АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Восстановление кишечной проходимости после наложения колостом

Все больные, которым предстоит восстановительная операция, должны быть детально обследованы. Наряду с общим состоянием, клиническими и биохимическими показателями необходимо тщательно оценить состояние как функционирующего, так и отключенного отделов толстой кишки с помощью пальцевого исследования, ректороманоскопии, колоноскопии и рентгенологического исследования. Больные, оперированные ранее по поводу злокачественных новообразований, подлежат обследованию с целью исключения рецидива и метастазов опухоли. Кроме того, следует уделять большее внимание выявлению параколостомических осложнений и воспалительных процессов в брюшной полости.

Вопрос о сроках осуществления восстановительной операции необходимо рассматривать сугубо индивидуально в зависимости от характера перенесенного заболевания, общего состояния больных, наличия сопутствующих заболеваний и выраженности воспалительного процесса в брюшной полости, малом тазу и параколостомической области. Оптимальным сроком проведения восстановительной операции при гладком течении послеоперационного периода у больных с пристеночной, петлевой и двуствольной колостомой на раздельной петле следует считать 2-6 мес. после радикальной операции, 6-12 мес. после операции Гартмана и 1—1,5 года после брюшно-анальной резекции прямой кишки. Это время необходимо для восстановления сил больного после травматичной операции и для ликвидации воспалительных явлений в параколостомической области, брюшной полости и в малом тазу.

Подготовка к восстановительной операции должна включать три основных момента: а) функциональную адаптацию отключенных отделов толстой кишки; б) механическую очистку отводящих и особенно приводящих отделов; в) лечение сопутствующих заболеваний.

Особое внимание уделяется методам подготовки толстой кишки к пластической операции. В предоперационном периоде важно тщательно подготовить как функционирующие приводящие, так и отводящие или отключенные отделы толстой кишки. В отключенном отделе, особенно при длительном существовании колостомы, развивается различной степени выраженности воспалительный процесс, обусловленный отсутствием нормального пассажа и изменением состава микрофлоры, атония и атрофия мышц кишечной стенки. Атоничные мышцы дистального отдела кишки после восстановления естественного пассажа не в состоянии обеспечить надежную перистальтику и передвижение содержимого. Это приводит к застою его в начальной части включенной в работу толстой кишки, что может обусловить несостоятельность швов анастомоза. В связи с этим в предоперационном периоде необходима не только санация воспалительного процесса в отключенной кишке, но и ее функциональная адаптация путем гидрогимнастики. Эти мероприятия следует начинать за 1 мес. до предполагаемой операции.

Механическую очистку функционирующих отделов ободочной кишки начинают за 5 дней до хирургического вмешательства. Больному дают бесшлаковую калорийную пищу. За 3 дня до операции ежедневно утром натощак назначают слабительное по 30 мл 15% раствора сульфата магния. В течение 2 дней до операции в вечернее время с помощью резинового зонда приводящий отдел кишки промывают водой комнатной температуры. Эту процедуру должен проводить врач. Во избежание перфорации кишки не следует применять жесткие клизменные наконечники. Нет необходимости в искусственной задержке стула и применении антибиотиков как местно (во время промывания кишки), так перорально. Использование антибиотиков в предоперационном периоде не приводит к стерилизации толстой кишки и не уменьшает числа послеоперационных осложнений, но может привести к тяжелому дисбактериозу.

Из оперативных пособий по закрытию пристеночной, петлевой и двуствольной колостомы на раздельной петле до настоящего времени конкурируют два способа: внебрюшинный и внутрибрюшинный.

Внебрюшинный способ менее сложен и более безопасен в отношении инфицирования брюшной полости. Однако, в ряде случаев в связи с техническими трудностями выделения краев кишки из рубцовых тканей вскрывается брюшная полость, что может остаться незамеченным и привести к инфицированию ее, особенно если края стенки кишки недостаточно тщательно адаптированы и возникло нагноение, или наступила несостоятельность швов анастомоза.

Этот способ не всегда может быть применен. Противопоказанием к его применению являются: сужение отводящего колена кишечной петли, большая периколостомическая грыжа, двуствольная колостома, выведенная на различных участках передней стенки живота.

Серьезные трудности возникают при внебрюшинном закрытии колостомы у больных с хорошо выраженной, неподатливой шпорой. Предложено большое количество методов устранения шпоры, но все они небезопасны: часто после ликвидации шпоры возникают осложнения (кровотечение, перфорация кишки с развитием перитонита и т.п.) с возможным летальным исходом.

