АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лекарственные средства и патология крови

Прочитайте:
  1. I I. Средства, повышающие свертывание крови
  2. I Фибринолитические (тромболитические ) средства эндогенные - активаторы плазминогена, фибринолизин (плазмин)
  3. I. Патология половых органов в общем.
  4. I. Средства, применяемые при ГНТ
  5. II. ВОССТАНОВЛЕНИЕ / ОПТИМИЗАЦИЯ КИСЛОРОДТРАНСПОРТНОЙ ФУНКЦИИ КРОВИ
  6. II. Синтетические пероральные (таблетированные) противодиабетические средства
  7. II. Средства, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему
  8. II. Средства, действующие на адренергические синапсы
  9. II. Средства, расслабляющие миометрий (токолитики)
  10. III. Лекарственные средства, влияющие на функцию органов дыхания

Основные механизмы лекарственно-индуцированной анемии

Денатурация гемоглобина прямая:

препараты меди, свинца, золота, химотрипсин, эуфиллин, аспирин, димедрол, витамины группы В, хлораты и, даже, преднизолон.

Денатурация гемоглобина оксидантная (путём образования мет- и сульфогемоглобина):

сульфаниламиды, сульфоны, фенацетин, салицилаты, хлораты, кислород, метиленовый синий (у новорожденных), нитриты и нитраты, резорцин.

Гаптеновый механизм При использовании больших доз ЛС происходит адсорбция ЛС на эритроцитах – опсонизация («окутывание»): пенициллины, цефалоспорины, тетрациклины.

Аутоиммунный механизм (образование аутоантител после длительного применения ЛС):

альфа-метилдопа.

Иммуннокомплексный механизм (депозиция (оседание) антилекарственных антител на поверхности эритроцитов с образованием иммунных комплексов):

аспирин, лейкеран, фенацетин, хинидин, рифампицин, цефотаксим, 5-фторурацил, изониазид, тиазиды.

Несколько механизмов одновременно:

клофелин, стрептомицин (гаптеновый + аутоиммунный) и др.

 

ЛС используемые для стимуляции эритропоэза

Железа закисного сульфат (лактат), феррум-лек, ферковен, фербитол, жектофер, феррлецит, ферроцерон, ферроплекс, актиферрин, фенюльс, феррогематоген, сорбифер, витрум, дурулес, ферретаб, ферро-фольгамма, эритростим (эпоэтин бета), эпрекс (эпоэтин альфа); гидроксикобаламин, цианкобаламин (витамин В12), витамакс, мульти-табс, мультивита плюс, дуовит, аскорбиновая кислота (витамин С), фолиевая кислота (витамин В9), кальциумфоменат-эбеве, батилол.

Назначение препаратов железа

1. Определяется дефицит железа по формуле:

Дефицит Fe, мг = [МТ кг х 2,5] х [16,5 – (1,3 х Hb г/дл)],

где Fe – железо,

МТ – масса тела, килограммы,

Hb – гемоглобин, г/декалитр.

Пример: МТ = 70 кг

Hb = 80 г/л = 8 г/дл

Дефицит Fe = [70 х 2,5] х [16,5 – (1,3 х 8)] = 1050,5 мг.

Принимают во внимание, что суточная доза железа не должна превышать 300-400 мг (далее дозу увеличивать бессмысленно!). Физиологическая потребность Fe2+ = 20-30 мг!

Учитывают дозу железа в стандартной фасовке препарата и рассчитывают требуемое количество на курс и на день.

Пример. Феррум-Лек содержит в 1 ампуле (2 мл) для в/м введения 0,1=100 мг трёхосновного железа в комплексе с мальтозой (в 1 мл = 50 мг). Отсюда на курс потребуется 1050,5: 50 ≈ 21 мл. Препарат может быть введён в/м в 6 дней: 1 день – 4 мл, 2-ой – 4 мл, 3-ий – 4 мл, 4-ый – 4 мл, 5-ый – 4 мл, 6-ой – 2 мл.

