 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
КОАГУЛЯЦІЙНИЙ ГЕМОСТАЗ (МАКРОЦИРКУЛЯТОРНИЙ, ВТОРИННИЙ)
Згортання крові — каскадний ферментний процес, в якому бере участь значна кількість плазмових, клітинних, тканинних факторів. У результаті цього плазмовий фібриноген полімеризується з утворенням згустків фібрину, які закривають кровоточиві судини. Згортання крові, як правило, починається після первинного гемостазу, наслідує його та забезпечує кінцеве спинення кровотечі.
Головні механізми функціонування плазмової системи наведено в табл. 4 і 5.
Важливою особливістю гемокоагуляційного каскаду є те, що активація та взаємодія факторів згортання крові майже на всіх етапах процесу відбувається на вільних плазмових фосфоліпідних мембранах.
Компонент з нормальної крові, що додається І варіант II варіант ^ III варіант
Адсорбована плазма (без II, V, X) - - -
Стара плазма (не містить фактора V) + - +
Профільтрована плазма (без VII, X) - + +
Стара сироватка (без факторів II, V) + - -
Діагностичний висновок Дефіцит факторів VII, X Дефіцит фактора V Дефіцит фактора II
Примітка: (+) — отримано нормалізацію; (-) — нормалізації немає.
Мал. 10. Схема згортання крові
Таку здатність до фіксації та активації факторів згортання крові мають тільки звернуті до зовнішньої сторони мембрани головки негативно заряджених фосфоліпідів — фосфатидилсерину, фосфатидилетаноламіну та ін. Ці фактори об'єднані в систему, що умовно розподілена на зовнішній і внутрішній шляхи формування протромбіну та тромбіну. Вона має каскадну структуру, що забезпечує як багаторазове посилення відповіді на первинний сигнал, так і сувору послідовність перебігу всього циклу реакцій, коли продукт однієї реакції виступає каталізатором іншої. Умовно виділений зовнішній шлях утворення тромбіну має переважно захисний характер у разі травми судини, а внутрішній шлях активують багато причин, і тому будь-які патологічні стани можуть дати йому пусковий імпульс. Поєднує обидва шляхи необхідність участі в каскаді фосфоліпідних міцел та іонів кальцію. Головним джерелом фосфоліпідів для зовнішнього шляху є тканинний тромбопластин — фосфоліпопро-теїн, що змішується з кров'ю в разі травми. Білковими учасниками зовнішнього процесу є фактори VII, IX, X та II (протромбін). Джерелом фосфоліпідів внутрішнього шляху є тромбоцити й ендотеліоцити. Активаторами білкових учасників — факторів XII і XI цього шляху є сторонні поверхні, циркулюючі імунокомплекси, калікреїн-кінінова система, токсини, антифосфоліпідні антитіла тощо. Незалежно від початкової фази обидва шляхи вливаються до загального каскаду, що каталізується факторами VIII і V (мал. 10).
Фінальним етапом згортання крові є перетворення протромбіну на тром-бін з наступною етапною полімеризацією фібриногену. Як зовнішній, так і
Мал. 11. Взаємодія фібринолітичних факторів з ендотеліальним вистилом кровоносної судини
внутрішній шляхи утворення тромбіну можуть бути спровоковані взаємодією із зміненим ендотеліальним вистилом (мал. 11).
Таким чином, плазмові протеолітичні системи згортання крові функціонують за двома механізмами:
внутрішнім, в якому відбувається послідовна активація факторів XII, XI, IX+VIII, X+V і II;
зовнішнім, який активує надходження до крові ззовні тканинного факто ра (III), до складу якого входять апопротеїн III і фосфоліпід. Фактори Ill+VIIa утворюють активний комплекс, який активує (у присутності іонів кальцію та фосфоліпідних мембран) фактори X+V і II. Активований фактор X не тільки перетворює протромбін (фактор II) у тромбін (фактор IIa), але й ретроградно активує комплекс фактор III — фактор VІla.
Обидва шляхи замикаються на факторі X, після чого вони поєднуються й до утворення фібрину зливаються в єдиний потік. Однак зовнішній та внутрішній механізми початкового етапу згортання крові не відокремлені один від одного. Вони взаємно активують фактори XII і VII, VII, а фактор Ха ретроградно активує фактор VII у комплексі з фактором III і кальцієм.
