АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Оценка риска кровотечения.

При МНО более 3,5 риск кровотечений, в том числе и внутричерепных, значительно увеличивается, а при МНО от 2,0-3,0 риск кровотечений не выше, чем при менее 2,0, но есть терапевтический эффект.

Для оценки риска кровотечений разработаны шкалы риска кровотечения больных, получающих антикоагулянтную терапию. Самая известная – HAS-BLED. Значение 3 и более – высокий риск кровотечения и требуется настороженность – IIa B.

При приеме пероральных антикоагулянтов антагонистов витамина К ориентиром клинического эффекта служит МНО. Для профилактики тромбэмболических осложнений при ФП без поражений клапанов сердца терапевтический диапазон МНО – 2,0-3,0 (оптимальный диапозон между эффективностью и безопасностью;идеально 2,2-2,3). Поддержание МНО в пределах 1,5-2,5 у пожилых больных не оправдало себя (повысилось число инсультов), следовательно, поддержание МНО менее 2,0 не рекомендуется.

Чувствительность к варфарину определяется носительством гена цитохрома Р450 2С9 (CYP2C9), контролирующего метаболизм Варфарина в печени, и гена комплекса витамина К эпоксид-редуктазы (VKORC1).Именно они определяют необходимую дозу Варфарина и риск кровотечения. Генотипирование данных генов оправдано лишь у больных с высоким риском кровотечения. В 2010 году FDA опубликовало величины поддерживающих доз варфарина в зависимости от полиморфизмов вышеуказанных генов.

Если у больного планируется оперативное вмешательтство или инвазивная процедура с риском кровотечения, то необходимо вначале оценить риск кровотечения и риск тромбэмболии. Чаще используют терапию моста – отменяют за 5 дней до вмешательства Варфарин (Т1/2 – 36-42 часа) и переводят больного на гепарин - IIa C. Если риск кровотечения не высок, то можно проводить вмешательство на субтерапевтических значениях МНО (менее 1,5) и дать прежнюю дозу в вечер после вмешательства или утром следующего дня – IIa C. Если операция проводится экстренно, то можно, при необходимости дать небольшие дозы витамина К.

У больных, которым помимо приема пероральных антикоагулянтов требуется прием аспирина и клопидогреля, необходимо:

* во-первых, избегать, по возможности, имплантации стентов с лекарственным покрытием, так как в этом случае придется принимать тройную антитромботическую терапию в течение не менее 1 года, а стараться ставить стенты голометаллические (EHRA & EAPCI), в этом случае тройная антитромбоцитарная терапия требуется в течение 1 месяца - IIa C,

* во-вторых, длительность такой терапии, желательно, не должна превышать месяца при среднем или высоком риске кровотечения и 3-6 месяцев (при необходимости и более длительно) при низком риске кровотечения (затем, по возможности, варфарин с аспирином или варфарин с клопидогрелем) - IIa C. Точная длительность тройной и двойной антиромбоцитарной терапии при ТБКА со стентированием в зависимости от ситуации и вида стента описана в специальной таблице.

При стабильном течении ИБС (нет острой ишемии и не планируется ТБКА) можно применять монотерапию варфарином без антиагренгантов (варфарин, как минимумом, также эффективен как и аспирин при вторичной профилактике ИБС, но меньше риск кровотечения, чем при совместном приеме Аспирина и Плавикса; исследования ASPECT-2, WARIS-2) – IIb C. Если больному планируется ТБКА и высокий или средний риск тромбэмболии, то следует оставить значения МНО в пределах 2,0-3,0, но выбрать, по возможности радиальный доступ - IIa C. Обоснованность тройной антитромбоцитарной терапии наиболее доказана при сочетании ИБС с ТБКА со стентированием и ФП, но при сочетании ИБС ОКС и ФП – мало доказательной базы (лучше или варфарин с аспирином или МНО 2,5-3,5) - IIa C. При первичной экстренной ТБКА и МНО более 2,0 от прием блокаторов IIb/IIIa рецепторов лучше воздержаться. Тройную или двойную антитромботическую терапию следует проводить в сочетании с ингибиторами протонной помпы или Н2-гистаминовых рецепторов и поддерживать МНО в пределах 2,0-2,5 – IIb C. После хирургической реваскуляризации миокарда у больного с ФП можно рассмотреть вопрос о сочетании антагонистов витамина К с одним из антиагрегантов, но это плохо изучено – IIb C.

При ФП и ОНМК по ишемическому типу или ТИА необходимо обеспечить адекватный контроль АД и провести МРТ или МСКТ для исключения внутричерепного кровоизлияния - IIa C. При отсутствии кровоизлияния антикоагуляция начинается через 2 недели, но если есть, то назначать антикоагулянты назначать не стоит - IIa C. При ТИА и отсутствии данных за кровотечения и церебральные инфаркт антикоагулянты следует назначать как можно раньше - IIa C. При геморрагическом инсульте антикоагулянты отменяют немедленно и назначают вновь через длительный промежуток времени и при отсутствии высокого риска повторного геморрагического инсульта.

Отдельные группы больных:

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 631 | Нарушение авторских прав