Підтримувальна антиаритмічна терапія
Вибір тактики ведення хворих з пароксизмальною фібриляцією передсердь залежить від наявності й характеру захворювання серця, частоти й клінічного перебігу пароксизму (схема 4).
Для запобігання рецидивам фібриляції передсердь після відновлення синусового ритму використовують антиаритмічні препарати, які призначають перед електричною кардіоверсією або відразу після неї. Донедавна для цього застосовували хінідин, що, за даними деяких рандомізованих досліджень та їхнього метааналізу, збільшував частоту збереження синусового ритму через рік після кардіоверсії у 2 рази — з 25 до 50%. Однак тривале вживання цього препарату нині вважають недоцільним через побічні ефекти й відомості про збільшення ймовірності смерті від різних причин.
Високу ефективність у запобіганні рецидивам фібриляції передсердь мають препарати 1С класу (пропафенон), які забезпечують збереження синусового ритму протягом 1 року в 40% хворих, резистентних до препаратів ІА класу. Однак їхнє призначення не показане після інфаркту міокарда і за наявності дисфункції лівого шлуночка через небезпеку аритмогенної дії.
Проведені дотепер нечисленні контрольовані дослідження дають підставу думати, що найефективнішим у запобіганні рецидивам фібриляції передсердь є аміодарон. У разі його вживання в середній дозі 200 мг на добу протягом 1 року синусовий ритм зберігається у 2/3 хворих, а до кінця 3-го року — у 53%. Тривале використання малих підтримувальних доз аміодарону (200 мг на добу і менше) не спричинює істотного ризику тяжких побічних явищ.
Медикаментозну профілактику рецидиву фібриляції передсердь після успішної кардіоверсії проводять у хворих з підвищеним ризиком його виникнення й (або) у разі, коли такий рецидив може спричинити значне погіршення стану хворого. Після першого пароксизму ідіопатичної фібриляції передсердь зазвичай обмежуються рекомендаціями уникати можливих провокувальних чинників. Немає потреби в профілактичній антиаритмічній терапії також у разі зникнення причини аритмії, як, наприклад, при фібриляції передсердь, пов'язаній з гострим інфарктом міокарда, кардіохірургічній операції, гострій алкогольній інтоксикації. У разі встановлення потенційно оборотної причини фібриляції передсердь (гіпертироз, мітральний стеноз, дефект міжпередсердної перегородки) рекомендують лікування основного захворювання.
Немедикаментозна профілактика парокеизмів фібриляції передсердь останнім часом набуває значного поширення, що зумовлено підвищенням ефективності й усуненням ризику побічних ефектів, пов'язаних із уживанням антиаритмічних препаратів. Її застосовують у разі рефрактерності до медикаментозної терапії або її непереносимості, включаючи різні методи катетерної абляції, постійної електрокардіостимуляції та хірургічного лікування.
Для контролю шлуночкового ритму при пароксизмах фібриляції передсердь, що супроводжуються порушеннями гемодинаміки й (або) тяжкими симптомами, зумовленими вираженою тахікардією, застосовують катетерну абляцію передсердно-шлуночкового вузла.
Досить перспективною є лінійна абляція передсердь з метою створення в них кількох бар'єрів для циркуляції хвиль збудження. При цьому також ізолюють легеневі вени. Доброго ефекту оперативного втручання, що дає змогу повністю відмовитися від медикаментозної терапії, досягають приблизно в 40% хворих.
Хірургічне лікування має на меті створення бар'єрів для ріентрі в більшій частині міокарда передсердь, що усуває умови для їх фібриляції (хірургічна ізоляція передсердь; англ. maze).
Показання до хірургічного лікування загалом такі самі, що й до катетерної абляції передсердно-шлуночкового вузла, і включають погану переносимість фібриляції передсердь (як пароксизмальної, так і стійкої) та її рефрактерність до медикаментозної терапії, а також рецидивування тромбоемболій попри адекватну антикоагулянтну терапію. Досвід виконання цієї операції ще відносно невеликий і свідчить про можливості стійкого відновлення синусового ритму в більшості хворих не тільки з пароксизмальною формою фібриляції передсердь, а й з постійною формою. Однак у 20—50% хворих у післяопераційний період виникає потреба в постійній електрокардіостимуляції внаслідок розвитку дисфункції пазушно-передсердного вузла. Ця обставина, а також ризик післяопераційних ускладнень, як при будь- якому досить тривалому хірургічному втручанні зі штучним кровообігом, обмежують сферу застосування хірургічної ізоляції передсердь випадками найтяжчого перебігу фібриляції передсердь, що не піддається іншим методам лікування. Її виконання обґрунтоване також у хворих, які підлягають кардіохірургічній операції з приводу супутнього захворювання серця, зокрема мітральної вади.
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 548 | Нарушение авторских прав
|