 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ПРИБИРАННЯ ПАЛАТ
Догляд за маніпуляційною:
1. Маніпуляційну в процесі проведення маніпуляцій прибирайте кожні З години. 2. Генеральне прибирання маніпуляційної та оглядової кімнати проводьте 1 раз на тиждень. 3. Кварцуйте маніпуляційну згідно з графіком. Медична карта амбулаторного хворого (форма № 025/о)
“Медична карта амбулаторного хворого” (форма № 025/о) являється основним первинним медичним документом хворого, який лікується амбулаторно або вдома, і заповнюється на всіх хворих при першому зверненні за медичною допомогою в даний лікувальний заклад. На кожного хворого в поліклініці ведеться одна медична карта незалежно від того, лікується він у одного чи декількох лікарів. Карта заповнюється в усіх лікарських закладах, міських і сільських, включаючи лікарські здоровпункти, які ведуть амбулаторний прийом загальний і спеціалізований. Примітка: 1. Медична карта амбулаторного хворого заповнюється: - в протитуберкульозних закладах – на хворих, які вперше звернулися за медичною допомогою, і консультативних хворих; на контингент хворих, які взяті під нагляд протитуберкульозним закладом заповнюється “Медична карта хворого на туберкульоз” (форма № 081/о); - в шкірно-венерологічних закладах – на хворих шкірними хворобами і хворих, які направлені на консультацію; на хворих венеричними хворобами заповнюється “Медична карта хворого венеричним захворюванням” (форма № 065/о), на хворих шкірними грибковими захворюваннями заповнюється “Медична карта хворого грипковим захворюванням” - в жіночих консультаціях – на гінекологічних хворих і жінок, які звернулися з приводу переривання вагітності; на вагітних і породіль заповнюється “Індивідуальна карта вагітної та породіллі” (форма № 111/о). 2. На фельдшерсько-акушерських пунктах і фельдшерських здоровпунктах замість медичної карти амбулаторного хворого ведеться “Журнал реєстрації амбулаторних хворих” (форма № 074/о). На титульному листку медичної карти амбулаторного хворого передбачено місце для запису захворювань, з приводу яких хворий був взятий під диспансерний нагляд з вказівкою дати, коли хворий був взятий або знятий з диспансерного обліку і причини зняття. Хворий може перебувати під диспансерним наглядом з приводу одного і того ж захворювання у декількох спеціалістів (наприклад, з приводу виразкової хвороби шлунка, хронічного холециститу у терапевта і хірурга). На титульному листку він записується один раз спеціалістом, який перший взяв хворого під диспансерний нагляд. Якщо хворий спостерігається з приводу декількох етіологічно не пов’язаних між собою захворювань у одного або декількох спеціалістів, то кожне з них виноситься на титульний листок. Якщо у хворого змінюється характер захворювання (наприклад, до гіпертонічної хвороби приєднується ішемічна хвороба серця), то на титульний листок форми виноситься новий діагноз без дати взяття на облік, а старий запис закреслюється. Листок “Сигнальні позначки” заповнюється лікарем любої спеціальності при наявності або виявленні ознак, які перелічені в даному листку. Внесені дані підтверджуються підписом лікаря і печаткою. В рядку “Непереносимість до лікарських препаратів” необхідно вписувати також захворювання та стани, обумовлені побічною реакцією (дією) лікарського препарату, з зазначенням назви препарату та дати його призначення. Зазначені негативні реакції на лікарські засоби необхідно вписувати як основні, супутні або ускладнення основного захворювання в формі № 025-2/о “Статистичний талон заключних (уточнених) діагнозів”, “Талон амбулаторного пацієнта” (форма № 025-6/о) з маркіровкою статистичних талонів і подальшим подвійним кодуванням останніх. Негативні (побічні дії) деяких лікарських засобів передбачені в окремих класах хвороб (рубрики: А00-R95, Т80.5,6, Т88.2, Т88.6 та інші). Крім того, побічна дія лікарських засобів, медикаментів при їх терапевтичному застосуванні кодується додатковими рубриками Y40-Y59. “Листок запису заключних (уточнених) діагнозів” заповнюється лікарями всіх спеціальностей на кожне захворювання, з приводу якого хворий звернувся в даний заклад в звітному році. Захворювання, яке виявлено у хворого вперше в житті, рахується вперше виявленим і відмічається в графі 3 знаком “”+ (плюс). При цьому, якщо захворювання встановлено при звертанні з приводу захворювання, то знак “”+ проставляється в графу 3; якщо виявлено при профілактичному огляді, то знак “”+ проставляється в графу 4. Слід звернути увагу, що всі гострі захворювання:(грип, ГРВІ, ангіна, пневмонії, травми тощо) кожний раз реєструються із знаком “”+ (плюс), тобто враховуються як вперше виявлені. Хронічні захворювання, з якими хворий звертався в попередні роки – в випадку звернення з ними в звітному році – реєструється на “Листку заключних (уточнених) діагнозів” один раз протягом року при першому звертанні, але із знаком “-” (мінус). У випадку, коли лікар не може встановити основний діагноз при першому зверненні хворого, то на сторінках “Щоденника” вписується передбачуваний діагноз, а в “Листок