АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Высшие психические функции и их нарушения.

Анализ средовых воздействий на высшем уровне по сушеству представляет собой распознавание, т.е. сопоставление получаемой информации с накопленной ранее. Эта функция называется гнозисом (гнозис — узнавание). Операции гнозиса могут осушествляться как в пределах одного анализатора, так и при взаимодействии анализаторов.

Выработка программ действий и осуществление этих программ носит название праксиса (праксис — действие). Как правило, практис требует участия нескольких анализаторов (по крайней мере двигательного и чувствительного), ибо ни одно действие невозможно без рецепторного контроля.

Обучение сводится прежде всего к формированию памяти. Кроме того, память совершенно необходима в операциях гнозиса и праксиса. Ведь распознавание — это сравнение с уже известным, т. е. зафиксированным в памяти. В свою очередь, построение программы действий — это прежде всего подбор готовых шаблонов, опять-таки хранящихся в памяти. Блоки памяти существуют при каждом анализаторе, а также на уровне межанализаторных систем. Особое место занимает смысловая память, являющаяся основой языка и мышления. Наблюдения за развитием ребенка убедительно показывают, что способность различать большие и малые предметы, определять расстояние до них, направление их движения формируются с возрастом, по мере приобретения жизненного опыта. Следовательно, гнозис — функция, формирующаяся в процессе обучения и поэтому наиболее ранимая в детском возрасте.

Комплексное распознавание осуществляется в третичных зонах.

Чаще всего расстройства гнозиса затрагивают какую-либо одну анализаторную систему при сохранности остальных. Различают зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, тактильные агнозии.

Расстройства гнозиса (агнозии)

Гнозис (греч. gnosis - знание) - сложный комплекс аналитико-синтетических процессов, направленных на распознавание объек­та как целого и отдельных его характеристик. Нарушения гнозиса называются агнозиями. В соответствии с видами органов чувств человека различают зрительные, слуховые, тактильные (сомато-сенсорные), обонятельные, вкусовые агнозии. Самостоятельную область составляют речевые агнозии.

Зрительные агнозии возникают при поражении затылочной до­ли мозга; такое поражение приводит к выраженной «корковой сле­поте», при которой зрение, как таковое, остается сохранным, но полностью утрачивается зрительная ориентировка. Вся окружающая обстановка кажется больному чуждой и непонятной, в связи с чем он становится совершенно беспомощным. Например, больной может описать словами, как выглядела его рубашка, но не может ее узнать, вообще не понимает, что это такое.

В некоторых случаях больной способен узнавать и отличать отдельные характеристики предметов: величину, форму, характер поверхности. Но не знает предмета в целом. Например, при предъявлении расчески он может сказать, что это продолговатый, плоский предмет «с зубчиками», но что это такое - он не знает.

При поражении затылочной доли правого полушария больной не узнает лиц родственников, знакомых, известных писателей и т.д.

Слуховые агнозии (или душевная глухота) возникают при по­ражении височной доли мозга. Во время исследования слухового гнозиса предъявляют различные знакомые звуки: шелест бумаги, звон колокольчика, звяканье монет и т.д. При слуховой агнозии больной слышит звуки, даже может отличить один от другого, но не узнает их источника.

При правополушарной слуховой агнозии нарушается узнавание знакомых мелодий (амузия). Кроме того, плохо различаются муж­ские и женские голоса, голоса знакомых, речевые интонации.

Тактильная (или соматосенсорная) агнозия возникает при по­ражении теменной доли мозга сзади от задней центральной изви­лины. Существуют несколько вариантов тактильной агнозии.

Астереогноз - неспособность узнавать предметы на ощупь при сохранном узнавании их при помощи зрения.

Расстройство схемы тела - неспособность показать части сво­его тела (нос, глаза, уши, правую руку и т.д.). Характерно, что при нанесении болевого раздражения на данную область больной легко ее обнаруживает и даже может назвать.

Анозогнозия - неузнавание своего дефекта. Обычно наблюдает­ся при поражении правого полушария. Например, больной с пара­личом правой руки и ноги отрицает наличие у него двигательных расстройств. Важно учесть, что при поражении лобных долей больные нередко пребывают в благодушном или апатичном со­стоянии и игнорируют свой дефект, хотя осознают его наличие. При слабоумии имеет место недооценка или полное непонимание своего дефекта. Эти состояния следует отличать от агнозии в строгом неврологическом понимании.

Обонятельная и вкусовая агнозия заключаются соответственно в неузнавании запахов и вкусовых раздражителей. Эти виды агно­зий не имеют существенного практического значения.

Расстройства праксиса (апраксии)

Праксис (греч. pragma - действие) - сложный комплекс аналитико-синтетических процессов, направленных на организацию це­лостного двигательного акта. Праксис - это автоматизированное выполнение заученных движений. Для выполнения таких движений «на едином дыхании» необходимы достаточная зрительно-прост­ранственная ориентировка и постоянное поступление информа­ции о ходе выполняемых действий.

