АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Исследование функций черепно-мозговых нервов.

Функции черепных нервов неравноценны по физиологической значимости. Одни нервы выполняют двигательные функции, на­пример обеспечивают мимические движения, другие нервы входят в систему органов чувств. Изучение функции черепных нервов имеет большое значение для оценки неврологического статуса. Начинать исследование надо с оценки состояния первой пары.

Исследование обонятельного нерва проводят при помощи на­бора склянок с ароматическими веществами (духи, камфора, на­стойка валерианы). Каждый носовой ход обследуют отдельно. Новорожденные и дети раннего возраста на резкие запахи реаги­руют выражением неудовольствия: отворачиваются, плачут, морщатся. В патологических случаях можно отметить понижение обоняния (гипосмия), иногда наоборот, обострение обоняния - гиперосмию (во время менструации, беременности). Для человека острота обоняния не имеет существенного значения.

В неврологии исследуют зрительный нерв, оценивая остроту зрения, цветоощущение, поля зрения, глазное дно.

Остроту зрения исследуют при помощи специальных таблиц с нанесенными на них 10 рядами букв или различных картинок (для детей дошкольного возраста). Об остроте зрения у грудных детей судят по реакции ребенка на свет, по его способности фиксировать взгляд на ярких предметах, игрушках, следить за их перемещением. Цветоощущение исследуют с помощью специальных таблиц, а так­же цветовых картинок, фигур. Проверяют способность различать цвет и его оттенки. Поля зрения исследуют при помощи специаль­ного прибора - периметра. В норме границы полей зрения на белый цвет составляют кнаружи 90°, кнутри 60°, книзу 70°, кверху 60°. В патологических случаях можно обнаружить концентрическое суже­ние полей зрения, выпадение отдельных его участков (скотомы), выпадение половины полей зрения (гемианопсия).

Исключительное значение в неврологии имеет исследование глазного дна, так как оно отражает многие болезненные процессы в головном мозге. Глазное дно исследует окулист при помощи офтальмоскопа. Обращают внимание на состояние соска зритель­ного нерва, сетчатки, сосудов.

Глазодвигательный, блоковый и отводящий нервы исследуют одновременно, так как они выполняют общую функцию - осу­ществляют движения глазных яблок. Оценивая функции этих нер­вов, обращают внимание на подвижность глазных яблок при взгля­де в стороны, вверх, вниз и подвижность верхнего века. Исследу­ют форму и размеры зрачка, его реакции на свет и аккомодацию. Определяют положение глазного яблока в глазнице: нет ли выпячивания (пучеглазие, или экзофтальм) или, наоборот, западения внутрь глазницы (энофтальм). Выясняют, не наблюдается ли у больного двоения в глазах. Обращают внимание и на положение глазных яблок: срединное, отклоняющееся кнутри (сходящееся ко­соглазие) или кнаружи (расходящееся косоглазие).

При исследовании тройничного нерва определяют его чувст­вительную и двигательную функции. Исследуется чувствительность на симметричных участках лица (болевая, температурная и тактильная). Определяется, нет ли бо­лезненности в месте выхода ветвей тройничного нерва путем на­давливания пальцем в области верхнеглазничного отверстия (глазная ветвь), нижнеглазничного отверстия на щеке (верхне­челюстная ветвь), подбородочного отверстия на нижней челюсти (нижнечелюстная ветвь).

Во время исследования двигательной порции нерва, проходящей в составе нижнечелюстной ветви, определяют тонус и степень сокра­щаемости жевательных мышц (височных - в области височных ямок, жевательных - спереди от ушных раковин). Исследуют рефлексы – надбровный, корнеальный, конъюнктивальный и нижнечелюстной.

При исследовании функции лицевого нерва оценивают сим­метричность выраженности лобных и носогубных складок и сим­метричность глазных щелей. Выясняют, может ли больной вытя­гивать губы хоботком, свистеть и производить оскал зубов. Опре­деляют особенности слезо- и слюноотделения (влажность или су­хость слизистых оболочек глаз и ротовой полости), вкусовую чув­ствительность на передних ²/з языка).

При исследовании слухового нерва проверяют остроту слуха и способность к локализации источника звуков. Остроту слуха оп­ределяют для каждого уха отдельно. Обследуемого просят за­крыть глаза и шепотом на расстоянии произносят отдельные сло­ва или фразы. Устанавливают максимальное расстояние, при ко­тором слова воспринимаются правильно. Слух считают нормаль­ным, если шепотная речь воспринимается с расстояния 5 м. Более детально остроту слуха исследуют с помощью аудиографии.

У новорожденных и детей в первые месяцы жизни о сохран­ности слуха судят по их реакции на резкий звуковой раздражи­тель (хлопок в ладони). В ответ на такой звук слышащий ребе­нок отвечает смыканием век, реакцией испуга, двигательным беспокойством, поворотом головы. По мере роста и развития ребенок начинает реагировать на голос матери, а затем и на другие звуки. Осуществляют также исследование воздушной и костной проводимости звука при помощи звучащего камертона.

При определении локализации звука обследуемый с закрыты­ми глазами должен определить направление источника звука. Для оценки функции вестибулярного нерва выясняют, нет ли головокружения, нистагма, нарушений координации движений. Головокружение может возникать приступообразно, усиливаться при взгляде вверх и при резких поворотах головы.

Языко-глоточный и блуждающий нервы исследуют одновременно, так как они совместно обеспечивают чувствительную и двигательную иннервацию глотки, гортани, мягкого нёба, вкусовую чувст­вительность задней трети языка, секреторную иннервацию околоуш­ной слюнной железы. Выявляют чувствительность глотки, гортани, определяют вкусовую чувствительность языка, используя сладкие, кислые, горькие вещества; исследуют функцию околоушной слюнной железы (сухость слизистых оболочек или, наоборот, слюнотечение).Оценивают звучание голоса (нет ли охриплости, гнусавого оттенка, снижения звучности голоса - гипо- или афонии). Определяют функцию мышц глотки - не затруднено ли глотание, не затекает ли пища в Полость носа; исследуют глоточный и нёбный рефлексы.

