АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Синдромы двигательных нарушений.

Для осуществления двигательного акта необходимо, чтобы им­пульс из двигательной области коры беспрепятственно был про­веден к мышце. При повреждении корково-мышечного пути на любом его участке (двигательная зона коры головного мозга, пирамидный путь, двигательные клетки спинного мозга, передний корешок, периферический нерв) проведение импульса становится невозможным, и соответствующая мускулатура принимать уча­стия в движении уже не может - она оказывается парализованной. Таким образом, паралич, или плегия, - это отсутствие движения в мышце или группах мышц в результате перерыва двигательного рефлекторного пути. Неполная утрата движения(ограничение его объема и силы) называется парезом.

В зависимости от распространенности параличей различают моноплегии (парализована одна конечность), гемиплегии (паралич одной половины тела), параплегии (паралич обеих рук или ног), тетраплегии (паралич всех четырех конечностей). При поражении периферического двигательного нейрона и его связей с мышцей (периферический нерв) возникает периферический паралич. При повреждении центрального двигательного нейрона и его связи с периферическим нейроном развивается центральный паралич. Качественная характеристика этих параличей различна.

Периферический паралич

Периферический паралич характеризуется следующими основ­ными симптомами: отсутствием рефлексов или их снижением (гипорефлексия, арефлексия), снижением или отсутствием мышечного тонуса (атония или гипотония), атрофией мышц. Кроме того, в парализованных мышцах и пораженных нервах развиваются изме­нения электровозбудимости, называющиеся реакцией перерожде­ния. Глубина изменения электровозбудимости позволяет судить о тяжести поражения при периферическом параличе и прогнозе. Утрата рефлексов и атония объясняются перерывом рефлектор­ной дуги; такой перерыв дуги приводит к утрате мышечного то­нуса. Атрофия мышц, или их резкое похудание, развива­ется из-за разобщения мышцы с нейронами спинного мозга; от этих нейронов по периферическому нерву к мышце притекают им­пульсы, стимулирующие нормальный обмен веществ в мышечной ткани. При периферическом параличе в атрофированных мышцах могут наблюдаться фибриллярные подергивания в виде быстрых сокращений отдельных мышечных волокон или пучков мышеч­ных волокон (фасцикулярные подергивания). Они наблюдаются при хронических прогрессирующих патологических процессах в клетках периферических двигательных нейронов.

Поражение периферического нерва приводит к возникновению периферического паралича иннервируемых данным нервом мышц. Так как периферический нерв является смешанным - в нем проходят двигательные и чувст­вительные волокна при его поражении наблюдаются также нарушения чувствительности и ве­гетативные расстройства в этой же зоне.

В результате поражения передних корешков возникает перифе­рический паралич иннервируемых данным корешком мышц.

Поражение передних рогов спинного мозга вызывает перифе­рический паралич мышц в зонах иннервации данным сегментом.

Так, поражение передних рогов спинного мозга в области шей­ного утолщения (пятый - восьмой шейные сегменты и первый грудной) приводит к периферическому параличу руки. Поражение передних рогов спинного мозга на уровне поясничного утолщения (все поясничные и первый и второй крестцовые сегменты) вызы­вает периферический паралич ноги. Если же поражается шейное или поясничное утолщение с обеих сторон, то развивается верхняя или нижняя параплегия.

Примером периферического паралича конечностей являются параличи, возникающие при полиомиелите - остром инфекцион­ном заболевании нервной системы. При полиомиелите могут развиваться параличи ног, рук, дыхательных мышц. При по­ражении шейных и грудных сегментов спинного мозга наблюдается периферический паралич диафрагмы и межреберных мышц, приво­дящий к нарушению дыхания. Поражение верхнего утолщения спин­ного мозга приводит к периферическому параличу рук, а нижнего (поясничного утолщения) - к параличу ног.

Синдром поражения лицевого нерва

У детей нередко встречаются воспалительные поражения лицево­го нерва, приводящие к периферическому параличу лицевых мышц. На стороне поражения лицевого нерва сглажены складки в области лба, глазная щель не смыкается, несколько опущена бровь, щека свисает, сгла­жена носогубная складка, опущен угол рта. Больной не может вытянуть губы вперед, задуть горящую спичку, надуть щеки. При еде жидкая пища выливается через опущенный угол рта. Наиболее ярко парез мышц лица выяв­ляется при плаче и смехе. Периферический лица обусловлен быть обусловлен недоразвитием ядер лицевого нерва. В таких случаях пора­жение обычно двустороннее симметричное: симптомы наблюдают­ся с рождения и часто сочетаются с другими пороками развития.

Двустороннее поражение лицевого нерва, чаще его корешков, может наблюдаться также при множественных невритах (полинев­риты), воспалении мозговых оболочек (менингиты), переломах костей основания черепа и других травмах черепа.