Расстройства праксиса называются апраксиями. Апраксии - своеобразные нарушения движений, при которых не наблюдается параличей. Различают три основных типа апраксии: моторную (эфферентную), зрительно-пространственную и кинестетиче­скую (афферентную). Нарушения речевого праксиса рассматри­ваются отдельно.

При моторной (эфферентной) апраксии больной утрачивает способность совершать привычные, ставшие автоматизированны­ми действия. К таким действиям относятся причесывание, застеги­вание пуговиц, завязывание шнурков, еда с помощью ложки, чистка зубов и множество других. Характерно, что у больного с моторной апраксией отсутствуют параличи, сохранены произвольные движе­ния. Но он словно забывает, как надо причесываться, как пользо­ваться ложкой, как надевать рубашку и т.д.

Моторная апраксия наблюдается при поражении нижнетемен­ных отделов коры мозга.

При нарушении своевременности смены одних действий дру­гими наблюдается своеобразное застревание на одних и тех же действиях: больной не способен завершить начатый двигательный акт. Например, получив задание показать, как размешивают сахар в стакане с чаем и потом пьют чай с ложечки, больной правильно демонстрирует первую операцию (размешивание), но не может переключиться на выполнение второй части задания. Более про­стая проба - чередование дви­жений: постукивание по столу сначала ребром ладони, потом ладонной поверхностью, потом кулаком. Оказывается, больной не в состоянии чередовать даже два действия. Аналогичные про­бы существуют и для лицевой мускулатуры, например попере­менное причмокивание губами и пощелкивание языком. Такого рода пробы важны для выявле­ния оральной (ротовой) апраксии при речевых нарушениях. Нарушение своевременности переключения двигательных ко­манд наблюдается при поражении лобной доли.

Зрительно-пространственная, или конструктивная, апраксия заключается в нарушении целенаправленных действий вследствие дефекта зрительно-пространст­венной ориентировки. Больной с такой формой апраксии не раз­личает правую и левую стороны, плохо понимает смысл предло­гов над, под, за, поэтому он не может, например, нарисовать лицо человека, изобразить ци­ферблат часов с определенным положением стрелок, сложить из спичек квадрат или треугольник. Конструктивная апраксия наблюдается при по­ражении теменно-височно-затылочной области.

Кинестетическая (афферент­ная) апраксия заключается в не­способности управлять движе­ниями вследствие утраты кон­троля за положением исполни­тельных органов. Главный де­фект - неумение придать произ­вольно определенную позу кис­ти, руке, языку, губам. Кинестетическая апраксия носит название «апраксии позы». Больному могут удаваться простейшие автома­тические позы, например высовывание языка, открывание рта, сжимание кисти в кулак. Кинестетическая апраксия наблюдается при поражении темен­ной доли мозга.

Расстройства памяти

В памяти различают такие основные процессы, как запомина­ние, сохранение, воспроизведение и забывание.

Различают память произвольную и непроизвольную. Произ­вольная память может быть механической и осмысленной. Непро­извольная память, как правило, механическая. Наибольшее прак­тическое значение имеет произвольная память, главным образом осмысленная, поскольку на нее ложится основная нагрузка в про­цессе обучения.

В структурно-функциональной организации памяти следует выделить несколько моментов, которые являются опорными пунктами при исследовании. Во-первых, существует специфиче­ская и неспецифическая память. К специфическим относятся блоки памяти, расположенные в пределах каждого анализатора -зрительного, слухового, двигательного и т.д. Соответственно имеется слухо-речевая, зрительно-речевая память. Вкусовая и обонятельная память приобретает значение при обучении слепо­глухонемых.

В зависимости от поражения корковых зон того или иного анализатора могут избирательно страдать определенные формы специфической памяти.

Неспецифическая память включает в себя общие характеристи­ки запоминания и припоминания: скорость, объем, стойкость ос­тавленных следов (прочность фиксации материала). Скорость ус­воения, необходимое количество повторений, объем усвоенного в значительной степени зависят от деятельности глубинных отделов мозга, в частности структур, находящихся в поясной извилине.

Снижение памяти (гипомнезия) может наблюдаться как при нарушении запоминания, так и вспоминания. Полная потеря памяти называется амнезией. Различают амнезию фиксации - резко нарушение способности запоминания, антероградную амнезию - утрату воспоминаний о событиях, имевших место у больного после потери сознания или черепно-мозговой травмы; ретроградную амнезию - выпадение воспоминаний о событиях и переживания имевших место до травмы или заболевания; амнестическую аф зию - выпадение из памяти названий предметов при сохранно, представлений об их назначении.

