АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Ф.И.О.ребенка____________________________________________________

Число, месяц, год рождения_________________________________________

Наличие фактора актуального и / или семейного левшества (правша, левша, амбидекстр, левшество в семье)______________________________________

Жалобы родителей (законных представителей)________________________

__________________________________________________________________

Отношение (реакции) ребенка к своим проблемам______________________

Наличие навязчивых вредных привычек_______________________________

Состав семьи (члены семьи):________________________________________

Место работы родителей (образование, проф. статус):___________________

Мать_____________________________________________________________

Отец _____________________________________________________________

Социальная среда (ребенок воспитывается дома, мамой, бабушкой; посещает ясли, детский сад, школу; находится в детском доме и т.п.)_______

__________________________________________________________________

Семейный анамнез: хронические заболевания (органы дыхания, сердечно – сосудистая система, желудочно – кишечный тракт, аллергические, эндокринные, онкологические, нервно – психические и пр. заболевания), алкоголизм, профессиональные вредности, интоксикации, наркомания, склонность к депрессивным реакциям:___________________________________

_______________________________________________________________

Мать (материнская линия)_______________________________________

Отец (отцовская линия)__________________________________________

Течение беременности: какая по счету______, возраст матери_____, отца_____ в начале данной беременности.

Предыдущие беременности закончились (медицинские аборт, выкидыш ранний, поздний, смерть ребенка, роды (лет назад))_______

Течение беременности – токсикоз (слабый или выраженный), анемия, нефропатия, инфекционные заболевания, резус – конфликт, отеки, повышенное АД, кровотечение, угроза выкидыша (срок), ОРЗ, грипп, медицинское лечение (амбулаторное, стационар):

1 – я половина беременности _____________________________________

____________________________________________________________________

2 – я половина беременности______________________________________

____________________________________________________________________

Роды: какие по счету_____, на каком сроке (в срок, преждевременные, запоздалые)_____________________________________________________________________________________________________________________________

Самостоятельные, вызванные, оперативные (плановые, вынужденные)_______________________________________________________

Родовая деятельность началась: с отхождения вод, со схваток_____________________________________________________________

Родовспоможение: стимуляция, капельница, механическое выдавливание плода, щипцы, вакуум, кесарево сечение, наркоз__________________________

Длительность родов (стремительные, быстрые, затяжные, длительные)__

____________________________________________________________________

Длительность безводного периода________ Оценка по шкале Апгар______________________________________________________________

Ребенок родился в головном, ягодичном, ножном предлежании________

Вес____, рост ребенка_____, ребенок закричал (сразу, после отсасывания слизи, после похлопывания, проводилась реанимация)_____________________

Характер крика (громкий, слабый, запищал)________________________

Цвет кожи (розовый цианотический, синюшный, белый)______________

Имели место (обвитие пуповины вокруг шеи, короткая пуповина, узловая пуповина, кефалогематома, перелом ключицы, зеленые околоплодные воды и т.п.)________________________________________________________________

Диагноз при рождении (родовая травма, асфиксия в родах (степень), пренатальная энцефалопатия, гипертензионно – гидроцефальный синдром, гипотрофия (степень) и т.п.)_______

1 –е кормление: на __сутки, грудь взял активно, вяло_________________

Выписаны из роддома на __________ сутки, позже (из –за матери, ребенка, переведен в отделение недоношенных, больницу)_________________

Стационарное лечение, заключение после стационара (лежал вместе с матерью, отдельно)___________________________________________________

Кормление до года: грудное до______мес., искусственное с ___мес.,

Развитие, характерное для ребенка до года: двигательное беспокойство, срыгивание (частое, редко), нарушение сна и бодрствования, др.____________

Отмечались: гипер- или гипотонус, вздрагивание, тремор ручек, подбородка, запрокинул голову назад, и др._________________________________________

Моторные функции: голову держит с___мес., сидит с _____ мес., ползает с _____мес., ходит с_______мес, ходит самостоятельно с______ мес.

Речевое развитие: гуление с______мес., лепет с ______ мес., слова с __ мес.________________________________________________________________

До года переболел (простуды, инфекционные заболевания, аллергические заболевания и др.)_______________________________________

Лечение (амбулаторное, стационарное с матерью или отдельно)____________

Получал лечение (массаж, седативное, микстура, др.)_______________ Наблюдались ли трудности в овладении следующими навыками: пользование горшком, самостоятельная ходьба, самостоятельная еда, самостоятельное одевание/ раздевание, автономное засыпание, др._________________________________________________________________

Причины трудностей: госпитализация, переезд, развод, рождение второго ребенка, смерть близких, др.______ в возрасте_____________________

Наблюдались ли энурез, энкопрез, специфические пищевые предпочтения, нарушения в двигательной сфере, расстройства сна, др._______

Перенесенные заболевания в течении жизни________________________

Травмы головы, сотрясение головного мозга, лечение (стационарное, амбулаторное) в возрасте______________________________________________

Операции_________ в возрасте_________________________________________

Наблюдался у _________с диагнозом____________________________________

Снят с учета в ______ состоит до настоящего времени_____________________

Учреждения посещает с______лет. В настоящее время посещает____________

Посещение спец. детского сада________________________________________

В период адаптации имели место: повышенная возбудимость, протестные реакции, стал часто болеть, др._________________________________________

Игровая деятельность: любил (не любил) играть с игрушками. Любимые игры:

____________________________________________________________________

Готовность к школе: не знал букв, читал по слогам, хорошо читал; считал до 10, больше, выполнял (не выполнял) арифметические действия; рисовал(не умел), плохо (хорошо), любил (не любил); хотел (не хотел) идти в школу.

Программа обучения: 1 – 4, 1 – 3, КРО, вспомогательная школа, речевая группа и др._________________________________________________________

Адаптация к школе______________________________________________

Интерес к учебе имеется (не имеется), безразличен_______________________

____________________________________________________________________

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 530 | Нарушение авторских прав