Синдром поражения глазодвигательных нервов

Поражение глазодвигательного и отводящего нервов приводит к пара­личу иннервируемых ими мышц и к возникновению косоглазия. У боль­ных с поражением глазодвигательно­го нерва возникает расходящееся ко­соглазие, так как здоровая наружная прямая мышца, иннервируемая отво­дящим нервом, оттягивает глазное яблоко в свою сторону. При пораже­нии отводящего нерва по тон же при­чине развивается сходящееся косогла­зие (перетягивает здоровая внутрен­няя прямая мышца, иннервируемая глазодвигательным нервом). При по­ражении блокового нерва косоглазия, как правило, не возникает. Может наблюдаться легкое сходящееся косо­глазие при взгляде вниз. При пораже­нии глазодвигательного нерва может возникнуть опущение верхнего века (птоз) за счет паралича мышцы, под­нимающей верхнее веко, а также рас­ширение зрачка (мидриаз) вследствие паралича мышцы, суживающей зра­чок, нарушение аккомодации (ухуд­шение зрения на близкие расстояния).

При параличе глазодвигательных мышц возможно выпячивание глаз­ного яблока из орбиты за счет сни­жения их тонуса (экзофтальм). При взгляде в сторону при парализован­ной мышце возникает двоение (ди­плопия).

Синдром поражения подъязычного нерва

Поражение подъязычного нерва или его ядра в стволе головного мозга вызывает периферический паралич соответствующей половины языка. Наблюдаются атрофия мышц языка (истончение парализованной половины языка), гипотония (язык тонкий, распластанный, удлиненный), отклонение языка при его высовывании в сторону паралича, фибриллярные подергивания. Движения языка в пораженную сторону ограничены или невозможны. Возможно нарушение звукопроизношения - дизартрия.

Синдром поражения добавочного нерва

При поражении добавочного нерва или его ядра в стволе головного мозга развивается периферический паралич грудиноключично-сосцевидной и трапециевидной мышц. В результате больной испытывает затруднения при повороте головы в здоровую сторону и при необходимости поднять плечо. Ограничено поднимание руки выше горизонтальной линии. На стороне поражения наблюдается опущение плеча. Нижний угол лопатки отходит от позвоночника.

Синдром сочетанного поражения языко-глоточного, блуж­дающего и подъязычного нервов (бульварный синдром)

При поражении языко-глоточного и блуждающего нервов двига­тельные нарушения характеризуются периферическим параличом мышц глотки, гортани, мягкого нёба, трахеи, языка. Такое состояние называется бульбарным параличом. Паралич мышц глотки приводит к затрудненному глотанию. При глотании больные поперхиваются. Паралич мышц надгортанника приводит к попаданию жидкой пищи в гортань и трахею, а паралич мышц мягкого нёба - к затеканию пи­щи в полость носа. Паралич мышц гортани приводит к провисанию связок и к афонии или гипофонии (голос становится беззвучным). Из-за провисания мягкого нёба голос может приобретать гнусавый оттенок. Язычок отклоняется в здоровую сторону. Из-за паралича языка нарушается жевание. Язык отклоняется в пораженную сторону, движения его затрудняются. Наблюдаются атрофия и гипо­тония языка. Имеет место нарушение звукопроизношения: развива­ется бульбарная дизартрия. Нёбный и глоточный рефлексы исчезают.

Блуждающий нерв обеспечивает вегетативную (парасимпати­ческую) иннервацию кровеносных сосудов и внутренних органов (в том числе сердца). Его двустороннее поражение вызывает смерть вследствие остановки деятельности сердца и дыхания.

Центральный паралич

Центральный паралич возникает при поражении центрального двигательного нейрона в любом его участке (двигательная зона коры больших полушарий, ствол головного мозга, спинной мозг). Перерыв пирамидного пути снимает влияние коры головного мозга на сегментарный рефлекторный аппарат спинного мозга; его собственный аппарат растормаживается. В связи с этим все основные признаки центрального паралича так или иначе связаны с усилением возбудимости периферического сегментарного аппара­та. Основными признаками центрального паралича являются мышечная гипертония, гиперрефлексия, расширение зоны вызы­вания рефлексов, клонусы стоп и коленных чашечек, патологиче­ские рефлексы, защитные рефлексы и патологические синкинезии. Отличие центрального паралича от периферического (см. таблицу – сам. работа).

При мышечной гипертонии мышцы напряжены, плотноваты на ощупь; сопротивление их при пассивном движении больше ощущается в начале движения. Резко выраженная мышечная ги­пертония приводит к развитию контрактур - резкому ограниче­нию активных и пассивных движений в суставах, в связи с чем ко­нечности могут «застывать» в неправильной позе. Гиперрефлек­сия сопровождается расширением зоны вызывания рефлексов. Клонусы стоп, коленных чашечек и кистей - это ритмичные со­кращения мышц в ответ на растяжение сухожилий. Они являются следствием резкого усиления сухожильных рефлексов. Клонус стоп вызывается быстрым тыльным сгибанием стоп, В ответ на это происходит ритмичное подергивание стоп. Иногда клонус стоп отмечается и при вызывании рефлекса с пяточного сухожилия. Клонус коленной чашечки вызывается ее резким отведением вниз. Патологические рефлексы появляются при повреждении пира­мидного пути на любом из его уровней. Различают кистевые и стопные рефлексы. Наибольшее диагностическое значение имеют патологические рефлексы на стопе: рефлексу Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолимо, Жуковского.