Таким чином, порушення фізичної цілості або біохімічного стану ділянки ендотелію призводить до перетворення атромбогенної судини у вогнище тромбоутворення через адгезію та агрегацію тромбоцитів і додаткових порцій утворення тромбіну. Водночас цей процес не є безмежним, незважаючи на певний надлишок усіх факторів згортання. Зупиняється він реакцією тром-біну з тромбомодуліном, що знаходиться на неушкоджених ділянках ендоте-
Мал. 12. Схема зниження агрегації тромбоцитів:
Пs — протеїн S; Пса — протеїн С активований; ТАкПл — тканинний активований плазмін; ТІнПл — тканинний інактивований плазмін
лію (мал. 12). Особливо важливим при цьому є зниження активності факторів V і VIII через пригнічення їх протеїнами С і S, які активуються тромбомо-дуліном, і зниження агрегації тромбоцитів через активацію продукції PGI2.
Винятково важливою функцією не тільки в гемостазі, а й в усьому гомеостазі наділений фактор XII (мал. 13), який відіграє роль передавального механізму від системи згортання до калікреїн-кінінової системи та до системи комплементу і фібринолізу.
У свою чергу поява брадикініну в будь-якій зоні судинного русла призводить не тільки до стазу й активації тромбоцитів катехоламінами, але й до запуску системи згортання за внутрішнім шляхом, тобто через активацію фактора XII та фосфоліпідів мембран агрегуючих тромбоцитів (мал. 14).
При цьому активуються також системи комплементу й фібринолізу, що посилює небажані зміни в кровоносних судинах. Такий розвиток подій у системі згортання крові контролює антитромбінова система за допомогою головних компонентів: АТШ та ендогенного гепарину.
Мал. 14. Шлях активації тромбоцитів брадикініном і катехоламінами
^ Трансформація фібриногену у фібрин. Фібриноген — плазмовий глобулярний глікопротеїн, що належить до білків гострої фази та визначає значною мірою в'язкість крові та її плазми, а також інтенсивність агрегації тромбоцитів. Кінцева фаза згортання крові, як відомо, характеризується трансформацією розчиненого в плазмі фібриногену у волокна фібрину, які утворюють каркас згустку крові. Ця фаза може бути розподілена на 3 основні етапи.
Етап 1. Відщеплення тромбіном від молекули фібриногену двох фібрино-пептидів А та двох фібринопептидів В. У результаті цього утворюються фіб-рин-мономери (ФМ) з чотирма вільними зв'язками.
Етап 2. Процес полімеризації фібрин-мономерів спочатку в димери, потім — у тетрамери та більші олігомери, що ще залишаються в розчиненому стані, але в міру подальшого збільшення трансформуються у волокна фібрину.
Етап 3. Утворення згустку фібрину й стабілізація останнього фактором ХШа. Завдяки цьому фібрин стає нерозчинним у 5М сечовині. Активація фактора XIII також здійснюється тромбіном (фактором Па) у присутності іонів кальцію.
^ Трансформація протромбіну в тромбін реалізується протромбіназним комплексом, в якому активним початком є фактор Ха, а акселератором процесу — фактор Va. При цьому від протромбіну відокремлюються фрагменти 1+2, після чого одноланцюжкова молекула протромбіну трансформується в мезотромбін, а потім — у дволанцюжковий активний фермент, що має назву тромбіну (фактор Па).
^ Початкова фаза згортання крові. Активація фактора X може здійснюватися двома шляхами: за зовнішнім (швидким) та внутрішнім (повільним) механізмами. Зовнішній механізм запускається надходженням до крові тканинного тромбопластину. У лабораторних умовах цей механізм відтворюють протромбіновим (тромбопластиновим) тестом, для виконання якого до цит-ратної плазми додають тканинний тромбопластин і кальцію хлорид, після чого визначають час утворення згустку.
Внутрішній механізм початкового етапу згортання крові реалізується ланцюговою каскадною реакцією, в ході якої послідовно активуються факто-Ри XII, XI, IX, VIII. У цьому процесі на відміну від зовнішнього механізму не
беруть участі тканинний тромбопластин і фактор VII. Внутрішній механізм активується контактом крові (плазми) з субендотелієм, особливо колагеном, що призводить до утворення активного "контактного" комплексу. До його складу входять фактор ХІІа, калікреїн і фактор ХІа.
Згортання за внутрішнім механізмом оцінюють, визначаючи загальний час згортання крові (від вилучення її з судинного русла до утворення згустку в пробірці), або, що набагато точніше, за активованим частковим тромбопласти-новим часом (АЧТЧ або АПТЧ). У цьому тесті посилюються та стандартизуються контактна (додаванням каоліну) та фосфоліпідна (додаванням кефаліну) активації процесу згортання (норма в разі використання різних реагентів складає ЗО—40 с). Таким чином, означені тести дають можливість одержати інформацію про стан усіх загальних ланок процесу згортання крові та визначити, в якій із них є порушення.
