Контроль ЧСС у хворих з постійною формою фібриляції передсердь
Контроль ЧСС при постійній формі фібриляції передсердь запобігає розвитку аритмічної кардіоміопатії й сприяє оптимізації гемодинаміки. ЧСС у хворих з фібриляцією передсердь вважається контрольованою, коли її величина не перевершує 90 за 1 хв, а при субмаксимальному фізичному навантаженні — 120 за 1 хв. При цьому середньодобова ЧСС, за даними хол- терівського моніторування ЕКГ, не повинна перевищувати 80 за 1 хв, а також не повинно бути епізодів тахіаритмії із частотою понад 100 скорочень за 1 хв тривалістю понад 1 год.
Медикаментозний контроль частоти ритму шлуночків грунтується на застосуванні препаратів, які подовжують ефективний рефрактерний період і сповільнюють проведення імпульсів у передсердно-шлуночковому вузлі. До них належать дигоксин, p-адреноблокатори й блокатори кальцієвих каналів верапаміл і дилтіазем. Ці препарати не дають настільки тяжких побічних ефектів, як антиаритмічні засоби ІА, 1С і III класів, використовувані для купірування та запобігання пароксизмам фібриляції передсердь, що зумовлює кращу переносимість медикаментозного контролю ЧСС.
Дигоксин сповільнює передсердно-шлуночкове проведення побічно, за рахунок ваготонічного ефекту, що нівелюється при підвищенні активності симпатико-адреналової системи. Тому він значно гірше знижує ЧСС під час фізичного навантаження, ніжу стані спокою. Дигоксин є препаратом вибору для контролю ЧСС при постійній формі фібриляції передсердь у хворих із застійною серцевою недостатністю, а також у хворих літнього віку. Препарат призначають перорально в добовій дозі 0,125—0,375 мг.
На відміну від дигоксину, p-адреноблокатори, верапаміл і дилтіазем у хворих з фібриляцією передсердь зменшують ЧСС не тільки в стані спокою, а й під час фізичного навантаження, а в разі внутрішньовенного введення їхня дія настає швидко — через 5—10 хв.
p-Адреноблокатори є препаратами, рекомендованими при серцевій недостатності. їх можна з успіхом поєднувати з дигоксином, що дає змогу використовувати менші дози.
У невідкладних ситуаціях пропранолол призначають внутрішньовенно починаючи з 1 мг за 1 хв до загальної дози 5 мг. У разі недостатнього ефекту й стабільності гемодинаміки препарат вводять малими дозами повторно до досягнення дози 0,15 мг/кг. Підтримувальна доза для вживання всередину — 20—80 мг кожні 6—8 год.
Р-Адреноблокатори є також препаратами вибору у хворих з постійною фібриляцією передсердь на тлі ІХС, артеріальної гіпертензії, у разі систолічної дисфункції й застійної серцевої недостатності. Для контролю за ЧСС у таких пацієнтів можна використовувати метопролол або атенолол (25—500 мг на добу).
Недигідропіридинові антагоністи кальцію (дилтіазем, верапаміл 120—360 мг на добу) застосовують у хворих з постійною фібриляцією передсердь при бронхообструктивному синдромі, порушеннях периферійного кровообігу й цукровому діабеті.
Запобігання тромбоемболіям. Системні тромбоемболії, насамперед судин головного мозку, — досить часте ускладнення фібриляції передсердь, що може розвиватися за будь-якої форми фібриляції, а також у ранній термін після успішної передсердної дефібриляції (так звані нормалізаційні тромбоемболії). Тому їхня профілактика є важливим складником лікування при цьому порушенні ритму.
Підходи до антикоагулянтної терапії хворих з фібриляцією передсердь визначені Рекомендаціями робочої групи щодо порушень серцевого ритму УНТК (2002).
Пароксизмальна фібриляція передсердь, що виникла вперше (ритм відновився самостійно протягом 48 год), за відсутності гіпотензії, серцевої недостатності і стенокардії зазвичай не потребує лікування. Антикоагулянтну терапію проводять за наявності чинників ризику тромбоемболій.
Чинниками ризику розвитку цереброваскулярних ускладнень є: мітральна вада серця, перенесені раніше емболії та інсульт, артеріальна гіпертензія, вік понад 65 років, інфаркт міокарда в анамнезі, ІХС, цукровий діабет, виражена систолічна дисфункція лівого шлуночка або застійна серцева недостатність, збільшення розміру лівого передсердя більше ніж на 50 мм і тромб у лівому передсерді.
Стратифікація ризику інсульту є нині провідним критерієм підбору антикоагулянтної терапії у хворих з постійною формою фібриляції передсердь.
Антитромботичну терапію в пацієнтів будь-якого віку з фібриляцією передсердь без захворювань серця і чинників ризику, а також пацієнтів із захворюваннями серця, але без чинників ризику віком до 60 років проводять аспірином у дозі 365 мг на добу. Хворі з фібриляцією передсердь віком понад 65 років, що мають чинники ризику інсульту, повинні отримувати непрямі антикоагулянти (варфарин) у дозах, які забезпечують зниження про- тромбінового індексу до 45—55%. Непрямі антикоагулянти призначають протягом 3 тиж, після кардіоверсії — протягом 4 тиж.
За необхідності швидкого проведення кардіоверсії можливе використання прямих антикоагулянтів — нефракціонованого гепарину або низькомолекулярних гепаринів.
При персистівній формі фібриляції передсердь, що виникла вперше, проводять антикоагулянтну терапію та контроль за ЧСС, розглядають можливість медикаментозної терапії або кардіоверсії. Найчастіше потреби в тривалій медикаментозній терапії немає.
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 521 | Нарушение авторских прав
|