АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ. Симптомы БА и их выраженность зависят от степени бронхиаль- ной обструкции, являющейся следствием текущего или остро раз- вившегося воспаления в слизистой

Симптомы БА и их выраженность зависят от степени бронхиаль- ной обструкции, являющейся следствием текущего или остро раз- вившегося воспаления в слизистой бронхиального дерева, а также бронхиальной гиперреактивности, поэтому препараты, применяе-

_мые ДЛЯ терапии БА, направлены на обеспечение проходимости дыхательных путей (препараты, облегчающие симптомы или «сред­ства скорой помощи»), а также на угнетение воспаления и конт­роль заболевания (препараты базисной терапии).

К средствам базисной терапии относят ЛС с противовоспали­тельным и/или профилактическим эффектом (ГК, кромоны, анти-лейкотриеновые, анти-IgE и антицитокиновые препараты) и дли­тельно действующие бронходилататоры (длительно действующие В -адреномиметики, препараты теофиллина с медленным высво­бождением). Наиболее эффективные средства базисной терапии в настоящее время — ИГК.

К средствам, облегчающим симптомы, относят ингаляционные короткодействующие р-адреномиметики (наиболее эффективные бронходилататоры), антихолинэргические препараты, препараты теофиллина с немедленным высвобождением и пероральные ко­роткодействующие р¹-адреномиметики.

Выбор терапии основывается на тяжести БА, доступности анти­астматических препаратов, особенностях системы здравоохранения, соотношении риск/польза от применения препарата, культуре, лич­ных обстоятельствах пациента и его семьи. ш ЛС для контроля заболевания принимают ежедневно длительно

для достижения и поддержания контроля БА. т Препараты неотложной помощи действуют быстро, устраняя брон-

хоконстрикцию и сопутствующие ей острые симптомы, такие как

свистящие хрипы, чувство стеснения в груди и кашель.

Препараты для лечения БА вводят различными путями: перо-ральным, парентеральным и ингаляционным. Последний предпоч­тительнее, его основные преимущества следующие.

■ Обеспечивает непосредственное поступление ЛС в дыхательные
пути.

■ Быстрое начало действия. Например, бронхолитики при ингаля­ционном пути введения начинают действовать гораздо быстрее, чем после приёма внутрь [42,43].

■ Снижение системной биодоступности сводит к минимуму по-
бочные эффекты.

При выборе устройства для ингаляции учитывают эффективность

Доставки ЛС, стоимость/эффективность и удобство применения [44].

V детей применяют три типа устройств для ингаляции: небулайзе- |

РЫ, ДАИ и ДПИ

Небулайзеры

Существует два типа небулайзеров: компрессорные и ультразву-

Ковые. Их клиническая эффективность практически одинакова [45].

Доставку ЛС с помощью небулайзера осуществляют в течение 5 мин [46]. Небольшой дополнительный эффект достигается при удлине­нии времени ингаляции от 5 до 10 мин [47]. При обострении тяжё­лой БА у всех детей грудного возраста и большинства остальных детей лучше применять небулайзер.

■ ДЛИ — наиболее широко распространённое устройство для ин­галяционного введения бронхолитиков и противовоспалительных препаратов [48,49]. При неправильной технике ингаляции реко­мендуют применение ДАИ со спейсером, это способствует быст­рому купированию симптомов у детей при обострении БА [50-54]. Использование спейсера значительно снижает депозицию Л С в полости рта и глотки, улучшает его доставку в лёгкие, снижает количество местных и системных побочных эффектов, особенно при применении ингаляционных ГК [55—57]. Таким образом, при­менение спейсера рекомендуют всем пациентам, неспособным скоординировать вдох с активацией ингалятора, а также всем па­циентам, применяющим ингаляционные ГК через ДАИ. Суще­ствуют специализированные спейсеры (бэбихалеры), снабжён­ные односторонним клапаном, препятствующим потере аэрозоля на вдохе и удерживающим частицы аэрозоля в спеисере на выдо­хе [58]. Эти спейсеры используют со специальной маской, подо­бранной по размеру рта, плотно прилегающей к лицу, что позво­ляет применять их у детей раннего возраста [59]. Назначение бронхолитиков через ДАИ со спейсером также или даже более эффективно, чем доставка этих препаратов через компрессор­ный небулайзер для купирования острого бронхоспазма у детей [60—75]. Для решения проблемы синхронизации вдоха и ингаля­ции предложены ДАИ, активируемые вдохом. Для активации ингалятора оказывается достаточной объёмная скорость вдоха 10— 25 л/мин. Такие характеристики устройства делают его доступ­ным для большинства больных БА даже при тяжёлой обструкции дыхательных путей.

