АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Кесте 1

Диабеттік нефропатияның алғашқы кезеңінің

клинико-морфологиялық сипаттамасы

Қант диабет кезінде бүйрек жұмысының ең ерте функционалды бұзылулары аурудың дебютында анықталады. Бұл өзгерістер "гиперфильтрация" дамуымен, яғни шумақтық фильтрация жылдамдылығының (ШФЖ) жоғарлауымен, қалыптыдан жоғары (> 140 мл/мин) және "бүйректің гиперперфузиясы", яғни бүйрек қан ағымының жоғарлауымен сипатталады.

Қант диабет кезіндегі гиперфильтрация 50 жылдары G. Stalder және R. Schmid-пен сипатталған, бірақ ұзақ уақыт осы феноменнің патофизиологиялық маңызы белгісіз болды.диабет кезіндегі бүйрек гемодинамикасының өзгерістері В. Brenner және басқа авт., С. Mogensen басқа авт., G-C. Viberti және басқа авторлармен бірге жазған жұмыстарында жазылған. 1 типті ҚД бар науқастарда гипергликемия көріністері пайда болғаннан кейін алғашқы апта-айында ШФЖ қалыптыдан 20-40% жоғарлайды. Диабет кезіндегі ШФЖ жоғарлауы бүйректің тұрақты гипергликемияға реакциясы. Қандағы глюкоза жоғарлаған сайын, ШФЖ жоғарлайды. Бірақ гликемиямен және ШФЖ арасындағы тікелей тәуелділік, тек, қандағы қантң сәл жоғары (13-14 ммоль/л дейін) болған кезде ғана сақталады; қандағы қант өте жоғары болған кезде, ШФЖ біртіндеп төмендейді. Сондықтан ҚД айқын декомпенсациясында, кетоацидоз жағдайында ШФЖ-ның төмен болады, тіпті қанда креатинин жоғарлайды. Көмірсу бұзылуларын қалпына келтіргенде ШФЖ да қалпына келеді. Бірақ 1 типті ҚД бар науқастардың 25% ШФЖ сәл төмен түседі, осылай жылдар бойы, тіпті протеинурияға дейін сақталады. Осындай категориядағы науқастарда ДН клиникалық кезеңдернің болашақта даму қауіпі бар. Қант диабет кезіндегі тұрақты гиперфильтрацияның даму себептеріне әр түрлі гормоналды –метаболикалық факторлар жатады: н кейін пта-айларындада гипергликемия көріністеріненелік артериалды қысым да қалыпты жағдайда болады.ермейді. әкеледі.

· Гипергликемия

· Гиперкетонемия

· Өсу гормонының және глюкагонның гиперөнімділігі

· Простагландиндер балансының бұзылуы

· Жүрекшелік натрийуретикалық пептидтің гиперөнімділігі

· Эндотелиалды факторының релаксациясының (азот оксиді - N0) гиперөнімділігі

· Бұзылған тубуло-гломерулярлы қайтымды байланыс

· Ақуызды мөлшерден тыс қолдану

Көрсетілген факторлар ШФЖ жоғарлауына әсер етеді. Гиперглике­мия кезінде ШФЖ 5%-ға, өсу гормонының және глюкагонның инфузиясында 6 -7 %-ға, кетонды денелер 30%-ға өседі. Гиперфильтрация әр түрлі гормоналды - метаболикалық факторлардың жиынтығының әсерінің нәтижесі болып табылады. Әрбіреуінің қосқан үлестері үлкен емес, бірақ олардың қосарланып әсер еткен де ағзаның айқын гиперфункциясына әкеледі.

Бүйректің гиперперфузиясы – бүйрек қан ағысының (плазма ағуының) жоғарлауы. Бүйректің гиперперфузисын және гиперфильтрациясын туғызатын медиаторлар бірыңғай. Осы екі үрдіс өзара байланысқан, бүйрек қан ағысы ШФЖ реттеуінде белгілі фактор болып табылады. Бүйрек қан ағысы жоғары болған сайын, ШФЖ жоғары болады. Бірақ гипер­фильтрация феноменін бүйрек қан ағысының жоғарлауымен түсіндіруге болмайды, себебі қант диабет кезінде бүйрек қан ағысы 10 -15%-ға жоғарлайды, бұл ШФЖ жоғарлауына қарағанда 2 есеге аз.

Бүйректің гипертрофиясы - бүйрек көлемінің ұлғаюы – қант диабетпен ауыратын науқастардың 40% кездеседі. Егер бүйректің қосарлануы немесе гидронефрозы кезіндегі бүйрек көлемінің ұлғаюын ескермесек, онда ҚД осы ағзаның гипертрофиясының жиі себебі болып табылады. Қант диабет кезіндегі бүйрек көлемінің ұлғаюы – шапшаң жүретін үрдіс. Алғашқы күндермен- аптаның ішінде, қант төмендететін емді қабылдамағанда, бүйрек 15-20%-ға, кейін 1,5 -2 ай да бастапқыдан 75%-ға ұлғаюы анықталған (Rabkin R. және Fervenza F.,1996). Бүйрек көлемінің ұлғаю үрдісі бірнеше этаптан тұрады. Алғашқыда капиллярлы тармақтардың ұзаруынан, бүйрек шумақтарының көлемі ұлғаяды, кейін бүйрек арықшаларының өсуі жүреді. Қант диабетінің дебютында дамыған бүйректің гипертрофиясы, гемодинамикалық бұзылуларға (бүйректің гиперфильтрациясына және гиперперфузиясына) әкеледі деп болжалаған. Қандай факторлардың әсерінен диабеттік бүйректің гипертрофиясы дамығаны – бұрынғыша түсініксіз. 70-80 жылдары жүргізілген орасан зерттеулерде, 1 типті ҚД дебюты бар науқастардағы көмірсу алмасуының бұзылуын қалпына келтіргенде, бүйрек көлемі және ШФЖ толық қалпына келетіндігі анықталған. Сонымен қоса, 1 типті ҚД бар науқастарда инсулинотерапияны кеш бастағанда (диабет басталғаннан бірнеше айдан кейін), бүйрек көлемін де және ШФЖ да қалпына келтіруге келмейді. Сондықтан ұзақ гипергликемия, бүйректің көлемінің және қызметінің қайтымсыз өзгерістеріне әкеледі.

Бастапқы құрылымдық өзгерістер кезеңі

Бұл кезеңде ДН симптомсыз (латентті) кезеңіне жатады. Зәрмен ақуыздың бөлінуі және артериалды қысым қалыпты жағдайда; ШФЖ және бүйрек қан ағысы жоғарлаған. Бірақ асқынған гипергликемияның, патологиялық механизмдердің әсерінен бүйрек тіңі бастапқы құрылымдық өзгерістерге ұшырай бастайды. Бұл өзгерістер шумақтың капиллярларының базалды мемранасының (ШБМ) қалыңдануымен және мезангиалды матрикстің көлемінің жоғарлауымен сипатталады (Osterby R., 1996).

ДН екінші кезеңіндегі суммарлы клинико-морфологиялық сипаттамасы 2 кестеде көрсетілген.

Кесте 2