2. Курсовая доза рассчитывается по формуле:

Доза курсовая Fe, мг = МТ х (78 – 0,35 Hb г/л).

3. Курсовая доза рассчитывается по формуле:

Доза курсовая Fe, мг = МТ х (100 – Hb г/л) х 0,66.

4. Курсовая доза рассчитывается, исходя из принципиальной установки, что она не должна превышать 5 мг/кг/сут – взрослым, 5-8 мг/кг/сут – (per os) детям до 3-х лет, или не более 100 мг/сут парентерально.

Это полностью насыщает трансферрин.

Все расчёты по железу равномерны, если речь идёт о сидеропривной, т.е. железодефицитной анемии – при низких значениях сывороточного железа (в норме у мужчин = 14,3-6,0, у женщин = 10,7-21,5 мкмоль/л. Для пополнения запасов железа терапию проводят ещё в течение 12 мес (физиологические дозы).

 

Назначение витамина В12 и фолиевой кислоты

Физиологическая суточная потребность человека в витамине В12 = 10-15 мкг. Препараты вит. В12 содержат обычно 50, 100, 200 и 500 мкг. Дозирование – эмпирическое – от 50 до 500 мкг 1 раз в 2 дня (чаще – 200-400 мкг), недоношенным детям – 30 мкг/сут в теч. 15 дней. Дозы вит. В12 > 1000 мкг вызывают токсическое влияние на белки и потерю их с мочой.

Физиологическая суточная потребность в фолиевой кислоте ≈ 200 мг (взрослые), 25 мкг (дети 1-6 мес.). Применение препаратов оправдано у лиц с нарушением созревания мегалобластов. Всасывание (в 12-ти перстной кишке) требует (как и всасывание вит. В12) внутреннего фактора Кастла – специфического гликопротеина, вырабатываемого слизистой желудка. Фолиевая кислота состоит из парааминобензойной кислоты (ПАБК) и 2-3 остатков глутаминовой кислоты. Антагонист ПАБК ПАСК вызывает дефицит фолиевой кислоты. При недостаточности фолиевой кислоты, как и витамина В12, развивается мегалобластная (гиперхромная!) анемия. Важнейшее отличие: при дефиците фолиевой кислоты нет ретикулоцитоза.

Дозирование фолиевой кислоты – эмпирическое – 1-5 –10 мг/ сут.

 

ЛС, наиболее часто вызывающие угнетение лейкопоэза:

нестероидные противовоспалительные препараты (амидопирин, бутадион), соединения азота, серебра, ртути, висмута, алкилирующие средства, цитостатики, аминогликозиды, левомицетин, нейролептики (аминазин, элениум и др.), антигистаминные средства.

 

Средства, рекомендуемые для стимуляции лейкопоэза

Лекарственное средство Комментарии
амифосцин (амифостин) блокатор эффектов алкилирующих средств
батилол   радиопротективное средство; стимулирует также эритропоэз
метилурацил стимулирует также эритропоэз
лейкоген стимулятор лейкопоэза
филграстим стимулятор нейтропоэза
молграмостин стимулятор моноцитопоэза
пентоксил   сходен по вызываемым эффектам с метилурацилом
тимоген, тимозин-альфа, тимостимулин, натрия нуклеинат используются преимущественно как стимуляторы Т-лимфопоэза  
натрия нуклеоспермат стимулятор Т-лимфопоэза; способен вызвать кратковременный субфебрилитет
ленограстим   белок из группы цитокинов, рекомбинантный человеческим гликолизированным гранулоцитарным колониестимулирующим фактором – стимулятор нейтропоэза

Средства, наиболее часто угнетающие функции тромбоцитов:

нестероидные противовоспалительные средства; антиагреганты (тиклопидин, курантил, простациклин); антикоагулянты, фибринолитики (гепарин, стрептокиназа, урокиназа), противоопухолевые средства (даунорубицин и др.), цефалоспорины, аминогликозиды, тетрациклины, левомицетин, линкозамиды (линкомицин, клиндамицин), ристомицин; противовирусные средства (ацикловир, ганцикловир, видарабин); цитостатики (азатиоприн, циклофосфан и др.); глюкокортикостероиды, фуросемид; этанол.