При исследовании рефлексов следует учитывать, что у ново­рожденного и детей раннего возраста в норме обнаруживаются эти рефлексы.

Рефлекс Бабинского вызывают штриховым раздражением стопы ближе к ее наружному краю. При этом происходит веерообразно разведение пальцев и разгибание большого пальца (извращенный, подошвенный рефлекс). Отчетливое разгибание большого пальца и веерообразное разведение всех других пальцев воз­никает при энергичном проведении рукой сверху вниз по внутреннему краю большой берцовой кости (рефлекс Оппенгейма) нажатии на икроножную мышцу (рефлекс Гордона), сжатии ахиллова сухожилия (рефлекс Шеффера). Пере­численные патологические симптомы являются разгибательной группой патологических рефлексов.

Существуют также сгибательные рефлексы. При отрывистом, ударе по мякоти кончиков пальцев ног происходит их сгибание (рефлекс Россолимо). Тот же эффект наблюдается при ударе молоточком по тыльной поверхности стопы в области основания II-IV пальцев (рефлекс Бехтерева) или посередине подошвы у основания пальцев (рефлекс Жуковского).

Защитные рефлексы возникают в ответ на болевое или температурное раздражение парализованной конечности. При этом она непроизвольно отдергивается.

Синкинезии - непроизвольно возникающие содружественные движения, сопровождающиеся выполнением активных движений (например, размахивание руками при ходьбе). При центральном параличе отмечаются патологические синкинезии. Так, при на­пряжении мышц здоровой конечности на парализованной сторо­не рука сгибается в локте и приводится к туловищу, а нога разги­бается.

Поражение пирамидного пути в боковом столбе спинного мозга вызывает центральный паралич мускулатуры ниже уровня пораже­ния. Если поражение локализуется в области верхних шейных сег­ментов спинного мозга, то развивается центральная гемиплегия, а если в грудном отделе спинного мозга, то центральная плегия ноги.

Поражение пирамидного пути в об­ласти мозгового ствола приводит к центральной гемиплегии на противо­положной стороне. Одновременно мо­гут быть поражены ядра или корешки черепных нервов. В этом случае могут возникать перекрестные синдромы: центральная гемиплегия на противопо­ложной стороне и периферический па­ралич мышц языка, лица, глазного яб­лока на стороне поражения. Перекрестные синдромы позволяют точно определить локализацию пора­жения. Поражение пирамидного пути во внутренней капсуле характеризуется центральной гемиплегией на противо­положной стороне с центральным па­раличом мышц языка и лица на той же стороне. Поражение пе­редней центральной извилины чаще приводит к моноплегии на противопо­ложной стороне.

Центральный паралич мышц лица отличается от периферического пара­лича, наблюдаемого при неврите лице­вого нерва или при перекрестном син­дроме Мийяра-Гублера, тем, что по­раженными оказываются только мыш­цы нижней половины лица. Больной не может вытянуть губы вперед и произ­вести оскал зубов на пораженной сто­роне. У него сглажена носогубная склад­ка, опущен угол рта. Однако мышцы лба остаются сохранными, глазная щель смыкается полностью. Слезотечения, гиперакузии и расстройства вкуса не бывает. При центральном параличе атрофии мышц не наблюдается.

Псевдобульбарный паралич.

При двустороннем поражении корково-ядерных путей с ядрами подъязычного, языко-глоточного и блуждающего нервов развивается центральный паралич мышц языка, глотки, мягкого неба, и гортани Этот синдром называется псевдобульбарным параличом. Симптоматика псевдобульбарного паралича такая же, как и при бульбарном параличе, но остаются сохранными нёбный и глоточный рефлексы и выявляются патологические псевдобульбарные рефлексы - рефлексы орального автоматизма. К ним относятся: ладонно-подбородочный рефлекс (при штрихо­вом раздражении ладони возникает сокращение мышц подбо­родка), губной (при легком постукивании пальцем или молоточ­ком по верхней губе происходит выпячивание губ), сосательный (штриховое раздраженние губ вызывает сосательное движение), носогубный (при легком постукивании по переносице губы вытягиваются «хоботком»), дистансоральный (при приближении к ли­цу молоточка происходит выпячивание губ хоботком). У больных псевдобульбарным параличом отмечаются также приступы на­сильственного плача или смеха.

В логопедической практике важное значение имеет дифферен­циальная диагностика бульбарной и псевдобульбарной дизартрии.

