АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Кіріспе. Диабеттік нефропатия

АМИРХАНОВА Д.Т.

Диабеттік нефропатия

(патогенез, диагностика және емінің сұрақтары)

Қарағанды 2009

УДК

БКК

К

Д.Т. Амирханова, ҚММА №2 ішкі аурулар кафедрасының ассистенті м.ғ.к.

Диабеттік нефропатия (патогенез, диагностика және емінің сұрақтары)

Рецензенттер:

1. Cейсембеков Т.З - профессор кафедры внутренних болезней ФДМО Казахской государственной медицинской академии

2. Умбеталина Н.С. - ҚММУ ДКББ және УКЖФ ішкі аурулар кафедрасының меңгерушісі, м.ғ.д., профессор

3. Молотов-Лучанский В.Б. - ҚММУ дәрігерге дейінгі дайындық доценттік курсына жауапты, м.ғ.д., доцент.

Жұмыстың қысқаша сипаты. Ұсынылған оқу-әдістемелік нұсқау ішкі медицинаның ең өзекті мәселесі – қант диабет кезіндегі бүйректің зақымдалуы және диабеттің тамырлық зақымдалуының жақсарту мақсатын, нефропатияның ерте кезеңдеріндегі диагностикасын және алдын алу жолдары мен емін көздейді.

Оқу-әдістемелік нұсқау студенттерге, интерндерге және тәжірибе дәрігерлерге арналған.

ҚММА Ғылыми Кеңесінде бекітіліп және басылымға ұсынылды

хаттама № ___ «_____»_________2009 ж

БЕЛГІЛЕР ЖӘНЕ ҚЫСҚАРТУЛАР

ДН – диабеттік нефропатия

ИТҚД – инсулинге тәуелді қант диабеті

Кіріспе

Диабеттік нефропатия (ДН) қант диабеті (ҚД) ауруы бар науқастарды мүгедектілікке және өлімге әкелетін себептерінің бірі болып табылады. Оның дамуының жиілігі инсулинге тәуелді қант диабетті науқастарда (ИТҚД) 40 -тан 50%-ке дейін және инсулинге тәуелді емес қант диабеті (ИТеҚД) бар науқастарда 15 -тен 30%-ке дейін кездеседі. Әлемдік сараптама көрсеткіші бойынша диабеттік нефропатиясы бар науқастардың 50% 50 жасқа дейін өмір сүреді. Қалғандары терминалды бүйрек жеткіліксіздігінен, 20-45 жас аралығында өлімге ұшырайды.

1 типті ҚД кезінде диабеттік нефропатияның даму жиілігі, қант диабет ауруының ұзақтығына байланысты. ДН анықтау жиілігі қант диабеті дамыған 15-тен 20-ға дейін пубертантты жас аралығында максималды көлемге (44-45%) жетеді, қант диабеті дамыған 20 жастан кейін 30-35 % дейін төмендейді. 2 типті ҚД кезіндегі диабеттік нефропатияның даму жиілігі 1 типті ҚД кезіндегідей, аурудың ұзақтығына байланысты, науқастарда аурудың ұзақтығы 5 жылдан аспаған жағдайда 7-10%, 20-25 жыл 2 типті ҚД ауыратын науқастарда 20-35%, ал ұзақ уақыт ауырған науқастада диабеттік нефропатияның даму жиілігі 50-75%.

Диабеттік нефропатияның морфологиялық негізі бүйрек шумақтарының нефроангиосклерозы болып табылады. Екі түрі бар –түйінді және жайылмалы. Көбінесе жайылмалы гломерулосклероз байқалады, бүйректің барлық шумақтарының базалды мембранасының біркелкі қалыңдауымен жүреді, бұл өзгерістер жай өршіп, біртіндеп СБЖ дамуына әкеледі. Түйінді гломерулосклерозды Киммелстилмен және Уилсонмен сипаттаған. Ол қант диабет симптомдарының пайда болғаннан кейін ерте дамиды және тез өршейді. Бұл нефропатия түрі шумақтардың шетерінде немесе орталығында гломерулокапиллярлы микроаневризмдердің дамуымен сипатталады. Кейін бұл микроаневризмдер гиалинді түйіндерге алмасып, тамырлар саңылауының обтурациясына әкеледі. Түйінді гломерулосклероз қант диабетке тән. Жайылмалы және түйінді гломерулосклероз кезінде шумақ капиллярының зақымдалуымен қоса, олардың базалды мемранасының қалыңдауы; артериолдардың зақымдалуы, олардың интимінің қалыңдауы мукополисахаридтердің жиналуымен негізделеді.

