АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Трансверзостомы

Продольным трансректальным разрезом в левом и правом подреберье послойно вскрывают брюшную полость и выводят в рану петлю поперечной ободочной кишки (по описанной выше методике при формировании петлевой трансверзостомии). Брюшину подшивают к наружному листку влагалища прямой мышцы живота тонким кетгутом отдельными швами, которыми в последующем и подшивают выведенную кишку. После частичного ушивания апоневроза и кожной раны под кишкой в бессосудистой зоне проводят резиновую трубку со стеклянным стержнем внутри. Далее формируют стому так же, как при сигмостомии.

Послеоперационные осложнения

Частота осложнений после наложения колостом колеблется в пределах от 8,5 до 45%. По срокам возникновения послеоперационные осложнения колостомии можно разделить на две группы: 1) ранние, возникающие в период до 20 дней после операции (острая кишечная непроходимость, эвентрация тонкой кишки у колостомы, некроз выведенной кишки, параколостомические лигатурные и кишечные абсцессы, нагноение раны, ретракция кишки); 2) поздние (стриктура, периколостомические грыжи, выпадение кишки).

Острая кишечная непроходимость. Наиболее часто она возникает вследствие внедрения петель тонкой кишки в щель между выведенной кишкой и боковым каналом. Кроме того, возможно ущемление топкой кишки между выведенной петлей ипередней стенкой живота. Причиной возникновения данного осложнения является несоблюдение правил формирования колостомы: 1) оставление не ушитой щели в боковом канале; 2) недостаточная фиксация выведенной кишки к передней стенке живота. Предрасполагающим фактором является повышение внутрибрюшного давления в послеоперационном периоде (парез кишечника, рвота, кашель).

Эвентрация тонкой кишки у колостомы. Выпадение петель тонкой кишки в параколостомическую рану является редким, но грозным осложнением колостомии. Причинами данного осложнения могут быть: 1) недостаточно тщательное ушивание брюшной стенки вокруг колостомы при выполнении слишком широкого разреза для выведения кишки; 2) перитонит; 3) снижение пластичности тканей.

Предрасполагающими факторами могут быть длительно протекающий парез кишечника, рвота, кашель, а также сопутствующие заболевания, такие, как диабет, анемия и др.

Профилактика данного осложнения состоит в тщательной фиксации кишки к париетальной брюшине, в послойном ушивании раны до соответствующего диаметра при формировании колостомы, адекватном ведении послеоперационного периода, т. е. борьбе с парезом и лечении сопутствующих заболеваний.

Некроз выведенной кишки. В основе данного серьезного осложнения лежит нарушение кровообращения в выведенной кишке. Причинами нарушения кровообращения могут быть: 1) нарушение принципа мобилизации выводимой для колостомии кишки; 2) натяжение брыжейки; 3) прошивание краевого сосуда брыжейки при подшивании ее к париетальной брюшине; 4) слишком тугое ушивание апоневроза или кожи вокруг выведенной кишки; 5) тромбоз сосудов брыжейки.

Признаками нарушения кровообращения в колостоме являются изменение окраски слизистой оболочки выведенной кишки и уменьшение ее блеска, последняя становится синюшной или черной, теряет эластичность. При обнаружении признаков нарушения кровообращения в выведенной кишке необходимо распустить один или два шва на коже и апоневрозе вокруг колостомы. При прогрессировании некроза и появлении признаков перитонита показана экстренная релапаротомия с последующим решением вопроса о характере пособия (резекция с наложением новой стомы, трансверзостомия и т. п.).

Ретракция колостомы. Основной причиной развития данного осложнения является натяжение брыжейки кишки при ее недостаточной мобилизации. Факторами, способствующими ретракции колостомы, являются парез кишечника, нагноение раны, преждевременное удаление стеклянного стержня-распорки. При ретракции на уровне одного из слоев брюшной стенки мероприятия должны быть направлены на борьбу с инфицированием тканей. При ретракции в брюшную полость выполняют релапаротомию, проксимальную колостомию. Профилактикой данного осложнения является адекватная мобилизация выводимой кишки без натяжения.