■ Применение ДПИ не требует синхронизации вдоха с активиро­ванием ингалятора. Клинический эффект при назначении ЛС через ДПИ и ДАИ одинаковый, даже при назначении бронхоли­тиков при обострении БА [76]. Более того, местные побочные эффекты возникают реже при назначении ингаляционных ГК через ДПИ [77]. В настоящее время существуют следующие виды ДТТИ: Турбухалер, Дискус, Дискхалер, Аэролайзер. Рекомендации по выбору ингаляционного устройства у детей сум-мированны в табл. 2.

Таблица 2. Выбор устройства для ингаляции у детей [78,79]

4 лет

4-6 лет

Старше 6 лет (ДАИ применяют у детей старше 5 лет)

ДАИ и соответствующий спейсер с лицевой маской

ДАИ и соответствующий спейсер с мундштуком

ДПИ или ДОИ, активируемый дыханием, или ДАИ со спейсером

Небулайзер с лицевой маской Небулайзер с лицевой маской Небулайзер с мундштуком

Препараты, контролирующие течение заболевания

Кромоны

Кромоглициевую кислоту и недокромил применяют для лечения лёгкой интермиттируюшей и персистирующей БА, БА физическо­го усилия у детей [80,81]. Кромоглициевая кислота менее эффек­тивна, чем ингаляционные ГК [82—89] в отношении клинических симптомов, функции внешнего дыхания, БА физического усилия, гиперреактивности дыхательных путей. Длительная терапия кро-моглициевой кислотой при БА у детей по эффективности не отли­чается значительно от плацебо^А[90—91].

Недокромил, назначенный перед физической нагрузкой, позво­ляет уменьшить тяжесть и продолжительность вызванной ею брон-хоконстрикпии [92]. Недокромил так же, как и кромоглициевая кислота, менее эффективен, чем ингаляционные ГК [93—95]. Кро­моны противопоказаны при астматическом статусе и приступах БА, когда требуется интенсивная бронходилатационная терапия. Роль кромонов в базисной терапии БА у детей ограничена, особенно у Детей дошкольного возраста, в связи с отсутствием доказательств их эффективности. Проведённый в 2000 г. метаанализ не позволил сделать однозначный вывод об эффективности кромоглициевой кис­лоты как средства базисной терапии БА у детей^в.

При неэффективности кромонов в течение 4—8 нед следует пе­ресмотреть степень тяжести БА и перейти на ингаляционные сте-Роиды.

Ингаляционные глюкокортикоиды

В настоящее время ИГК являются самыми эффективными пре-^^аРатами для контроля БА, поэтому их рекомендуют для лечения ^Репетирующей БА любой степени тяжести^А[5,96). У детей школь­но возраста поддерживающая терапия ИГК позволяет контроли-ровать симптомы БА, уменьшает частоту обострений и количество госпитализаций, повышает качество жизни, улучшает функцию

внешнего дыхания, снижает гиперреактивность бронхов и умень­шает бронхоконстрикиию при физической нагрузке^А[97-101]. При­менение ИГК у детей дошкольного возраста, страдающих БА, при­водит к клинически значимому улучшению результатов оценки состояния здоровья, включая балльную оценку дневного и ночного кашля, свистящего дыхания и одышки, физической активности, применения препаратов неотложного действия и использования ресурсов системы здравоохранения^А[102—106]. В настоящее время ИГК являются единственными препаратами базисной терапии у детей младше 3 лет, эффективность которых доказана исследова,-ниями, проведёнными в течение длительного периода времени*. У детей применяют следующие ИГК: беклометазон, флутиказон, бу­десонид (табл. 3, 4).