Операция внебрюшинного закрытия колостомы включает следующие этапы: 1) ушивание колостомы; 2) выделение колостомы из окру­жающих тканей до брюшины; 3) отсечение слизисто-кожного края стомы (краевая резекция стенки кишки); 4) ушивание просвета кишки двухрядными швами; 5) ушивание передней брюшной стенки.

Внутрибрюшинный способ является более радикальным. Его преимущество состоит в том, что под контролем зрения и более безопасно ликвидируется шпора, устраняется рубцовая деформация кишки, краевая или циркулярная резекция кишечных концов производится в асептических условиях, в пределах подвижных и хорошо кровоснабжаемых тканей. Восстановленный сегмент толстой кишки помещается в брюшную полость.

Основные этапы внутрибрюшинного закрытия колостомы: 1) ушивание колостомы; 2) выделение колостомы из окружающих тканей передней брюшной стенки до брюшины; 3) вскрытие брюшной полости и выделение органов из сращений; 4) краевая или циркулярная резекция кишки, несущей колостому; 5) наложение анастомоза конец в конец или анастомоза в 3/4 по Мельникову двухрядными узловыми швами; 6) ушивание брюшной стенки (рис. 6).

Рис. 6. Этапы внутрибрюшинного закрытия колостомы.

А - ушивание стомы. Б - выделение кишки из окружающих тканей. В - отсечение стенки кишки со стомой. Г - отсечение выделенных концов аппаратом НЖКА. Д - конечный этап формирования анастомоза конец в конец.

При выполнении восстановительной операции у больных с колостомой следует строго соблюдать последовательность этапов операции. Операцию начинают с тщательного ушивания колостомы узловыми капроновыми швами. После смены белья и перчаток производят овальный разрез кожи вокруг ушитой колостомы (срединный доступ используют только в тех случаях, когда концы колостомы находятся в разных участках брюшной стенки). Внутренние кожные лепестки отпрепаровывают от подкожной клетчатки и ушивают эпидермисом внутрь над ранее ушитой колостомой узловыми капроновыми швами. К этим нитям подвязывают салфетку, смоченную раствором йодоната. Такое двойное ушивание стомы создает достаточную герметичность и обеспечивает стерильность раны передней стенки и брюшной полости при выполнении последующих этапов операции. Не срезая лигатур, а используя их в качестве держалок, производят выделение кишечных концов из окружающих тканей передней брюшной стенки острым путем. Осторожно выделяют кишку до брюшины. Рассекают париетальную брюшину на одном участке и затем под контролем зрения и пальца хирурга - на всем протяжении, ликвидируют сращения между выведенной кишкой, сальником и другими органами и концы кишки выводят в рану. У больных, оперированных по поводу злокачественных новообразований, обязательно производят ревизию брюшной полости для выявления возможных метастазов и удаляют их. Приводящую и отводящую петли кишки освобождают от сращений и рубцов. Производят мобилизацию этих концов на расстоянии 4 см от колостомы. Двумя аппаратами НЖКА пересекают концы кишки и формируют ана­стомоз конец-в-конец двухрядными узловыми швами (внутренний ряд швон накладывают тонким хромированным кетгутом, наружный - серозно-мышечный - тонким капроном, желательно на атравматической игле).

В тех случаях, когда задняя стенка кишки сохранена, не прибегают к циркулярной резекции кишечных концов, а выполня­ют только краевую резекцию стенки кишки, несущей колостому. Просвет кишки ушивают в поперечном направлении, либо по типу анастомоза в 3/4 по Мельникову двухрядными швами. После наложения анастомоза кишку помещают в брюшную полость. Брюшную стенку ушивают наглухо. При наличии параколостомической грыжи одновременно производят пластику брюшной стенки. В тех случаях, когда после ликвидации послеоперационных грыж в подкожной клетчатке остаются полости, прибегают к дренированию подкожной клетчатки. При этом дренирование сочетают с активной аспирацией и промыванием полости через микроирригатор антисептическим раствором (диоксидин).

У больных с двуствольной колостомой, выведенной на различных участках передней брюшной стенки, последовательность выполнения операции иная. После ушивания колостом производят срединную лапаротомию. Выполнив ревизию брюшной полости, мобилизуют приводящий и отводящий концы ободочной кишки, выделяя их из сращений до места выведения па переднюю брюшную стенку. Двумя аппаратами НЖКА мобилизованные концы кишки отсекают. Периферические отрезки кишки инвагинируют в стому. Приводящий и отводящий концы сближают и накладывают анастомоз конец в конец двухрядным швом. Брюшную полость послойно ушивают с оставлением микроирригатора для введения антибиотиков. Затем иссекают стому на передней брюшной стенке вместе с мобилизованными приводящим и отводящим отрезками кишки. Образовавшуюся рану зашивают с обязательным дренированием.