Синдромы поражения экстрапирамидной системы

Синдром поражения мозжечка

Синдром поражения мозжечка выражается в нарушении рав­новесия, координации движений и мышечного тонуса.

Нарушения равновесия проявляются статической атаксией. При нарушении статики больной в позе Ромберга отклоняется в сто­рону пораженного полушария мозжечка. В тяжелых случаях на­рушение статики настолько выражено, что больной не может си­деть и стоять даже с широко расставленными ногами.

Нарушение равновесия и координации во время движений на­зывается динамической атаксией. Динамическая атаксия обнару­живается при ходьбе (атактическая походка). Ее можно выявить также при пальценосовой и коленно-пяточной пробах. При этом выявляется интенционное дрожание. В случае поражения мозжеч­ка имеет место гиперметрия - несоразмерность движений. Гиперметрия выявляется при помощи пронаторной пробы. Больного просят быстро перевести кисти вытянутых рук из положения ла­донями вверх (супинация) в положение ладонями вниз (пронация). На стороне мозжечковых расстройств движение производится с избыточной ротацией кисти.

Выявляется также адиадохокинез - нарушенное чередование противоположных движений. Адиадохокинез обнаруживается при попытке быстро попеременно совершать супинацию и про­нацию кисти. У больного получаются неловкие, неточные дви­жения.

При поражении мозжечка речь становится замедленной, разор­ванной на слоги, скандированной (мозжечковая дизартрия). При движениях глазных яблок выявляется нистагм - подер­гивания глазных яблок.

Вследствие тремора и нарушения координации движений у больных изменяется почерк. Он становится неровным. Линии букв приобретают зигзагообразный характер. Сами буквы оказы­ваются слишком крупными.

Поражение мозжечка ведет и к мышечной гипотонии.

Синдром поражения паллидарной системы

Симптомокомплекс поражения паллидарной системы носит на­звание паркинсонизма. Основными симптомами паркинсонизма яв­ляются нарушение двигательной активности и мышечная гиперто­ния. Движения больного становятся бедными, маловыразительными (олигокинезия) и замедленными (брадикинезия). Больные малопод­вижны, инертны, скованны, при переходе из положения покоя в дви­жение часто застывают в неудобной позе (поза восковой куклы или манекена). Обычная поза также изменяется: спина согнута, голова наклонена к груди, руки согнуты в локтевых и лучезапястных, а но­ги - в коленных суставах. Походка больных замедленна, им трудно начать движение (паркинсоническое топтание на месте), но в дальнейшем больной может «разойтись», двигаться быстрее. Но ему трудно быстро остановиться. При необходимости остановиться его продолжает «тянуть» вперед. Передвигается с трудом, мелкими частыми шаж­ками; при этом отсутствуют физиологические синкинезии (руки при ходьбе неподвижны).

Мимика бедная, лицо маловыразительное, маскообразное (гипомимия), речь тихая, моно­тонная. Мышечный тонус повышен, причем со­противление, испытываемое при исследовании тонуса, остается равномерным в начале и в конце движения (пластическая, или экстрапи­рамидная, мышечная гипертония, или мышеч­ная ригидность).

При паркинсонизме отмечается тремор в пальцах кисти и (иногда) в нижней челюсти. Тремор возникает в покое, отличается ритмич­ностью, малой амплитудой и малой частотой.

Поскольку основными симптомами пораже­ния паллидарной системы являются гипокине­зия и мышечная гипертония, этот симптомо­комплекс называется также гипокинетически-гипертоническим.

Синдром поражения стриарной системы

При поражении стриарного отдела экстра­пирамидной системы отмечается гиперкинетически-гипотонический симптомокомплекс. Основ­ными симптомами при этом бывают мышечная гипотония и избыточные непроизвольные дви­жения - гиперкинезы. Последние возникают

непроизвольно, исчезают во сне, усиливаются при движениях. При исследовании гиперкинезов обращают внимание на их форму, сим- метричность, сторону и локализацию проявления (в верхних, проксимальных, отделах конечностей или в нижних - дистальных) Гиперкинезы имеют различные по форме проявления.

Хореические гиперкинезы проявляются в виде быстрых сокращений различных групп мышц лица, туловища и конечностей; чаще всего они наблюдаются в проксимальных отделах конечностей и лице. Они носят неритмичный, некоординированный характер. Для них типична острая смена локализации, подергиваются то мышц рук, ног, лица, то одновременно мышцы разных групп. Отмечаются непроизвольное нахмуривание бровей, лба, высовывание языка порывистые, беспорядочные движения конечностей. Гиперкинез могут быть выражены только в одной половине тела (гемихорея).

Атетоз наблюдается в нижних отделах конечностей в виде медленных, червеобразных, вычурных движений в кистях, пальца рук и стоп. Атетоидные движения могут наблюдаться и мышцах лица (выпячивание губ, перекашивание рта, гримасничанье).