При длительной терапии ИГК (в средней дозе 450 мкг/сут) ни­каких побочных эффектов на плотность костной ткани не вы-явили^А[108—116]. У больных с лёгкой БА применение ИГК в дозе 400 мкг/сут или меньше не влияет на метаболизм костной ткани, однако применение более высоких доз (800 мкг/сут) приводит к торможению как процесса образования кости, так и её деградации* [117-122].

Применение ИГК в дозе 100-200 мкг/сут не оказывает ника­ких статистически или клинически значимых побочных эффектов

Таблица 4. Эквивалентные суточные дозы ингаляционных кортикостероидов в зависимости от возраста, мкг

Лпчы беклометазона на гидрофторалкановой (бесфреоновой) основе в 2 раза ниже.

на рост пациентов [123,124]. Задержка роста может возникнуть при применении любого ИГК, если он назначен в достаточно вы­сокой дозе и доза не соответствует тяжести заболевания [125,126]. Больные БА дети, получающие лечение ИГК, во взрослом возра­сте достигают нормальных итоговых показателей роста [127—129]. Лечение ИГК в дозе менее 400 мкг/сут обычно не сопровождает­ся значимым угнетением гипоталамо-гипофизарно-надпочечнико-вой системы у детей [130—132]. Длительная терапия ИГК детей (в возрасте от 1 года до 15 лет), страдающих БА, также не сопровож­далась повышением частоты развития катаракты [133—137]. Кли­нически проявляющаяся молочница редко становится значитель­ной проблемой у детей, получающих ингаляционные или системные ГК. Применение спейсеров уменьшает частоту кандидоза полости рта [138,139].

Системные глюкокортикоиды

Использование пероральных ГК у детей с БА ограничено обостре­ниями, вызванными вирусными инфекциями [140—142]. Несмотря на то, что системные ГК эффективны в отношении БА, необходимо учитывать нежелательные явления при длительной терапии, такие как угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, увеличение массы тела, стероидный диабет, катаракта, артериальная гипертензия, задержка роста, иммунносупрессия, остеопороз, пси­хические расстройства [143,144].

Ингаляционные $₂-адреномиметики длительного действия

Препараты этой группы эффективны для поддержания контроля БА, их применяют в комбинации с ИГК [161] и перед интенсивной физической нагрузкой в тех случаях, когда стандартные начальные дозы не позволяют достичь контроля БА. Эффект этих препаратов сохраняется на протяжении 12 ч.

■ Формотерол в виде ингаляций начинает оказывать действие че­рез 3 мин, максимальный эффект развивается через 30—60 мин после ингаляции [162,163].

■ Салметерол в виде ингаляций начинает действовать относитель­но медленно, значимый эффект отмечают через 10—20 мин после ингаляции однократной дозы 50 мкг [164], а эффект сопостави­мый с таковым сальбутамола развивается через 30 мин [165]. Из-за медленного начала действия салметерол не следует назначать Для купирования острых симптомов БА.

Дети хорошо переносят лечение ингаляционными р_:-адреномиме-тиками длительного действия даже при продолжительном примене­нии, а их побочные эффекты сопоставимы с таковым р_э-адреномиме-тиков короткого действия (в случае их применения по требованию).

Пероральные $₂-адреномиметики длительного действия

Препараты этой группы включают лекарственные формы саль-бутамола и тербуталина длительного действия. Эти препараты мо­гут помочь в контроле ночных симптомов БА. Их можно использо­вать в дополнении к ИГК, если последние в стандартных дозах не обеспечивают достаточного контроля ночных симптомов [166,167]. Возможные побочные эффекты включают стимуляцию сердечно­сосудистой системы, тревогу и тремор.

Комбинированные препараты

Комбинация длительно действующего р₂-адреномиметика и ИГК в низкой дозе более эффективна, чем увеличение дозы последнего [168,169]. Комбинированная терапия салметеролом+ флутиказоном через один ингалятор способствует лучшему контролю БА, чем дли­тельно действующий р₃-адреномиметик и ИГК в отдельных ингаля­торах [170]. На фоне терапии салметеролом+флутиказоном практи­чески у каждого второго пациента можно достичь полного контроля БА. Отмечают значительное Улучшение показателей эффективности терапии (ПСВ, ОФВ_Р частоты обострений, качества жизни) [171].

