АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Средства, блокирующие периферическую симпатическую иннервацию

Для снижения артериального давления симпатическая иннерва­ция может быть блокирована на уровне: 1) симпатических гангли­ев, 2) окончаний постганглионарных симпатических (адренерги-ческих) волокон, 3) адренорецепторов сердца и кровеносных сосудов. Соответственно применяют ганглиоблокаторы, симпатолитики, адреноблокаторы.

Ганглиоблокаторы — гексаметония бензосульфонат (бензогексоний), азаметоний (пентамин), триметафан (арфонад) блокируют передачу возбуждения в симпатических ганглиях (блокируют N_N-xo-линорецепторы ганглионарных нейронов), блокируют N_N-холинорецепторы хромаффинных клеток мозгового вещества надпочечников и уменьшают выделение адреналина и норадреналина. Таким образом, ганглиоблокаторы уменьшают стимулирующее влияние симпатичес­кой иннервации и катехоламинов на сердце и кровеносные сосуды. Происходит ослабление сокращений сердца и расширение артериаль­ных и венозных сосудов — артериальное и венозное давление снижа­ется. Одновременно ганглиоблокаторы блокируют парасимпатичес­кие ганглии; таким образом устраняют тормозное влияние блуждающих нервов на сердце и обычно вызывают тахикардию.

Для систематического применения ганглиоблокаторы мало при­годны из-за побочных эффектов (выраженная ортостатическая ги-потензия, нарушение аккомодации, сухость во рту, тахикардия; воз­можны атония кишечника и мочевого пузыря, нарушение половых Функций).

Гексаметоний и азаметоний действуют 2,5-3 ч; вводятся внут­римышечно или под кожу при гипертензивных кризах. Азаметоний вводят также внутривенно медленно в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида при гипертензивном кризе, отеке мозга, лег­ких на фоне повышенного артериального давления, при спазмах периферических сосудов, при кишечной, печеночной или почеч­ной коликах.

Триметафан действует 10—15 мин; вводится в растворах внутривенно капельно для управляемой гипотензии при хирургических операциях.

Симпатолитики - резерпин, гуанетидин (октадин) умень­шают выделение норадреналина из окончаний симпатических во­локон и таким образом снижают стимулирующее влияние симпа­тической иннервации на сердце и сосуды - снижается артериальное и венозное давление. Резерпин снижает содержание норадренали­на, дофамина и серотонина в ЦНС, а также содержание адренали­на и норадреналина в надпочечниках. Гуанетидин не проникает через гематоэнцефалический барьер и не изменяет содержания катехоламинов в надпочечниках.

Оба препарата отличаются длительностью действия: после пре­кращения систематического приема гипотензивный эффект может сохраняться до 2 нед. Гуанетидин значительно эффективнее резер­пина, но из-за выраженных побочных эффектов применяется редко.

В связи с избирательной блокадой симпатической иннервации преобладают влияния парасимпатической нервной системы. Поэто­му при применении симпатолитиков возможны: брадикардия, по­вышение секреции НСl(противопоказаны при язвенной болезни), диарея. Гуанетидин вызывает значительную ортостатическую гипотензию (связана со снижением венозного давления); при применении резерпина ортостатическая гипотензия мало выражена. Резерпин сни­жает уровень моноаминов в ЦНС, может вызывать седативный эф­фект, депрессию.

α-Адреноблокаторы уменьшают сможнотимулирующее вли­яние симпатической иннервации на кровеносные сосуды (артерии и вены). В связи с расширением сосудов снижается артериальное и венозное давление; сокращения сердца рефлекторно учащаются.

α₁-Адреноблокаторы — празозин (минипресс), доксазозин, теразозин назначают внутрь для систематического лечения артериаль­ной гипертензии. Празозин действует 10—12 ч, доксазозин и теразозин -18-24 ч.

