Стани та хвороби, зумовлені ВІЛ, що їх мала ВІЛ-інфікована
особа на момент узяття її під диспансерний нагляд:
27. Дата зняття з диспансерного | | | | | | | | |
Обліку ВІЛ-інфікованої особи ---------------------------------
(число, місяць, рік)
28. Причина зняття з диспансерного обліку:
Зміна місця проживання
---------------------------------- -------------------------
|виїзд в інший регіон України| | |виїзд в іншу країну| |
---------------------------------- -------------------------
-------------- -----------------------------------------------
|невідома| | |відсутність антитіл до ВІЛ у крові дитини| |
-------------- -----------------------------------------------
-------------------------
|лабораторна помилка| |
-------------------------
-------------------------------------------
|перебування у місцях позбавлення волі| |
-------------------------------------------
------------ ---------------------------------
|смерть| | дата смерті | | | | | | | | |
------------ ---------------------------------
(число, місяць, рік)
|Причина смерті|СНІД | |
| |----------------------------------------------|
| |передозування ін'єкційних наркотичних речовин| |
| |------------------------------------------------|
| |сепсис | |
| |----------------------------------------------|
| |інші захворювання | |
| |------------------------------------------------|
| |суїцид | |
| |------------------------------------------------|
| |нещасний випадок | |
| |-----------------------------------------------|
| |інше | |
| |-----------------------------------------------|
| |не встановлена | |
Інші причини зняття з обліку (вписати) __________________________
29. Додаткова інформація щодо ВІЛ-інфікованої особи (вписати):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Прізвище, ім'я, по батькові та номер контактного телефону
Лікаря, який заповнив Реєстраційну карту _________________________
_______________________________________________ _________________
(підпис)
Заповнюється в центрі СНІД, що перебуває у сфері управління
МОЗ України і де діє комп'ютерна програма обліку ВІЛ-інфікованих
Осіб
Дата внесення даних Реєстраційної
Карти ВІЛ-інфікованої особи
В комп'ютерну базу кодованих ---------------------------------
даних | | | | | | | | |
Номер, під яким ВІЛ-інфікована
Особа обліковується
В комп'ютерній базі кодованих ---------------------------------
даних | |
-----------------------------------------------------------------
ІНСТРУКЦІЯ
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 483 | Нарушение авторских прав
|