Глава 7 МЕДИКО-ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ

В связи с увеличением количества детей с отклонениями в развитии возникла необходимость организации специальных консультативных центров, осуществляющих обследование таких детей, а также дошкольных учреждений, в которых дети могут получить квалифицированную медицинскую, дефектологическую и психологическую помощь. В настоящее время возросло число детей со сложной структурой дефекта (сочетанием различных компонентов зрительных, слуховых, речевых, моторных, интеллектуальных, эмоциональных расстройств), поэтому специалисты — врачи-психоневрологи и педагоги-дефектологи должны быть знакомы с различными их проявлениями. Особенно сложна в детском возрасте диагностика отклонений в развитии, когда структуры нервной системы еще не полностью сформированы, а симптоматика нерезко очерчена.

Задачи консультирования состоят в выявлении выраженных форм патологии, а также стертых форм психомоторных, речевых и сенсорных нарушений у детей разного возраста. Именно детский возраст наиболее пластичен и доступен профилактическим и лечебным мероприятиям. С возрастом многие неврологические симптомы сглаживаются, теряется материальная база дефекта, остаются следы перенесенных заболеваний, проявляющиеся в форме различных функциональных нарушений, в ослаблении корковых процессов. С ними связаны астенические и невротические состояния, слабость замыкательной функции клеток коры. Резидуальные (остаточные) явления затрудняют процесс обучения, регуляцию эмоционально-волевой сферы и поведения.

Причины, вызывающие органические или функциональные расстройства нервной системы, могут быть подразделены на наследственные (хромосомные и генетические), врожденные (перенесенные плодом в период внутриутробного развития), природовые (родовые черепно-мозговые травмы и акушерские вмешательства), послеродовые (различные инфекции, интоксикации, травмы и др.).

Для решения вопроса о состоянии здоровья ребенка и выявления причин отклонения в развитии необходимо провести беседу с родителями и составить анамнез. Анамнестические данные по определенной схеме может собрать врач или педагог-дефектолог, работающий совместно с врачом.

При собеседовании с родителями необходимо установить доверительные отношения, чтобы получить достоверные сведения о состоянии здоровья ребенка, самих родителей и их ближайших родственников. Беседа с родителями начинается со сбора жалоб, которые могут охватывать различные стороны жизни и деятельности ребенка. Так, в раннем детском возрасте родителей больше беспокоят вопросы психомоторного и речевого развития (неусидчивость, медленное или плохое развитие речи, общей моторики), частые инфекции, судорожные приступы, в преддошкольном — задержки психомоторного и речевого развития, трудности поведения, ограниченность запаса общих понятий, головные боли и др. В школьном возрасте основные жалобы сводятся к затруднениям в школьном обучении, плохой памяти, неусидчивости, невнимательности и т.д.

Сбор анамнестических данных начинается со знакомства с родителями больного: учитываются их возраст, профессия, место работы в период ожидания потомства, особенности домашнего уклада, количество членов семьи (полная ли семья), кто и как воспитывает ребенка, жилищные условия. Эта часть беседы оформляется как паспортная.

Переходя непосредственно к составлению истории болезни и сбору анамйеза, врач интересуется состоянием здоровья родителей (отдельно отца и матери) в настоящее время и в более молодые годы с целью выяснения, не страдали ли они теми же болезненными состояниями, которые наблюдаются в данное время у их ребенка. По ходу беседы выясняется состояние здоровья ближайших родственников (братьев, сестер и их детей, бабушек, дедушек). Расспрашивают о наличии хронических заболеваний в семье (ревматизма, туберкулеза, бронхиальной

астмы и др.), о злоупотреблении алкоголем, лекарственными препаратами и т. д.

Сбор анамнестических данных о пациенте необходимо начать со следующих вопросов: 1) от какой по счету беременности обследуемый ребенок и была ли желанной беременность; 2) не употребляла ли мать в это время противозачаточные средства, лекарственные препараты. В случаях, если беременность обследуемым ребенком была не первой, то необходимо уточнить, чем закончились предыдущие (абортом, выкидышем, мертворождением, рождением ребенка). В случае, если имели место аборты или выкидыши с хирургическим вмешательством, необходимо уточнить, сколько времени прошло между предыдущей беременностью и беременностью обследуемым ребенком.

Каждый вопрос, задаваемый родителям, имеет большое значение для понимания возможного этиологического фактора болезни. Например, выяснение здоровья матери, отца и их родственников может указать на наследственную предрасположенность к возникновению заболевания; выяснение причин абортов может помочь оценить состояние эндокринной системы матери, домашнюю ситуацию и т.п.; уточнение времени между предыдущей беременностью и настоящей, особенно в случаях хирургического вмешательства, необходимо для того, чтобы оценить условия, в которых происходило развитие плода. Хирургические вмешательства (в том числе частые аборты), воспалительные процессы в слизистой матки нарушают функцию ворсинчатого эпителия, что приводит к формированию плаценты на патологической основе, нарушая процесс внутриутробного развития плода (хроническое кислородное голодание, недостаточный приток питательных веществ).