Спастическая кривошея - судорожные сокращения мышц шеи. Голова при этом поворачивается в сторону и наклоняется к плечу. Лицевой гемиспазм - периодически повторяющиеся сокращения мышц половины лица.

Тремор - дрожание вытянутых рук, туловища, головы.

Тики представляют собой на­сильственные однообразные дви­жения, производящие впечатле­ние нарочитых. Они проявляются быстрым наморщиванием лба поднятием бровей, миганием, высовыванием языка.

Лицевой гемиспазм провождаются мышечной гипотонией. У детей они наблюдаюто часто; возникают вследствие ор­ганических поражений стриарного отдела экстрапирамидной сис­темы из-за отсутствия тормозящего влияния стриатума на ниже­лежащие двигательные центры. Однако у детей нередко наблю­даются и функциональные (невротические) гиперкинезы, которые носят характер навязчивых движений. Они возникают после испу­га, переутомлений, перенесенных заболеваний, черепно-мозговых травм и травмирующих психику ребенка переживаний.

Навязчивые движения отличаются от гиперкинезов тем, что ребенок может их произвольно задержать. Они исчезают, если внимание ребенка отвлечено. Навязчивые движения усиливаются при волнениях, физическом и психическом переутомлении.

Миоклонии - быстрые, молниеносные подергивания отдельных групп мышц или одиночных мышц.

Особенности двигательных нарушений у детей с аномалиями

У детей с аномалиями нередко отмечаются различные двига­тельные нарушения. Наиболее тяжелые двигательные нарушения наблюдаются у детей с детскими церебральными параличами. Двигательные нарушения имеют характер параличей по типу тетра-, пара- или гемипарезов. Параличи бывают гипертоническими и гипотоническими. Характерная особенность этих параличей - преобладание нарушений мышечного тонуса за счет поражения экстрапирамидной системы и нарушения динамики развития по-стуральных рефлексов - рефлексов позы. Отсутствие тормозящего влияния высших нервных центров на рефлекторные механизмы ствола головного мозга способствует высвобождению примитив­ных постуральных рефлексов, которые и играют доминирующую роль в нарушении мышечного тонуса. Степень мышечной спастичности (гипертонии) при детских церебральных параличах за­висит, как правило, от силы позотонических рефлексов. Эти же механизмы способствуют не только проявлению и выраженности мышечной гипертонии, но и задержке общего двигательного раз­вития.

При детских церебральных параличах, как правило, наблюда­ются и двигательные нарушения в артикуляционной мускулатуре. Они зависят от наличия бульбарного, псевдобульбарного, мозжеч­кового, стриарного или паллидарного синдромов и определяют развитие соответствующей дизартрии. Нередко эти нарушения носят смешанный характер.

Проявляющиеся мышечной гипотонией двигательные наруше­ния при детских церебральных параличах могут быть следствием поражения лобных отделов коры головного мозга, мозжечка, спинного мозга и др. Особенностью этих двигательных наруше­ний является сохранность сухожильных рефлексов и даже их уси­ление.

Своеобразные двигательные нарушения наблюдаются у детей с психофизическим инфантилизмом - задержками психического и двигательного развития. Эти нарушения проявляются в «незрелости моторики»: производимые такими детьми движения обычно име­ют быстрый, порывистый, суетливый, многочисленный характер. Наряду с этим отмечаются медлительность и неуклюжесть, отсут­ствие четкой соразмерности и последовательности в движениях. Точные, мелкие движения, требующие ловкости и точной коорди­нации, им, как правило, не удаются. Такое состояние нередко обозначается термином «моторная дебильность» и зависит от об­щей незрелости мозговых структур в целом. По мере созревания мозга и при соответствующей тренировке моторная неловкость у этих детей может проходить. В результате дети могут выработать нормальный двигательный стереотип.

У детей с минимальными мозговыми дисфункциями также мо­жет наблюдаться двигательная неловкость по типу «моторной дебильности». Однако у них трудно выработать нормальный двига­тельный стереотип (в связи с органическими повреждениями струк­тур мозга). В некоторых случаях подобные двигательные наруше­ния остаются навсегда.

У детей с олигофренией также часто имеются двигательные на­рушения и в ряде случаев оказываются очень значительными (вплоть до грубых степеней детских церебральных параличей). Это связано с тем, что при олигофрении нарушаются процесс нор­мального формирования мозга и обмен веществ в нервной ткани. В более легких случаях, когда нет выраженного детского церебрального паралича, характер двигательных нарушений зависит в основном от степени олигофрении.

При идиотии обычно отмечается двигательная пассивность. Движения у таких детей нецеленаправленны и хаотичны. Нередко эти дети механически подражают движениям окружающих, при этом они не осмысливают значения совершаемых движений. Ха­рактерно наличие различных двигательных стереотипии раскачи­вания, сгибания и разгибания конечностей, подпрыгивания и др.

