АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Подготовка к операции наложения колостомы

Предоперационная подготовка больных злокачественными новообразованиями и другими заболеваниями толстой кишки включают в себя несколько важных моментов.

Психологическая подготовка больного имеет большое значение. Обслуживающий персонал не должен проявлять раздражительности и брезгливости при проведении больным ряда гигиенических мероприятий при подготовке кишечника к операции. Врач обязан провести беседу с больным и его родственниками, так как их отношение к больному будет основой возвращения его к нормальной жизни и посильному труду.

С пациентом обсуждается расположение будущей колостомы, которая должна быть наложена так, чтобы больной мог ухаживать за ней самостоятельно. При этом следует исходить из следующих требований: стома должна быть легко доступна осмотру и уходу, располагаться вдали от складок (но никак не ниже последних) и неровностей передней брюшной стенки, по возможности в наиболее плоской ее части, так, чтобы в ее окружности оставалась около 5 см гладкой кожи. Такими местами на передней брюшной стенке являются точки, расположенные в средней трети линии соединяющей пупок и передне-верхнюю ость гребня подвздошной кости справа и слева. При формировании трансверзостомы или десцендостомы, они могут размещаться в правом или левом подреберье на расстоянии не менее 5 см от реберной дуги и пупка.

Место расположения стомы должно быть определено с учетом различных положений больного (стоя, сидя и лежа), так как при переходе из горизонтального в вертикальное положение происходит смещение кожных складок и подкожной жировой клетчатки вниз, особенно у пациентов с ожирением или дряблой передней брюшной стенкой. Неправильный выбор места для стомы в последующем значительно затруднить уход за ней.

Нужно учитывать стиль одежды, который предпочитает носить больной, особенно то, как он носит пояс, чтобы последний не травмировал стому, которую предпочтительнее располагать ниже линии талии и пояса.

На протяжении всего предоперационного периода больной получает высококалорийную, легко усвояемую пищу, богатую витаминами и с минимальным количеством клетчатки. Накануне операции целесообразно назначать только жидкости (соки, кисель, чай).

Большое значение имеет медикаментозная коррекция функциональных нарушений органов и систем, нормализация эвакуаторной функции толстой кишки (особенно при выраженном местном процессе с развитием кишечной непроходимости, трофических изменений кишечной стенки, увеличением ее проницаемости для микроорганизмов и наличием перифокального воспаления).

Известно, что 80% больных, которым планируется вмешательство на толстой кишке с формированием стомы, имеют различные сопутствующие заболевания (ИБС, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ожирение, пневмосклероз, эмфизема легких и др.). Эти заболевания приводят к снижению иммунобилогической резистентности организма, что может способствовать развитию послеоперационных осложнений. В этой связи все больные с сопутствующими заболеваниями подлежат наблюдению терапевта или специалистов другого профиля.

Для снижения риска развития ранних послеоперационных осложнений больным должна поводиться коррекция гипо- и диспротеинемии, анемии, электролитных нарушений.

Механическое очищение кишечника относится к специальной подготовке больного к наложению колостомы. Существует несколько методов подготовки кишечника.

Назначение солевых слабительных - солевые слабительные назначают за 5 дней до операции (10% раствор сульфата магния по 5-6 столовых ложек в сутки).

Больным с длительной задержкой стула можно назначать отвар сенны по 100 мл в сутки (10 мг на 200 мл воды). Дополнительно дают вазелиновое масло по 20 мл 3 раза в сутки. В течение двух дней до операции по вечерам больному ставят очистительную клизму. Последнюю клизму (до чистой воды) делают за 2-3 часа до операции.

Положительной стороной этого метода является адекватная очистка кишечника, доступность, низкая стоимость. Вместе с тем нельзя не отметить, что прием сернокислой магнезии сопровождается неприятными вкусовыми ощущениями, частым и жидким стулом на протяжении 5 дней, что ухудшает электролитный и белковый баланс.

Тотальный ортоградный лаваж кишечника – накануне операции вводят зонд в двенадцатиперстную кишку и со скоростью 3 л/ч перфузируют подогретый до 37 ˚С изотонический раствор хлорида натрия или раствор Рингера в количестве 10-12 л.