Гипермнезия - необычайно высокий уровень развития памяти встречается реже амнезий. Обладающие такой памятью лица воспроизводят во всех деталях воспринятые ими прежде события предметы.. Такая память является своеобразно особенностью здорового человека.

Расстройства мышления

Мышление - это социально обусловленный процесс поисков и открытия существенно нового, процесс опосредствованного и обогащенного отражения действительности в ходе ее анализа и синтеза.

Различают несколько вид мышления: наглядно-действенное (практический анализ и синтез ), наглядно-образное (оперирование наглядными образами), отвлеченное (в форме абстрактных понятий).

Деятельность мышления всегда определенным образом мотивирована. Любой вид мышления связан с решением задач. Каждый раз необходимо проанализировать условия задачи, выбрать и апробировать пути ее решения. Начатое решение должно быть доведено до логического завершения. Важной операцией мышления является его обратимость - способность вернуться к начальной стадии и тем самым проверить правильность результата. Такие характеристики мышления, как постановка задачи, в бор способов ее решения, доведение решения до конца при сохранении достаточной целеустремленности и плана действий, проверка результатов, во многом зависят от особенностей функционирования лобных долей. При поражении лобных долей человек способен осознать задачу, но ему трудно выработать план действия.

В дефектологии чаще всего практикуется оценка уровня интел­лекта. Интеллект - качественный показатель работы мышления. Он характеризуется способностью решать задачи на основе ос­мысленного сопоставления новой ситуации с приобретенными в прошлом опыте данными. Оценка коэффициента интеллектуальности заключается в ко­личественном выражении в процентах уровня интеллекта данного человека по отношению к средневозрастным показателям. Услов­ной нижней границей нормы принято считать показатель коэф­фициента интеллектуальности (I/Q), равный 70. Показатели ниже 70 расцениваются как умственная отсталость, выше 100 - как ин­теллектуальная одаренность. Количественная оценка допустима при массовых обследованиях. Главным ее дефектом является то, что она фактически не дает никаких прогностических сведений, а лишь фиксирует уровень интеллекта на момент обследования. Между тем важнейшей задачей врача и педагога-дефектолога яв­ляется оценка возможностей испытуемого в плане его дальнейше­го интеллектуального развития.

В детской практике педагогу-дефектологу приходится встре­чаться с основным видом нарушения интеллекта - слабоумием. Оно представляет собой стойкое, трудно обратимое, грубое сни­жение интеллекта. Различают две основные формы слабоумия -олигофрению (малоумие) и деменцию (приобретенное слабоумие).

Олигофрения - психическое недоразвитие, сопровождающееся той или иной степенью отставания в развитии абстрактно-логи­ческих и конкретно-образных форм мышления, недостаточностью развития навыков, умений, речи.

Деменция - слабоумие, приобретенное в том возрасте, когда уже имелся запас сведений, навыков и знаний. Деменция развивается в результате распада, деградации сложившегося интеллекта под влия­нием патологического процесса в мозгу. Олигофрения развивается в результате поражения мозга на ранней стадии его развития.

В зависимости от выраженности психического недоразвития различают три степени олигофрении: дебильность (наиболее лег­кая степень слабоумия), имбецильность (средняя степень) и идио­тию (самая тяжелая).

Олигофрения в степени дебильности характеризуется снижением умственных способностей. Иногда дети со снижением интеллекта в степени дебильности могут заниматься в массовой школе, но учатся они, как правило, с большим трудом. Их несостоятель­ность особенно выявляется, когда от них требуются находчи­вость, сообразительность. Больным свойственны замедленность, своеобразная тугоподвижность мышления. Они медленно ос­мысливают заданный вопрос, отвечают на него с задержкой. Однако неполноценность абстрактного мышления на ранних этапах обучения может компенсироваться за счет механической памяти. В результате упорного труда и усидчивости таким детям удается приобрести определенный круг знаний, который дает им возможность в последующем освоить специальность, не тре­бующую творческого подхода. Имеются определенные трудно­сти быстрого переключения с одной психической операции на другую. Отмечается выраженная тенденция пользоваться прото­ренными путями. Отсюда некоторая стандартность их поведения. При олигофрении в степени дебильности больным труднодосту­пен анализ взаимоотношений людей; они не всегда улавливают существенное и главное в окружающих их явлениях, не могут ус­тановить причинно-следственных отношений. Мышление лиц с олигофренией в степени дебильности не выходит за рамки кон­кретных понятий, представлений, поэтому их высказывания часто бывают неуместными. Отношение к себе этих больных, как пра­вило, малокритично. Они склонны переоценивать свои возмож­ности, вследствие чего часто возникают конфликты с окружаю­щими. Повышенная внушаемость больных с дебильностью, не­способность оценить свою роль в тех или иных ситуациях часто делает их невольными участниками асоциальных поступков. На фоне общего психического недоразвития, слабости абстрактного мышления у некоторых больных могут обнаруживаться избира­тельные способности к музыке, танцам, рисованию и др. Речь формально не нарушена, но отражает недостаточность абстракт­ного мышления.