 

Антикоагулянты, антиагреганты, фибринолитики

Лекарственное средство Комментарии
антитромбин III (кибернин) ингибитор тромбина
гепарин ингибитор биосинтеза тромбина, кофермент антитромбина III
Низкомолекулярные гепарины: далтепарин (фрагмин), надропарин (фраксипарин), ревипарин (кливарин), цертопарин, эноксапарин (клексан)     блокаторы ф. Xa, Va, VIIa, XIIa  
кальципарин препарат гепарина
фениндион (фенилин), аценокумарол, варфарин, этил бискумацетат (пелентан) антикоагулянты непрямого действия – антагонисты вит. К, ингибиторы образования протромбина, ф. VII, IX, X.
пентоксифиллин (трентал, агапурин), клопидогрел, дипиридамол (курантил) антиагреганты – блокаторы аденозиновых рецепторов, блокаторы ФДЭ
абциксимаб, тиклопидин (тиклид) антиагреганты – блокаторы GP II b / III a рецепторов мембран тромбоцитов
пирикарбат (ангинин, пармидин)   ингибитор брадикинина и калликреина – вазопротектор
эсцин (эскузан) венотоник
нестероидные противовоспалительые средства (аспирин, индометацин, ндобуфен (ибустрин), ибупрофен, диклофенак, кетопрофен и др.) ингибиторы активности тромбоцитов  
альтепаза (актилазе)   рекомбинантный активатор плазминогена
плазминоген предшественник плазмина (фибринолизина)
стрептокиназа (стрептаза) активатор плазминогена
урокиназа   сериновая протеаза – активатор плазминогена
сулофексид (вессел Дуэ Ф)   естественная смесь гепариноподобной фракции из слизистой тонкой кишки животных (80%) и дерматан-сульфата (20%) – активатор ф.X, стимулятор синтеза простациклина; снижает концентрацию фибриногена в крови и ингибитора тканевого плазминогена

 

Гемостатические препараты

Гемостатический препарат Механизм действия
тромбин тромбообразователь
этамзилат натрия (дицинон)   активатор образования тромбопластина
протамина сульфат антидот гепарина (кратность 1: 1)
фактор свёртывания IX   антигемофильный фактор В – плазменный компонент тромбопластина
викасол (менадион), фитоменадион   синтетические аналоги витамина К; вит. К активирует специальную карбоксилазу, которая превращает остатки глутаминовой кислоты в разных белках (протромбин – ф.II, проконвертин – ф.VII, антигемофильный глобулин В – ф.IX, тромботропин – ф. X, протеины C, S) в карбоксиглутаминовую кислоту, что обеспечивает связывание их с Са2+ и активацию (конформационные изменения)
аминокапроновая (эпсилон - аминокапроновя) кислота ингибитор фибринолиза и, особенно, плазминогена
транескамовая кислота (трансамча)   ингибитор перехода плазминогена в плазмин (фибринолизин)
апротин (антагозан, гордокс, контрикал, трасилол, трансколан) поливалентный ингибитор протеаз плазмы
препараты кальция: кальция глюконат и хлорид вспомогательные гемостатические средства
берипласт, желатин, тахокомб   местные кровоостанавливающие средства

 