Лаваж с препаратами полиэтиленгликоля. Хорошо зарекомендовал себя французский препарат «Фортранс». Содержимое пакетика растворяют в 1 л воды. Для проведения полного опорожнения кишечника требуется около 3-4 л раствора. Лаваж начинается в 15.00, скорость приема раствора 250 мл каждые 15 мин. Прием препарата длиться 3-4 часа. В течении 1-2 часов после окончания приема фортранса продолжаются дефекации. Преимуществом слабительных на основе полиэтиленгликоля, действующих по осмотическому принципу, является их хорошие вкусовые качества, отсутствие выраженных электролитных и белковых нарушений, короткий срок приема в сочетании с удовлетворительной подготовкой без необходимости дополнительной постановки очистительной клизмы.

Антибиотикотерапия в предоперационном периоде в настоящее время показана не всем больным. Формирование кишечной стомы в условиях адекватной подготовки кишечника само по себе не требует назначения антибактериальной терапии накануне или утром в день операции. Однако следует отметить, что современный подход к хирургическим вмешательствам на толстой кишке заключается в превентивном ведении антибиотиков наряду с метронидазолом, но только в день операции и/или на операционном столе.

Техника выполнения колостом

Техника выполнения цекостомии. В правой подвздошной области производят косой, линейный разрез кожи с подкожной клетчаткой длиной 5—6 см. По ходу волокон рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота. Тупым путем раздвигают внутреннюю косую и поперечную мышцы. Вскрывают брюшину и подшивают ее к коже отдельными узловыми капроновыми швами по всей окружности раны. Нити не срезают. В рану выводят купол слепой кишки и с помощью оставленных капроновых нитей подшивают стенку слепой кишки серозно-мышечными швами к краю раны. Выведенную кишку обертывают салфеткой, пропитанной мазью. На выступающую часть кишки накладывают кисетный капроновый шов. В центре шва кишку вскрывают, в просвет ее вводят резиновую трубку и кисетный шов затягивают. Для того чтобы трубка хорошо функционировала, ее необходимо промывать 2 - 3 раза в день.

Техника наложения петлевой сигмостомы.

В левой подвздошной области производят разрез кожи с подкожной клетчаткой длиной 6 см. Апоневроз наружной косой мышцы рассекают по ходу волокон на расстояние до 5 см с дополнительными поперечными насечками до 1 см. Тупым путем раздвигают внутреннюю косую и поперечную мышцы. Брюшину вскрывают, края захватывают зажимами и подшивают к коже по окружности раны, нити не срезают. В рану выводят петлю сигмовидной кишки и укладывают так, чтобы приводящий отдел был в верхнем углу раны, а отводящий в нижнем. Под кишкой, в бессосудистом участке брыжейки сигмовидной кишки, делают отверстие для проведения держалки (рис.1).

Рис. 1. Формирование петлевой колостомы.

Затем производят частичное ушивание апоневроза отдельными капроновыми швами так, чтобы между краями сформированной раны и выведенной кишкой свободно проходил палец хирурга. Оставшимися нитями накладывают серозно-мышечный шов на стенку выведенной петли сигмовидной кишки, которые фиксируют ее к париетальной брюшине и краю кожной раны. Через «окно» в брыжейке проводят стеклянный стержень с надетой на него резиновой трубкой.

Операцию заканчивают обертыванием кишки марлевой салфеткой, пропитанной мазью. Просвет кишки вскрывают через 24 ч после формирования колостомы, для чего на выведенной петле делают небольшой разрез в поперечном направлении, необходимый для отведения газов. Если операция выполнена по экстренным показаниям и необходима срочная декомпрессия кишки, то ее вскрывают тотчас после операции.

Стержень-распорку удаляют через 8—10 дней. Этого времени достаточно для формирования неподатливой шпоры, препятствующей забрасыванию кишечного содержимого в дистальный отдел. Сохраненная задняя стенка кишечной петли может облегчить восстановление кишечной проходимости, если колостому накладывали временно.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 2285 | Нарушение авторских прав