При исследовании функции добавочного нерва больному предлагают повернуть голову в сторону (вправо, влево), пожать плечами, сблизить лопатки. При этом оценивают функции грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которая обеспечивает наклон головы набок с поворотом лица в противоположную сторону, и трапециевидной, обеспечивающей поднимание плеча и лопатки верх.

Подъязычный нерв иннервирует мышцы языка. При анализе функций этого нерва определяют положение языка в полости рта и высовывании (язык по средней линии или сдвигается в сторону), подвижность языка (вверх, вниз, в стороны), тонус мышц языка.

7. Исследование вегетативной нервной системы

При исследовании вегетативной нервной системы обращают внимание на регуляцию сосудистого тонуса, кожно-вегетативные рефлексы, терморегуляцию, вегетативную иннервацию глаза, слюно- и слезоотделение.

Сосудистая регуляция исследуется при помощи анализа сердечно-сосудистых рефлексов.

Глазо-сердечный рефлекс вызывается надавливанием на переднебоковые поверхности глазных яблок в течение 20-30 с. В норме и этом пульс замедляется на 8-10 ударов. В случае повышения тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы пульс замедляется более чем на 10 ударов, а при повышении тону­са симпатического отдела пульс остается без изменений или уча­щается.

Солярный рефлекс вызывается надавливанием на область сол­нечного сплетения (между мечевидным отростком грудины и пуп­ком) в течение 20-30 с. При этом в норме происходит урежение пульса на 4-12 ударов в минуту и снижение артериального дав­ления крови. При повышении тонуса парасимпатического отдела пульс замедляется более чем на 12 ударов, а при повышении тонуса симпатического отдела остается без изменения или учащается.

Клиностатический рефлекс возникает при переходе обследуе­мого из вертикального положения в горизонтальное: пульс в нор­ме замедляется на 10-12 ударов в минуту. Ортостатический реф­лекс, наоборот, наблюдается при переходе исследуемого из гори­зонтального положения в вертикальное и выражается в норме в учащении пульса на 10-12 ударов в минуту.

Во время исследования кожно-вегетативных рефлексов оцени­вают дермографизм и рефлекс «гусиной кожи».

Дермографизм вызывается штриховым раздражением кожи ту­пым предметом. При этом на месте раздражения в норме образу­ется покраснение кожи в виде полосы. При повышении тонуса парасимпатического отдела нервной системы полоса покраснения может быть очень широкой и длительно сохраняется, а при по­вышении тонуса симпатического отдела отмечается побледнение (белый дермографизм).

Рефлекс «гусиной кожи», или пиломоторный, вызывается бы­стрым охлаждением кожи эфиром или щипковым ее раздражени­ем в области надплечья. В ответ на это возникает феномен «гусиной кожи». Этот рефлекс исчезает при поражении спинного мозга в зоне иннервации пораженных сегментов.

Для оценки состояния вегетативной иннервации исследуют также терморегуляцию (кожную температуру), потоотделение (потовые рефлексы), регуляцию мочеиспускания и дефекации, слезоотделение и слюноотделение, вегетативную иннервацию глаза (зрачковый рефлекс, аккомодацию).

Дополнительные методы исследования нервной системы: ультразвуковое, рентгеновское (рентгеноконтрастное), электроэнцефалография, видео-ЭЭГ-мониторинг, электромиография, вызванные потенциалы). Исследование цереброспинальной жидкости.

Исследование цереброспинальной жидкости.

Исследование цереброспинальной жидкости в неврологии име­ет большое значение, так как многие воспалительные, опухоле­вые, дегенеративные и другие заболевания изменяют ее характер и свойства. В ней содержатся гормоны, витамины, различные биологически активные вещества, ионы калия, натрия, кальция, фосфора, микроэлементы, глюкоза, белок, лейкоциты (лимфоциты). При многих заболеваниях содержание этих веществ изменяется, на основании этого можно судить о характере заболевания. С це­лью исследования цереброспинальной жидкости иглой делают поясничный прокол спинномозгового канала. Для последующего анализа из него извлекают 2-5 мл жидкости. Прокол делают между II и III или III и IV позвонками; он совершенно безопасен и, как правило, не вызывает осложнений. Однако после прокола ребенка надо положить горизонтально без подушки. В течение суток необходимо соблюдать постельный режим. Кормить ребенка можно через 2 ч после прокола.

Цереброспинальную жидкость исследуют при менингитах, энцефалитах, опухолях головного и спинного мозга, внутричерепных кровоизлияниях, судорогах, водянке головного мозга и т.д. Подозрение на менингит является показанием к поясничному проколу. На основании исследования жидкости делают вывод о характере менингита (гнойный или серозный), что очень важно, так как различные виды менингита лечат по-разному. К тому же неодинаков и прогноз заболевания.

1.Электрофизиологические методы.

Электроэнцефалография - метод исследования биоэлектрической активности мозга. Запись биотоков производят с помощью металлических либо угольных электродов различной конструкции с площадью контактирующей поверхности 1 см2. На ЭЭГ у взрослого человека в бодрствующем состоянии можно вы­делить колебания различной частоты. Обычно преобладает, особенно в за­тылочных долях, ритм с частотой 8-13 гц, амплитудой 40-70 мкв - α-ритм. Частота 14-30 гц с амплитудой 10-30 мкв называется ß - ритмом, 31 гц и выше - γ-ритмом (регистрируются над лобными долями.

При патологических процессах изменения могут либо носить только количественный харак­тер, либо выражаться в появлении на ЭЭГ новых, несвойственных норме, патологических форм колебаний потенциалов, таких как острые волны, пи­ки, комплексы: «острая-медленная волна», «пик-волна». ЭЭГ применяют для диагностики: эпилепсии, очаговых поражений головного мозга при опу­холях, констатации смерти мозга. В настоящее время во многих лабораториях возможно проведение Холтеровского мониторинга ЭЭГ — многочасовой записи биоэлектрической активности мозга.