При опросе матери о течении беременности обследуемым ребенком необходимо уточнить состояние ее здоровья в это время (инфекции, интоксикации, травмы, в том числе психические, операции, употребление лекарственных препаратов, алкогольных напитков и др.). Различные заболевания матери оказывают влияние на развивающийся плод, который всегда реагирует диффузно (недоразвитием или задержкой развития отдельных структур). Если мать подвергалась воздействию какого-либо из перечисленных выше факторов, важно знать, в каком триместре беременности это происходило. Так как в первые три месяца внутриутробного развития идет закладка органов и тканей, становится понятным, что заболевания в этот период могли привести к порокам развития. В последующие месяцы, когда идет совершенствование структур органов и тканей всего организма и нервной системы, возможно возникновение несформированности этих органов или задержка в развитии структур нервной системы. Инфекции, перенесенные плодом в период внутриутробного развития, могут протекать по типу менингоэнцефалита с последующим развитием у плода микроцефалии или гидроцефалии разной степени выраженности.

Очень важно при опросе матери получить сведения о периоде родовой деятельности: 1) сроки родов (досрочно, своевременно, перенос); 2) длительность родов (быстрые или затяжные); 3) оказание акушерской помощи (вакуум, щипцы, кесарево сечение), а также о наличии осложнений у ребенка, в частности при асфиксии, выяснить длительность периода оживления и его способы.

Дальнейшие вопросы касаются состояния ребенка в период новорожденности для оценки его состояний по шкале Апгар.

В последующих вопросах уточняется психомоторное развитие ребенка в первые месяцы жизни, в раннем детском возрасте, интересуются этапами дальнейшего психомоторного, речевого и психического развития ребенка (особенностью игрового процесса, интереса к общению с детьми, формированием элементов опрятности, самообслуживания).

Если обследуемому ребенку менее трех лет, уточняют его подготовку к посещению детского сада, перенесенные болезни, прививки и т.д. Если ребенок старше трех лет, интересуются особенностями дальнейшего психомоторного и речевого развития (контакты с детьми и персоналом детского сада, условия воспитания в детском саду и дома, формирование игрового процесса, интерес к прослушиванию сказок, запоминание стихов, рисунки, восприятие пространства и времени, знание основ грамоты и т.п.).

Если родители обращаются с ребенком старше семи лет, круг вопросов сосредоточивается на его школьной успеваемости, особенностях внимания, памяти, представлениях, мышлении, усвоении нового школьного материала, контактах со сверстниками и педагогами. В зависимости от жалоб родителей уточняются анамнестические данные пациента.

Другая часть анамнеза посвящена только данному заболеванию. Уточняют перенесенные ребенком заболевания, их течения и осложнения; время возникновения отклонении; изменения поведения, судороги, ухудшение памяти, речевые расстройства; какие меры принимались в семье для улучшения общего состояния ребенка, обращения к специалистам, методы лечения, педагогические рекомендации и т.д.; в каких случаях отмечалось улучшение или ухудшение состояния ребенка.

Закончив опрос матери, переходят к психоневрологическому обследованию ребенка.

Психоневрологическое обследование должно проводиться только врачом. Поэтому в данном разделе кратко освещается только содержание работы с целью ознакомления. Основная задача врача заключается в исследовании функций различных отделов нервной системы. Так, например, при исследовании состояния черепно-мозговых нервов особо важное значение (в нашей практике) имеют нервы, участвующие в функциях зрения, слуха и речи. Путем демонстрации ребенку специальных таблиц с буквами, набором цветных дощечек врач проверяет остроту зрения, цветоощущение. Для исследования остроты слуха применяется такой прием: врач произносит отдельные слова или фразы на определенном расстоянии и предлагает ребенку повторить их. Нормальное ухо воспринимает несложные фразы, произнесенные шепотом на расстоянии 5-6 метров.

В сложных случаях при оценке зрительной или слуховой функции применяются специальные приборы. Важно установить нормальную функцию или отметить те или иные отклонения со стороны таких черепно-мозговых нервов, как языкоглоточный, лицевой, тройничный, блуждающий, подъязычный, которые участвуют в иннервации периферического речевого аппарата, а также выполняют ряд других важных функций.