При имбецильности может иметь место значительное развитие моторики. У таких детей можно выработать элементарные навыки самообслуживания, выполнять простейшие трудовые операции. Однако их двигательные возможности очень бедны, их движения, как правило, плохо координированны, манипулятивная пальцевая деятельность таких детей может быть резко ограниченной, характерны различные двигательные стереотипии.

При дебильности моторика может достигать большого разви­тия. Однако часто и при дебильности затруднено выполнение ра­боты, требующей значительной ручной умелости, их движения грубы и размашисты. Походка часто неуклюжа, содружественные движения рук, как правило, отсутствуют.

У детей с речевой патологией также часто отмечается нелов­кость моторики, характеризующейся в основном недостаточно тонкой координацией речевой мускулатуры и недостаточной манипулятивной пальцевой деятельностью. Это связано с тем, что речь, будучи частью общей моторики, формируется на основании сочетанного созревания речедвигательной функциональной сис­темы. Развитие речи и моторики взаимосвязано и зависит во мно­гом от функционирования лобных отделов мозга. При поражении этих отделов мозга может наблюдаться нарушение развития речи и моторики.

СИНДРОМЫ НАРУШЕНИЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ И ФУНКЦИЙ ОРГАНОВ ЧУВСТВ

В зависимости от границ распространения различают три ос­новных типа нарушений чувствительности: периферический - в зо­не иннервации нерва, сегментарный - в зоне иннервации сегмента спинного мозга, заднего (чувствительного) корешка или межпозво­ночного ганглия, проводниковый - ниже уровня поражения про­водников чувствительности в спинном или головном мозге.

В зависимости от уровня поражений нервной системы наблю­даются различные нарушения чувствительности. При по­ражении ствола периферического нерва или нервного сплетения нарушаются все виды чувствительности в зоне иннервации данного нерва или нервов данного сплетения (перифери­ческий тип расстройства чувствительности).

Множественное поражение нервов (полиневрит) вызывает на­рушение чувствительности в руках и ногах по типу перчаток и чу­лок.

Поражение корешка или межпозвоночного узла вызывает на­рушение всех видов чувствительности в соответствующих сегмен­тарных зонах. Кроме того, возникают сильные бо­ли опоясывающего характера и опоясывающий лишай (при пора­жении межпозвоночного узла).

Поражение заднего рога спинного мозга вызывает расщеплен­ное (диссоциированное) расстройство чувствительности: выпадение поверхностной чувствительности при сохранности глубокой чувст­вительности. Такие нарушения выявляются в соответствующей по­раженным сегментам сегментарной зоне на стороне поражения.

Поражение бокового столба спинного мозга (где проходят волок­на поверхностной чувствительности) приводит к нарушению поверх­ностной чувствительности на противоположной очагу стороне ниже места поражения (проводниковый тип нарушения чувствительности). Поражение задних столбов спинного» мозга (где проходят волокна глубокой чувствительности) приводит к утрате глубокой чувствительности по проводниковому типу на стороне очага с уровня его локализации до конца книзу. Из-за потери суставно-мышечного чувства развивается атаксия (сенситивная, или спинальная).

Сенситивная атаксия отличается от мозжечковой тем, что она может компенсироваться контролем зрения за положением тела: больной может нормально стоять с открытыми глазами, однако при закрытых глазах он пошатывается.

Поражение половины спинного мозга вызывает на стороне по­ражения выпадение суставно-мышечного чувства (поражение зад­них столбов), центральный паралич книзу от места поражения, а на противоположной стороне - выпадение поверхностной чувст­вительности - болевой, температурной и частично тактильной (синдром Броун-Секара).

Поражение всего поперечника спинного мозга вызывает выпа­дение всех видов чувствительности ниже уровня поражения, дву­сторонний центральный паралич и нарушение мочеиспускания.

Поражение чувствительных путей в области ствола головного мозга вызывает выпадение всех видов чувствительности по гемитипу на противоположной стороне и гемиатаксию.

Поражение зрительного бугра (подкоркового центра всех ви­дов чувствительности) вызывает выпадение всех видов чувстви­тельности на противоположной стороне, гемиатак­сию, а также одноименное половинное выпадение полей зрения (гомонимную гемианопсию).

Кроме того, при поражении зрительного бугра возникают осо­бые боли в противоположной половине тела: они характеризуют­ся мучительным и крайне неприятным чувством жжения или хо­лода и трудно локализуются больным. Эти боли называются таламическими.

Поражение задней центральной извилины коры головного моз­га, являющейся корковым центром чувствительного анализатора, вызывает гемианестезию и гемиатаксию на противоположной оча­гу стороне. В случае ограниченных поражений задней центральной извилины наблюдаются моноанестезии (руки, ноги, участков ли­ца) на противоположной стороне.

Синдромы поражения тройничного нерва

При раздражении тройничного нерва (той или иной его ветви) возникают очень сильные боли, которые иррадиируют во все ве­точки нерва. Они выражены в области лба, волосистой части го­ловы, глаза, уха, щеки, нижней челюсти, отдает в зубы. Для oпределения локализации основного поражения выявляют болевую точку в местах выхода ветвей нерва.