Метод регистрации вызванных потенциалов мозга (ВП), возникает в ответ на слуховые, зрительные или соматосенсорные раздражения. Изменения ВП позволяют получить дополнительные сведения об уровне поражения специфических проводников при различных видах церебральной и спинальной патологии. Этот метод помогает также объективно оценивать динамику развития заболевания и эффективность лечения.

Реоэнцефалография (РЭГ) - метод исследования кровообращения головного мозга, основанный на регистрации ритмических изменений со­противления при прохождении его через кожные покровы головы, костную и мозговую ткань, обусловленных колебаниями кровенаполнения мозго­вых и внемозговых сосудов и скоростью движения крови при пропускании через них слабого (до 10 мА) тока высокой частоты (120-150 кГц).

По данным РЭГ мож­но судить об интенсивности кровенаполнения, эластичности стенок сосу­дов головного мозга, состоянии сосудистого тонуса. Исследование прово­дят при атеросклерозе сосудов головного мозга, гипер- и гопотонической болезнях, васкулитах, аномалиях сосудов, мигрени, ОНМК и др. Диагностические возможности РЭГ повышаются при использовании функ­циональных проб (с гипервентиляцией, с ингаляцией 5-7-процентного угле­кислого газа, с применением нитроглицерина или никотиновой кислоты).

Электромиография (ЭМГ) - метод изучения двигательной активно­сти мышц путем регистрации их биоэлектрических потенциалов. Приме­няются специальные приборы - 2- или 4-канальные электромиографы с игольчатыми электродами.

Раз­личают 1) глобальную ЭМГ, регистрирующую активность произвольных мышечных со­кращений; они отражают степень первичных поражений мышц и нейронов передних рогов спинного мозга, а также супраспинальных расстройств дви­гательной активности и 2) локальную (стимуляционную) ЭМГ - регистра­цию электрических процессов, возникающих в мышцах в ответ на раздра­жение нерва с помощью электродов; используется для диагностики денервации мышц, дегенерации мышечных волокон, нарушения контакта мышечных волокон с аксонами двигательных нервов.

При поражении тел периферических мотонейронов снижается частота колебаний, при повреж­дении передних корешков или периферических нервов - амплитуда коле­баний, при полной дегенерации мотонейронов и мышечных волокон по­тенциалы действия отсутствуют - «биоэлектрическое молчание».

2. Ультразвуковые методы.

Эхоэнцефалоскопия (Эхо-ЭС) представляет собой ультразвуковое исследование головного мозга. В этом методе использованы свойства ульт­развука отражаться на границе двух сред с различным акустическим со­противлением. К отражаю­щим ультразвук структурам головы относятся мягкие покровы и кости че­репа, мозговые оболочки, границы: мозговое вещество-ликвор, эпифиз-ликвор, сосудистые сплетения, срединные структуры мозга: стенки III же­лудочка, эпифиз, прозрачная перегородка. Сигнал от срединных структур по амплитуде превышает все остальные. При патологии отражаю­щими ультразвук структурами могут быть опухоли, абсцессы, гематомы, кисты и другие образования.

Эхо-ЭС позволяет в 80-90 % случаев установить величину смещения от средней линии медиально расположенных структур головного мозга и сделать заключение о наличии в полости черепа объемных образований (опухоли, гематомы, абсцесса), признаков внутренней гидроцефалии, внутричерепной гипертензии.

Помещенный в височной области (над ухом) датчик генерирует ульт­развуки и принимает их отражение. М-эхо - сигнал, отра­женный от срединных структур мозга и отличающийся наи­большим постоянством. Допустимое его отклонение от средней линии в норме 0,57 мм.

Метод ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) основан на эффек­те Допплера, который состоит в уменьшении частоты ультразвука, отраженного от движущейся среды, в том числе от движущихся эритроцитов крови.

УЗДГ позволяет чрескожно определять: 1) линейную скорость кровотока;

2) его направление в сосудах – экстра- и интракраниальных отделах сонных и позвоночных артерий;

3) степень поражения сонных артерий - уровень стеноза, сужение сосуда, закупорку общей или внутренней сонной;

4) состояние кровотока в сонных артериях послеопераций.

Применяют при закрытой черепно-мозговой травме и субарахноидальном кровоизлиянии (при разрыве мешотчатой аневризмы), при определении динамики патологических состояний и определении степени воз­действия медикаментозных средств.

Дуплексная (двойная) УЗДГ позволяет одновременно проводить эхотомографию и допплерографию, что обеспечивает визуализацию на экране монитора функциональных показателей мозгового кровотока и структурно-морфологическое изображение экстракраниальных сосудов. При этом обнаруживаются даже небольшие изменения диаметра исследуемых сосудов, локализация участков стенозирования, атеросклеротические бляшки в сонных и позвоночных артериях, вихревые изменения кровотока в местах сегментарного сужения артерий. Дуплексные допплерографы позволяют получать цветное изображение контуров сосудов и кровотока исследуемых артерий (красный цвет) и вен (синий цвет).

Для ультразвукового исследования кровотока во внутричерепных артериях также применяется метод транскраниальной допплерографии (ТКД), который, благодаря использованию датчика, работающего в режиме пульсирующих колебаний частотой 1-2 мГц, позволяет определять изменения кровотока в артериях виллизиева круга и выявлять пути коллатерального переключения кровотока при стенозах или окклюзиях магистральных артерий.

Ультрасонография (УС) - это метод исследования различных органов, позволяющий получить на экране мо­нитора двухмерное ультразвуковое изображение контуров и структуры ис­следуемого органа, изображение патологических объектов, устанавливать четкую топографию и измерять их.

УС в неврологической практике производят:

А) через «ультразвуковые ок­на» - роднички, трепанационный дефект, большое затылочное отверстие.

Б) чрескостное иссле­дование.

Метод УС может применяться как скрининг-исследование для ди­агностики органических заболеваний ЦНС на ранней стадии заболевания, незаменим в лечебных учреждениях, где нет КТ и МРТ.

Методики УС черепа и головного мозга распределены на две группы: стан­дартные и специальные.

К стандартным отнесены УС головы младенца и транскраниальная ультрасонография (ТУС).

Специальные методики вклю­чают УС с баллоном с водой (водный болюс), УС-контрастирование, интраоперационную УС.

