СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО.
ПАСПОРТ _______________ № _________
ВЫДАН ______________________________
ДАТА ВЫДАЧИ ______________________
СТРАХ. ПОЛИС № ___________________ Код формы по ОКУД __________________
СЕРИЯ____________ДАТА_____________ Код учреждения по ОКПО _____________
СТРАХ. КОМПАНИЯ _________________
Министерство здравоохранения РФ
|
| Медицинская документация
Форма № 003/у
Утв. Минздравом СССР 04.10.80
№1030.
| Наименование учреждения
|
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА №_________
СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
Дата и время поступления _____________________________________________________ Дата и время выписки _________________________________________________________ Отделение _______________________________________ палата № __________________ Переведён в отделение ________________________________________________________ Проведено койко-дней ________________________________________________________ Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть) ________ Группа крови ____________________ Резус-принадлежность ______________________ Побочные действия лекарств (переносимость) __________________________________ ______________________________________________________________________________
название препарата, характер побочного действия
______________________________________________________________________________ 1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________ _______________________________________________________ 2. Пол ________________ 3. Возраст__________(полных лет, для детей: до 1 года – месяцев, до 1 месяца – дней)
Вес ___________Рост_________
4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) ______________________ ______________________________________________________________________________
вписать адрес, указав для приезжих – область, район, населённый пункт, адрес родственников
______________________________________________________________________________
и № телефона.
5. Место работы, профессия или должность(родителей)_________________
для учащихся – место учёбы; для детей – название детского учреждения, школы, для инвалидов – группа инвалидности ______________________________________________________________________________ 6. Кем направлен больной _____________________________________________________
название лечебного учреждения 7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через _________ часов после начала заболевания; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).
8. Диагноз направившего учреждения _________________________________________
9. Диагноз клинический _______________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
I. Жалобы пациента: _______________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 404 | Нарушение авторских прав
|