Олигофрения в степени имбецильности характеризуется резко конкретным типом мышления. Больных редко удается обучить чтению, элементарному счету. Такие простые арифметические действия, как деление и умножение, они не могут освоить. Мыш­ление примитивно, конкретно; словарный запас состоит, как пра­вило, из существительных и глаголов; число употребляемых слов невелико (часто в пределах нескольких десятков). Абстрактное мышление отсутствует. Поведение имбецилов, как правило, опре­деляется инстинктами (пищевым и половым). У них удается выра­ботать элементарные навыки самообслуживания, иногда и про­стейшие трудовые операции. К элементарной самостоятельной работе они способны. Однако малейшие изменения в условиях процесса работы приводят к ее прекращению. Имбецилы пассив­ны при решении несложных жизненных задач. Самостоятельную жизнь они вести не могут, нуждаются в постоянном надзоре и уходе.

Олигофрения в степени идиотии - глубокая степень слабо­умия. При идиотии собственная речь отсутствует, обращенную речь больные не понимают. Часто отсутствуют инстинкты (пищевой, оборонительный). Больные не могут самостоятельно утолить голод и без посторонней помощи нежизнеспособны. Они безучастны к окружающему, пассивны; изменения обста­новки не привлекают их внимания. Типично моторное возбужде­ние, проявляющееся в стереотипных движениях (раскачивание, подпрыгивание и т.п.).

От олигофрении следует отличать задержку психического раз­вития, которая является качественно иным состоянием. При за­держке развития ребенок способен к обучению. Потенциальная возможность развития интеллекта может быть высокой. Задержка развития бывает обусловлена разными причинами (длительные со­матические заболевания, неблагоприятные условия в семье и т.п.). Ребенок может достичь своего возрастного уровня после устране­ния причин задержки психического развития и осуществления не­обходимых медико-педагогических мероприятий.

Синдром преходящего слабоумия - состояние быстрой утраты ребенком приобретенных навыков праксиса, речи, опрятности, ходьбы, возникающий на высоте острых соматических заболева­ний. Такое состояние может продолжаться от нескольких дней до месяца. После излечения от основного заболевания все утраченные навыки восстанавливаются.

Синдромы речевых нарушений

Речь - важная функция коры головного мозга. В ее осуществ­лении принимают участие различные отделы коры головного мозга. К таким отделам относятся прежде всего корковые речевые зоны, расположенные в доминантном полушарии (у правшей - в левом, у левшей - в правом). Это слуховые, двигательные и зри­тельные области. В височной доле левого полушария происходят восприятие и дифференцировка слуховых раздражений, сложный процесс понимания речи. Двигательная область (нижние лобные извилины левого полушария) осуществляет программу речевого высказывания, т.е. собственно моторную речь. В зрительной об­ласти (затылочная доля) происходит восприятие и распознавание необходимых для письменной речи (чтение, письмо) графических изображений.

Большое значение в речевой деятельности имеют теменные до­ли мозга, которые осуществляют восприятие и анализ двигатель­ных импульсов, поступающих в центральную нервную систему от речевого аппарата в процессе его функционирования. Эти им­пульсы называются речевыми кинестезиями. Они обеспечивают обратную афферентацию (связь). На этой основе происходит сли­чение выполненного действия с первоначально заданной про­граммой. Без этой обратной связи невозможно развитие речи, по­скольку отсутствует возможность накопления опыта для управле­ния движениями речевых мышц, не развивается речевой праксис. При отсутствии параличей, нарушений тонуса в мышцах речевого аппарата произвольные артикуляционные движения оказываются нарушенными. Возникают патологические состояния - оральная апраксия. Наиболее выражена апраксия языка. Особенно тяжелые проявления оральной апраксии возникают при поражении (или избирательном недоразвитии) теменно-височно-затылочных от­делов доминантного полушария.

В осуществлении речевой функции принимают участие слухо­вой, зрительный, двигательный и кинестетический анализаторы. Большое значение имеет сохранность иннервации мышц языка, гортани, мягкого нёба, состояние придаточных пазух носа и по­лости рта, играющих роль резонаторных полостей. Кроме того, необходима координация дыхания, голосообразования и произ­ношения звуков.

В осуществлении двигательных механизмов речи принимает участие также экстрапирамидная система. Стриопаллидарная сис­тема участвует в подготовке двигательного и речевого акта и коррекции его в процессе выполнения, регулирует тонус речевой мускулатуры, обеспечивает эмоциональную выразительность ре­чи, мозжечок участвует в координации ритма, темпа речи и тону­са речевой мускулатуры. При поражении этих систем возникают нарушения звукопроизносительной стороны речи (дизартрия).