Транскраниальная ультрасонография (ТУС) - с ее помощью возможна диагностика острых и хронических подоболочечных, внутримозговых гематом, ушибов головного мозга и других травм; распознавание геморраги­ческих и ишемических инсультов, внутрижелудочковых кровоизлияний; диагностика пороков развития (врожденных арахноидальных кист, гидроцефалии), опухолей головного мозга.

3. Рентгенологические методы

Краниография. Снимки черепа выполняют в двух проекциях - прямой и боковой. При изучении размеров черепа выявляют наличие микро- или гиперцефалии, его форму, деформации, оче­редность зарастания швов.

Структура костей черепа. Толщина костей свода черепа в норме у взрослого человека достигает 5-8 мм. Распространенное истончение костей свода черепа, бывает при длительно существующем повышении внутричерепного давления, которое нередко сочетается с участками уплот­нения и истончения («пальцевые» вдавления). Локальное истончение костей чаще обнаруживается при опухолях головного мозга, когда они прорастают или сдавливают кости. Общее утолщение костей свода выявляется при гормонально активной аденоме; утолщение костей только одной половины черепа – при гемиатрофии, локальное утолщение - при менингиоме.

Сосудистый рисунок. На краниограммах всегда видны сосудистые бо­розды - линейные просветления, образованные ветвями средней оболочечной артерии (шириной до 2 мм); часто видны каналы диплоических вен, костные ложа пахионовых грануляций - пахионовы ямки (округлые просветления диаметром до 0,5 см), венозные выпускники - эмиссарии. При менингиомах, происходят расширение и дополнительное обра­зование сосудистых борозд и эмиссарных выпускников, контурирование борозд внутричерепных синусов.

Внутричерепные обызвествления. Обызвествления сосудистых сплетений, твердой мозговой обо­лочки, серповидного отростка и мозжечкового намета считаются физиоло­гическими. В норме в 50-70% случаев у здоровых людей встречается обызвествление шишковидной желе­зы. К патологическим обызвествлениям относят отложения извес­ти и холестерина в опухолях, у пожилых - выявляются обызвествленные стенки внутренних сонных артерий; часто обызвествляются цистицерки, эхино­кокковые пузыри, туберкуломы, абсцессы мозга, посттравматические субдуральные гематомы.

Форма и размер турецкого седла. Турецкое седло в норме в перед-незаднем направлении достигает 8-15 мм, а в вертикальном - 6-13 мм. Счи­тается, что конфигурация седла зачастую повторяет форму свода черепа.

Большое диагностическое значение придается изменениям спинки седла. Обращается внимание на ее истончение, отклонение кпереди или кзади. При опухоли развиваются первичные изменения: остеопороз передних клино­видных отростков, увеличение размеров турецкого седла, углубление и двухконтурностью его дна. Последнее является весьма характерным сим­птомом для аденом гипофиза и хорошо видно на боковой краниограмме.

Признаки повышения внутричерепного давления. Длительная внутри­черепная гипертензия приводит также к истончению костей черепа, бед­ности их рельефа, углублению черепных ямок, к появлению небольших участков локального остеопороза. При закрытой гидроцефалии со стороны турецкого седла происходят изменения, обусловленные избыточным внут­ричерепным давлением, при от­крытой гидроцефалии исчезает сосудистый рисунок, на костях отсутствуют пальцевые вдавления. В детском возрасте наблюдается расхождение че­репных швов.

Аномалии развития черепа. Наиболее часто встречается краниостеноз - раннее зарастание черепных швов. К другим аномалиям развития черепа относят: платибазию - уплощение основания черепа, базилярную импрессию, при которой область вокруг большого затылочного отверстия вдается вместе с верхними шейными позвонками в полость черепа. Краниография позволяет выявить врожденные черепно-мозговые грыжи (менингоцеле, менингоэнцефалоцеле) по наличию костных дефектов с плотными склерозированными краями.

Переломы костей черепа. Характерными рентгенологическими при­знаками перелома плоских костей считаются: зияние просвета, четкость краев, зигзагообразный ход линии перелома и ее раздвоенность - симптом «разволокненной нитки».

Спондилография. Обзорная спондилография делается в двух про­екциях: прямой и боковой, иногда возникает необходимость в производ­стве косых снимков (под углом 45-60°) и снимков при функциональных нагрузках: сгибание, разгибание, наклоны туловища в сторону и др. При чтении спондилограмм обращают внимание на наличие искривления оси позвоночника, выраженность физиологических изгибов, детали отдель­ных позвонков.

Можно обнаружить аномалии развития: дефекты задней части дужек позвонков (spina bifida), незаращение дужек в межсуставных отделах - спондилолиз, смещение тел позвонка (спондилолистез), сращение первого шейного позвонка с затылочной костью (ассимиляция).

Большое распро­странение имеют поражения позвоночника в виде межпозвоночного ос­теохондроза (внутренние изменения межпозвонковых дисков дегенеративно-диатрофического характера; сужение межпозвоночных про­странств, смещения межпозвонковых дисков с возникновением их про­трузии и пролапсов в просвет позвоночного канала; передние и боковые протрузии и пролапсы дисков; центральные пролапсы дисков (грыжи Шморля); рубцовые изменения межпозвонковых дисков и окружающих тканей. Реактивные изменения позвоночника можно наблюдать в виде деформирующего спондилеза (краевые костные разрастания тел позвон­ков), деформирующего спондилоартроза (изменения в суставах позвон­ков), дегенеративные изменения желтых и межостистых связок.

При опухоли спинного мозга можно увидеть следы компрессионной атрофии костной ткани, увеличение расстояния между внутренними краями корней дужек (симптом Элсберга-Дайка). При невриноме, распо­ложенной в области межпозвоночного отверстия наблюдается расширение соответствующего межпозвоночно­го пространства.

Контрастные методы.

Миелография - введение рентгеноконтрастных веществ в подпаутинное пространство спинного мозга с последующим рентгенологическим исследованием. Миелография с большой достоверностью позволяет выявить уровень полного или частичного блока подпаутинного пространства, чаще опухолевой природы.