Параколостомические свищи и абсцессы. Причиной развития этого осложнения является инфицирование тканей передней брюшной стенки при фиксации кишки, прошивание кишки насквозь, нарушение кровообращения в патологически измененной выведенной стенке кишки.

При лечении параколостомических абсцессов и свищей большое значение имеет дренирование и санация гнойных полостей антисептическими растворами, а также ежедневное опорожнение кишки с помощью клизмы. Для профилактики данного осложнения необходимо соблюдать большую осторожность при подшивании стенки кишки к париетальной брюшине, используя только кишечную иглу (лучше атравматическую), и прошивать только поверхностные слои выводимой кишки.

Перфорация кишки вблизи колостомы. Это серъезное осложнение может возникнуть в результате трофических расстройств в стенке кишки, при ее атонии и пролежне, обусловленном каловым камнем. Однако наиболее частой причиной прободения кишки является механическое повреждение ее стенки твердым наконечником при выполнении клизмы через колостому.

При появлении признаков перфорации колостомы показана экстренная операция, направленная на ликвидацию перфоративного отверстия и дренирование брюшной полости. Для профилактики данного осложнения при промывании колостомы необходимо использовать резиновый желудочный зонд, избегая при этом насильственного преодоления препятствий.

Стриктура колостомы. Стриктура колостомы может развиться на различных уровнях: 1) в выведенной кишке над кожей; 2) на уровне кожи; 3) на уровне апоневроза. Причинами образования стриктуры могут быть: нагноение периколостомической раны с последующим ее рубцеванием, тугое ушивание брюшной стенки вокруг колостомы, склонность тканей к развитию келоидных рубцов.

Как первый этап лечения стриктуры рекомендуется бужирование стомы пальцем или бужами. При отсутствии эффекта показано оперативное лечение (рассечение наружного цилиндра, кожи или апоневроза, реконструкция стомы).

Выпадение кишки (эвагинация). Данное осложнение при колостомии наблюдается наиболее часто. Основной причиной его развития является оставление и брюшной полости перед стомой нефиксированного подвижного участка кишки. Предрасполагающими факторами являются: 1) повышение внутрибрюшного давления; 2) усиление перистальтической деятельности кишки.

Лечение небольших выпадений может быть консервативным, направленным на ликвидацию предрасполагающих факторов: ношение плотно облегающего пояса с ватно-марлевой подушечкой, прикрывающей стому. Оперативное лечение показано при значительном выпадении кишки и при частом ущемлении ее. Наиболее радикальным методом лечения подобных осложнений является реконструкция колостомы путем её иссечения из окружающих тканей и формирование новой стомы.

У больных пожилого возраста при наличии сопутствующих заболеваний можно прибегнуть к ампутации выпадающей кишки. Для этого ее максимально выводят из стомы, производят рассечение наружного цилиндра кишки по окружности на расстоянии 1,5 см от кожно-слизистого рубца. Затем перевязывают и пересекают сосуды брыжейки. Кишку на зажимах отсекают и два цилиндра, прилегающие друг к другу серозной поверхностью, сшивают между собой узловыми швами.

Периколостомические грыжи — одно из частых осложнений колостомии. Главными причинами развития данного осложнения являются: 1) недостаточное ушивание апоневроза вокруг выведенной кишки или слишком широкое его рассечение; 2) нарушение иннервации зоны формирования колостомы; 3) нагноение периколостомической раны. Предрасполагающим фактором может быть повышение внутрибрюшного давления в раннем послеоперационном периоде.

Лечение небольших грыжевых выпячиваний без признаков ущемления у лиц пожилого возраста может быть консервативным и заключается в ношении бандажей с уплотнителями в виде пластиковой прокладки. Оперативное лечение может быть осуществлено путем пластики апоневроза с сохранением колостомы на прежнем месте, либо с перемещением стомы на новый участок передней брюшной стенки живота (реконструкция колостомы)

.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 2957 | Нарушение авторских прав