Терапия будесонидом+формотеролом в составе одного ингаля­тора обеспечивает лучший контроль симптомов БА по сравнению с одним будесонидом у пациентов, у которых ранее ИГК не поддер­живали адекватного контроля симптомов [172].

Дозировки и побочные эффекты препаратов для контроля симп­томов БА рассмотрены в табл. 5.

Таблица 5. ЛС для контроля симптомов БА

Препарат Дозировка Побочные эффекты Комментарии

f> Кромоглициевая кис- (5 мг) По 2-4 ингаля- Минимальные побоч- Для достижения мак-

** лота (ДАИ) ции 3-4 раза в день ные эффекты. Возмо- сималы-юго эффекта

жен кашель после ин- может потребовать-

| Кромоглициевая кис- По 20 мг 3-4 раза в _{галяции ся 4}-б нед

Щ лота (раствор для ин- день через небулай- Необходим частый
* гай) зер

галяций) зер

Недокромил (ДАИ) (2мг) По 2-4 ингаля- Возможен кашель Некоторые дети не

ции 2-4 раза а день после ингаляции переносят вкус пре-

________________________________________________________ парата

Продолжение табл. 5

игк

Беклометазон (ДАИ} Вудесонид (ДПИ)

При применении Применение

50, 100, 250 мкг высоких доз возмож- спейсера с ДАИ сни-

50, 200 мкг ^но истончение кожи, жает риск развития

Будесонид (Небулайзер) флутиказон (ДАИ)

250 мкг/1 мл, 500 мкг/1 мл 25, 50, 125, 250 мкг Начальная доза зави­сит от тяжести забо­левания; при достиже­нии контроля дозу постепенно снижают (через 2-3 месяца) до минимальной эффек­тивной

экхимозы. Местные кандидоза полости побочные эффекты: рта осиплость голоса и кандидоз полости рта и глотки

Системные ГК Метилпреднизолон (табл.)

Предниэолон (табл.) Преднизон (табл.)

Дозировка при еже­дневном приёме для контроля симптомов 0,25-2 мг/кг/сут Короткий курс 1-2 мг/ кг/сутки, максимально 60 мг/сутки, 3-10 дней

Увеличение массы тела, стероидный ди­абет, катаракта, арте­риальная гипертензия, задержка роста, им-мунносупрессия, ос-теопороз, истончение кожи, мышечная сла­бость; возможно обо­стрение вирусных за­болеваний

При длительном при­менении рекоменду­ют утренний приём ЛС

Короткий курс(3-10 дней} эффективен для быстрого дости­жения контроля БА

Метилксантины Теофиллин (табл., капсулы)

Антагонисты лейко-триеновых рецепторов Монтелукаст

Зафирлукаст

^■Адреномиметики

Длительного действия:

Формотерол (ДПИ}

Салметерол (ДАИ}

Начальная доза Часто — тошнота, рво- Часто необходим мо-

10 мг/кг/сут, макси- та. При больших кон- ниторинг концентра-
мальная — 800 мг/сут центрациях в сыво- ции теофиллина в
в 1-2 приёма ротке возможны та- крови. На абсорбцию

хикардия, аритмии и метаболизм влия­ет много факторов, в т.ч. лихорадка

При применении за- Оказывают положи-фирлукаста возможно тельный эффект при

6-14 лет: 5 мг перед повышение активное- добавлении к ГК, но
ти трансаминаз пече- менее значимый, чем
ни р₂-адреномиметики

длительного дейст-

вия

Применяют в допол­нение к противовос­палительной тера­пии.