^ Вітамін-К-залежні фактори згортання крові. У хворих із багатьма видами патології гемостазу є поєднаний дефіцит вітамін-К-залежних факторів, що синтезується в гепатоцитах (II, VII, IX, X). Це може бути пов'язано або з тяжким ураженням паренхіми печінки, або з порушенням у-карбоксилювання цих факторів під впливом К-залежної карбоксилази.
Унаслідок цього некарбоксильовані фактори згортання втрачають здатність сполучатися з кальцієм і брати участь у процесі згортання крові. У гепатоцитах за участі вітамін-К-залежного у-карбоксилювання синтезуються 2 найважливіші фізіологічні антикоагулянти — протеїни С і S. Синтез їх порушується під впливом тих самих причин, що й синтез факторів II, VII, X, IX. До цієї самої групи належить протеїн Z, функція якого ще недостатньо з'ясована.
До групи неферментних факторів згортання крові, крім фібриногену, належать 2 важливі акселератори процесу згортання крові — фактори VIII та V. Обидва вони погано зберігаються в донорській плазмі в разі її інкубації без глибокого заморожування і мають короткий термін життя в крові реципієнта. Фактор VIII представлений комплексом білкових молекул, що виконують у гемостазі різні функції. До неферментних факторів згортання крові відносять:
фактор VIII: с-коагуляційний компонент фактора, що прискорює ак тивацію фактора IX. У присутності кальцію з ним утворюється комплекс на фосфоліпідній матриці;
фактор Віллєбранда (VIII фактор, або фВ) — великомолекулярний бі лок, який контролює тромбоцитарний гемостаз і необхідний для адгезії тром боцитів до субендотелію. Разом із тим, фактор VIII є стимулятором синтезу фактора VIII:C, тому в разі його дефіциту вміст у плазмі фактора VIII:C часто знижується. З фактором УШ:СфВ пов'язаний головний його антигенний мар кер, який визначається як фактор VIII:AГ. Іншим антигеном цього фактора є сам білок VIII:C;
фактор V — глобулін, що синтезується гепатоцитами. Він не залежить від кількості вітаміну К в організмі.
^ ПРОТИЗГОРТАЛЬНІ МЕХАНІЗМИ
Механізми інгібуючої дії головних антикоагулянтів. Група первинних фізіологічних антикоагулянтів відіграє важливу роль у підтриманні рідкого стану крові (табл. 6).
^ Таблиця 6. Основні первинні фізіологічні антикоагулянти
Найменування антикоагулянту Механізм дії
Антитромбін III Прогресивно діючий інгібітор тромбіну, фактора Ха та меншою мірою інших ферментних факторів
ь—
Гепарин Сульфатований полісахарид, що утворює комплекси з АТШ, перетворюючи останній у швидкодіючий антикоагулянт
Кофактор гепарину II Слабкий антикоагулянт, дія якого відбувається після вилучення з плазми АТШ в присутності гепарину
Протеїн С Вітамін-К-залежна серин-амідаза, інактивує фактори Villa та Va. Ендогенний активатор плазміногену
Протеїн S Вітамін-К-залежний кофактор протеїну С
Тромбомодулін Глікопротеїн, фіксований на цитоплазматичній мембрані ендотелію. Пов'язує та інактивує тромбін, але не послаблює його активуючу дію
Антитромбопластин (Аг-макроглобулін) Інгібітор комплексу факторів III—Vila. Слабкий інгібітор тромбіну, плазміну, калікреїну
Контактні інгібітори Порушують активацію внутрішнього механізма згортання крові (комплекси факторів XII і XI)
Інгібітори полімеризації фібрин-мономерів Гальмують утворення фібрину
AI- антитрипсин Інгібітор тромбіну, факторів ІХа, ХІа, ХІІа, плазміну
Інгібітор комплементу І Те саме
У системі згортання крові діють не тільки сили самоприскорення, а й самогальмування, унаслідок чого фактори згортання крові та їх метаболіти набувають антикоагуляційних властивостей. Кінцевий етап згортання крові гальмують і продукти розщеплення фібриногену плазміном. Так, протидіють згортанню крові метафактори Va та Хіа, а тромбін має властивість перетворюватися з основного фактора згортання крові на активатор важливішого про-тизгортального механізму. Більша частина тромбіну, що утворюється в разі активації згортальної системи крові, поєднується з тромбомодуліном судинної стінки та втрачає здатність до активації утворення фибріну та фактора XIII.
