АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО.

ПАСПОРТ _______________ № _________

ВЫДАН ______________________________

ДАТА ВЫДАЧИ ______________________

СТРАХ. ПОЛИС № ___________________ Код формы по ОКУД __________________

СЕРИЯ____________ДАТА_____________ Код учреждения по ОКПО _____________

СТРАХ. КОМПАНИЯ _________________

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА №_________

СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

Дата и время поступления _____________________________________________________ Дата и время выписки _________________________________________________________ Отделение _______________________________________ палата № __________________ Переведён в отделение ________________________________________________________ Проведено койко-дней ________________________________________________________ Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть) ________ Группа крови ____________________ Резус-принадлежность ______________________ Побочные действия лекарств (переносимость) __________________________________ ______________________________________________________________________________

^{название препарата, характер побочного действия}

______________________________________________________________________________ 1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________ _______________________________________________________ 2. Пол ________________ 3. Возраст__________(полных лет, для детей: до 1 года – месяцев, до 1 месяца – дней)

Вес ___________Рост_________

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) ______________________ ______________________________________________________________________________

^{вписать адрес, указав для приезжих – область, район, населённый пункт, адрес родственников}

______________________________________________________________________________

^{и № телефона.}

5. Место работы, профессия или должность(родителей)_________________

^{для учащихся – место учёбы; для детей – название детского учреждения, школы, для инвалидов – группа инвалидности} ______________________________________________________________________________ 6. Кем направлен больной _____________________________________________________

^{название лечебного учреждения} 7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через _________ часов после начала заболевания; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).

8. Диагноз направившего учреждения _________________________________________

9. Диагноз клинический _______________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

I. Жалобы пациента: _______________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 367 | Нарушение авторских прав