Побочные эффекты α₁-адреноблокаторов: головокружение, за­ложенность носа, умеренная ортостатическая гипотензия, тахикар­дия, учащенное мочеиспускание.

α₁ , α₂-Адреноблокатор фентоламин применяют при феохромоцитоме перед операцией и во время операции удаления феохромоцитомы, а также в случаях, когда операция невозможна.

β-Адреноблокаторы — одна из наиболее употребительных групп антигипертензивных средств. При систематическом примене­нии вызывают стойкий гипотензивный эффект, препятствуют резким подъемам артериального давления, практически не вызывают ортостатической гипотензии, обладают помимо гипотензивных свойств, антиангинальными и противоаритмическими свойствами.

β-Адреноблокаторы ослабляют и урежают сокращения сердца, систолическое артериальное давление снижается. Одновременно β-адреноблокаторы суживают кровеносные сосуды (блок β ₂-адрено-рецепторов). Поэтому при однократном применении β-адреноблока­торов среднее артериальное давление снижается обычно незначитель­но (при изолированной систолической гипертензии артериальное давление может снизиться и после однократного применения β-адреноблокаторов).

Однако если β-адреноблокаторы применяют систематически, то через 1-2 нед сужение сосудов сменяется их расширением - артери­альное давление снижается. Расширение сосудов объясняют тем, что при систематическом применении β-адреноблокаторов в связи с уменьшением сердечного выброса восстанавливается барорецепторный депрессорный рефлекс, который при артериальной гипертен­зии бывает ослаблен. Кроме того, расширению сосудов способству­ют уменьшение секреции ренина юкстагломерулярными клетками почек (блок β₁-адренорецепторов), а также блокада пресинаптичес-ких β₂-адренорецепторов в окончаниях адренергических волокон и уменьшение выделения норадреналина.

Для систематического лечения артериальной гипертензии чаще применяют β₁-адреноблокаторы длительного действия — атенолол (тенормин; действует около 24 ч), бетаксолол (действует до 36 ч).

Побочные эффекты β-адреноблокаторов: брадикардия, сердеч­ная недостаточность, затруднение атриовентрикулярной проводи­мости, снижение уровня ЛПВП в плазме крови, повышение тонуса бронхов и периферических сосудов (менее выражено у β₁-адреноб­локаторов), усиление действия гипогликемических средств, сниже­ние физической активности.

α, β-Адреноблокаторы - лабеталол (трандат), карведилол (дилатренд) уменьшают сердечный выброс (блок β-адренорецепторов) и снижают тонус периферических сосудов (блок α-адренорецепторов). Препараты применяют внутрь для систематического ле­чения артериальной гипертензии. Лабеталол, кроме того, вводят внутривенно при гипертензивных кризах.

Карведилол применяют также при хронической сердечной не­достаточности.

Миотропные гипотензивные средства

Миотропными гипотензивными средствами называют вещества, которые оказывают прямое расслабляющее действие на гладкие мышцы кровеносных сосудов; при этом сосуды расширяются, ар­териальное давление снижается.

Среди миотропных гипотензивных средств выделяют:

- донаторы NO;

- активаторы калиевых каналов;

- препараты с неизвестным механизмом действия.

Донаторы NO - лекарственные средства, при метаболизме кото­рых высвобождается оксид азота (NO), идентичный эндотелиальному релаксирующему фактору. К препаратам этой группы относят нитроглицерин и нитропруссид натрия. При метаболизме нитрогли­церина выделение N0 обусловлено действием тиоловых ферментов, с истощением которых связывают быстрое привыкание к нитрогли­церину. Нитропруссид натрия высвобождает NO спонтанно; привы­кания к препарату не развивается.