Таким образом, выбор метода закрытия колостомы (пристеночной, петлевой, двуствольной) должен быть строго индивидуальным в зависимости от типа и локализации стомы, наличия периколостомических осложнений и сопутствующих заболеваний. При закрытии двуствольной колостомы с неподатливой шпорой предпочтение следует отдавать внутрибрюшинному доступу и циркулярной резекции кишки с наложением анастомоза конец в конец, так как она более радикальна и дает меньше осложнений. Внебрюшинный метод закрытия можно применять у больных старческого возраста с пристеночной и петлевой колостомой при наличии сохранной задней стенки кишки, плоской податливой шпоры и отсутствии рубцовых изменений в окружающих тканях.

Восстановление кишечной проходимости у больных с одноствольной (концевой) колостомой после операции Гартмана имеет определенные особенности.

Операция Гартмана как радикальный метод хирургического лечения рака ректосигмоидного отдела толстой кишки и настоящее время находит ограниченное применение, в основном у лиц пожилого и старческо­го возраста с осложненным течением рака дистального отдела сигмовидной кишки. В то же время данную операцию нередко применяют у больных трудоспособного возраста при осложненном дивертикулезе, завороте сигмовидной кишки, аномалиях развития и травмах толстой кишки.

Для ликвидации такой одноствольной колостомы и восстановления естественной кишечной проходимости нередко требуется выполнить трудоемкую, травматичную операцию.

Сложность реконструктивной операции обусловлена выраженностью рубцово-спаечного процесса в брюшной полости, значительным диастазом между приводящим и отводящим отрезками толстой кишки, а также наличием короткой культи прямой кишки, располагающейся глубоко под тазовой брюшиной.

При выполнении реконструктивно-восстановительной операции предпочтение следует отдавать колопластике как наиболее физиологичному и менее травматичному вмешательству.

Колопластика слагается из нескольких этапов: 1) ушивания колостомы; 2) лапаротомии; 3) мобилизации культи прямой кишки; 4) выделения колостомы; 5) мобилизации и перемещения функционирующего отдела ободочной кишки; 6) формирования анастомоза.

После ушивания колостомы узловыми капроновыми швами производится срединная лапаротомия с иссечением старого послеоперационного рубца и рассечения сращений. При ревизии брюшной полости выбирается метод реконструктивно-восстановительной операции. Если преполагается наложение колоректального анастомоза, то приступают к наиболее сложному этапу операции - обнаружению и выделению культи прямой кишки. Больному придают положение Тренделенбурга с углом наклона не_более 10 – 15º. Перемещенные в верхнюю половину живота петли тонкой кишки отграничивают влажной пеленкой. Вскрывают тазовую брюшину и острым путем выделяют культю прямой кишки из рубцов и клетчатки, готовят площадку для наложения анастомоза. Для облегчения выделения купола прямой кишки через заднепроходное отверстие в прямую кишку можно ввести резиновый зонд, расширитель Гегара или ректоскоп с. подсветкой. При невозможности выделить культю прямой кишки из рубцовых тканей или при обнаружении во время выделения культи «немых» абсцессов от восстановительной операции следует отказаться. Если культю прямой кишки удается подготовить к наложению анастомоза, только после этого приступают к выделению дистального (приводящего) отдела ободочной кишки.

Дистальный отдел функционирующей ободочной кишки, выведенной на брюшную стенку, выделяют из сращений до париетальной брюшины. Затем, прикрыв салфеткой срединную рану, приступают к иссечению колостомы. Двумя полуовальными разрезами вокруг ушитой колостомы рассекают кожу и подкожную клетчатку, внутренние кожные лепестки ушивают эпидермисом внутрь узловыми капроновыми швами. Нити не срезают, а к ним подвязывают салфетку, смоченную раствором йодоната, и берут на зажим. Ушитую колостому острым путем выделяют из окружающих тканей до брюшины. После рассечения брюшины колостому переводят в брюшную полость.

При ограниченной подвижности функционирующего отдела ободочной кишки и наличии большого диастаза между приводящим и отводящим участками необходимо произвести дополнительную мобилизацию левой половины ободочной кишки путем рассечения брюшины по левому боковому каналу, пересечения диафрагмально-ободочной и желудочно-ободочной связок. Иногда приходится пересекать левую ободочную артерию у места отхождения ее от начальной части нижней брыжеечной артерии. В редких случаях для мобилизации левой половины и поперечной ободочной кишки возникает необходимость пересечения средней толстокишечной артерии. Описанная выше мобилизация левой половины ободочной кишки должна быть щадящей в плане сохранении хорошего кровоснабжения по дуге Риолана. Убедившись в том, что мобилизованная кишка достаточной длины и хорошо снабжается кровью, можно приступить к формированию колоректального анастомоза.

