АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ТЕМА: ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ СО СТРЕССОМ

План занятия:

1. Определение психогенных психических расстройств и классификация психосоциальных стрессоров.

2. Психические нарушения, возникающие в ответ на воздействие острых, катастрофических стрессовых факторов (острая реакция на стресс, острые стрессовые расстройства, посттравматическое стрессовое расстройство).

3. Клинические особенности депрессивного и бредового синдромов, развивающихся в ответ на психическую травму.

4. Нарушения психического приспособления: этиологические факторы, клинические варианты, динамика.

5. Особенности психогенных нарушений у детей и подростков.

6. Терапевтические подходы и вопросы экспертизы.

Введение: В последние годы значительное внимание уделяется изучению влияния стрессовых жизненных событий на психическое здоровье человека. По данным, изложенным Чуркиным А.А. на Международной конференции психиатров в феврале 1998г., сложившаяся в последние годы в России социально-экономическая ситуация объективно привела к ухудшению психического здоровья населения. Среди психических расстройств наиболее интенсивно росла заболеваемость такими социально обусловленными расстройствами как реактивные состояния – на 83,3%, психосоматическими расстройствами - на 106%. Сюда же следует отнести значительный рост самоубийств, число которых в течение 1991 – 96гг. возросло в 1,6 раза и достигло запредельного (относительно «критического» по определению ВОЗ) уровня – 41,1 случая на 100 тысяч населения.

Под влиянием психосоциального стресса у человека могут возникать психические расстройства различного уровня: от легких, «донозологических», до выраженных психических нарушений с расстройством сознания, продуктивной симптоматикой в виде бредовых идей, глубоких эмоциональных нарушений.

Определяющее значение для возникновения реактивных психических нарушений имеют, с одной стороны, характер и сила психической травмы и, с другой стороны, конституциональные особенности и преморбидный склад личности. По характеру все психосоциальные стрессоры можно разделить на острые и хронические. Тяжесть стрессирующих факторов находится в диапазоне от слабых до катастрофических. Примером острого катастрофического стресса может быть стихийное бедствие, смерть ребенка и др. К хроническому катастрофическому стрессу следует отнести, например, пребывание в качестве заложника.

Некоторые конституциональные и преморбидные особенности личности могут играть предрасполагающую роль и определять особенности клинической картины. Наиболее уязвимы в отношении внешних воздействий пубертатный и климактерический периоды. Психические нарушения реактивного характера легче возникают у лиц, ослабленных соматическими заболеваниями, имеющих заболевания головного мозга травматического или сосудистого генеза, некоторые акцентуации характера или личностные расстройства. Спектр значимых для человека психотравмирующих ситуаций также определяется такими факторами, как пол, возраст, склад характера, система жизненных ценностей и т.д.

Существующая на сегодня классификационная тенденция квалифицирует нарушения, связанные с психической травмой, следующим образом:

1. Острые психические нарушения, длящиеся от одного дня до одного месяца

2. Посттравматическое стрессовое расстройство, имеющее более тяжелый тип течения

3. Нарушения приспособления

Чрезмерно сильный, катастрофический острый стресс может вызвать те или иные психические нарушения практически у всех людей, подвергшихся его воздействию. Примером такого рода стресса являются разнообразные стихийные бедствия (землетрясения, наводнения, оползни, цунами), транспортные катастрофы, войны или случаи насилия (разбойные нападения, изнасилования, концлагеря, тюрьмы, террористические акты, киднэппинг). Психические расстройства, возникающие непосредственно после воздействия чрезмерного травмирующего события (немедленно или через несколько минут) определяются по МКБ-10 как острая реакция на стресс, причем подчеркивается, что личностный ответ на стрессор должен включать интенсивный страх, беспомощность или ужас. Клинические симптомы имеют смешанную и обычно меняющуюся картину, но ни один из симптомов не преобладает длительно. Симптомы исчезают в течение нескольких часов или сводятся к минимуму в течение трех дней. Клинически острая реакция на стресс может определяться инициальным состоянием оглушенности, быстро сменяющими друг друга или смешанными симптомами (тревога, депрессия, гнев, отчаяние, реактивный ступор или возбуждение). В классификацию DSM-IV введено понятие «острое стрессовое расстройство», под которым подразумеваются психические расстройства, возникающие непосредственно после или во время действия психической травмы и длящиеся до четырех недель после завершения травматического события. Подчеркивается внезапное начало психических нарушений после психотравмирующего события, которое могло бы быть стрессовым почти для каждого при тех же обстоятельствах и в рамках той же культуры. Клиническая картина может быть различной, однако должен присутствовать, по крайней мере, один из следующих симптомов: галлюцинации, бредовые идеи, дезорганизованная речь, в значительной степени дезорганизованное или кататоническое поведение. Кратковременные психические расстройства, возникающие после психической травмы, могут диагностироваться как различные формы диссоциативных расстройств (психогенная амнезия, психогенная реакция бегства, ганзеровский синдром, псевдодеменция, пуэрилизм).