Таким образом, для нормальной речевой деятельности необхо­димо согласованное функционирование всего головного мозга и других отделов нервной системы. При поражении различных от­делов нервной системы могут возникать разнообразные речевые расстройства; характер этих расстройств зависит от локализации и времени поражения.

В детском возрасте речевые расстройства в зависимости от при­чин их возникновения можно разделить на следующие группы:

I. Речевые расстройства, связанные с органическим поражени­ем центральной нервной системы. В зависимости от уровня пора­жения речевой системы они делятся на:

афазии - распад всех компонентов речи в результате пора­жения корковых речевых зон;

алалии - системное недоразвитие речи в результате пораже­ния корковых речевых зон в доречевом периоде;

дизартрии - нарушение звукопроизносительной стороны ре­чи в результате нарушения иннервации речевой мускулатуры. В зависимости от локализации поражения выделяют несколько форм дизартрии.

П. Речевые нарушения, связанные с функциональными измене­ниями центральной нервной системы:

заикание;

мутизм и сурдомутизм.

III. Речевые нарушения, связанные с дефектами строения арти­куляционного аппарата (механические дислалии, ринолалия).

IV. Задержки речевого развития различного происхожу
(при недоношенности, при тяжелых заболеваниях внутренних
ганов, педагогической запущенности и т.д).

Речевые расстройства, связанные с органическими поражениями центральной нервной системы

Афазии - расстройства речи, обусловленные поражением корковых речевых зон (нижнелобная извилина или теменно-височно-затылочный отдел) в доминантном полушарии. Афазии приобтенные в любом возрасте (у ребенка- после 3 лет) речевые расстройства. Они выражаются в полной или частичной утрате им шейся собственной речи или понимания чужой речи.

У взрослых афазии возникают чаще вследствие; нарушен кровообращения в центральной нервной системе, кровоизлияний (инсультов) в корковые речевые зоны. В детском возрасте афазии могут развиться после черепно-мозговых травм, приводящих к повреждению корковых речевых зон или кровоизлияниям в них. Иногда внутричерепные кровоизлияния у детей взрослых могут быть связаны с неправильным строением мозговых сосудов, с болезнями крови, при которых нарушается свертываемость крови {например, гемофилия) или поражается сосудистая стенка. Кроме того, афазия может возникать после перенесенных воспалительных заболеваний мозга (энцефалитов), этих случаях она часто сочетается с нарушениями интеллекта. Таким образом, афазия может возникать самостоятельно как определенный очаговый симптом при мозговых заболевания чаще всего она сочетается с другими нарушениями (параличам и парезами), а также интеллектуальными расстройствами»

Механизм афазии очень сложен. В зависимости от преобладания тех или других расстройств (навыков произношения или понимания обращенной речи) различают моторную (экспрессивную) и сенсорную (импрессивную)

Моторная афазия - развивается в результате поражения коры
левого полушария в области третьей лобной извилины (центр
Брока). При этом утрачивается навык произношения. Его утрата
не связана с параличами мышц артикуляционного аппарата: дви-
жения речевых органов у больного сохранены, но он утратил на-
выки произвольных движений. Эта утрата навыков произвольных
движений речевого аппарата при отсутствии параличей называет-
ся речевой апраксией.

Моторная афазия проявляется полной или частичной утратой собственной речи. В тяжелых случаях сохраняются только отдельные восклицания и больной объясняется с помощью выразительной мимики и жестов; иногда, остаются отдельные слова или звукосочетания. В более легких случаях сохраняются некоторые слова, из которых больной строит простые предложения. Характерной особенностью моторной афазии является искажение слов в результате перестановки или пропуска отдельных звуков (букв). Такие нарушения называются литеральной парафазией (от латинского слова «литера» - буква). Слова могут искажаться и за счет замены одного слова другим, сходном по артикуляции, но различным по значению. Эти иска­жения слов называются вербальными парафазиями.

Следующей характерной особенностью устной речи больных моторной афазией являются нарушения грамматического строя речи (неправильные окончания вне зависимости от грамматматических правил, пропуски предлогов). Эти расстройства назы­ваются аграмматизмами. В меньшей степени при моторной афазии страдает повторение. Больной обычно говорит медленно, с большим трудом подбирая слова.

Больные моторной афазией более или менее хорошо понимают
обращенную к ним обиходную речь

Встречаются особые формы моторной афазии, когда нарушена только устная речь (чистая моторная афазия) при полной сохранности письменной речи. Кроме того, при моторной афазии могут быть нарушены произвольная речи, и письмо, а повторение и спи­сывание сохранны.

