Альтернативные препараты (перечислены в порядке возрастания стоимости). Ступень 1, интермиттирую- Нет необходимости щая БА
Ступень 1, интермиттирую- Нет необходимости щая БА
Ступень 2, лёгкая персисти- Низкие дозы ИГК рующая БА
Ступень 3, среднетяжёлая Средние дозы ИГК персисти рующая БА
Теофиплин с медленным высвобождением Кромоны Антилейштриеновый препарат
Средние дозы ИГК + теофил-лин с медленным высвобождением
Средние дозы ИГК + ингаляционный длительно действующий р2-адреномиметик Высокие дозы ИГК Средние дозы ИГК + антилей-котриеновый препарат
Ступень 4, тяжёлая персисти рующая БА
Высокие дозы ИГК + один или более следующих препаратов при необходимости: теофиллин с медленным высвобождением,
ингаляционный длительно действующий [}2-адреномиметик, антилейкотриеновый препарат, системный ГК
* Другие средства скорой помощи: ингаляционный антихолинэргический препарат, или короткодействующий пероральный р2-адреномиметик, или теофиллин с немедленным высвобождением
Если у пациента необходимость в приёме ЛС появляется чаще одного раза в неделю на протяжении более 3 мес, его следует расценивать как больного с лёгкой персистирующей БА. Дети с интер-Миттирующей БА, но с тяжёлыми обострениями должны расцениваться как имеющие персистирующую БА средней степени тяжести0.
Ступень 2, лёгкая персистирующая БА
Препараты выбора у детей любого возраста — ИГК в низких лозах (беклометазон, флутиказон, будесонид)А (см. табл. 8, 9). В качестве
альтернативных препаратов для контроля БА рассматривают тео-филлины замедленного высвобожденияс и кромоныс. Монотерапия другими препаратами (кроме ГК) менее эффективно контролирует воспалительный процесс, лежащий в основе БА. Если пациент начал длительную терапию с теофиллина медленного высвобождения, кромонов, а симптомы спустя 4 нед лечения всё еще сохраняются, следует назначить ИГК.
Исследования монотерапии р2-адреномиметиками длительного действия у детей выявили некоторую эффективность этих препаратов, однако результаты исследований противоречивы. Применение антилейкотриеновых препаратов у детей с лёгкой персистирующей БА не изучалось. У больных с более тяжёлыми формами заболевания препараты этой группы обладают умеренной эффективностью, поэтому можно сделать обобщение, что их можно использовать у некоторых пациентов для контроля БА°.
У детей старше 12 лет в качестве стартовой терапии может быть выбрана комбинация ИГК и длительно действующего р2-адреноми-метика. Как было показано в исследовании GOAL, такой подход способен обеспечить полный контроль БА у большего количества пациентов при меньшей дозе ГК по сравнению с монотерапией ИГК.
Помимо регулярного применения препаратов для контроля БА, пациенту должен быть доступен ингаляционный р2-адреномиме-тик, для купирования симптомов при необходимости, однако частота его применения не должна превышать 3—4 раз в сутки. Применение симптоматических препаратов более 4 раз в сутки указывает на плохой контроль БА на данной схеме терапии, в таких случаях следует считать, что пациент имеет более тяжёлую степень БА.
Ступень 3, среднетяжёлая персистирующая БА
При среднетяжёлой персистируюшей БА симптоматика возникает ежедневно в течение длительного времени или ночью, чаше 1 раза в неделю. Диагноз персистирующей БА средней тяжести ставят пациенту с исходным значением ПСВ до приёма ЛС более 60%, но менее 80% от должного или индивидуального лучшего значения и вариабельностью ПСВ от 20 до 30%. Если течение БА не удаётся контролировать низкими дозами ИГК (ступень 2), то такую БА следует расценивать как лерсистирующую средней степени тяжести.