Психические расстройства, существующие длительное время (более одного месяца) у людей, переживших чрезмерно сильные стрессовые события, называются посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР). Эти расстройства часто встречаются у ветеранов войн и участников боевых действий, но могут проявляться и у гражданских лиц, переживших значительные катастрофы. ПТСР чаще возникает у женщин, чем у мужчин, может развиться и у ребенка. Причиной его может быть насилие над детьми, потеря родителей, бедствия войны. Чем тяжелее стрессор, тем у большего числа людей он обуславливает развитие ПТСР, и тем тяжелее будет протекать это расстройство. В целом очень молодым и очень старым людям труднее справляться с травматизирующими событиями, чем людям, у которых травма возникает в середине жизни.

Симптомы ПТСР со временем могут внешне не проявляться, как бы исчезнуть, но затем снова неожиданно возникнуть; обычно они сохраняются на протяжении многих лет и к ним присоединяются другие расстройства, например, депрессия, алкоголизм, наркомании. Указанием на хороший прогноз являются быстрое начало, более короткая продолжительность болезненных проявлений, благополучный преморбид, социальная поддержка и отсутствие сопутствующих заболеваний.

Как правило, симптомы ПТСР развиваются в течение первых трех месяцев после травмы, но могут появляться и через многие месяцы (латентный период). Выделяются четыре основных группы симптомов ПТСР: навязчивые состояния в виде повторного переживания психической травмы во время бодрствования и в сновидениях, реакции избегания, симптомы повышенной раздражительности и неспецифические симптомы.

Навязчивые состояния. У людей, страдающих ПТСР, часто возникают состояния, когда они вновь и вновь очень ярко и глубоко переживают травмировавшее их событие. Внезапно нахлынувшие яркие воспоминания полностью овладевают сознанием человека. И тогда ему кажется, будто он вновь переживает психотравмирующее событие и видит его как реальное. В случаях выраженных эпизодов возвращения в прошлое человек ведет себя так, будто вновь переживает перенесенную ситуацию, не осознавая при этом полностью своих действий. Такие состояния могут возникать, например, при пробуждении или в состоянии алкогольного опьянения, а также при столкновении с событием, звуком, запахом и пр., чем-то напоминающим психотравмирующую ситуацию. Известен случай, когда человек, страдающий ПТСР, «свернул» шею подошедшему к нему сзади знакомому, который, решив пошутить, закрыл ладонями его глаза. Временами повторное переживание травмы проявляется в ночных кошмарах. Эти кошмары столь реальны, что человек вскакивает с криками ужаса. У маленьких детей кошмары носят генерализованный характер: они видят страшных чудовищ, переживают чувство угрозы себе и своим близким. Повторное переживание может проявляться внезапными болезненными эмоциональными вспышками, казалось бы, не имеющими причины. Это может быть чувство горя, страха или гнава, которое сопровождается слезами и спазмами в горле, или злобностью и еле сдерживаемой агрессивностью. Такие вспышки повторяются много раз, сопровождая воспоминания или сны о травмирующем событии. Психологические переживания могут усиливаться во время событий, которые символизируют или напоминают аспекты травмы, в том числе ее годовщина.