Необходимо подчеркнуть, что не всегда нарушение зрения, слуха и речи связано с первичным поражением нервной системы. Иногда причиной снижения зрения или слуха может являться непосредственное поражение самого органа слуха и зрения. В этих случаях световые или звуковые раздражения также не смогут нормально проводиться к приборам нервной рецепции. Неправильная речь также может быть обусловлена не только поражением нервной системы, но и аномальным строением артикуляторного аппарата (зубов, языка, губ, расщелины твердого нёба, неправильным прикусом и т.д.). Проводя тщательное исследование каждого черепно-мозгового нерва, путем специальных приемов врач определяет сохранность его функции. Так, например, наличие у ребенка возможности симметрично сокращать лицевые мышцы — нахмуривать брови, зажмуривать глаза, оскаливать зубы — позволяет установить нормальную функцию лицевого нерва. Правильное (по средней линии) положение языка, свободные его движения, равномерное напряжение мягкого нёба, нормальный тембр голоса, отсутствие расстройства вкуса и секреции слюны, а также отклонений ритма сердца и дыхания позволит констатировать отсутствие поражений со стороны языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов. В тех случаях, когда отдельные черепно-мозговые нервы поражены, наблюдается неполноценность той или иной функции, которая связана с определенным нервом.

Могут быть отмечены ослабления зрения, слуха, что в отдельных случаях связано с поражением зрительного и слухового нервов. Недостаточность лицевой мускулатуры (наличие асимметрии) будет указывать на неполноценную функцию лицевого нерва. Могут иметь место неравномерное натяжение дужек мягкого нёба, ограничение подвижности языка, нарушение секреции слюны, вкуса, расстройство голосообразования (хриплый голос, носовой оттенок речи и т.п.), связанные с поражением IX, X и XII пар нервов. Неравномерность глазных щелей, ограничения движения глазного яблока, наличие сходящегося или расходящегося косоглазия могут быть обусловлены поражением глазодвигательных нервов. Черепно-мозговые нервы очень чувствительны к влиянию различных вредных факторов и реагируют различными отклонениями в своей функции. Правильная их трактовка позволяет врачу уже ретроспективно устанавливать перенесенное ребенком в прошлом мозговое заболевание.

Переходя к исследованию двигательной сферы, врач обращает внимание на осанку, походку, на характер активных и пассивных движений в суставах, их объем, силу, равномерность, отсутствие параличей или парезов. Здесь большое диагностическое значение имеет состояние мышц — их сила и характер мышечного тонуса (повышенный или пониженный тонус), а также состояние рефлекторной сферы. Обычно исследуются сухожильные, периостальные (надкостничные), кожные рефлексы и рефлексы со слизистых оболочек. Сухожильные рефлексы проверяются ударом специального молоточка в определенных зонах, кожные — штриховым движением по

коже. Важно установить степень активности рефлексов (повышение, понижение или отсутствие рефлекторной реакции), а также их равномерность с обеих сторон. У детей с последствиями органических поражений нервной системы может иметь место повышение сухожильных рефлексов, что объясняется понижением тормозного влияния коры головного мозга на спинной мозг. В других случаях рефлексы отсутствуют, что указывает на поражение спинного мозга или периферических нервов.

Исследование состояния психической деятельности проводится врачом совместно с педагогом-дефектологом, логопедом, психологом.

При знакомстве с ребенком необходимо спросить его имя, фамилию, возраст, с кем он пришел на обследование (имя матери). Ответы на эти вопросы создают первое впечатление, определяют возможность контакта, понимание речи (произнесение первых слов или фраз). Если ребенок не может назвать свой возраст, то его просят показать на пальцах количество лет, обращая внимание на возможность соотнесения.

Продолжая беседу с ребенком, выявляют запас общих понятий, предлагая назвать предметы, их цвет, форму. Обращают внимание на уровень интереса ребенка к книге, картинке, игрушке, уровень игрового процесса, его организацию, включение, понимание условий и выполнение задания, использование помощи педагога.

Если обследуют дошкольника, то обращают внимание на уровень подготовки к школе (знание букв, слияние их в слоги), умение рисовать, считать; состояние психических процессов (внимание, память, эмоции, воображение, мышление). Большое значение придают пониманию пространственного восприятия и времени (времена года, месяцы, дни недели).

При обследовании школьника важно знать, был ли он подготовлен к поступлению в школу или трудности в обучении связаны только со школьной программой. У школьника выявляют степень овладения школьной грамотой и причины трудностей (неусидчив, невнимателен, предпочитает игрушку вместо занятий, ограничение запаса общих понятий). В процессе беседы со школьником выясняют запас сведений как общежитейских, так и по отдельным школьным дисциплинам; предлагают решить конкретные примеры и логические задачи, выясняют, использует ли ребенок помощь педагога (пример или подсказку), понимает ли содержание

сюжета, серии картинок, поговорок; определяет ли различие и сходство между теми или другими предметами и явлениями.

