 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Наводящих вопросахАнамнез нужно собирать по определенным правилам и конкретному плану.
Правила сбора анамнеза 1. Сначала дать возможность рассказать историю заболевания самому больному и внимательно выслушать больного. 2. Затем детализировать жалобы больного, но не ставить прямых вопросов. 3. Разговаривать на доступном больному языке. 4. Интимные сведения собирать наедине с больным.
1. Жалобы больного (основные и второстепенные) 2. История настоящего заболевания (anamnesis morbi) 3. Перенесенные заболевания 4. Аллергологический анамнез 5. Семейный анамнез и наследственность 6. История жизни больного (anamnesis vitae)
Очень важно, особенно вначале, чтобы больной свободно высказался обо всем, что его беспокоит. Сам характер изложения больным жалоб может дать очень важные диагностические сведения. Первые 10-15 минут часто являются решающими для взаимоотношений между врачом и больным. От характера этих отношений сущест-венно зависит правильность поставленного диагноза. Врач при этом получает пред-ставление о больном как о личности. От этого может зависеть и то, как врач будет оценивать жалобы больного. Так, жалобам боязливого ипохондрика следует придавать меньше значения, чем подобным жалобам апатичного больного. Следует помнить, что сбор анамнеза – это изначально врачебная деятельность и она не может быть передоверена кому или чему-либо, т.е. возложена на вспомога-тельный персонал или осуществлена путем заполнения трафаретного опросника.
Жалобы больного необходимо подразделять на основные и второстепенные. К основным жалобам относятся те, которые наиболее типичны для данного заболевания, обычно это те жалобы, которые привели больного к врачу. Они являются субъективными признаками данной болезни. Однако у больного могут быть и второстепенные жалобы, отражающие нарушение общего состояния или свойственные сопутствующему заболеванию (не тому, которое в настоящее время привело больного к врачу). Следует отметить, что жалобы, классифицированные в настоящее время как второстепенные, через какое-то время могут стать главными. Так, при госпитализации больного по поводу пневмонии, характерные для нее жалобы, естественно, рассматриваются как главные, а, скажем, имеющиеся также нарушение аппетита, дискомфорт в эпигастральной области, вероятно, как второстепенные. Однако после выздоровления от пневмонии при последующем выявлении у этого же больного рака желудка те же самые жалобы на нарушение аппетита и дискомфорт в эпигастрии становятся уже главными жалобами, так как являются симптомами другого заболевания. Жалобы должны быть тщательно детализированны. Под детализацией подразу-меваюся подробная характеристика жалоб. Это касается как основных, так и второстепенных жалоб, но в первую очередь и максимально подробно должны быть детализированы основные жалобы. Детализация осуществляется путем задавания вопросов. Эти вопросы могут быть прямыми и косвенными наводящими. Прямыми вопросами являются вопросы, ответы на которыемогут быть даны в алгоритме «да-нет». При этом часто сама интонация вопроса уже предопределяет ответ больного. Напри-мер: «У Вас боль длится 3 – 5 минут?». Ответ: «Да» (что может и не соответствовать истине). Правильно же поставленными считаются косвенные наводящие вопросы. Отвечая на них, больной должен сам подбирать термины определения. Ответы при этом будут полнее соответствовать истине. Например: «Какова продолжительность боли у Вас?» При ответе на вопрос такого типа больной сам «подберет» истинное время продолжительности боли. Так, при детализации кардиалгии (боли в области сердца) выясняют следующее: 1) локализация боли 2) характер боли 3) иррадиация боли 4) продолжительность боли 5) чем провоцируется боль 6) что купирует боль 7) чем боль сопровождается. Запись жалобы в историю болезни без детализации фактически малоинформа-тивна. Нужно расспросить больного и о состояниинепораженных органов («пройтись»по системам органов). Следует отметить, что расспрос больного о состоянии условно называемых «неизмененных» органов, так же как и последующее физикальное исследование этих органов – это одна из основ отечественной концепции лечения, которую сформулировал еще в XIX веке М.