Осы оқу құралының мақсаты:

- диабеттік нефропатия патогенезі туралы заманауи көзғарастар

- диабеттік нефропатияның негізгі емдеу принциптерімен таңыстыру

Диабеттік нефропатияның патогенезі

ДН даму үрдісін каскад түрінде елестетуге болады. ҚД тамырлық асқынуын туғызатын себеп, гипергликемия болып табылады. Гипергликемия бүйрек патологиясын өршітетін факторлардың әсерін белсендіреді (шумақ ішілік гипертензия, жүйелі гипертензия, гиперлипидемия және т.б.), олар «медиаторлар» өршу жасушалары деңгейінде, яғни өсу факторы, вазобелсенді факторлар, цитокиндер және т.б деңгейінде бүйректің зақымдалуын туғызады. Барлық аталған факторлардың өзара әсері генетикалық бақылауымен жүреді. Гипергликемияның әсерінің ДН дамуымен өзара байланысты екендігі күмән туғызбайды. Гипергликемияның зақымдау әсері, микроциркуляция арнадағы, шумақтардың тамырларыда кейбір биохимиялық үрдістерді белсендіреді. Бұл үрдістерге жатады:

· Бүйрек тінінің ақуыздарының ферменттік емес гликозилденуі

· глюкоза метаболизімінің полиолды жолы

· тікелей глюкозоулылығы

Ақуыздардың ферменттік емес гликозилденуі – бұл глюкоза мен арнайы ферменттердің болуын талап етпейтін, циркуляциялық немесе құрылымды ақуызды амин қышқылының лизинді қалдықтарының арасындағы реакция

Шумақтың базалді мембранасының (ШБМ) гликозданған құрылымдық ақуызы және мезангия олардың конфигурациясының бұзылуына әкеледі, шумақтың базалді мембрана зарядтық және көлемдік селективтілігін жоғалтады, бүйрек құрылымының негізгі ақуызды компоненттерінің метоболизмін тежейді, бұл мезангиалды матрикстің көлемін ұлғайтуымен және тамырлардың базалды мембранасын қалыңдатуымен жүреді. Қайтымсыз гликолиздану өнімдері эндотелиалды және макрофагты жасушалармен әсер етіп, оларды зақымдайды. Эндотелиалды жасушалардың зақымдалуы төменмолекулярлы заттар үшін эндотелиалды барьердің өткізгіштігі жоғарлап, сонымен қоса, прокоагулянтты факторлар бөлінеді, олар капиллярлардың тромбоздық окклюзиясын күшейтіеді және коагулопатияны дамытады. Глюкоза метаболизмінің полиолды жолы - альдозредуктаза ферментінің қатысуымен глюкозаның сорбитолға айнлуы. Глюкоза метаболизмінің нәтижесінде полиолды жолы бойынша сорбитол жиналады да, бір мезгілде жасуша ішілік миоинозитолдың қоры азаяды. Мұндай биохимиялық өзгерістер жасуша ішілік осморегуляцияның бұзылуына, тіннің існуіне және микротамырлардың асқынулырының дамуына әкеледі. Бірақ бүйрек тінінде альдозредуктаза ферменті бүйректің қыртысты және ішкі милық қабатында да анықталмайды. Сондықтан полиолды жол бүйрек шумақтарның патологиясының дамуында аса маңызды роль атқармайды.

Тікелей глюкоза уыттылығы протеинкиназа С ферменттінің белсенділігімен байланысты. ҚД кезінде гипергликемия жағдайында оның белсенділігі жоғарлайды және тамыр қабырғаларының өткізгіштігінің жоғарлауының нәтижесіне байланысты, тіндердің склероздану үрдісі жылдамтатылып, ішкі ағзалық гемодинамика бұзылады.