Ангиография (каротидная, вертебральная) - введение контрастного вещества в сосуды головного мозга с последующей рентгенографией черепа - церебральной ангиографией. Церебральную ангиографию применяют для диагностики объемных обра­зований головного мозга и их кровоснабжения, патологии сосудов головного мозга, внутричерепных гематом.

Контрастирование проводят с помощью урографина, уротраста, верографина, омнипака и других препаратов.

Компьютерная томография (КТ). Этот метод позволяет получить от­четливые изображения срезов головного мозга и внутричерепных патоло­гических процессов неинвазивным способом. В основе этого исследования лежит неодинаковое, зависящее от тканевой плотности, по­глощение рентгеновских лучей нормальными и патологическими образова­ниями в полостях черепа. Сканирующее устройство (источник рентгенов­ских лучей и регистрирующая головка) перемещается вокруг головы, оста­навливается через 1-3° и записывает полученные данные. Получаемая картина напоминает фотографию срезов мозга, сделанных параллельно основанию черепа. На срезах можно видеть наполненные ликвором субарахноидальные пространства, системы желудочков, серое и белое вещество. Введение контрастного вещества позволяет получить более детальные сведения относительно характера объемного процесса.

Компьютерная томография при сосудистых заболеваниях дает воз­можность с большой достоверностью отличить кровоизлияние от инфаркта мозга. Геморрагический очаг имеет большую плотность и визуализируется в виде участка белого цвета, а ишемический очаг, имеющий меньшую плотность, чем окружающие его ткани, - в виде участка темного цвета. Геморрагические очаги выявляются уже в первые часы, а ишемические - только к концу первых суток от начала возникновения тромбоза.

Используется также в диагностике опухолей головного мозга и метастазов в него: вокруг опухоли и особенно метастазов видна зона отека мозга, хорошо вы­являются смещение и сдавление желудочковой системы, а также мозгового ствола, позволяет определять увеличение размеров опухоли в дина­мике. Абсцессы мозга на томограммах видны в виде округлых образований с равномерно сниженной плотностью, вокруг которых выявляется узкая по­лоска ткани более высокой плотности - капсула абсцесса.

Магнитно-резонансная томография (МРТ). Данный метод использует фе­номен кратковременного резонирования протонов водорода в электромагнитном поле для визуализации тканей в зависимости от различий содержания в них воды. По импульсам ядерного магнитного резонанса, характеризующим распределение протонов, можно по­слойно изображать мозговое вещество и исследовать его. Исследование производят в двух режимах: T1 и Т2. Исследование в режиме T1 дает более точное представление об анатомических структурах головного и спинного мозга, а в режиме Т2 в большей степени отражает наличие патологических очагов по содержанию воды в тканях. Применение контрастных веществ увеличивает информативность исследования.

Преимущество МРТ пе­ред КТ при диагностике таких заболеваний как, врожденные анома­лии, особенно задней черепной ямки, патологические процессы в области турецкого седла, внутреннего слухового прохода, поражение височных до­лей, спинного мозга, заболевания белого вещества демиелинизирующего характера.

Применение МРТ имеет определенные ограничения: этот метод не применим у больных, которые не в состоянии лежать неподвижно в тече­нии 40-60 мин, с кем трудно установить контакт; Метод противопоказан лицам с имплан­тированным кардиостимуляторами и микронасосами для автоматической подачи лекарств, клипированной внутричерепной аневризмой или метал­лическим инородным телом в глазнице или головном мозге, при подоз­рение на острое кровоизлияние.. Недостатком МРТ является невозможность выявления очагов оссификации и кальцификации.

Магнитно-резонансная спектроскопия основана на одинаковых с ЯМР-томографией физических принципах и позволяет с высокой точностью измерять спектры различных химических элементов. Благодаря этому, она создает возможность проследить за регионарными метаболическими изменениями в мозге путем количественного определения содержания аминокислот, АТФ, липидов, гликогена и др. продуктов обмена, а также сдвигов рН. Такая информация ценна для контроля и коррекции медикаментозной терапии, а также для диагностики декортикации и смерти мозга.

Позитронная-эмиссионная томография. Метод позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) позволяет одновременно получать томогра­фические срезы и осуществлять регионарные исследования метаболизма и мозгового кровотока, что обеспечивается регистрацией элиминации предва­рительно введенных внутривенно короткоживущих радиоиндикаторов. Он позволяет оценить функциональное состояние мозга и степень его нарушения, эффективность проводимого лечения и прогнозировать течение заболевания.

Возможности использования ПЭТ, к сожалению, ограничиваются доро­говизной томографов и необходимостью размещения их вблизи цикло­трона для производства радиоиндикаторов, которые включаются в продукты церебрального метаболизма (глюкозу, аминокислоты и др.).

К числу методов диагностики патологии ЦНС, в которых используются радиоактивные индикаторы (обычно технеций), относятся энцефалосцинтиграфия и энцефалоангиосцинтиграфия. Информативность этих методов высока при внутричерепных хорошо васкуляризированных опухолях (менингиомах, глиомах с чертами злокачественности).

2.Электрофизиологические методы.

Электроэнцефалография - метод исследования биоэлектрической активности мозга. Запись биотоков производят с помощью металлических либо угольных электродов различной конструкции с площадью контактирующей поверхности 1 см2. На ЭЭГ у взрослого человека в бодрствующем состоянии можно вы­делить колебания различной частоты. Обычно преобладает, особенно в за­тылочных долях, ритм с частотой 8-13 гц, амплитудой 40-70 мкв - α-ритм. Частота 14-30 гц с амплитудой 10-30 мкв называется ß - ритмом, 31 гц и выше - γ-ритмом (регистрируются над лобными долями.

При патологических процессах изменения могут либо носить только количественный харак­тер, либо выражаться в появлении на ЭЭГ новых, несвойственных норме, патологических форм колебаний потенциалов, таких как острые волны, пи­ки, комплексы: «острая-медленная волна», «пик-волна». ЭЭГ применяют для диагностики: эпилепсии, очаговых поражений головного мозга при опу­холях, констатации смерти мозга. В настоящее время во многих лабораториях возможно проведение Холтеровского мониторинга ЭЭГ — многочасовой записи биоэлектрической активности мозга.