Я.Мудров – «лечить не болезнь, а больного». М.Я.Мудров (1825 г.) сформулировал постулат о необходимости тщательного изучения состояния всех органов и систем больного, в том числе и тех, которые (по началу) кажутся не вовлеченными в болезнь, на чем и основывается лечение больного, а не болезни.В дальнейшем, С.П.Боткин (1862 г.) также говорил о том, что если диагностика болезни производится на основании определения патологических изменений того или другого органа, то диагностика больного основывается на выявлении состояния всех остальных органов. При изучении истории настоящего заболевания (anamnesis morbi) обращают внимание на причину болезни. При этом надо постараться выяснить, с чем сам больной связывает свое заболевание. Зачастую причина заболевания правильно подмечается самим больным, поэтому вопрос такого рода больному должен быть задан. Однако справедливым является и хорошо известный афоризм: «Post hoc non propter hoc» («После этого не означает по причине этого»). Выясняют последовательность развития симптомов, обострений и ремиссий. Какие ставились диагнозы и чем лечили больного? Даже если больной лечился в авто-ритетном лечебном учреждении, необходимо критически отнестись к установленным ранее диагнозам (известен афоризм «перед авторитетом следует снимать шляпу, но не голову»). Есть примеры неправильно установленных ранее диагнозов (например, недиагностированная феохромоцитома). Однако встречаются и случаи, когда установить последовательность развития всех проявлений заболевания – от самых начальных до развернутой (настоящей) клини-ческой картины заболевания – при расспросе больного и/или его родственников в силу разных причин, в том числе и социального характера, не удается. В этом случае следует «восстанавливать» динамику развития заболевания как бы «ретроградным» путем – от настоящей картины заболевания последовательно «назад» к самым первым проявлениям болезни (что бывает сделать нелегко, так как больной или его родственники в силу разных обстоятельств могут «не связывать» разные проявления нездоровья в одну «цепочку»). Так, не был распознан гнойный медиастинит, обусловленный инородным телом – рыбной костью, вызвавший гнойное расплавление аорты и в конченом итоге – смерть больного. Врач всегда должен задавать себе вопрос «А может быть это не так?», особенно в сложных, запутанных случаях. Если врач не задает себе такого вопроса, – это уже не врач. Такой врач фактически перестает размышлять у постели больного. Врач всегда должен анализировать и думать. Завершать раздел «История настоящего заболевания» надо всегда описанием настоящего ухудшения состояния больного, тем, что его сейчас привело в клинику, как сейчас он был доставлен в больницу. При опросе относительно перенесенных заболеваний необходимо прежде всего интересоваться теми болезнями, которые могут иметь отношение к данному забо-леванию. При этом у врача должна быть уверенность, что больной, перечисляя эти за-болевания, правильно ориентируется в названиях и сущности болезней. Выясняя аллергологический анамнез, необходимо помнить о примерах трагичес-ких последствий невнимания к этому вопросу. При расспросе о семейном анамнезе и наследственности необходимо обращать внимание не только на стандартные вопросы (туберкулез, сифилис в семье), но глав-ным образом на те заболевания, которые предполагаются у больного.