Диабеттік нефропатияның өршу факторлары

1.Бүйрек ішілік гемодинамиканың бұзылуы (шумақ ішілік гипертензия). Бұл үрдістегі басты роль шумақтың әкелуші (афферентті) және әкетуші (эфферентті) артериол тонусының дисбаланысына байланысты. Қалыпты жағдайда әкелуші артериолдың диаметрі әкетуші (эфферентті) артериолдың диаметріне қарағанда 2 есе көп, осы арқылы біріншілік зәрдің пайда болуымен қанның ультрафильтрация үрдісін қамтамасыздандыратың шумақ ішілік қысым градиенті құрылады. ҚД кезінде әр түрлі факторларың (гипергликемия, вазодилататорлар) әсер ету нәтижесінде әкелуші артериолдың тонусы төмендейді, олар кеңейеді, осы кезде әкетуші (эфферентті) артериолдың диаметрі қалыпты болады, тіпті олар әр түрлі вазоконстрикторлардың (ангиотензин ΙΙ, эндотелина 1 және т.б) әсерінен тарылады. Осының нәтижесінде айқын әкелуші (афферентті) және әкетуші (эфферентті) артериол тонусының айқын сәйкессіздігі шумақ ішілік гидростатикалық қысым градиентін жоғарлатады. Әрбіреуін жеке алғанда нефрондардағы шумақ ішілік гипертензияның әсері, ағзадағы суммарлы гиперфильтрацияға әкеледі. Күшті гидравликалы пресстің ұзақ әсері, шумақтың құрылымына механикалық түрде тітіркендіре отырып, коллагендердің гиперөнімділігіне әкеліп, олардың мезангиум аймағына жиналуына әсер етеді. Бұл мезангиалды матрикстің көлемін ұлғайтып, склерозды үрдістің басталуына әкеледі. Сонымен қоса, бүйрек капиллярлары ШБМ затарының өнімдерімен мезангиалды, эпителиалды, эндотелиалды жасушалармен көбейіп, олардың қалыңдауын туғызады. Гидравликалық күштер ШБМ архитектоникасын және өткізгіштігін бұза отырып, ақуыз, липидтер және басқа плазма компонентері осы арқылы өтіп, мезангияда жиналып, склерозды үрдістің басталуына әкеледі.

2. Жүйелі гипертензия. Қант диабет кезіндегі артериалды гипертензия, бүйректе дамыған патология симптомы болып табылады, яғни диабеттік гломерулосклероздың өршуінің күшті факторын көрсетеді. Бұл бірінші кезекте, шумақтардың афферентті артериолдардың семуінен және олардың тонусының ауторегуляция механизмінің бұзылуынан болады. Екінші жағынан, эндогенді вазоконстрикторларға (ангиотензин ΙΙ, эндотелин 1, тромбоксан А2, катехоламинге) тамырлардың сезімталдылығы шапшаң өседі. Әсіресе көрсетілген вазобелсенді заттарға шумақтың эфферентті артериолдары сезімтал.

3.Гиперлипидемия. Қант диабетімен ауыратын науқастарда липидті алмасудың бұзылуы өте жиі (30-40%) кездеседі. Заманауи ұсыныстарға сәйкес, бүйрек шумақатарының мезангиалды жасушаларының зақымдалу үрдісі, гиперлипидемия жағдайында болады, яғни тамырларда атеросклерозды жиынтықтың пайда болуы механизміне сәйкес. Себебі шумақтың мезангиалды жасушасының құрылымы, артерияның майда бұлшық ет жасушаларының құрылымына ұқсас. Осы екі үрдіс жасуша пролиферациясында жүреді және дәнекер тінді құрылымның пайда болуына әкеледі. Бүйрек тінінде липопротеиннің жиналуы ШБМ-да теріс зарядталған гликозаминогликанмен байланысты, осы арқылы теріс зарядты нейтралданып, ақуыздың өтуі үшін, оның өткізгіштігін жоғарлатады.

4.Протеинурия. Бұл өз бетімен бүйректің зақымдалуының көрінісі болып табылады. Бүйрек фильтрінің құрылымының бұзылуы кезінде, зәрге ірі молекулярлы ақуыздар еніп, мезангиямен және бүйрек арналарының жасушаларымен байланысады. Екнші жағынан, мезангияда жиналған ақуыздар, мезенгиалды жасушалардың уытты зақмдалуына, олардың пролиферациясына әкеледі. Екіншіден – ақуыздардың фильтрациясының жоғарлауы реабсорбциялық күштеменің жоғарлауымен жүреді. Реабсорбция бойынша арналық жасушалардың күшті жұмысы және фильтрленген ақуыздың метоболизмі жасушалардағы лизосомалды және цитоуытты ферменттердің бөлінуін жоғарлатады, яғни олар бүйректің интерстициалды тінінде қабыну үрдісін дамытады.

5. Осыдан 30 жыл бұрын Н.Thomas (1981) диабеттік нефропатияның өршуіне бүйректің ишемиясы нақты бір роль ойнайтындығын айтқан. Қазіргі уақытта жалпығы тән факт, ишемия бүйректің интерстициалды тінінде қабыну үрдісін және фиброздың дамуына әкеледі, яғни тубулоинтерстициалды өзгерістер дамиды.

Диабеттік нефропатияның өршу медиаторлары

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 1119 | Нарушение авторских прав