Побочные гематологические эффекты различных групп ЛС

ЛС и их эффекты Комментарии
Пенициллины: бензилпенициллин, бициллины, ампициллин и др. - тромбоцитопения, увеличение длительности кровотечения - лейкопения - эозинофилия     Возможны тяжелые формы     Аллергизация!
Цефалоспорины: I – цефазолин, цефалотин, цефапирин, цефадроксил, цефалексин; II – цефамандол, цефокситин, цефотетан, цефуроксим, цефаклор; III – цефодизим, цефоперазон, цефотаксим, цефпирамид;   IV – цефепим, цефпиром: - тромбоцитопения, увеличение длительности кровотечения - нейтропения - эозинофилия Цефалоспорины II и III-го поколений угнетают эпоксидредуктазу, необходимую для превращения вит. К в активную форму (вит. К существует в виде гидрохинина, эпоксида и хинона, постоянно превращающихся друг в друга в данной последовательности)   Максимум эффекта – после 3-х дней применения   Аллергизация
Карбапенемы: меропенем, тиенам, примаксил - эозинофилия     Аллергизация
Монобактамы: азтреонам: - эозинофилия - кровоточивость   Снижает протромбиновый индекс  
Макролиды / азалиды (для в/ в введения): кларитромицин, олеандомицин: - эозинофилия - тромбозы   Аллергизация Флебит при болюсном в/в введении
Аминогликозиды: амикацин, гентамицин, исепамицин, канамицин, нетилмицин, сизомицин, стрептомицин, тобрамицин: - анемия - лейкопения - тромбоцитопения     Гранулоцитопения!  
Тетрациклины: тетрациклин, доксициклин, метациклин: - нейтропения - тромбоцитопения     Эозинофилия на фоне нейтропении!  
Линкозамиды: линкомицин, клиндамицин: - нейтропения - тромбоцитопения     Небольшая эозинофилия на фоне нейтропении!
Полимиксины: М, В, Е: - тромбоцитопения   Редко
Левомицетин: - панцитопения - анемия - тромбоцитопения - базофилопения Препарат не рекомендуется детям. Ингибируя микросомальные ферменты печени, увеличивает увеличивает токсичность собственную и других ЛС
Рифампицины: рифампицин, рифаксимин - анемия - тромбоцитопения   Редко Редко
Ристомицин: - анемия - лейкопения (нейтропения) - тромбоцитопения - эозинофилия - базофилопения   Редко Возможен агранулоцитоз   Редко  
Спектиномицин: - анемия   Гемолиз эритроцитов!
Хинолины: грепафлоксацин, ломефлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, флероксацин, ципрофлоксацин, эноксацин: - анемия - эозинофилия - тромбоцитоз Вызывают гемолиз эритроцитов у лиц с дефицитом фермента Г-6-ФД  
Гликопептиды: ванкомицин, тейкопланин: - эозинофилия - гранулоцитопения     До 500 в 1 мл
Сульфаниламиды: сульфадиметоксин, сульфагуанидин (сульгин), сульфадимезин, сульфален, сульфакарбамид (уросульфан), сульфамонометотоксин, сульфасалазин, сульфаэтидол (этазол), фталилсульфатиазол (фталазол), а также бисептол (сульфаметоксазол + триметоприм): - анемия - эозинофилия     Вызывают относительный дефицит фолиевой кислоты, особенно в сочетании с триметопримом. Вызывают гемолиз у лиц с дефицитом Г-6-ФД. Вызывают образование сульфгемоглобина
Нитрофураны, в основном, фурадонин: - анемия - эозинофилия     Гемолиз у лиц с дефицитом Г-6-ФД!
Противовирусные средства: видарабин, ацикловир, ганцикловир: - панцитопения     Нерезко
Средства для лечения СПИД: азидотимидин, фосфопоформат: - эритропения  
Противоопухолевые препараты: оксалиплатин, паклитаксел, памидроновая кислота, этопозид, дактиномицин, даунорубицин, митомицин, доксорубицин, эпирубицин): - анемия  