NO стимулирует гуанилатциклазу гладких мышц сосудов; повы­шается уровень цГМФ, который активирует протеинкиназу G. Под влиянием протеинкиназы G фосфорилируется фосфоламбан мемб­раны саркоплазматического ретикулума. При этом активность фосфоламбана снижается. Уменьшается ингибирующее влияние фосфоламбана на Са²⁺-АТФазу саркоплазматического ретикулума. При действии Са²⁺-АТФазы ионы Са²⁺ переносятся из цитоплазмы в саркоплазматический ретикулум, содержание Са²⁺ в цитоплазме сни­жается.

Снижение содержания Са²⁺ в цитоплазме ведет к расслаблению гладких мышц кровеносных сосудов (уменьшается стимулирующее влияние комплекса Са²⁺ -кальмодулин на киназу легких цепей ми­озина).

Нитроглицерин используют в основном при ИБС. Нит­роглицерин расширяет преимущественно венозные и в меньшей степени артериальные сосуды (считают, что уровень тиоловых фер­ментов, под влиянием которых из нитроглицерина высвобождается NO, в венах выше, чем в артериях).

В качестве гипотензивного средства раствор нитроглицерина вво­дят внутривенно капельно. Препарат применяют для купирования гипертензивных кризов, а также для уменьшения нагрузки на сер­дце при острой сердечной недостаточности.

Нитропруссид натрия — одно из самых эффективных сосудорас­ширяющих и гипотензивных средств. В отличие от нитроглицери­на нитропруссид натрия расширяет в равной степени артериальные и венозные сосуды. Растворы натрия нитропруссида вводят внут­ривенно капельно (при одномоментном введении длительность дей­ствия — около 3 мин).

Препарат применяют при гипертензивных кризах, острой левожелудочковой недостаточности, а также для управляемой гипотензии при хирургических операциях.

Нитропруссид натрия - цианистое соединение.

При его метаболизме, помимо NO высвобождается цианид, кото­рый под влиянием роданазы печени быстро превращается в малоток­сичный тиоцианат (при заболеваниях печени могут проявиться токсические эффекты цианида - метаболический ацидоз, рвота, на­рушение дыхания, потеря сознания). Экскреция тиоцианата медлен­ная (t_1/2 3 дня) и при длительном внутривенном введении нитропрус­сида натрия происходит кумуляция тиоцианата и начинает проявляться его токсическое действие - звон в ушах, нарушение зрения, дезори­ентация, делирий, судороги. Поэтому не рекомендуют проводить внут­ривенное капельное введение натрия нитропруссида более 18-34 ч.

Активаторы калиевых каналов - диазоксид, миноксидил избира­тельно расширяют артериальные сосуды и снижают артериальное давление; частота сокращений сердца рефлекторно повышается.

Расширение артериальных сосудов связано с активацией К⁺-каналов в мембранах гладкомышечных волокон артерий. При этом уве­личивается выход К⁺ из клеток и развивается гиперполяризация кле­точной мембраны. На фоне гиперполяризации затрудняется открытие потенциал-зависимых Са²⁺-каналов, нарушается кальций-зависимое сокращение гладких мышц артерий - артериальное давление сни­жается.

Из активаторов калиевых каналов применяют в основном диа­зоксид (гиперстат). Препарат вводят при гипертензивных кризах внутривенно в течение 30 с. При более медленном введении эф­фективность диазоксида снижается, так как препарат почти полно­стью (на 94%) связывается с белками плазмы крови (по той же причине диазоксид мало эффективен при приеме внутрь). Длитель­ность действия диазоксида - 4-20 ч.

Побочные эффекты диазоксида: артериальная гипотензия, головокружение, гиперемия кожи, гипергликемия (снижение секреции инсулина из-за активации калиевых каналов).

Миноксидил (лонитен) — одно из самых эффективных гипотензив­ных средств для приема внутрь. Длительность действия около 24 ч.

В качестве реакции на снижение артериального давления рефлекторно активируется симпатическая иннервация - возникает выраженная рефлекторная тахикардия, повышается активность си­стемы ренин—ангиотензин—альдостерон, вследствие чего происхо­дит задержка в организме Na⁺ и воды. Поэтому миноксидил назна­чают совместно с β-адреноблокаторами и диуретиками.