После отсечения аппаратом НЖКА кожно-слизистого конца ушитой колостомы накладывают первый ряд отдельных узловых швов между серозным покровом ободочной кишки и мышечным слоем прямой кишки. При этом швы не завязывают, а берут на зажимы. Затем мобилизованный трансплантат ободочной кишки сближают с прямой кишкой и нити последова­тельно завязывают. Таким образом, удается тесно сблизить сероз­ный покров ободочной с мышечным слоем прямой кишки. Оставляют на держалках два крайних шва, остальные срезают. Производят вскрытие просвета ободочной кишки путем иссечения ушитой металлическими скобками свободной ее части. Затем рассекают просвет прямой кишки, отступя от наложенного серозно-мышечного шва. Вскрытые таким образом просветы ободочной и прямой кишки обрабатывают раствором йодоната и высушивают. Сшивают заднюю «губу» анастомоза отдельными тонкими узловыми швами через все слои. Оставляют на держалках два крайних шва, остальные срезают. Затем приступают к сшиванию передней «губы» анастомоза. Для этого накладывают через все слои отдельные швы хромированным кетгутом, узелками внутрь (вкол и выкол со стороны слизистой оболочки прямой и ободочной кишки). Далее накладывают последний ряд серозно-мышечных капроновых швов на переднюю стенку анастомоза.

Брюшину тазового дна восстанавливают узловыми капроновыми швами над колоректальным анастомозом путем подшивания ее к низведенной ободочной кишке. Внутренний листок брюшины поперечной ободочной кишки фиксируют к дистальной части двенадцатиперстной кишки, а брюшину нисходящей кишки — к париетальной брюшине в области левого мезентериального синуса (рис. 7).

При короткой культе прямой кишки (менее 10 см от заднего прохода) для восстановления кишечной проходимости после операции Гартмана может быть использован метод низведения мобилизованной ободочной кишки через заднюю стенку прямой кишки по типу операции Дюамеля в различных модификациях или произведена брюшно-анальная резекция культи прямой кишки с низведением ободочной кишки в заднепроходный канал (рис. 8).

Рис.7. Колоректальный анастомоз после операции Гартмана.

Рис.8. Низведение ободочной кишки в заднепроходный канал.

В редких случаях, при наличии больших дефектов левой половины толстой кишки и обнаружении массивного рубцово-спаечного процесса в верхнем этаже брюшной полости после перенесенных ранее операций на желудке и в панкреато-дуоденальной зоне, затрудняющих мобилизацию поперечно-ободочной кишки, для восстановления кишечной проходимости может быть применена илеоколопластика.

Для того, чтобы выполнить эту операцию прежде всего, выделяют культю прямой кишки. Далее приступают к выделению илеотрансплантата. С этой целью подвздошную кишку пересекают аппаратами НЖКА в дистальном отделе на расстоянии 15—20 см от слепой кишки, а в проксимальном - на уровне, необходимом для получения петли кишки необходимой длины, чтобы восполнить дефект левой половины толстой кишки. Концы мобилизованного сегмента погружают в капроновые кисетные швы, трансплантат отводят в сторону и прикрывают влажной пеленкой. Приводящий и отводящий концы подвздошной кишки сближают друг с другом и формируют анастомоз конец в конец двухрядным узловым швом.

Следующий этап операции — формирование анастомоза между культей прямой кишки и дистальным концом трансплантата двухрядным швом по типу конец подвздошной кишки в бок прямой. Затем формируют анастомоз между отрезком ободочной кишки, расположенным вблизи от колостомы (10—12см) и проксимальным отрезком илеотрансплантата по типу конец тонкой в бок толстой кишки либо бок в бок двухрядным узловым швом.

Пресакральное пространство дренируют резиновой трубкой, которую подводят через контрапертуру на промежности сбоку и сзади от заднего прохода. После восстановления брюшины тазового дна путем подшивания ее к низведенной подвздошной кишке и к ее брыжейке фиксируют края брыжейки илеотрансплантата отдельными узловыми капроновыми швами к париетальной брюшине задней стенки живота и отдельно к брыжейке ободочной кишки. Брюшную полость ушивают наглухо с оставлением (через отдельный прокол) микроирригатора для введения антибиотиков. При благоприятном течении послеоперационного периода оставленную колостому закрывают через 2 месяца. (рис. 9).

Рис. 9 Илеоколоректальный ана­стомоз.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 3192 | Нарушение авторских прав