Процессы мышления при моторной афазии могут нарушать по-разному. В одних случаях мышление нарушено незначительно, больной полностью осознает и переживает свои ошибки. В друг случаях более отчетливо нарушаются абстрактные формы мышления. Снижается критическое отношение к своему состоянию. Выраженность нарушений мышления зависит как от тяжести само болезненного процесса, вызвавшего афазию, так и от состояния интеллекта больного до болезни, его общего культурного и профессионального уровня.

Сенсорная афазия - развивается при поражении в области верхней височной извилины левого полушария. При сенсорной афазии больной слышит, но не понимает обращенную к нему речь. При этой форме афазии поражается гностический центр речи (центр Вернике). Поэтому сенсорная афазия по своему механизм является речевой агнозией, при которой больной имеет нормальный слух, но не узнает звуков речи, не понимает смысла слов.

Главным проявлением сенсорной афазии служит полная ил частичная утрата понимания обращенной речи. Элементарный слух остается сохранным. Различают акустико-гностическую и акустико-мнестическую формы сенсорной афазии.

Основу дефекта акустико-гностической афазии составляет нарушение слухового гнозиса. Больной не дифференцирует на слух сходные по звучанию фонемы (расстраивается фонематический анализ). В результате этого искажается и нарушается понимание смысла отдельных слов и предложений. Выраженность этих нарушений может быть различной. В наиболее тяжелых случаях о ращенная речь вообще не воспринимается и кажется речью на иностранном языке. Эта форма возникает при поражении задней части верхней височной извилины левого полушария. Контроль над собственной речью нарушен. При сенсорно афазии всегда нарушаются чтение и письмо. В отдельных редких случаях больной может читать вслух, не понимая смысла прочитанного и не сознавая своих ошибок.

У детей афазии наблюдаются относительно редко. Это связано с большими компенсаторными возможностями дет­ского мозга.

При акустико-мнестической афазии поражается кора средних отделов левой височной области. Основу дефекта составляют на­рушения памяти. Больной забывает название предметов. Поэтому основные нарушения речи выражаются в большом числе вербаль­ных парафазии и затруднениях при необходимости назвать пред­меты. Причем подсказка в виде произнесения первых слогов обычно не помогает. Понимание речи при этой форме афазии бо­лее сохранно. Не наблюдается также и грубого распада звуковой и смысловой структуры слов. Поэтому письмо остается более со­хранным.

Семантическая афазия обусловлена поражением височно-теменно-затылочной области левого полушария. Основной признак семантической афазии - затруднения при необходимости пони­жать сложные логико-грамматические конструкции. В наиболь­шей мере это относится к тем из них, которые выражают про­странственные отношения. В связи с этим затруднено понимание инструкций типа: «Нарисуй круг над крестом», «Нарисуй крест под кругом» и т.д. Кроме того, имеются затруднения в понимании грамматических структур, отражающих сравнительные (больше-меньше, старше-младше, выше-ниже и т.д.), а также временно-пространственные (перед, после и т.д.) отношения.

При семантической афазии отмечается также и забывание слов. Однако подсказка в виде произнесения первого звука или слога при этом варианте афазии помогает больным воспроизвести все слово.

Между сенсорным и моторным центрами речи существует тесная связь. Симптомы афазии, особенно в детском возрасте, в большинстве случаев носят смешанный, сенсомоторный харак­тер. Кроме того, при сенсорной афазии всегда несколько иска­жается моторная речь, а при моторной афазии имеют место и некоторые сенсорные нарушения. Афазия получает название мо­торной или сенсорной в зависимости от преобладающего при этом нарушения.

Диагностика афазии представляет определенную сложность. Это прежде всего связано с клинической неоднородностью одних и тех же симптомов на разных этапах развития афазии.

Алалия - системное недоразвитие речи, возникающее в ре­зультате поражения корковых речевых зон в доречевом периоде. Таким образом, алалия отмечается только в детском возрасте. Возникает она при раннем поражении мозга в возрасте до 2,5-3 лет, т.е. когда ребенок еще не овладел речью как средством об­щения. Алалии, так же как и афазии, делятся на моторые и сен­сорные.

Моторная алалия характеризуется недоразвитием моторной речи. Отмечается недоразвитие как лексико-грамматической, так и фонетической стороны речи. Ребенок испытывает специ­фические затруднения в построении фраз, искажает слоговую структуру слов (переставляет и пропускает звуки и слоги). Отме­чаются бедность активного словаря, нарушение звукопроизно­сительной стороны речи. Последние, как и при моторной афазии, в первую очередь связаны с проявлениями оральной апраксии. Понимание обращенной речи относительно сохранно. Однако при специальном обследовании выявляется недостаточность и сенсорной речи, особенно ее семантической стороны (обычно за­труднено понимание различных логико-грамматических конструк­ций). При моторной алалии наблюдаются также нарушения пись­менной речи.