При применении миноксидила возможны повышение давления в легочной артерии, выпот в полости перикарда, гипертрихоз. По­этому миноксидил назначают только в случаях тяжелой артериаль­ной гипертензии при неэффективности других антигипертензивных средств.

Миотропные средства с неизвестным механизмом действия

Гидралазин (апрессин) избирательно расширяет артериальные сосуды, снижает артериальное давление. Механизм миотропного действия не выяснен. Из-за снижения артериального давления возникает рефлекторная тахикардия, активируется система ренин—ангиотен­зин—альдостерон. Повышенная секреция альдостерона ведет к за­держке в организме натрия и воды. Препарат целесообразно ком­бинировать с веществами, снижающими влияние симпатической иннервации (β-адреноблокаторы, резерпин) и диуретиками.

Применяют гидралазин для систематического лечения тяжелых форм артериальной гипертензии (назначают внутрь), при гипертензивных кризах, эклампсии (вводят внутривенно).

Побочные эффекты гидралазина: головокружение, головная боль, гиперемия лица, заложенность носа, тахикардия, постуральная гипотензия, обострение ИБС, тошнота, рвота, диарея, кожные высы­пания, парестезии, протеинурия, лейкопения, анемия, тромбоцитопения. При длительном применении гидралазина в больших дозах возможно развитие синдрома системной красной волчанки (чаще у женщин и «медленных ацетилаторов»).

Д игидралазин сходен по свойствам с гидралазином. В комбина­ции с резерпином и гидрохлоротиазидом входит в состав таблеток «Адельфан - Эзидрекс».

Бендазол (дибазол) — спазмолитик миотропного действия. Рас­ширяет кровеносные сосуды, умеренно снижает артериальное дав­ление. Вводят внутривенно при гипертензивных кризах (при при­еме внутрь гипотензивное действие незначительно).

Внутрь бендазол назначают в связи с его способностью стиму­лировать функции спинного мозга и оказывать умеренное иммуно­стимулирующее действие.

Магния сульфат при внутримышечном или внутривенном введении вызывает выраженный гипотензивный эффект, который связан с миотропным сосудорасширяющим действием, а также с угнетаю­щим влиянием на сосудодвигательный центр и передачу возбужде­ния в симпатических ганглиях.

Магния сульфат вводят внутримышечно при гипертензивных кри­зах. Возможно внутривенное введение препарата, но при этом по­вышается риск угнетения центра дыхания (наркотическое действие).

В связи с противосудорожными и гипотензивными свойствами магния сульфат применяют при эклампсии (поздний токсикоз бе­ременности, который сопровождается судорогами и повышением артериального давления).

Магния сульфат не рекомендуют применять во время родов, так как препарат ослабляет сокращения миометрия.

Блокаторы кальциевых каналов

Вещества этой группы блокируют потенциал-зависимые каль­циевые каналы L-типа, которые имеют наибольшее функциональ­ное значение для сердца и артериальных сосудов. В связи с этим блокаторы кальциевых каналов действуют в основном на сердце и артериальные сосуды (действие на венозные сосуды незначитель­но, поэтому блокаторы кальциевых каналов практически не вызы­вают ортостатической гипотензии). Кроме того, эти препараты ока­зывают слабое бронхолитическое, токолитическое, антиагрегантное и противоатеросклеротическое действие. Среди блокаторов каль­циевых каналов выделяют дигидропиридины, фенил ал кил амины и бензотиазепины.

Дигидропиридины - нифедипин, амлодипин, фелодипин, лаци-дипин, нитрендипин, низолдипин, израдипин действуют преимуще­ственно на артериальные сосуды и в меньшей степени на сердце.