Метод регистрации вызванных потенциалов мозга (ВП), возникает в ответ на слуховые, зрительные или соматосенсорные раздражения. Изменения ВП позволяют получить дополнительные сведения об уровне поражения специфических проводников при различных видах церебральной и спинальной патологии. Этот метод помогает также объективно оценивать динамику развития заболевания и эффективность лечения.

Реоэнцефалография (РЭГ) - метод исследования кровообращения головного мозга, основанный на регистрации ритмических изменений со­противления при прохождении его через кожные покровы головы, костную и мозговую ткань, обусловленных колебаниями кровенаполнения мозго­вых и внемозговых сосудов и скоростью движения крови при пропускании через них слабого (до 10 мА) тока высокой частоты (120-150 кГц).

По данным РЭГ мож­но судить об интенсивности кровенаполнения, эластичности стенок сосу­дов головного мозга, состоянии сосудистого тонуса. Исследование прово­дят при атеросклерозе сосудов головного мозга, гипер- и гопотонической болезнях, васкулитах, аномалиях сосудов, мигрени, ОНМК и др. Диагностические возможности РЭГ повышаются при использовании функ­циональных проб (с гипервентиляцией, с ингаляцией 5-7-процентного угле­кислого газа, с применением нитроглицерина или никотиновой кислоты).

Электромиография (ЭМГ) - метод изучения двигательной активно­сти мышц путем регистрации их биоэлектрических потенциалов. Приме­няются специальные приборы - 2- или 4-канальные электромиографы с игольчатыми электродами.

Раз­личают 1) глобальную ЭМГ, регистрирующую активность произвольных мышечных со­кращений; они отражают степень первичных поражений мышц и нейронов передних рогов спинного мозга, а также супраспинальных расстройств дви­гательной активности и 2) локальную (стимуляционную) ЭМГ - регистра­цию электрических процессов, возникающих в мышцах в ответ на раздра­жение нерва с помощью электродов; используется для диагностики денервации мышц, дегенерации мышечных волокон, нарушения контакта мышечных волокон с аксонами двигательных нервов.

При поражении тел периферических мотонейронов снижается частота колебаний, при повреж­дении передних корешков или периферических нервов - амплитуда коле­баний, при полной дегенерации мотонейронов и мышечных волокон по­тенциалы действия отсутствуют - «биоэлектрическое молчание».

УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ МЕТОДЫ.

Эхоэнцефалоскопия (Эхо-ЭС) представляет собой ультразвуковое исследование головного мозга. В этом методе использованы свойства ульт­развука отражаться на границе двух сред с различным акустическим со­противлением. К отражаю­щим ультразвук структурам головы относятся мягкие покровы и кости че­репа, мозговые оболочки, границы: мозговое вещество-ликвор, эпифиз-ликвор, сосудистые сплетения, срединные структуры мозга: стенки III же­лудочка, эпифиз, прозрачная перегородка. Сигнал от срединных структур по амплитуде превышает все остальные. При патологии отражаю­щими ультразвук структурами могут быть опухоли, абсцессы, гематомы, кисты и другие образования.

Эхо-ЭС позволяет в 80-90 % случаев установить величину смещения от средней линии медиально расположенных структур головного мозга и сделать заключение о наличии в полости черепа объемных образований (опухоли, гематомы, абсцесса), признаков внутренней гидроцефалии, внутричерепной гипертензии.

Помещенный в височной области (над ухом) датчик генерирует ульт­развуки и принимает их отражение. М-эхо - сигнал, отра­женный от срединных структур мозга и отличающийся наи­большим постоянством. Допустимое его отклонение от средней линии в норме 0,57 мм.

Метод ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) основан на эффек­те Допплера, который состоит в уменьшении частоты ультразвука, отраженного от движущейся среды, в том числе от движущихся эритроцитов крови.

УЗДГ позволяет чрескожно определять: 1) линейную скорость кровотока;

2) его направление в сосудах – экстра- и интракраниальных отделах сонных и позвоночных артерий;

3) степень поражения сонных артерий - уровень стеноза, сужение сосуда, закупорку общей или внутренней сонной;

4) состояние кровотока в сонных артериях послеопераций.

Применяют при закрытой черепно-мозговой травме и субарахноидальном кровоизлиянии (при разрыве мешотчатой аневризмы), при определении динамики патологических состояний и определении степени воз­действия медикаментозных средств.

Дуплексная (двойная) УЗДГ позволяет одновременно проводить эхотомографию и допплерографию, что обеспечивает визуализацию на экране монитора функциональных показателей мозгового кровотока и структурно-морфологическое изображение экстракраниальных сосудов. При этом обнаруживаются даже небольшие изменения диаметра исследуемых сосудов, локализация участков стенозирования, атеросклеротические бляшки в сонных и позвоночных артериях, вихревые изменения кровотока в местах сегментарного сужения артерий. Дуплексные допплерографы позволяют получать цветное изображение контуров сосудов и кровотока исследуемых артерий (красный цвет) и вен (синий цвет).

Для ультразвукового исследования кровотока во внутричерепных артериях также применяется метод транскраниальной допплерографии (ТКД), который, благодаря использованию датчика, работающего в режиме пульсирующих колебаний частотой 1-2 мГц, позволяет определять изменения кровотока в артериях виллизиева круга и выявлять пути коллатерального переключения кровотока при стенозах или окклюзиях магистральных артерий.

Ультрасонография (УС) - это метод исследования различных органов, позволяющий получить на экране мо­нитора двухмерное ультразвуковое изображение контуров и структуры ис­следуемого органа, изображение патологических объектов, устанавливать четкую топографию и измерять их.

УС в неврологической практике производят:

А) через «ультразвуковые ок­на» - роднички, трепанационный дефект, большое затылочное отверстие.

Б) чрескостное иссле­дование.

Метод УС может применяться как скрининг-исследование для ди­агностики органических заболеваний ЦНС на ранней стадии заболевания, незаменим в лечебных учреждениях, где нет КТ и МРТ.