Сенсорная алалия характеризуется нарушением понимания обращенной речи при сохранном элементарном слухе. При сен­сорной алалии отмечается недостаточность более высокого уров­ня слухового восприятия (нарушения слухового гнозиса), поэтому ребенок не понимает обращенной к нему речи. При сенсорной алалии всегда имеет место недоразвитие и моторной речи. Это связано с тем, что развитие понимания речи, накопление сенсор­ного словаря всегда предшествуют формированию собственной речи ребенка. Деление алалии на моторную и сенсорную еще бо­лее условно, чем при афазии.

Дизартрия - нарушение звукопроизносительной стороны речи, обусловленное нарушением иннервации речевой мускулатуры. Из этого определения следует, что при дизартрии ведущим дефектом является нарушение звукопроизносительной стороны речи, свя­занное с органическим поражением центральной нервной систе­мы. При дизартрии страдает произношение отдельных звуков в изолированном виде и особенно в слитной речи. Кроме того, страдают темп, выразительность, модуляция. Нарушения звуко-произношения при дизартрии зависят от тяжести и характера по­ражения. При тяжелых поражениях центральной нервной системы речь становится совсем непонятной или невозможно счет пол­ного паралича речедвигательных мышц. Такое нарушение назы­вается анартрией.

Характерной особенностью дизартрии является нарушение го-лосообразования за счет нарушений иннервации мышц гортани. Голос при дизартрии обычно слабый, с расстройством модуляции.

Для возникновения голоса большое значение имеет вибрация го­лосовых связок. При парезах мышц голосового аппарата вибра­ция голосовых связок нарушается, поэтому сила голоса становит­ся минимальной. Могут иметь место нарушения произношения звонких согласных и их замена глухими.

При дизатриях наступают также нарушения дыхания. Они мо­гут быть связаны с парезом дыхательных мышц, с нарушением центральной регуляции дыхания, с расстройством координации между дыханием и артикуляцией. Нарушения дыхания проявля­ются в виде укороченного выдоха, нарушений ритма дыхания особенно в момент речи. Многие дети, несмотря на то что у них постоянно полуоткрыт рот, выдыхают через нос; произвольное же дыхание через рот часто оказывается невозможным.

При некоторых дизартриях наблюдается усиленное слюноте­чение (гиперсаливация). Гиперсаливация особенно характерна для псевдобульбарной дизартрии, что связано с ограничением движений мышц языка, нарушением произвольного глотания, парезом губных мышц. Оно часто усиливается за счет слабости ощущений в артикуляционном аппарате (ребенок не чувствует вытекания слюны) и снижения самоконтроля. У детей особенно часто встречается псевдобульбарная дизартрия. Эта форма диз­артрии наблюдается при псевдобульбарном параличе. При псевдобульбарной дизартрии отмечаются повышение мышечно­го тонуса в артикуляционной мускулатуре, ограничение движе­ний губ, языка, мягкого нёба, слюнотечение, нарушение дыха­ния, жевания, иногда глотания. Речь смазанная, малопонятная, голос глухой, немодулированный. Бульбарная дизартрия на­блюдается при бульбарном параличе, она отличается от псевдо­бульбарной дизартрии тем, что, помимо нарушения глотания, поперхивания при еде, попадания пищевых масс в нос, наруше­ния голосообразования (голос глухой с носовым оттенком), на­рушения звукопроизношения (речь смазанная, малопонятная), ограничения подвижности мягкого нёба, неподвижности голо­совых связок, отсутствуют глоточный и нёбный рефлексы, вы­ражена атрофия мышц языка и глотки.

При подкорковых отделов мозга наблюдается подкорковая, или экстрапирамидная, дизартрия. Характерными чертами этой формы дизартрии являются непроизвольно ме­няющийся мышечный тонус в артикуляционной мускулатуре (язык, голосовые связки, губы то резко напряжены, то расслаб­лены), выраженные нарушения модуляции, выразительности, темпа речи. Иногда возникают гиперкинезы в мышцах лица и ар­тикуляционного аппарата, грубое нарушение дыхания и голосо­образования.

При поражении мозжечковой системы развивается мозжечко­вая форма дизартрии, которая характеризуется выраженной асинхронностью артикуляции, голосообразования и дыхания, нару­шением темпа и плавности речи. Речь носит замедленный, толч­кообразный характер. Нарушены модуляции. Отсутствует пра­вильная расстановка ударений. Наблюдается затухание голоса к концу произнесения фразы. При поражении корковых зон в об­ласти передней центральной извилины, где происходит анализ импульсов из мышц артикуляционного аппарата, возникает кор­ковая дизартрия. Она характеризуется более изолированными на­рушениями произношения отдельных звуков, отсутствием слюно­течения и нарушений голосообразования.