Больные со среднетяжёлой персистирующей БА должны ежедневно принимать противовоспалительные препараты, контролирующие течение заболевания (см. табл. 8, 9). Препаратами выбора у детей старше 5 лет являются ИГК (беклометазон, флутиказон. будесонид) в низких/средних дозах и |32-адреномиметики длитель-
действия, а у детей младше 5 лет — ИГК в средних дозах. Дучше всего в качестве средств усиливающей терапии изучены ингаляционные р2-адреномиметики длительного действияв. Кроме того, можно также применять теофиллин медленного высвобождения8 и антилейкотриеновые препараты (монтелукаст, зафирлукаст)в. Эффективность этих препаратов варьирует у отдельных пациентов, поэтому дополнительную терапию следует выбирать индивидуально.
Помимо регулярного применения препаратов для контроля БА, у пациента должен быть ингаляционный р\-адреномиметик короткого действия, который он должен использовать при необходимости для купирования симптомов, но не чаще 3—4 раз в сутки.
Если контроля БА достичь не удаётся, что выражается более частыми симптомами, увеличением потребности в бронходилатато-рах или падением ПСВ, следует начать лечение, соответствующее ступени 4.
Ступень 4, тяжёлая персистирующая БА
Терапией первого ряда при тяжёлой персистирующей БА у детей является комбинация ИГК (флутиказон, будесонид) в высоких дозах и ингаляционных длительно действующих р2-адреномиметиков (салметерол, формотерол) (табл. 8, 9). С этой целью рекомендованы также препараты комбинированной терапии, так называемые фиксированные комбинации (флутиказон +салметерол, будесонид+ +формотерол). Клинические исследования показали, что пациентам с неадекватным контролем симптомов дополнительное назначение р2-адреномиметика длительного действия к базисной терапии ИГК даёт больший клинический эффект, чем увеличение дозы ИГК в 2 раза и более-4. Хотя ингаляционные (32-адреномиметики длительного действия лучше всего изучены и наиболее предпочтительны в качестве дополнительной терапии, однако можно использовать теофиллин медленного высвобождения^ антилейкотриеновые препараты8. В некоторых случаях на 2—4-х ступенях терапии Может потребоваться применение короткого курса системных ГК Для быстрого достижения контроля заболевания. По материалам Executive Summary of the NAEPP Expert Panel Report (2002), рекомендуемая доза пероральных ГК для короткого курса составляет 1— 2 мг/кг/сут (по преднизону) и не должна превышать 60 мг/сут. Длительное лечение пероральными ГК следует начинать в минимально возможных дозахс, лучше всего в виде однократного приёма утром Для сведения к минимуму возможных побочных эффектов. При пе-Реводе больных с пероральных ГК на ИГК необходимо наблюдать ^ на предмет развития симптомов надпочечниковой недостаточ-
ности. Как и всегда, необходимо мониторировать реакцию больного на разных схемах лечения и принимать индивидуальные терапевтические решения. Необходимо помнить, что у больных, получающих комбинированную терапию, снижение интенсивности терапии должно начинаться с уменьшения дозы ИГК примерно на 25% каждые 3 мес. После того как доза ГК составит менее 800 мкг будесонида в сутки (для детей младше 12 лет) или эквивалента, следует отменить дополнительную терапию0. На этапе уменьшения интенсивности терапии рекомендуется наблюдать пациента не реже 1 раза в 3 месяца.
При тяжёлой БА контроль над симптомами достигается далеко не всегда, в таком случае цель лечения заключается в получении наилучших возможных результатов.
В дополнение к базисной терапии используется р*2-адреномиме-тик короткого действия по потребности для облегчения симптомов, но, желательно, не чаще 3—4 раз в сутки.
Ступенчатый подход лечения БА подразумевает увеличение уровня терапии при возрастании степени тяжести заболевания. Если пациент уже получает лечение, классификация тяжести БА должна основываться на-имеющихся клинических признаках и дозах ежедневно принимаемых ЛС (табл. 10). Например, пациенты с сохраняющимися (несмотря на проведение терапии, соответствующей данной ступени) симптомами лёгкой персистирующей БА должны рассматриваться как имеющие персистируюгяую БА средней тяжести. То есть при ступенчатом подходе к терапии переход на более
Таблица 10. Классификация тяжести БА по объёму ежедневной базисной терапии и реакции на лечение
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 757 | Нарушение авторских прав
|