При этом фиксируют внимание на состоянии речи. Обращают внимание на понимание значения отдельных слов, словосочетаний, грамматических конструкций, способность удерживать в памяти целую фразу, короткий стишок; различать на слух отдельные фонемы. Состояние экспрессивной речи оценивают по использованию ребенком отдельных слов или словосочетаний, состоянию звукопроизношения; по способности составить самостоятельно фразу или рассказ по картинке, по просмотренному фильму; по знанию наизусть стихотворений; по умению писать и особенностям почерка.

У школьника обязательно проверяют тетради по письму и математике и выявляют особенности ошибок.

Предлагая ребенку нарисовать классическую триаду "дом, дерево, человек", обращают внимание на расположение предметов на рисунке, его характер и т. д.

Заканчивается психоневрологическое и психолого-педагогическое обследование обсуждением и составлением заключения. В отсутствие ребенка и родителей сводятся и обобщаются данные, полученные специалистами, и ставится диагноз. В случаях необходимости возможны дополнительные обследования офтальмологом и отоларингологом для выявления или уточнения состояния зрения и слуха ребенка. В настоящее время широко используются дополнительные методы исследования.

Для правильной постановки диагноза, особенно в случаях дифференциальной диагностики — между задержкой психического развития и олигофренией в степени дебильности, большое значение имеют характеристики педагога школы, анализ дневников и тетрадей учащегося. Если это ребенок дошкольного возраста, то имеют значение характеристики воспитателя детского сада о поведении и успехах ребенка.

Наряду с клиническими методами обследования в настоящее время широко используются дополнительные методы (лабораторные, электрофизиологические и др.). К лабораторным относятся исследования крови и мочи, которые могут подтвердить наличие отклонений в состоянии здоровья ребенка. Биохимические анализы позволяют выявить нарушения обменных процессов. В неврологическом стационаре при необходимости делают пункцию и берут на анализ спинно-мозговую жидкость (ликвор), в которой могут быть обнаружены следы крови при травме, обводненность при гидроцефалии, наличие патогенной микрофлоры при воспалительных процессах.

При подозрении на наследственное заболевание ребенка направляют в медико-генетическую консультацию для проведения хромосомного анализа (определение количества хромосом, их расположения и целостности).

К дополнительным методам обследования относится краниография, позволяющая уточнить размеры черепа (уменьшение или увеличение), определить плотность костей (утолщение или истончение костной стенки), уплощение свода черепа, состояние турецкого седла (место расположения гипофиза), наличие пальцевых вдавлений и кальцинатов, следов травмы черепа. В нейрохирургической клинике для уточнения локализации патологического процесса используются методы пневмоэнцефалографии, вентрикулографии и ангиографии, выявляющие особенности строения желудочковой и сосудистой систем, субарахноидального пространства.

Компьютерную томографию мозга (КТ) используют для уточнения характера морфологического дефекта. Она позволяет выявить наличие и локализацию кровоизлияний, врожденные пороки развития мозга у новорожденных, кисты, очаги глиоза, кальцификаты, объективные признаки гидроцефалии, степень расширения желудочковой системы, расположение опухолевого процесса у детей других возрастов.

В настоящее время в стационарной и амбулаторной практике широко используются методы электроэнцефалографии (ЭЭГ) и эхографии (ЭХО). ЭЭГ позволяет оценить состояние электрической активности мозга, выявить судорожную готовность, старые рубцовые изменения, течение нервных процессов (биотоки мозга изменяются в области патологического очага). Методом эхографии определяют состояние желудочковой системы. Расширение желудочков мозга или их смещение указывает на внутрижелудочковую гидроцефалию.

Комплексное обследование и наблюдение за больными позволяет уточнить диагноз и проследить динамику болезненных симптомов.

Установление медицинского психоневрологического диагноза должно базироваться на совокупности всех данных, собранных о ребенке. Однако решающим моментом в заключительной диагностике будет состояние нервной системы и психики.

Для педагогов-дефектологов заключение врача-невропатолога или психоневролога имеет особо важное значение прежде всего потому, что он констатирует или отвергает перенесение ребенком мозгового заболевания. Это обстоятельство в какой-то мере определяет объем и форму лечебно-педагогических мероприятий, иногда и тип школы. Понимание сущности нарушений, происходящих в нервно-психической сфере ребенка, помогает педагогу более осмысленно и целенаправленно строить педагогическую работу.

Тесная связь между врачом и педагогом-дефектологом — залог успешной работы по воспитанию, обучению и приспособлению к трудовой жизни аномальных детей.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 5174 | Нарушение авторских прав