Мал. 15. Схема дезактивації тромбіну
Такий заблокований тромбомодуліном тромбін зберігає здатність до активації системи важливіших антикоагулянтів — протеїнів С та S, що зумовлює активацію фібринолізу. Тобто тромбін трансформується в сильний протитром-ботичний агент.
Антитромбінова активність крові являє собою систему "плаваючих пасток" виключно до тромбіну. Якщо головний активатор згортання ще тільки повинен з'явитися в крові внаслідок каскаду перетворень, то АТШ завжди є в кровотоці, що забезпечує селективне зв'язування активованого протромбіну, тобто тромбіну (мал. 15).
Незважаючи на те, що в крові є інші серинові протеази, що виступають як фактори згортання, АТШ не блокує їх до взаємодії з гепарином, який у невеликій кількості (приблизно 0,12—0,15 ОД/мл) завжди є в кровотоці здорової людини. У комплексі з гепарином АТШ подовжує інактивацію інших активованих факторів, зокрема Ха, ІХа, ХІа, ХІІа, Vila та плазміногену. Наявність у крові достатньої кількості гепарину важлива для інактивації фактора ХІІа. Найсуттєвішим є етап утворення комплексу С3а+С5а (мал. 16), який взаємодіє з рецепторами нефіксованих клітин — тромбоцитів, а також фіксованих — лаброцитів (мал. 17), що є головними накопичувачами гепарину та вазоактив-них речовин — гістаміну та серотоніну.
Сильну пригнічувальну дію на систему комплементу, а через неї — на лаб-роцити та систему фібринолізу справляє комплекс АТШ—гепарин. Якщо все ж таки комплекс С3а+С5а утворився та закріпився на поверхні лаброцитів, які головним чином розташовані в субендотелії, то виникає їх дегрануляція з викидом до кровотоку вазо- та коагулоактивних компонентів. Одноразова локальна дегрануляція не має суттєвого значення, але в разі постійного виснаження цих клітин знижується концентрація ендогенного гепарину та порушується регуляція просвіту судин.
Зменшення антикоагулянту в крові призводить до зниження впливу пре-сорної антитромбінової системи практично на всі фактори згортання та зменшення опору системи згортання активуючій дії з боку інших систем. Цей стан
Мал.17. Робота лаброцита
може бути однією з важливих причин виникнення ДВЗ-синдрому, синдрому АФЛС та інших тромбофілічних станів.
^ Фібринолітична, або плазмінова, система. Це ферментна система, що викликає прогресивне асиметричне розщеплення фібриногену та фібрину. Головним діючим протеолітічним ферментом її є плазмін, що міститься в плазмі у вигляді проферменту плазміногену в кількості близько 0,21 г/л. У циркулюючій крові плазміноген знаходиться у двох різних формах: у вигляді інтактного глу-плазміногену та часткового згорненого протеоліз-плазміногену, що трансформується в активний плазмін у 10—20 разів швидше.
Активація плазміногену, подібно до згортання крові, може здійснюватися за зовнішнім і внутрішнім механізмами. Головним активатором зовнішнього механізму є тканинний ендотеліальний плазміногенний активатор (ТПА), частка якого складає близько 70% загальної активаторної активності. Внутрішню активацію плазміногену здійснюють комплекс фактора ХНа з калі-креїном та інші механізми, у тому числі антикоагулянтний комплекс протеїнів C+S.
Мал. 18. Утворення продуктів деградації фібрину
Фібринолізу протидіє інгібіторна система, важливими компонентами якої є інгібітори ТПА, антиплазміни та інгібітори трансформації плазміногену в плазмін. У згорнутій крові здорової людини фібриноліз дуже слабкий, що пов'язано з високим вмістом у ній антиплазмінів та інших інгібіторів цього процесу. Активний плазмін викликає послідовне асиметричне розщеплення фібриногену на все дрібніші фрагменти фібрину. Останні мають назву продуктів деградації фібриногену/фібрину. Кінцевими продуктами розщеплення фібриногену є фрагменти D та Е. Фрагментів D принаймні вдвічі більше, ніж Е. При розщепленні волокон фібрину утворюються більші фрагменти — димери D—D, тримери D—Е—D та ін., які відрізняються один від одного антигенними властивостями. Тому, досліджуючи за допомогою специфічних ан-тисироваток вміст у плазмі фрагментів D і димерів D зокрема, можна скласти
Мал. 19. Схема фібринолізу
уявлення про ступінь вираженості фібринолізу та фібриногенолізу (мал. 18) У крові.