Симптомы избегания. При так называемом феномене избегания нарушаются взаимоотношения человека с окружающими, он начинает избегать тесных эмоциональных связей с семьей, коллегами, друзьями. Человек чувствует себя скованным, его эмоции невыразительны и он способен выполнять только рутинную, механическую работу. Позже, когда начинаются возвращения в прошлое, человек разрывается между потоком бурных эмоций, вызванных повторным переживанием травмы, и своей неспособностью переживать и выражать эмоции в реальной жизни. Внешне человек представляется холодным или загруженным своими переживаниями, и члены его семьи чувствуют себя отвергнутыми. Человек с ПТСР избегает ситуации, которые напоминают ему о травмирующем событии. Это связано с тем, что симптомы ПТСР как бы утяжеляются, когда ситуация или деятельность хотя бы отчасти напоминают ситуацию травмы. У детей с симптомами ПТСР могут возникать трудности с формированием идентичности. Многие из них не надеются на счастливую семейную жизнь, удачную карьеру.

Характерен уход от длительного планирования в связи с отсутствием настроенности на длительную жизнь. Частым следствием неспособности переработать болезненные эмоции становится депрессия. Некоторые испытывают чувство вины за то, что остались живы, тогда как их близкие или друзья погибли. У участников войн или вооруженных конфликтов чувство вины может усугубляться тем, что их поведение осуждается в обществе. Такое чувство вины может углубить депрессию, человек кажется себе недостойным, презренным, предавшим свои собственные ценности.

Симптомы повышенной возбудимости. Для страдающих ПТСР характерна раздражительность, взрывчатость, внезапно возникающие вспышки гнева. Частым симптомом является бессонница. Отмечаются нарушения в когнитивной сфере – проблемы с концентрацией внимания, нарушение памяти. Постоянное ощущение близкой опасности приводит к чрезмерной настороженности, усиленным реакциям вздрагивания. Например, ветераны войны бросаются в укрытие, услышав хлопки из глушителя машины или взрывы фейерверков. Могут возникать приступы паники как реакция на события, которые напоминают какой-либо аспект травмы. Во время такого приступа появляются жалобы на спазм в горле, учащение дыхания и сердцебиения, головокружение, тошноту. У детей в дополнение к симптомам повышенной возбудимости могут появляться боли в желудке и головные боли.

К неспецифическим симптомам можно отнести употребление алкоголя или наркотиков в качестве средства, притупляющего эмоции и позволяющего забыть о травме. В связи с этим возрастает риск развития алкоголизма и наркомании у лиц, страдающих ПТСР. В связи с плохо контролируемой импульсивностью риск совершения самоубийств в этой группе также повышается.

Нарушения приспособления. В связи с изменениями, происходящими в современной жизни, значительная часть населения находится под влиянием выраженных социопсихологических стрессоров. Воздействие такого рода стресса на человека обуславливает появление отдельной формы нарушений, носящих название нарушений психического приспособления. Такие расстройства могут проявляться в течение трех месяцев после начала воздействия стресса и продолжаются не более года, хотя, по мнению ряда исследователей, при постоянно действующем стрессе расстройство может продолжаться всю жизнь. Уровень распространенности различных форм психической дезадаптации в России, по данным ряда авторов, составляет от 40 до 67%. Характер стрессовых воздействий может быть различным – нарушения в межличностных отношениях, изменение стереотипа жизни, неудовлетворенность семейно-бытовой ситуацией, выявление соматических заболеваний у человека или его близких, проблемы, связанные с обучением, изменение стимуляции (гиперстимуляция) и др. Многие исследователи обращают внимание на роль социальных изменений как причину нарушения психического здоровья в целом и развития нарушений приспособления в частности. Согласно принятой ВОЗ классификации психосоциальных стрессоров, в их число входят так называемые «стрессы социальных изменений». Под этим понятием подразумевается дистресс, связанный с крупномасштабными переменами в жизни общества, способными вызвать дезадаптацию у отдельных людей, определенных социальных групп и даже общества в целом. С этих позиций, макросоциальные изменения, происходящие в современной России, имеют черты, свойственные коллективной психической травме (социальная и экономическая нестабильность, потеря жизненных ориентиров для многих людей, неудовлетворенность в сфере занятости, материальным положением, наличие «горячих точек», миграция населения). Социальная фрустрированность при длительно действующих социально-дестабилизирующих факторах с высокой вероятностью может привести к различным формам нарушения психического приспособления.