Методики УС черепа и головного мозга распределены на две группы: стан­дартные и специальные.

К стандартным отнесены УС головы младенца и транскраниальная ультрасонография (ТУС).

Специальные методики вклю­чают УС с баллоном с водой (водный бо­люс), УС-контрастирование, интраоперационную УС.

Транскраниальная ультрасонография (ТУС) - с ее помощью возможна диагностика острых и хронических подоболочечных, внутримозговых гематом, ушибов головного мозга и других травм; распознавание геморраги­ческих и ишемических инсультов, внутрижелудочковых кровоизлияний; диагностика пороков развития (врож­денных арахноидальных кист, гидроцефалии), опухолей головного мозга.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ.

Краниография. Снимки черепа выполняют в двух проекциях - прямой и боковой. При изучении размеров черепа вы­являют наличие микро- или гиперцефалии, его форму, деформации, оче­редность зарастания швов.

Структура костей черепа. Толщина костей свода черепа в норме у взрослого человека достигает 5-8 мм. Распространенное истончение костей свода черепа, бывает при длительно существующем повышении внутричерепного давления, которое нередко сочетается с участками уплот­нения и истончения («пальцевые» вдавления). Локальное истончение костей чаще обнаруживается при опухолях головного мозга, когда они прорастают или сдавливают кости. Общее утолщение костей свода выявляется при гормонально активной аденоме; утолщение костей только одной половины черепа – при гемиатрофии, локальное утолщение - при менингиоме.

Сосудистый рисунок. На краниограммах всегда видны сосудистые бо­розды - линейные просветления, образованные ветвями средней оболочечной артерии (шириной до 2 мм); часто видны каналы диплоических вен, костные ложа пахионовых грануляций - пахионовы ямки (округлые просветления диаметром до 0,5 см), венозные выпускники - эмиссарии. При менингиомах, происходят расширение и дополнительное обра­зование сосудистых борозд и эмиссарных выпускников, контурирование борозд внутричерепных синусов.

Внутричерепные обызвествления. Обызвествления сосудистых сплетений, твердой мозговой обо­лочки, серповидного отростка и мозжечкового намета считаются физиоло­гическими. В норме в 50-70% случаев у здоровых людей встречается обызвествление шишковидной желе­зы. К патологическим обызвествлениям относят отложения извес­ти и холестерина в опухолях, у пожилых - выявляются обызвествленные стенки внутренних сонных артерий; часто обызвествляются цистицерки, эхино­кокковые пузыри, туберкуломы, абсцессы мозга, посттравматические субдуральные гематомы.

Форма и размер турецкого седла. Турецкое седло в норме в перед-незаднем направлении достигает 8-15 мм, а в вертикальном - 6-13 мм. Счи­тается, что конфигурация седла зачастую повторяет форму свода черепа.

Большое диагностическое значение придается изменениям спинки седла. Обращается внимание на ее истончение, отклонение кпереди или кзади. При опухоли развиваются первичные изменения: остеопороз передних клино­видных отростков, увеличение размеров турецкого седла, углубление и двухконтурностью его дна. Последнее является весьма характерным сим­птомом для аденом гипофиза и хорошо видно на боковой краниограмме.

Признаки повышения внутричерепного давления. Длительная внутри­черепная гипертензия приводит также к истончению костей черепа, бед­ности их рельефа, углублению черепных ямок, к появлению небольших участков локального остеопороза. При закрытой гидроцефалии со стороны турецкого седла происходят изменения, обусловленные избыточным внут­ричерепным давлением, при от­крытой гидроцефалии исчезает сосудистый рисунок, на костях отсутствуют пальцевые вдавления. В детском возрасте наблюдается расхождение че­репных швов.

Аномалии развития черепа. Наиболее часто встречается краниостеноз - раннее зарастание черепных швов. К другим аномалиям развития черепа относят: платибазию - уплощение основания черепа, базилярную импрессию, при которой область вокруг большого затылочного отверстия вдается вместе с верхними шейными позвонками в полость черепа. Краниография позволяет выявить врожденные черепно-мозговые грыжи (менингоцеле, менингоэнцефалоцеле) по наличию костных дефектов с плотными склерозированными краями.

Переломы костей черепа. Характерными рентгенологическими при­знаками перелома плоских костей считаются: зияние просвета, четкость краев, зигзагообразный ход линии перелома и ее раздвоенность - симптом «разволокненной нитки».

Спондилография. Обзорная спондилография делается в двух про­екциях: прямой и боковой, иногда возникает необходимость в производ­стве косых снимков (под углом 45-60°) и снимков при функциональных нагрузках: сгибание, разгибание, наклоны туловища в сторону и др. При чтении спондилограмм обращают внимание на наличие искривления оси позвоночника, выраженность физиологических изгибов, детали отдель­ных позвонков.

Можно обнаружить аномалии развития: дефекты задней части дужек позвонков (spina bifida), незаращение дужек в межсуставных отделах - спондилолиз, смещение тел позвонка (спондилолистез), сращение первого шейного позвонка с затылочной костью (ассимиляция).

Большое распро­странение имеют поражения позвоночника в виде межпозвоночного ос­теохондроза (внутренние изменения межпозвонковых дисков дегенеративно-диатрофического характера; сужение межпозвоночных про­странств, смещения межпозвонковых дисков с возникновением их про­трузии и пролапсов в просвет позвоночного канала; передние и боковые протрузии и пролапсы дисков; центральные пролапсы дисков (грыжи Шморля); рубцовые изменения межпозвонковых дисков и окружающих тканей. Реактивные изменения позвоночника можно наблюдать в виде деформирующего спондилеза (краевые костные разрастания тел позвон­ков), деформирующего спондилоартроза (изменения в суставах позвон­ков), дегенеративные изменения желтых и межостистых связок.

При опухоли спинного мозга можно увидеть следы компрессионной атрофии костной ткани, увеличение расстояния между внутренними краями корней дужек (симптом Элсберга-Дайка). При невриноме, распо­ложенной в области межпозвоночного отверстия наблюдается расширение соответствующего межпозвоночно­го пространства.