Важливо занотувати такі особливості цих ферментних систем.
Активація їх може відбуватися за зовнішнім швидким (або інтенсив ним) механізмом (мал. 19). У системі згортання крові пусковим є комплекс тканинного фактора з факторами VІla, Xa та Са2+. У плазмовій системі голов ними активаторами є ТПА та урокіназа. За внутрішнім механізмом обидві системи активуються фактором ХІІа (фактор Хагемана) у комплексі з калі- креїном і високомолекулярним кініногеном, а фібриноліз — також активова ними антикоагулянтними — протеїнами C+S.
Взаємодія факторів згортання крові між собою та з фізіологічними ан тикоагулянтами майже впродовж усього процесу здійснюється на плазмових фосфоліпідних мембранах, що інтегрують цей процес.
У каскадному ферментному процесі згортання крові ефект помножу ється у міру переходу від одного етапу до наступного, а силу його правиль ніше порівнювати не з водоспадом, як це прийнято в літературі, а з каменепа дом. Тому гальмування процесу на ранніх його етапах набагато ефективніше, ніж на пізніх. Так, наприклад, блокада однієї молекули фактора Ха протидіє утворенню кількох десятків молекул тромбіну. Саме цим пояснюється значно більша в адекватних дозах антитромботична активність інгібіторів фактора Ха в порівнянні з антитромбінами, на чому ґрунтується сучасна профілактика тромбозів низькомолекулярними гепаринами.
У системі згортання, як і в плазміновій системі, діють сили не тільки самоприскорення, а й самогальмування. Саме численні фрагменти факто рів згортання крові та продуктів фібринолізу гальмують процес гемокоагу- ляції. Прикладом ретроградної самоактивації є здатність фактора X акти вувати комплекс тканинний фактор — фактор VII—Са2+. Фібринолізу, як і згортанню крові, протидіють їх інгібітори. Найважливішими з фізіоло гічних антикоагулянтів є АТШ, який блокує не тільки тромбін, а й деякою мірою — майже всі інші ферментні фактори згортання, а інколи й плазмі- ноген.
Обмеження літичної дії утвореного плазміну його інгібіторами можливе тільки до моменту взаємодії його з субстратом, тобто у вільному вигляді. Тому в природних умовах розчинення фібринового згустку відбувається всередині шарів (зсередини назовні), куди немає вільного доступу антиплазмінам і мак-роглобулінам. Це в нормі суттєво обмежує ефект емболізму згустку, що лі-зується.
клініці використовують кілька методик — від найпростіших (щипка або джгута) до більш стандартизованих (манжеткова або банкова проби). Методика манжеткової проби: внутрішньосудинний тиск підвищують за допомогою дозованого стискання плеча манжеткою медичного тонометра. Після цього шдраховують кількість утворених петехій на ділянці шкіри внутрішної поверхні передпліччя. Якщо кількість петехій перевищує таку у здорових людей, то резистентність капілярів вважають зниженою.
^ Кількість тромбоцитів. Використовують традиційний метод підрахунку тромбоцитів у камері Горяєва з фазоконтрастною приставкою. Нормальна кількість їх у людини становить від 160—180 • 109/л до 340—380 • 109/л.
^ Вивчення агрегаційних властивостей тромбоцитів (принцип). Процес агрегації тромбоцитів досліджують у багатій на тромбоцити плазмі крові з додаванням індукторів агрегації — адреналіну, колагену, тромбінів та ін. Класична методика грунтується на фотометричній реєстрації процесу агрегації по зниженню оптичної щільності плазми. Також поширений експрес-метод візуальної оцінки агрегації тромбоцитів і визначення їх агрегаційної функції за сумарним індексом агрегації. Агрегацію тромбоцитів оцінюють шляхом порівняння змін оптичної щільності зразків досліджуваної плазми крові до агрегації та після неї в багатій і бідній на тромбоцити плазмі.
^ Визначення фактора Віллєбранда (принцип). Метод грунтується на визначенні впливу фактора Віллєбранда, що міститься в досліджуваній плазмі крові, на ристоцетин-агрегацію фіксованих формаліном тромбоцитів здорових людей. За наявності фактора Віллєбранда тромбоцити, що оброблені слабким розчином формаліну, зберігають здатність до ристоцетин-агрегації, але не можуть агрегувати спонтанно або під дією відомих індукторів агрегації (тромбіну, адреналіну тощо). Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 984 | Нарушение авторских прав 12 |