Нифедипин (фенигидин, коринфар, адалат)

расширяет артери­альные сосуды и снижает артериальное давление.

Действие нифедипина на сердце складывается из 2 компонентов -прямого и рефлекторного. В экспериментах на изолированном сердце нифедипин ослабляет и урежает сокращения сердца. В целом орга­низме при действии нифедипина снижается артериальное давление и в связи с этим возникает рефлекторная тахикардия. Ударный объем сердца не меняется, но у больных с сердечной недостаточностью ни­федипин может снижать сократимость миокарда.

Препарат назначают внутрь; продолжительность действия 6-8 ч. При непродолжительном лечении артериальной гипертензии, вазоспастической стенокардии, синдроме Рейно нифедипин назначают 3 раза в сутки.

Для систематического лечения артериальной гипертензии реко­мендуют только препараты нифедипина длительного действия (таб­летки-ретард), которые действуют 24 ч и назначаются 1 раз в сутки (препараты короткого действия при систематическом применении увеличивают смертность больных, по-видимому, в связи с колеба­ниями артериального давления).

В настоящее время не рекомендуют сублингвальное применение нифедипина при гипертензивном кризе, так как у некоторых боль­ных это вызывает чрезмерное снижение артериального давления.

Побочные эффекты нифедипина: тахикардия, головная боль, го­ловокружение, гиперемия лица, тошнота, констипация, перифери­ческие отеки, в частности, отеки лодыжек (в области артерио-веноз-ных шунтов расширяются артерии, но не вены; недостаточен венозный отток), парестезии, миалгии, учащенное мочеиспускание.

Для систематического длительного лечения артериальной гипер­тензии рекомендуют дигидропиридины длительного действия — амлодипин (норваск), фелодипин (плендил), лацидипин, которые дей­ствуют 24 ч, и назначаются 1 раз в сутки. Для уменьшения тахикардии дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов рекомендуют комбинировать с β-адреноблокаторами.

Нимодипин - высоколипофильный блокатор кальциевых кана­лов; легко проникает через гематоэнцефалический барьер. Приме­няется для уменьшения неврологических нарушений, связанных со спазмами сосудов головного мозга после субарахноидальной гемор­рагии.

Фенилалкиламины - верапамил, галлопамил действуют преиму­щественно на сердце и в меньшей степени на артериальные сосу­ды. В отличие от дигидропиридинов эти препараты при системном действии ослабляют и урежают сокращения сердца, затрудняют атриовентрикулярную проводимость. Фенилалкиламины не следует комбинировать с β-адреноблокаторами.

Верапамил (изоптин) урежает и ослабляет сокращения сердца, затрудняет атриовентрикулярную проводимость, расширяет мелкие коронарные сосуды (увеличивает объемную скорость коронарного кровотока), умеренно расширяет периферические артерии. В высо­ких дозах верапамил эффективно снижает артериальное давление; гипотензивный эффект обусловлен снижением сердечного выбро­са и общего периферического сопротивления сосудов. Препарат действует 6—8 ч.

Для систематического лечения артериальной гипертензии при­меняют таблетки верапамила с длительным высвобождением пре­парата (таблетки-ретард); назначают 1 раз в сутки на ночь.

Верапамил эффективен при вазоспастической стенокардии, суправентрикулярных тахиаритмиях.

В качестве антигипертензивного средства верапамил показан больным с сопутствующей коронарной недостаточностью, сердеч­ными аритмиями.

Побочные эффекты верапамила: брадикардия, сердечная недо­статочность, нарушения атриовентрикулярной проводимости, голо­вокружение, тошнота, констипация, периферические отеки (в ос­новном отеки лодыжек), которые связаны с расширением артериол, но не венул. Верапамил не рекомендуют применять вместе с β-адреноблокаторами, так как в этом случае усугубляются сердечная недо­статочность, брадикардия, нарушения атриовентрикулярной прово­димости.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 734 | Нарушение авторских прав