Контрастные методы.

Миелография - введение рентгеноконтрастных веществ в подпаутинное пространство спинного мозга с последующим рентгенологическим исследованием. Миелография с большой достоверностью позволяет выявить уровень полного или частичного блока подпаутинного пространства, чаще опухолевой природы.

Ангиография (каротидная, вертебральная) - введение контрастного вещества в сосуды головного мозга с последующей рентгенографией черепа - церебральной ангиографией. Церебральную ангиографию применяют для диагностики объемных обра­зований головного мозга и их кровоснабжения, патологии сосудов головного мозга, внутричерепных гематом.

Контрастирование проводят с помощью урографина, уротраста, верографина, омнипака и других препаратов.

Компьютерная томография (КТ). Этот метод позволяет получить от­четливые изображения срезов головного мозга и внутричерепных патоло­гических процессов неинвазивным способом. В основе этого исследования лежит неодинаковое, зависящее от тканевой плотности, по­глощение рентгеновских лучей нормальными и патологическими образова­ниями в полостях черепа. Сканирующее устройство (источник рентгенов­ских лучей и регистрирующая головка) перемещается вокруг головы, оста­навливается через 1-3° и записывает полученные данные. Получаемая картина напоминает фотографию срезов мозга, сделанных параллельно основанию черепа. На срезах можно видеть наполненные ликвором субарахноидальные пространства, системы желудочков, серое и белое вещество. Введение контрастного вещества позволяет получить более детальные сведения относительно характера объемного процесса.

Компьютерная томография при сосудистых заболеваниях дает воз­можность с большой достоверностью отличить кровоизлияние от инфаркта мозга. Геморрагический очаг имеет большую плотность и визуализируется в виде участка белого цвета, а ишемический очаг, имеющий меньшую плотность, чем окружающие его ткани, - в виде участка темного цвета. Геморрагические очаги выявляются уже в первые часы, а ишемические - только к концу первых суток от начала возникновения тромбоза.

Используется также в диагностике опухолей головного мозга и метастазов в него: вокруг опухоли и особенно метастазов видна зона отека мозга, хорошо вы­являются смещение и сдавление желудочковой системы, а также мозгового ствола, позволяет определять увеличение размеров опухоли в дина­мике. Абсцессы мозга на томограммах видны в виде округлых образований с равномерно сниженной плотностью, вокруг которых выявляется узкая по­лоска ткани более высокой плотности - капсула абсцесса.

Магнитно-резонансная томография (МРТ). Данный метод использует фе­номен кратковременного резонирования протонов водорода в электромагнитном поле для визуализации тканей в зависимости от различий содержания в них воды. По импульсам ядерного магнитного резонанса, характеризующим распределение протонов, можно по­слойно изображать мозговое вещество и исследовать его. Исследование производят в двух режимах: T1 и Т2. Исследование в режиме T1 дает более точное представление об анатомических структурах головного и спинного мозга, а в режиме Т2 в большей степени отражает наличие патологических очагов по содержанию воды в тканях. Применение контрастных веществ увеличивает информативность исследования.

Преимущество МРТ пе­ред КТ при диагностике таких заболеваний как, врожденные анома­лии, особенно задней черепной ямки, патологические процессы в области турецкого седла, внутреннего слухового прохода, поражение височных до­лей, спинного мозга, заболевания белого вещества демиелинизирующего характера.

Применение МРТ имеет определенные ограничения: этот метод не применим у больных, которые не в состоянии лежать неподвижно в тече­нии 40-60 мин, с кем трудно установить контакт; Метод противопоказан лицам с имплан­тированным кардиостимуляторами и микронасосами для автоматической подачи лекарств, клипированной внутричерепной аневризмой или метал­лическим инородным телом в глазнице или головном мозге, при подоз­рение на острое кровоизлияние.. Недостатком МРТ является невозможность выявления очагов оссификации и кальцификации.

Магнитно-резонансная спектроскопия основана на одинаковых с ЯМР-томографией физических принципах и позволяет с высокой точностью измерять спектры различных химических элементов. Благодаря этому, она создает возможность проследить за регионарными метаболическими изменениями в мозге путем количественного определения содержания аминокислот, АТФ, липидов, гликогена и др. продуктов обмена, а также сдвигов рН. Такая информация ценна для контроля и коррекции медикаментозной терапии, а также для диагностики декортикации и смерти мозга.

Позитронная-эмиссионная томография. Метод позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) позволяет одновременно получать томогра­фические срезы и осуществлять регионарные исследования метаболизма и мозгового кровотока, что обеспечивается регистрацией элиминации предва­рительно введенных внутривенно короткоживущих радиоиндикаторов. Он позволяет оценить функциональное состояние мозга и степень его нарушения, эффективность проводимого лечения и прогнозировать течение заболевания.

Возможности использования ПЭТ, к сожалению, ограничиваются доро­говизной томографов и необходимостью размещения их вблизи цикло­трона для производства радиоиндикаторов, которые включаются в продукты церебрального метаболизма (глюкозу, аминокислоты и др.).

К числу методов диагностики патологии ЦНС, в которых используются радиоактивные индикаторы (обычно технеций), относятся энцефалосцинтиграфия и энцефалоангиосцинтиграфия. Информативность этих методов высока при внутричерепных хорошо васкуляризированных опухолях (менингиомах, глиомах с чертами злокачественности).

Вопросы для самоконтроля:

1. Перечислите особенности сбора анамнеза у детей младшего возраста.

2. «Раскройте» термин «неврологический статус», какой объем исследования он включает.

3. Перечислите основные поверхностные рефлексы.

4. Перечислите основные глубокие рефлексы.

5. Как проявляются нарушения экстрапирамидной системы?

6. При помощи каких проб выявляют нарушения равновесия?

7. Перечислите основные исследуемые рефлексы вегетативной нервной системы.

8. Как можно проверить остроту слуха? Какой слух считается нормальным?

9. Как исследуют функцию 2-ой пары черепномозговых нервов?

10. Определите значение цереброспинальной пункции в неврологии?

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 1471 | Нарушение авторских прав