В разделе «история жизни больного» (anamnesis vitae) выясняют следующее: 1. младенчество, детство, юность 2. бытовой анамнез 3. трудовой анамнез 4. половой анамнез 5. вредные привычки (привычные интоксикации). Новое звучание (в плане развития патологии взрослого человека) в настоящее время приобрели данные такого раздела анамнеза, как младенчество. Так, недавно ученые показали, что малая масса тела при рождении (низковесный новорожден-ный) доношенного ребенка является независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ишемической болезни сердца и гипертонической болезни) взрослого человека. При различной нозологии у конкретного больного наибольшее значение получает тот или иной раздел истории жизни больного. Так, у больного с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки наибольшее значение может иметь раздел питания больного и практически малозначимы такие факторы, как этаж, на котором живет больной, или скученность в помещении. В то же время для больного, перенесшего ин-фаркт миокарда, значимым может оказаться именно этаж, на котором живет больной (особенно, если дом без лифта), поднятие на который является для него чрезмерной физической нагрузкой; для больного ревматизмом имеет значение скученность в помещении (циркуляция стрептококка). При расспросе больного гипертонической болезнью важным может оказаться выяснение употребления большого количества поваренной соли. Неучет, игнорирование этого фактора может обуславливать неэф-фективность лекарственной терапии. О вредных привычках (привычных интоксикациях) следует расспрашивать более или менее точно в смысле количества выпиваемых спиртных напитков или выкури-ваемых сигарет. В последние годы было установлено, что между потреблением алкоголя и риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) (и смерти от них) существует так назы-ваемая U -, У-образная зависимость, т.е. не прямо-пропорциональная, которой свой-ственно: чем больше алкоголя, тем выше риск развития сердечно-сосудистой патоло-гии, а именно У-образная. В ряде крупных популяционных исследований, в первую очередь в проекте ВОЗ MONICA, в которых изучались тенденции и факты риска сердечно-сосудистых заболеваний в популяциях более чем в 20-ти странах в течение 1983-1994 гг., было установлено, что наименьший риск ССЗ и риск смерти от них связан с употреблением 1-2 дринков (Д) в день с частотой 5-6 раз в неделю (1 дринк [Д] равен 10 г чистого этанола или 1 стакану вина, или 1 рюмке водки). При этом был отмечен повышенный риск ССЗ как у мужчин, так и у женщин, употребляющих алко-голь в дозе 1-2 Д в день лишь изредка, и у мужчин, употреблявших алкоголь в дозе более 13 Д в день с частотой 1-2 дня в неделю или ежедневно (Рис.). Подчеркивается, что повышенный риск для «любителей кутежей» (13 Д в день), по сравнению с не-пьющими людьми, контрастирует с уменьшением риска для тех, кто выпивает то же самое количество алкоголя в неделю (но равномерно). Таким образом, умеренное регулярное употреблением алкоголя с частотой 5-6 дней в неделю ассоциируется с пониженным риском ССЗ. Биологические механизмы, лежащие в основе этого эффекта, достаточно сложные и не могут быть объяснены только повышением холестерина ЛПВП (ά-холестерина) и временными фибринолитическими изменениями, т.к. ежедневное употреблением ал-коголя не приводит к тем же благоприятным результатам, как при употреблении алкоголя 5-6 раз в неделю. Выявленные закономерности оставались и после внесения поправок (при статистической обработке результатов) на влияние возраста, курения и перенесенных заболеваний. Однако надо соблюдать осторожность в поощрении упо-требления алкоголя, т.к. отрицательные эффекты злоупотребления им могут сущес-твенно перевесить потенциально полезный эффект алкоголя в отношении уменьше-ния риска ССЗ.
относительный риск
2,5
1,5
< 1 1 2-4 5-6 7-13 > 14 количество дринков в неделю
Рис. Относительный риск смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ИБС), рака и других причин в зависимости от уровня употребления алкоголя
Иногда в историях болезней, которые пишут студенты, появляются курьезные записи. Так, в разделе «половой анамнез» студент написал: «половой жизнью начал заниматься с 18 лет, до этого занимался сельским хозяйством»; в другом случае – «больной был на войне, горел на корабле». Естественно, текст истории болезни должен быть изложен академическим, меди-цинским стилем, при невозможности же выразить слова больного медицинским язы-ком допускается прямая речь больного, но она, конечно, должна быть взята в кавыч-ки.
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 1864 | Нарушение авторских прав |
2,0 РАК
ИБС
1,0
0,5 ДРУГИЕ БОЛЕЗНИ
0