АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Підтримувальна антиаритмічна терапія

Вибір тактики ведення хворих з пароксизмальною фібриляцією перед­сердь залежить від наявності й характеру захворювання серця, частоти й клінічного перебігу пароксизму (схема 4).

Для запобігання рецидивам фібриляції передсердь після відновлення синусового ритму використовують антиаритмічні препарати, які признача­ють перед електричною кардіоверсією або відразу після неї. Донедавна для цього застосовували хінідин, що, за даними деяких рандомізованих дослід­жень та їхнього метааналізу, збільшував частоту збереження синусового рит­му через рік після кардіоверсії у 2 рази — з 25 до 50%. Однак тривале вживання цього препарату нині вважають недоцільним через побічні ефекти й відомості про збільшення ймовірності смерті від різних причин.

Високу ефективність у запобіганні рецидивам фібриляції передсердь мають препарати 1С класу (пропафенон), які забезпечують збереження синусового ритму протягом 1 року в 40% хворих, резистентних до препаратів ІА кла­су. Однак їхнє призначення не показане після інфаркту міокарда і за наяв­ності дисфункції лівого шлуночка через небезпеку аритмогенної дії.

Проведені дотепер нечисленні контрольовані дослідження дають підставу думати, що найефективнішим у запобіганні рецидивам фібриляції передсердь є аміодарон. У разі його вживання в середній дозі 200 мг на добу протягом 1 року синусовий ритм зберігається у 2/3 хворих, а до кінця 3-го року — у 53%. Тривале використання малих підтримувальних доз аміодарону (200 мг на добу і менше) не спричинює істотного ризику тяжких побічних явищ.

Медикаментозну профілактику рецидиву фібриляції передсердь після ус­пішної кардіоверсії проводять у хворих з підвищеним ризиком його виник­нення й (або) у разі, коли такий рецидив може спричинити значне погіршення стану хворого. Після першого пароксизму ідіопатичної фібриляції передсердь зазвичай обмежуються рекомендаціями уникати можливих провокувальних чинників. Немає потреби в профілактичній антиаритмічній терапії також у разі зникнення причини аритмії, як, наприклад, при фібриляції передсердь, пов'язаній з гострим інфарктом міокарда, кардіохірургічній операції, гострій алкогольній інтоксикації. У разі встановлення потенційно оборотної причи­ни фібриляції передсердь (гіпертироз, мітральний стеноз, дефект міжпередсердної перегородки) рекомендують лікування основного захворювання.

Немедикаментозна профілактика парокеизмів фібриляції передсердь ос­таннім часом набуває значного поширення, що зумовлено підвищенням ефек­тивності й усуненням ризику побічних ефектів, пов'язаних із уживанням антиаритмічних препаратів. Її застосовують у разі рефрактерності до медика­ментозної терапії або її непереносимості, включаючи різні методи катетерної абляції, постійної електрокардіостимуляції та хірургічного лікування.

Для контролю шлуночкового ритму при пароксизмах фібриляції перед­сердь, що супроводжуються порушеннями гемодинаміки й (або) тяжкими симптомами, зумовленими вираженою тахікардією, застосовують катетерну абляцію передсердно-шлуночкового вузла.

Досить перспективною є лінійна абляція передсердь з метою створення в них кількох бар'єрів для циркуляції хвиль збудження. При цьому також ізолюють легеневі вени. Доброго ефекту оперативного втручання, що дає змогу повністю відмовитися від медикаментозної терапії, досягають приблизно в 40% хворих.

Хірургічне лікування має на меті створення бар'єрів для ріентрі в більшій частині міокарда передсердь, що усуває умови для їх фібриляції (хірургічна ізоляція передсердь; англ. maze).

Показання до хірургічного лікування загалом такі самі, що й до катетер­ної абляції передсердно-шлуночкового вузла, і включають погану переносимість фібриляції передсердь (як пароксизмальної, так і стійкої) та її рефрактерність до медикаментозної терапії, а також рецидивування тромбоем­болій попри адекватну антикоагулянтну терапію. Досвід виконання цієї операції ще відносно невеликий і свідчить про можливості стійкого віднов­лення синусового ритму в більшості хворих не тільки з пароксизмальною формою фібриляції передсердь, а й з постійною формою. Однак у 20—50% хворих у післяопераційний період виникає потреба в постійній електрокар­діостимуляції внаслідок розвитку дисфункції пазушно-передсердного вузла. Ця обставина, а також ризик післяопераційних ускладнень, як при будь- якому досить тривалому хірургічному втручанні зі штучним кровообігом, обмежують сферу застосування хірургічної ізоляції передсердь випадками найтяжчого перебігу фібриляції передсердь, що не піддається іншим мето­дам лікування. Її виконання обґрунтоване також у хворих, які підлягають кардіохірургічній операції з приводу супутнього захворювання серця, зокре­ма мітральної вади.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 507 | Нарушение авторских прав