Нарушения чтения и письма - дизлексия и дисграфия - часто сочетаются с афазией и алалией, но иногда могут отмечаться и изолированно. Чтение и письмо являются наиболее поздними в филоонтогенезе высшими корковыми функциями, которые фор­мируются в процессе специального обучения. В осуществлении этих функций наибольшее значение имеют наиболее поздно фор­мирующиеся отделы коры головного мозга, в основном теменно-височно-затылочная область левого полушария. Кроме того, эти функции становятся возможными при тесном взаимодействии зрительного, слухового и двигательного анализаторов, а также при определенном уровне развития произвольных действий. Для чтения и письма необходимы также свободные произвольные движения глаз за строкой текста, а также координированные дви­жения руки и глаза (для письма).

При различных поражениях центральной нервной системы могут отмечаться расстройства чтения и письма. Поскольку письменная речь тесно связана с устной речью и мышлением, при их нарушении может расстраиваться, недоразвиваться письменная речь. Одним из важных направлений в предупреждении нарушений письменной речи является своевременное преодоление в дошкольном возрасте дефектов устной речи и развитие фонематического слуха.

Речевые нарушения, связанные с функциональными изменениями центральной нервной системы

Заикание - это нарушение ритма, темпа и плавности речи, свя­занное с судорогами мышц, участвующих в речевом акте. При заикании нарушается преимущественно коммуникативная функ­ция речи. Чаще всего заикание начинается в возрасте от 2 до 5 лет т.е. в период наиболее интенсивного развития коммуникативной функции речи. У детей с общим недоразвитием речи, моторной алалией заикание возникает преимущественно в возрасте 6-7 лет, когда начинает формироваться фразовая речь как средство общения. Существует несколько форм заикания, среди которых наибо­лее часто встречаются невротическая и неврозоподобная формы. Кроме того, выделяют еще органические формы заикания.

Механизм заикания изучен недостаточно. Предполагается, что определенную роль в его развитии играет врожденная или раноприобретенная недостаточность систем, осуществляющих моторные механизмы речевой деятельности.

Заикание чаще начинается с тонических судорог в дыхательной и голосовой (фонаторной) мускулатуре; затем происходит их по­степенное распространение и на мышцы артикуляционного аппарата. При заикании всегда нарушено речевое дыхание, наблюдается усиление тонуса фонаторной и артикуляционной мускулатуры. При попытках к речи в мышцах речевой мускулатуры возникает судорога. В зависимости от характера этой судороги различают; тоническое и клоническое заикание.

При тоническом заикании ребенок не может разжать рот и нач
чать речь, «застревает» на первом звуке. Например, слово мама он
произносит как м а-ма. При клоническом заикании в начале ре-
чи возникает клоническая судорога в речевой мускулатуре, по*'
этому слово мама ребенок произносит как м-а-а-ма. Чаще отмеча-
ется смешанная форма заикания: тонико-клоническая (с преобла-
данием тонического спазма) или клонико-тоническая (с преобла-
данием клонических судорог).

При заикании наблюдаются различные сопутствующие речи дополнительные движения; главным образом это касается мышц лица (раздувание ноздрей, подергивание глаз, щек и т.д.). Иногда сопутствующие движения наблюдаются и в конечностях. Харак­терны также различные вегетативно-сосудистые нарушения (покраснение лица, расстройства пульса, дыхания, усиление пото­отделения и т.д.). Все проявления заикания резко усиливаются при необходимости общения, особенно с незнакомыми людьми.

Органические формы заикания возникают после очаговых по­ражений центральной нервной системы (энцефалитов, менинги­тов, менингоэнцефалитов) в области подкорковых узлов мозга. Органическое заикание обусловлено гиперкинезами мышц арти­куляционного аппарата, дыхательной и фонаторной мускулату­ры. Часто отмечаются также насильственные движения в мышцах лица, шеи, конечностей. Органическое заикание всегда сочетается с дизартрией, обычно подкоркового или мозжечкового типа. При органическом заикании более выражены неврологическая симпто­матика, нарушения психической деятельности, эмоционально-волевой сферы и поведения. Заикание как сопутствующий син­дром может также встречаться при разных нервно-психических заболеваниях (шизофрения, эпилепсия, олигофрения).

Заикание необходимо отличать от расстройств темпа речи (тахилалия и брадилалия). Тахилалия - это ускоренная, захлебываю­щаяся, неравномерная по ритму речь. Брадилалия - это замедлен­ная, растянутая речь. Тахилалия и брадилалия могут быть обу­словлены врожденными особенностями нервной системы, эмо­циональным состоянием (тахилалия - при эмоциональном возбу­ждении, брадилалия - при угнетении). Иногда они обусловлива­ются дисфункцией подкорковых отделов мозга. Но в отличие от заикания при тахи- и брадилалии отсутствуют судороги мышц речевого аппарата.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 1453 | Нарушение авторских прав