 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Найменування лікувально-профілактичних закладівОгляд спеціалістами: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Обстеження (лабораторне, функціональне, інструментальне): ___________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Лікування:____________________________________________________________________________________________________________________________________________ Реабілітація:__________________________________________________________________________________________________________________________________________ Форма первинної облікової документації N 502-1/о "Реєстраційна карта ВІЛ-інфікованої особи" РЕЄСТРАЦІЙНА КАРТА ВІЛ-інфікованої особи * "____" _________________ 20__ року (дата заповнення реєстраційної карти) Реєстраційна карта направлена до ________________________________ (найменування центру СНІД) Дата відправлення реєстраційної --------------------------------- карти до центру СНІД | | | | | | | | | --------------------------------- (число, місяць, рік) Прізвище, ім'я, по батькові ВІЛ-інфікованої особи ____________ __________________________________________________________________ Дата народження --------------------------------- ВІЛ-інфікованої особи | | | | | | | | | --------------------------------- (число, місяць, рік) ----------------- ----------------- 3. Стать | чоловіча | | | жіноча | | ----------------- ----------------- ---------------- 4. Громадянин(ка), підданий(на): | України | | ---------------- ----------------------------------- |іншої країни (вписати назву)| | ----------------------------------- Повна адреса місця фактичного проживання ВІЛ-інфікованої Особи:___________________________________________________________ ---------------- ---------------- 6. Мешкає | у місті | | | у селі | | ---------------- ---------------- Повна поштова адреса місця реєстрації (прописки) ВІЛ-інфікованої особи: __________________________________________ _________________________________________________________________ Повна поштова адреса закладу охорони здоров'я, у якому особі Вперше в житті встановлено діагноз ВІЛ-інфекції: ________________ _________________________________________________________________ Підпорядкованість закладу охорони здоров'я, у якому особі вперше в житті встановлено діагноз ВІЛ-інфекції: --------------- ------------------------- ----------------------- | МОЗ | | | Державний департамент | | Міністерство | | | України | | | України з питань | | оборони України | | | | | | виконання покарань | | | | --------------- ------------------------- ----------------------- ----------------------------------------------------------------- |інші заклади охорони здоров'я (вписати) | | ----------------------------------------------------------------- Місцезнаходження закладу охорони здоров'я, у якому ВІЛ-інфікована особа має перебувати під диспансерним Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 530 | Нарушение авторских прав |