Пензенский Государственный Университет
Пензенский государственный медицинский институт
Кафедра терапии
Заведующий кафедрой: д. м. н., проф
Преподаватель: к. м. н., доцент
История болезни
Клинический диагноз:
Пароксизмы фибрилляции предсердий.
Гипертоническая болезнь II степени, риск III.
Куратор:
Пенза 2008
Паспортная часть
ФИО: - ------------
Возраст: - ------
Место жительства: г-------------------- -
Место работы: пенсионерка
Поступила: 14 октября 2008 года в 14.00
Курирована с 16.10. 2008 года по 22.10 2008 года
Жалобы при поступлении
На общую слабость, неуверенность походки, ощущение перебоев в сердце, приступообразное сердцебиение, повышение цифр артериального давления до 170 и 110 мм. рт. ст.
История настоящего заболевания
Считает себя больной с 2004 года, когда после сильного стресса перенесённого больной появились перебои в работе сердца в виде учащенного сердцебиения. Периодически лечилась антиаритмиками. Принимает с октября 2007. Постоянно принимает корвитол по 50 мг. ежедневно. Последнее ухудшение состояния 14.10 2008 утром в 7: 00 внезапно на фоне относительного благополучия самостоятельно развился приступ пароксизма фибрилляции предсердий. Приняла изоптин, соматостатин, в дальнейшем обратилась в поликлинику.
История жизни
Родилась 12 мая 1952 года в в Пензе в семье рабочих 2-м ребенком. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. Образование среднее. Половая жизнь с 18 лет, с 23 лет - замужем, имеет 2 детей. В настоящее время пенсионерка. В настоящее время проживает в Пензе, условия хорошие. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Наличие туберкулёза, болезни Боткина, инфекционных заболеваний, операций, переливаний крови в анамнезе больная отрицает. Наличие аллергических реакций отрицает. Наследственность - по материнской линии стенокардия, аритмия.
Общий осмотр
Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенический тип телосложения, рост - 160 см, масса тела 60 кг. ИМТ= 23,43, что соответствует норме. Внешний вид соответствует возрасту. Осанка прямая. Температура тела нормальная. Выражение лица спокойное.
Кожные покровы обычной окраски. Кожа эластична, тургор в норме. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Кровоизлияний, рубцов и видимых опухолей нет.
Слизистая глаз розовая, влажная, склеры бледные. Высыпаний на слизистых оболочках нет.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отеков не выявлено. Лимфатические узлы не увеличены.
Слизистая мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десны не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, чистый, сосочки выражены.
Мышцы развиты удовлетворительно, их тонус сохранен, сила в норме, болезненности при пальпации не наблюдается.
Система органов дыхания
Жалобы
Жалоб со стороны органов дыхания: больная не предъявляет.
Осмотр
Форма носа не изменена, дыхание через нос свободное. Носовые кровотечения отсутствуют. Отечность в области гортани отсутствует. Голос чистый. Форма грудной клетки нормостеническая, над - и подключичные ямки выражены умеренно, эпигастральный угол прямой, межреберные промежутки умеренные, лопатки выступают умеренно, отношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки - 2: 3. Грудная клетка симметрична. Тип дыхания - грудной. Дыхательные движения симметричны. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Глубина дыхания глубокая, ритм дыхания правильный.
Пальпация
При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание одинаково в обеих части грудной клетки.
Перкуссия легких
Сравнительная перкуссия:
У больной над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия.
Верхняя граница легких:
|
| | Критерии
| справа
| Слева
|
| | Высота стояния верхушек спереди
| 4 см от ключицы
| 3,8 см ключицы
|
| | Высота стояния верхушек сзади
| На уровне остистого отростка VII шейного позвонка
| На уровне остистого отростка VII шейного позвонка
|
| |
|
|
|
| Ширина полей Кренига7 см7 см
Нижняя граница легких:
|
| | Критерии
| Справа
| Слева
|
| | По окологрудинной линии
| верхний край VI ребра
| Не определяется
|
| | По среднеключичной линии
| VI ребро
| Не определяется
|
| | По передней подмышечной линии
| VII ребро
| VII ребро
|
| | По средней подмышечной линии
| VIII ребро
| VIII ребро
|
| | По задней подмышечной линии
| IХ ребро
| IХ ребро
|
| | По лопаточной линии
| Х ребро
| Х ребро
|
| | По околопозвоночной линии
| на уровне остистого отростка ХI грудного позвонка
| на уровне остистого отростка ХI грудного позвонка
|
| |
|
|
|
| Дыхательная экскурсия нижнего края легких:
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 733 | Нарушение авторских прав
|
Смотреть 
Скачать