Сочетание с ИГК всегда эффектив­нее, чем повышение дозы последних

53

Окончание табл. 5

Сальбутамол Дети: 3-6 мг/сут, Также эффективны,

(табл.) максимальная доза - как пролонгирован-

8 мг/сут ные теофиллины

Подростки: 4 мг 1 раз

в 12ч

Комбинированные пре- Аналогичны таковым

параты для отдельных препа-

Салметерол+ 50+100 50+250 ратов. Одновремен-

флутиказон (ДПИ) 50+500 мкг ное применение Л С не

Салметерол+ 25+50 25+125 вызывает дополни-

флутиказон (ДАИ) 25+250 мкг тельных побочных эф-

Поддерживающая доза Фактов
зависит от степени тя­
жести заболевания.
Формотерол+ >₁₂ лет: 4,5+80;

будесонид (ДПИ) 4.5+160 мкг_______ _________________________________

Метилксантины

Теофиллин значительно более эффективен, чем плацебо, в пла­не контроля симптомов БА и улучшения функции лёгких даже в дозах ниже обычно рекомендуемого терапевтического диапазона^А [152—154]. Однократный приём лекарственной формы теофиллина с замедленным высвобождением в дозе 15 мг/кг перед сном эффек­тивно предотвращает развитие ночных симптомов БА [154], дли­тельная поддерживающая терапия оказывает незначительный эф­фект при БА физического усилия [155,156]. Дозу теофиллина всегда следует подбирать индивидуально, а при использовании высоких доз необходим мониторинг концентрации теофиллина в крови за 2 ч перед приёмом следующей дозы [157]. Применение теофилли-нов для лечения БА у детей проблематично из-за возможности тя­жёлых быстро возникающих (сердечная аритмия, смерть) и отсро­ченных (нарушения поведения, проблемы в обучении и пр.) побочных эффектов [158—160].

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов

Антилейкотриеновые препараты (зафирлукаст, монтелукаст) мож- но использовать в качестве альтернативного усиления терапии у детей при среднетяжёлой и тяжёлой БА в тех случаях, когда заболе- вание недостаточно контролируется применением низких доз ИГК, Несмотря на то что антилейкотриеновые препараты не изучались как средства монотерапии при лёгкой персистирующей БА у детей- GINA (2002) рекомендует их использование как альтернативный

вариант монотерапии при лёгкой персистирующей БА у детей⁰. Мне­ние группы экспертов основано на улучшении функции лёгких (у детей 6 лет и старше) и контроля БА (у детей 2 лет и старше) при применении антилейкотриеновых препаратов в случае тяжёлого те­чения заболевания. Рекомендованные для детей дозы основаны на показателях фармакокинетики, поэтому оптимальная дозировка ос­тается неопределённой. Безопасность зафирлукаста у детей младше 12 лет и безопасность и эффективность монтелукаста у детей млад­ше 2 лет не изучены.

При применении антагонистов лейкотриеновых рецепторов в качестве монотерапии у больных с тяжёлой [145—147] и среднетя-желой [148] БА отмечают умеренное улучшение функции лёгких (у детей 6 лет и старше) и контроля БА (у детей 2 лет и старше)^в[5]. Зафирлукаст обладает умеренной эффективностью в отношении функции внешнего дыхания у детей 12 лет и старше со среднетяжё-лой и тяжёлой БА^А[ 149 — 151].

Антихолинергические препараты

Антихолинергические препараты (ипратропия бромид) при при­менении отдельно или в комбинации с другими бронходилататора-ми (в основном (5₂-адреномиметиками) показаны для терапии брон-хоспазма, ассоциированного с БА. Однако препараты этой группы в педиатрической практике применяют крайне ограниченно. Не­смотря на большое количество исследований, подтвердивших пре­имущества комбинации антихолинергический препарат + р₂-ад-реномиметик по сравнению с монотерапией р₂-адреномиметиком, данные рандомизированного исследования, сравнившего эффек­тивность этих двух подходов у детей, заставляют сомневаться в аб­солютной целесообразности комбинирования антихолинергических препаратов и р₂-адреномиметиков при терапии тяжёлых обостре­ний.

Безопасность и эффективность ипратропия бромида у детей
младше 6 лет не установлены. У детей дошкольного возраста при­
менение ипратропия бромида имеет лишь незначительное влия-
ние на уровень контроля БА, рутинное применение антихолинер-
гических препаратов в дополнение к р₂-адреномиметикам не
оправдано.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 598 | Нарушение авторских прав