Поражение узла тройничного нерва и чувствительного корешка тройничного нерва вызывает нарушение чувствительности в зоне иннервации всех веточек нерва, а также высыпание пузырь­ков на лице по ходу отдельных нервных стволов.

Поражение одной из ветвей тройничного нерва приводит к нарушению всех видов чувствительности, иннервируемой этой вет­вью, к появлению болей и к угасанию соответствующих рефлексов (при поражении глазной ветви исчезают надбровный, корнеальный и конъюнктивальный рефлексы; при поражении нижне­челюстной ветви - нижнечелюстной рефлекс).

Синдромы зрительных нарушений

Нарушение остроты зрения

Снижение остроты зрения называется амблиопией; отсутствие зрения - амаврозом.

У взрослых и детей старшего возраста острота зрения состав­ляет 1,0. Такая острота зрения устанавливается только после 5 лет. В первом полугодии жизни она равна 0,02-0,04, к 1 году достига­ет 0,1.

При резком снижении зрения, когда больной не различает буквы или картинки на таблице, его просят считать пальцы исследующего на расстоянии 1 м от глаз (в данном случае острота зрения 0,02). Если больной считает пальцы с расстояния 0,5 м, то это соответст­вует остроте зрения 0,01. Если же больной различает лишь свет и тень, то остроту зрения обозначают – (бесконечно мала).

Снижение остроты зрения (амблиопия) может быть следствием поражения глазного яблока, зрительного нерва и других отделов зрительного анализатора. Амблиопия нередко является следствием неврита зрительного нерва.

Неврит зрительного нерва может входить в симптомокомплекс разных заболеваний (менингиты, арахноидиты, наследственно-дегенеративные заболевания), но он может быть и самостоятельным заболеванием.

Неврит зрительного нерва проявляется снижением остроты зре­ния на один или оба глаза; в некоторых случаях он может приводить к полной слепоте - амаврозу. На пораженном глазу нет прямой реак­ции зрачка на свет; содружественная реакция сохранена лишь в тех случаях, когда другой зрительный нерв не поражен. При двусторон­нем неврите отсутствует как прямая, так и содружественная реакция зрачков на свет. Иногда выявляются нистагм и косоглазие. Течение неврита зрительного нерва может быть различным и зависит от причины, вызвавшей заболевание, характера основно­го патологического процесса и времени его развития.

Патология зрительного нерва в период новорожденности разви­вается вследствие влияния различных вредных факторов во внутри­утробном периоде и во время родов. Эти нарушения проявляются недоразвитием зрительного нерва и могут сочетаться с аномалиями развития нервной системы и глаза. Дети рождаются со снижением зрения или слепыми. У них снижены или отсутствуют защитный мигательный рефлекс на яркий свет, фиксация взора на предмете, не формируется прослеживание за движущимся предметом. Мотор­ное и психическое развитие ребенка зависит от особенностей фор­мирования нервной системы; при врожденной атрофии зрительно­го нерва это развитие чаще всего бывает нарушено.

Нарушения цветоощущения

Нарушения цветоощущения могут быть в виде полной цветовой слепоты (ахроматопсия), частичного нарушения восприятия цветов (дисхроматопсия). Дальтонизм - неспособность различать зеленый и красный цвет - является одним из видов дисхроматопсии. Встречает­ся довольно часто. Своеобразным видом нарушений цветоощущения является видение окружающего в одном цвете. Это иногда встречает­ся при отравлении некоторыми лекарствами (акрихин, сантонин). В детской практике нарушения цветоощущения большого значения не имеют. Практическое значение они приобретают при выборе про­фессии и трудоустройстве. Абсолютным противопоказанием яв­ляется устройство людей с нарушениями цветоощущения на работу на транспорт и на работу, связанную с необходимость строгого различения основных цветов.

Нарушения полей зрения

Нарушения полей зрения выражаются в концентрическом сужении, выпадении отдельных его участков (скотомы) и выпадет половин полей зрения (гемианопсия).

Концентрическое сужение полей зрения чаще бывает результатом ретробульбарного неврита зрительного нерва - поражением зрительного нерва по выходе его из глазницы, в полости черепа.

Скотомы также могут появиться при невритах зрительно нерва. Но они могут наблюдаться и при мелких очагах поражения в области затылочной доли мозга.

Гемианопсии возникают при поражении перекреста зрительных нервов, зрительных трактов, зрительного бугра или затылочных долей коры головного мозга из-за того, что зрительные тракт несут в себе нервные волокна от половины сетчатки (наружноглаза своей стороны и от половины сетчатки (внутренней) противоположного глаза. Каждой половине сетчатки соответствует противоположное поле зрения. Поэтому наружные половины сетчатки обоих глаз воспринимают свет с внутренних (носовых) полей зрения, а внутренние половины сетчаток обои глаз воспринимают свет с наружных полей зрения.