заключних (уточнених) діагнозів” вноситься діагноз після його уточнення з датою першого звертання з приводу даного захворювання. Коли встановлений і записаний на “Листок” діагноз замінюється на інший, тоді неправильний діагноз закреслюється і вноситься новий діагноз без зміни дати першого звернення. Якщо у хворого одночасно або послідовно виявлено декілька захворювань, які етіологічно не пов’язані між собою, то всі захворювання виносяться на “Листок заключних (уточнених) діагнозів”. У випадку проведення хворому профілактичних щеплень – дані вносяться в листок “Відомості про щеплення”, де необхідно заповнювати всі необхідні графи з зазначенням реакцій на щеплення. “Листок профілактичного огляду” розрахований на 5 років і призначений для реєстрації даних щодо цільових оглядів населення. Заповнюється відповідними спеціалістами після проходження хворим (пацієнтом) всіх необхідних обстежень (флюорографія, цитологічне дослідження), огляд гінеколога, хірурга (уролога) з метою виявлення хворих на туберкульоз, онкопатологію. Кожний випадок тимчасової непрацездатності у хворого вписується в окремий листок “Строки тимчасової непрацездатності”, де вказується номер листка непрацездатності, дата видачі листка непрацездатності, заключний (уточнений) діагноз і підпис лікаря. Дані про госпіталізацію хворого протягом року вносяться в листок “Інформація про госпіталізацію”. Вкладний листок № 1 до форми № 025/о “Дані профілактичного огляду пацієнта” розрахований на 1 рік і заповнюється при проведенні щорічних профілактичних оглядів та перед працевлаштуванням і вклеюється в форму № 025/о перед розділом “Щоденник”. В розділі “Обстеження інших спеціалістів” після проходження профілактичного огляду, якщо у пацієнта не виявлено патології або перебіг хвороби має стійку ремісію робиться запис: визнаний здоровим або практично здоровим”. У цьому розділі, виходячи з валіологічного анамнезу пацієнта, робиться примітка “Віднесений до групи ризику в зв’язку з...”. Вкладний листок № 2 “Щорічний епікриз на диспансерного хворого” використовується для диспансерної групи хворих. В ньому коротко вписуються дані про стан здоров’я диспансерного хворого протягом звітного року; вписується основний і супутні діагнози, кількість загострень з приводу основного захворювання протягом року; проведений курс лікування, включаючи санаторно-курортне, та їх ефективність. У випадку переведення хворого на групу інвалідності – зазначається рік, дата встановлення та група інвалідності. Крім того, в “Щорічному епікризі” вписується план спостереження за хворим на наступний рік: огляд необхідними спеціалістами; лабораторні, функціональні та інші дослідження; медикаментозне лікування; реабілітація тощо. Щорічний епікриз підписує лікар, в якого хворий перебуває під диспансерним наглядом, і зберігається разом з формою № 030/о в кабінеті лікаря протягом 2-х років. У випадку госпіталізації хворого в стаціонар, що об’єднаний з поліклінікою, медична карта амбулаторного хворого передається в стаціонар і зберігається в медичній карті стаціонарного хворого. Після виписки хворого із стаціонару або його смерті медична карта амбулаторного хворого з епікризом лікуючого лікаря стаціонару повертається в поліклініку. У випадку смерті хворого, одночасно з видачею лікарського свідоцтва про смерть в карті проводиться запис про дату і причину смерті. Медичні карти на померлих виймаються із картотеки і передаються в архів лікувального закладу. Медична карта амбулаторного хворого повинна обов’язково зберігатися в реєстратурі амбулаторно-поліклінічного закладу. Якщо медична карта амбулаторного хворого стає об’ємною, не дотримується хронологія записів, необхідно завести нову форму № 025/о, в якій на листок заключних (уточнених) діагнозів внести всі діагнози хворого з (+) плюсом та (–) мінусом, а використану амбулаторну карту слід здати в архів. Особливості заповнення облікової медичної документації в закладі загальної практики / сімейної медицини Медична карта амбулаторного хворого (ф.025/о) - заповнюється на кожного члена сім'ї незалежно від того, хворий він чи здоровий. * В рядку "Код хворого" виставляється код сім'ї та члена сім'ї. - Розділ "Сигнальні позначки" доповнюється: - Шкідливі чинники довкілля чи за умовами праці - Вживання алкоголю та його характер - Тютюнопаління, кількість, скільки років - Хвороби прямих предків: онкологічні хвороби крові психічні цукровий діабет серцево-судинні вроджені вади та спадкові хвороби - Дефекти асортименту харчування - Психологічний клімат в сім'ї - Відношення до здоров'я - Спосіб життя - Незадовільні житлово-побутові умови - Чи віднесений до групи ризику і якої * В розділі "Щорічний епікриз": - Рядок "Кількість загострень протягом року" зазначити, скільки років з моменту диспансеризації в перебігу хвороби не було ускладнень, зазначається група здоров'я - Рядок "Реабілітація" зазначити інші види реабілітації - соціальна, побутова, психологічна Термін зберігання – 5 років.
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 1605 | Нарушение авторских прав |