Оборот вкладного листка № 1 до ф, № 025/о
Обстеження
| Дата
|
Результат
| Підпис лікаря
|
Невропатолога
|
|
|
|
Терапевта
Артеріальний тиск
|
|
|
|
Інших спеціалістів
(дописати)
|
|
|
|
Дані лабораторних інструментальних досліджень
| Аналіз крові: НВ
| | ШЗЕ, цукор
| | Аналіз сечі на білок, цукор
| | ЕКГ
| | Флюорографія
| | Інші дослідження (вписати)
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
Щорічний епікриз на диспансерного хворого
| Дата _______________
(число, місяць, рік)
Спостерігаєтьс з приводу (вказати захворювання)___________________________________________________________________________________
Діагноз основний _______________________________________________________________________________________________________________
Супутні________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________
Кількість загострень протягом року ________________________________________________________________________________________________
Проведення лікування____________________________________________________________________________________________________________
Група інвалідності (рік, дата)
Санаторно-курортне лікування____________________________________________________________________________________________________
| План спостереження на наступний рік
Огляд спеціалістами (вписати необхідних, рік та місяць огляду):
1._____________________________________________________________________________________________________________________________
2._____________________________________________________________________________________________________________________________
3._____________________________________________________________________________________________________________________________
4._____________________________________________________________________________________________________________________________
Лабораторні, функціональні та інші дослідження (вписати)_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Медикаментозне лікування (вказати препарати, які рекомендує лікар)___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________
Реабілітація (медична, професійна)_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Міністерство охорони здоров’я України
| | МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
ФОРМА № 025-1/0
Затверджена наказом МОЗ України
27.12.99 р. № 3 0 2
| Найменування закладу
| Вкладний листок на підлітка
до медичної карти амбулаторного хворого
Дата заповнення карти “____” _______________________ _______р. № або код____________
|
Юнак / дівчина (підкреслити) Дата народження: ______________
(число, місяць, рік)
Прізвище, ім’я по батькові_________________________________________________________________________________________________________
Адреса підлітка__________________________________________________________________________________________________________________
Найменування підприємства (навчального закладу)_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата, коли поступив на підприємство, навчальний заклад ______________
(число, місяць, рік)
Спеціальність____________________________________________________________________________________________________________________
Перенесені захворювання_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Хвороби батьків (туберкульоз, алкоголізм, психічні захворювання, наркоманія)___________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
Проживає в сім’ї, гуртожитку (підкреслити). Харчування_______________________________________________________________________________
Тривалість робочого дня _________________________________________________________ зміни ___________________________________________
Заняття фізкультурою і спортом – систематичні, випадкові (підкреслити)_________________________________________________________________
|
Дані медичних обстежень
|
| 1-е обстеження
| 2-е обстеження
| 3-є обстеження
|
Вага
|
|
|
|
|
сидячи
|
|
|
| Зріст
|
стоячи
|
|
|
|
Окружність
грудної
|
вдих
|
|
|
| клітини
|
видих
|
|
|
|
|
пауза
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фізичні вади
|
|
|
|
Суб’єктивні скарги
|
|
|
| Шкіра, підшкірна
клітковина і слизові
|
|
|
|
Кістково-м’язова система
|
|
|
|
| 1-е обстеження
| 2-е обстеження
| 3-є обстеження
| Лімфатичні вузли
| | | | Порожнина рота
| | | | Органи травлення
| | | | Органи дихання
| | | | Органи кровообігу (артеріальний тиск)
| | | |
| 1-е обстеження
| 2-е обстеження
| 3-є обстеження
| Сечостатеві органи
| | | | Ендокринна система
| | | | Нервова ситема
| | | | Психічний стан
| | | | Орган зору
| | | | Верхні дихальні шляхи і органи слуху
| | | |
| 1-е обстеження
| 2-е обстеження
| 3-є обстеження
| Дані флюорографії і рентгену
| | | | Реакція Пірке
| | | | Реакція Манту
| | | | Лабораторні обстеження
| | | | Діагноз
| | | | Допущений до занять по фізкультурі (група)
| | | | Призначення лікаря
| | | | Підпис лікаря
| | | |
ОЗДОРОВЧІ ЗАХОДИ:
(направлення в санаторій, будинок відпочинку, надання дієтичного харчування,
переведення на іншу роботу і інші види оздоровчих заходів)
| Найменування
заходів
| Дата
|
| призначення
| виконання
| 1-е обстеження
|
|
| 2-е обстеження
|
|
| 3-є обстеження
|
|
|
Вкладний листок на підлітка до медичної карти амбулаторного хворого (форма № 025-1/о)
“Вкладний листок на підлітка до медичної карти амбулаторного хворого” (форма № 025-1/о) заповнюється при періодичних оглядах підлітків у віці 15-17 років включно, які проводяться лікувально-профілактичними закладами, що обслуговують підлітків: студентів різних рівнів акредитації, учнів системи профтехосвіти, загальноосвітніх закладів.
Вкладний листок складається із паспортної частини, що включає відомості про підлітка: прізвище, ім’я по батькові, адресу, місце роботи (навчання), спеціальність, перенесені захворювання, хвороби батьків.
У розділі “Дані медичних обстежень” передбачено місце для запису трьох обстежень. При обстеженні повинні бути зазначені: стан шкіри, кістково-м’язової системи, лімфатичних вузлів, порожнини рота, органів травлення і інших органів.