Гемианопсии могут быть разноименные (гетеронимные), когда выпадают противоположные поля зрения в обоих глазах (прав и левое поле), и гомонимные, когда выпадают одноименные по зрения. Гетеронимные гемианопсии возникают при поражении перекреста зрительных нервов, гомонимные - при поражени зрительного тракта, зрительного бугра, затылочных долей коры головного мозга.

При поражении отдельных частей затылочных долей коры головного мозга может наблюдаться выпадение четверти полей зрения глаза на своей стороне и в противоположном глазу (квадрантная, или четвертичная, гемианопсия)

Синдромы нарушений слуха

Понижение слуха обозначается термином «гипакузия»; утра слуха, т.е. глухота, обозначается термином «анакузия», или «сурдитас». Одностороннее поражение слуховой зоны коры головного мозга, проводящих путей от ядер слухового нерва и зрительного бугра не приводит к нарушению слуха, так как импульсы из ядер слухового нерва приходят в кору головного мозга своей и проти­воположной стороны. В этом случае раздражения от обоих ушей проводятся в одно из полушарий коры по непораженной стороне.

Одностороннее поражение слуха возникает только в случае поражения среднего и внутреннего уха, слухового нерва и его ядер. При поражении среднего уха (барабанная перепонка, слухо­вые косточки) характерным является нарушение слуха на низкие тона и сохранность костной проводимости звука. При исследова­нии костной проводимости (производятся при помощи звучащего камертона, установленного на темени обследуемого) звук более усиленно воспринимается больным ухом. При поражении спи­рального (кортиева) органа (внутреннее ухо), слухового нерва и его ядер выпадает главным образом восприятие высоких тонов и утрачивается проводимость звука по кости.

Частой причиной нарушения слуха является воспалительное поражение слухового нерва - неврит. Он может развиваться вследствие воздействия различных инфекционных агентов и ток­сических веществ. Он может возникать при многих инфекционных заболеваниях, при применении больших доз некоторых лекарств (стрептомицин, канамицин, хинин и др.). Неврит может входить в симптомокомплекс многих наследственных заболеваний.

Неврит характеризуется прогрессирующим снижением слуха, ино­гда вплоть до полной глухоты. В первую очередь нарушается вос­приятие высоких тонов. Двустороннее врожденное снижение или отсутствие слуха приводит к формированию специфических осо­бенностей психики и нарушению становления речи. При полном отсутствии слуха на ранних этапах развития ребенка может созда­ваться впечатление о его умственной неполноценности. У таких детей преобладает наглядно-образное мышление. В процессе познания ми­ра они максимально используют сохранные анализаторы - зрение и тактильную чувствительность. По мере обучения ребенок овладева­ет дактильной и устной речью. На этой основе у него развивается и словесно-логическое, т.е. абстрактное, мышление. Большинство глухих и слабослышащих умственно сохранны. Однако при орга­нических поражениях нервной системы (последствия менингитов, энцефалитов и т.п.) понижение слуха или глухота может сочетаться с другими неврологическими расстройствами и сопровождаться различными формами интеллектуальной недостаточности.

Если глухота или понижение слуха наступают в более позднем возрасте, то могут развиваться такие особенности, как замкну­тость, раздражительность, недоверчивость и др.

Диагноз «неврит слухового нерва» подтверждается при аудиометрии, которая позволяет разграничить повреждения звуковоспринимающего и звукопроводящего аппарата и установить сте­пень потери слуха.

Глухие и слабослышащие дети обучаются в специальных учре­ждениях.

СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

В зависимости от уровня поражения вегетативной нервной системы могут быть выражены различные синдромы.

При поражении гипоталамуса наблюдаются гипоталамические, или диэнцефальные, синдромы. Важнейшими из них являют­ся синдром вегетативно-сосудистой дистонии, нейроэндокринный синдром, нарушение сна и бодрствования.

Вегетативно-сосудистый синдром характеризуется приступами тревоги, страха, подавленного настроения в сочетании с покрас­нением или побледнением лица, повышением или падением арте­риального давления, головокружением, сердцебиениями.

Нейроэндокринный синдром характеризуется нарушениями обмена веществ, дисфункцией половых желез, несахарным моче­изнурением.

Нарушения сна и бодрствования проявляются приступами не­одолимой сонливости, извращения формулы сна - сонливостью днем и бодрствованием ночью, бессонницей.

Поражение узлов пограничного симпатического ствола приво­дит к расстройствам потоотделения, выпадению дермографизма и рефлекса «гусиной кожи», истончению и сухости кожи. Локализа­ция этих изменений зависит от уровня поражения.

Поражение боковых рогов спинного мозга приводит к нару­шению сосудистых рефлексов и потоотделению в зоне сегментар­ной иннервации.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 2483 | Нарушение авторских прав