Тяжесть стресса или стрессоров не всегда обусловливает тяжесть расстройства приспособления. Психическая адаптивность, как свойство личности, характеризующее ее стрессоустойчивость, формируется с детского возраста и в значительной степени определяется такими психосоциальными факторами как условия семейного воспитания, взаимоотношения в семье, тип воспитания и рядом других. Тяжесть нарушений приспособления зависит от особенностей личности, ее системы ценностей, предпочитаемой стратегии поведения в условиях стресса, общепринятых в данной культуре норм и ценностей.

Диагностические критерии для расстройств приспособления:

А. Появление клинических симптомов напрямую связано с воздействием психосоциального стресса.

Б. Реакция является дезадаптивной, если:

- имеются нарушения в профессиональной деятельности или учебе (снижение работоспособности или успеваемости в связи с имеющимися когнитивными расстройствами, снижением интереса к работе или учебе, нарушением дисциплины, наличием жалоб соматовегетативного характера или астенических проявлений)

- отмечаются нарушения в обычной социальной жизни, такие как снижение интереса к повседневным видам деятельности, ограничение активности и сужение социальных контактов, активное привлечение внимания окружающих к своим проблемам появление поведенческих реакций, нетипичных для данного человека.

- имеют место нарушения взаимоотношений с другими, а именно – конфликтность, подозрительность, реакции агрессии, манипуляции окружающими, отгороженность.

- клинические проявления выходят за рамки нормы и ожидаемых реакций на стресс (стойкие эмоциональные нарушения, включение сомато-вегетативного компонента, выраженное разочарование и растерянность, отсутствие реальных планов).

Клинические проявления нарушений приспособления довольно полиморфны. Можно выделить следующие:

Расстройство приспособления с преобладающими нарушениями со стороны эмоциональной сферы. Эта форма нарушения психического приспособления включает симптомы эмоциональной лабильности, плаксивость, внутреннее напряжение, раздражительность, чувство страха, ощущение безнадежности. Часто на первый план выступают такие симптомы как депрессивное настроение и тревога. При депрессивном варианте преобладают жалобы на сниженное настроение, потерю интереса к повседневной деятельности, отмечается пессимистическая оценка будущего, снижение самооценки, утомляемость, снижение активности. В случае преобладания тревожного компонента преобладают такие жалобы как раздражительность, нетерпеливость, ощущение взвинченности или пребывания на грани срыва, гиперестезии, трудности засыпания, неусидчивость, ощущение угрозы и напряженное ожидание. Довольно выраженным является соматический компонент тревоги, проявляющийся жалобами на сердцебиение, потливость, тремор, сухость во рту, желудочно-кишечные расстройства и др. Отмечающиеся нарушения в когнитивной сфере касаются расстройства внимания, повышенной отвлекаемости, нарушения памяти, затруднения в принятии решений, невозможности быстро адаптироваться к изменению ситуации.

Расстройство приспособления с нарушением поведения. При этой форме основным проявлением является поведение, при котором больной посягает на права других людей, нарушает общепринятые нормы. Примерами такого поведения может быть нарушение дисциплины, конфликтность (иногда с агрессивным поведением, вербальной агрессией), «драматическое» поведение, аутоагрессия, проявляющаяся суицидальными тенденциями либо косвенной аутоагрессией – алкоголизацией, употреблением наркотических веществ. В ряде случаев нарушение поведения проявляется компенсаторной гиперактивностью – суетливостью, стремлением отвлечься через постороннюю деятельность. Более редким вариантом этой формы дезадаптации являются проявления так называемого социального аутизма – ограничение активности, уход от трудностей, отказ от самореализации, ограничение контактов.

Расстройство приспособления, проявляющееся преимущественно физическими жалобами. Наиболее частыми являются жалобы на головную боль, утомляемость, колебания артериального давления, расстройства сна, слабость, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта. Возможны различные варианты болевого синдрома. Нередко отмечаются проявления соматического компонента тревоги без соответствующих тревоге аффективных расстройств.

Возникновение психических расстройств дезадаптационного характера неизбежно приводит к нарушениям в профессиональной деятельности (снижение работоспособности, творческих возможностей), приводит к нарушению межличностных контактов, социальной жизни многих людей. Длительность состояний нарушенного психического приспособления определяет риск появления нарушений невротического уровня (расстройств в виде тревожности, соматоформных расстройств), психосоматических заболеваний, аффективных расстройств.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 944 | Нарушение авторских прав