У розділі “Оздоровчі заходи” лікар записує призначені заходи, дати призначення і їх виконання.
Вкладний листок використовується при складанні звітної форми № 20 “Звіт лікувально- профілактичного закладу”.
Термін зберігання – 5 років.
Контрольна карта диспансерного нагляду
(форма № 030/о)
“Контрольна карта диспансерного нагляду” (форма № 030/о) заповнюється всіма амбулаторно-поліклінічними закладами, крім протитуберкульозних, онкологічних, психоневрологічних і наркологічних закладів, для яких ведуться спеціальні карти диспансерного нагляду.
Форма № 030/о є основним документом для обліку диспансерних хворих та забезпечення оперативного контролю за систематичністю нагляду.
У шкірно-венерологічних закладах форма № 030/о заповнюється тільки на взятих під диспансерний нагляд хворих шкірними хворобами і трихомоніазом; на хворих венерологічними і грибковими шкірними хворобами дана карта не заповнюється; в онкологічних закладах форма № 030/о заповнюється на хворих з передпухлинними захворюваннями. Форма № 030/о заповнюється також на інфекційних хворих та реконвалесцентів, які взяті під диспансерний нагляд лікарями кабінетів інфекційних захворювань.
Карти диспансерного нагляду заповнюються на всіх хворих, які перебувають під диспансерним наглядом з приводу захворювань: діагноз захворювань вказується з правого боку титульної частини карти. Там же відмічається дата встановлення діагнозу і метод його виявлення: при зверненні за лікуванням, при профілактичному огляді.
Контрольні карти використовуються для контролю за систематичністю нагляду диспансерних хворих, тому в пункті 7 відмічаються дати призначеної і фактичної явки хворого до лікаря.
Спеціально відведене місце для запису ускладнень, що виникають, супутніх захворювань, зміни діагнозу і для запису найбільш важливих лікувально-профілактичних заходів: госпіталізація, санаторно-курортне лікування, переведення на інвалідність тощо.
На хворих, які перебувають під диспансерним наглядом з приводу двох і більше захворювань, які етіологічно між собою не пов’язані, контрольні карти заповнюються окремо.
Карти зберігаються в картотеці у кожного лікаря, який має хворих, що перебувають під диспансерним наглядом. Карти рекомендується зберігати за місяцями призначеної явки до лікаря (в цілому або за нозологічними формами захворювань), що дозволяє вести контроль за систематичністю відвідувань, приймати заходи відносно хворих, які пропустили термін явки.
Форма № 030/о використовується при складанні звіту за формою № 12 “Звіт про захворювання, зареєстровані в районі обслуговування даного лікувального закладу”.
Особливості заповнення облікової медичної документації
в закладі загальної практики / сімейної медицини
* В рядку "Код або N медичної карти..." виставляється код сім'ї та члена сім'ї, крім того, якщо в реєстратурі амбулаторні карти розкладені за номерним принципом, виставляється її номер
* В рядку "Лікувально-профілактичні заходи" зазначається ефективність диспансеризації: "не було загострень, не було ускладнень"
* В рядку "Захворювання, з приводу якого хворий взятий під диспансерний нагляд" крім цього діагнозу виставляються діагнози інших хвороб, якщо вони є у хворого, незалежно від того, чи знаходиться пацієнт під диспансерним наглядом у інших фахівців, чи ні
Наприклад: Хворий знаходиться під диспансерним наглядом з приводу виразкової хвороби шлунку і водночас хворіє на туберкульоз. З приводу туберкульозу диспансеризується у районного фтизіатра. В таких випадках в ф. 030/о сімейний лікар записує як основний діагноз - "виразкова хвороба шлунку" і супутній - "туберкульоз легенів"
Термін зберігання – 5 років.
Міністерство охорони здоров’я України
| | МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
ФОРМА № 030/о
Затверджено наказом МОЗ України
27.12.99 р. № 302
| Найменування закладу
| КОНТРОЛЬНА КАРТА
диспансерного нагляду
| Прізвище лікаря ________________________________________ Код або № медичної карти амбулаторного хворого (історія розвитку дитини)
Взятий(а) на облік __________________________
(число, місяць, рік)
Знятий(а) з обліку_____________________________
Захворювання, з приводу якого хворий(а) взятий(а) під диспансерний нагляд (число, місяць, рік)
Причина, з якої знятий (а) з обліку _________________________ (число, місяць, рік)
Діагноз, встановлений вперше в житті _____________________
______________________________________________________ (число, місяць, рік)
Захворювання виявлено при зверненні за лікуванням, при профогляді (підкреслити)
1.Прізвище,ім’я,побатькові______________________________________________________________________________________________________
2. Стать: ч. – 1, ж. – 2 □
3. Дата народження ______________________4. Адреса___________________________________________________ (число, місяць, рік)
5.Місцероботи(навчання)________________________________________________________________________________________________________
6.Професія(посада)______________________________________________________________________________________________________________
7. Контроль відвідувань
| Призначено з’явиться
| | | | | | | | | | | З’явився
| | | | | | | | | | | Призначено з’явиться
| | | | | | | | | | | З’явився
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Запис про зміни діагнозу, супутніх захворюваннях, ускладненнях
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Лікувально-профілактичні заходи (госпіталізація, санаторно-курортне лікування, працевлаштування, переведення на інвалідність)
_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 992 | Нарушение авторских прав
|