Цитостатики: азатиоприн, циклофосфан, метотрексат, алтрепамин, амсакрин, винорелбин, гемцитабин, доцетаксел, иринотекан, меркаптопурин, ралтитрексид, стрептозоцин, топотекан, флударбина фосфат, цитарбин: - панцитопения: эритро-лейко-тромбоцитопения.   Выраженная лейкопения (до < 3,0 х 109/л)
ГКС: преднизолон, триамцинолон, метилпреднизолон, дексаметазон: - эритроцитоз - нейтрофилёз - тромбоцитопения - лимфопения   - эозинопения - базофилопения - моноцитопения Увеличивают выход из депо нейтрофилов. Дексаметазон особенно повышает диапедез, усиливает кровоточивость.     Механизм лимфопении не ясен (перераспределение в ткани, депрессия?)  
НПВС – в первую очередь: аспирин, бутадион, индометацин, пироксикам: - анемия - тромбоцитопения, кровоточивость - ускорение СОЭ   - лейкоцитоз Анальгин вызывает гемолиз у лиц с дефицитом Г-6-ФД.   Время свёртывания увеличивают в 1,5-2 раза, подавляют трофическую (в отношении эндотелия сосудов) функцию тромбоцитов. Гранулоцитарный
Алкилирующие средства: а) хлорэтиламины: хлорбутин, циклофосфан, ифосфамид б) производные этиленимина: тиофосфамид, имифос, фторбензотеф, фотрин; в) производные дисульфоновых кислот: миелосан, бусульфан, миелобромол; г) производные нитрозомочевины: ломустин, кармустин, стрептозоцин, араноза, фотемустин; д) препараты разного происхождения: прокарбазин, дакарбазин, проспидин, карбоплатин: - панцитопения: эритро-, лейко-, тромбоцитопения Вызывают цитолиз     Группа ЛС с высокой гематотоксичностью!
Препараты золота: ауронофин, кризанол, ауротиоглюкоза, ауротиомалат: - панцитопения     Группа ЛС с высокой гематотоксичностью!
Противотуберкулёзные средства: - эозинофилия - анемия - тромбоцитопения - нейтропения   ПАСК ПАСК Тиоацетазон Тиоацетазон
Противомалярийные средства: мефлохин, пириметамин, хлорохин (делагил), дапсон, метакельфин, прогуанил (бигумаль): - анемия - агранулоцитоз - тромбоцитопения Гемолиз
Урикодепрессивные и урикозурические препараты: аллопуринол, пробенецид, сульфинпиразон:   - эритропения, тромбопения, лейкопения Пробенецид – анемия при дефиците Г-6-ФД. Сульфинпиразон – в больших дозах (> 600 мг/сут) угнетает функции тромбоцитов. Аллопуринол – ингибитор ксантиноксидазы.
ИАПФ (все): - панцитопения (нерезко) Блокируя образование АПФ, способствуют накоплению в крови одного из субстратов для синтеза АПФ, отрицательного регулятора гемопоэза, пептида N-ацетил-лизил-пролина.
Статины: правастатин, флувастатин, церивастатин, аторвастатин: - анемия - тромбоцитопения Нерезко выражены. Механизмы: ингибирование синтеза холестерина (гемолиз); токсико-аллергический холестаз
Антидиабетические средства: а) букарбан, маннинил, гликвидон: - нейтропения - тромбоцитопения б) метформин, буформин: - анемия   Нарушают всасывание вит. В12
Противоэпилептические средства: примидон, этосуксимид, фелбамат, фенитоин (дифенин), вальпроевая кислота, карбамазепин (финлепсин), триметадион, ламотриджин: - анемия - тромбоцитопения - эозинофилия - нейтропения - панцитопения   Редко Редко (карбамазепин, вальпроевая кислота) Редко (вальпроевая кислота, ламотриджин)   Фелбамат
Нейролептики: флуфеназин, эспазин, дроперидол, галоперидол, левопромазин, клозапин, трифлуоперазин, тиопроперазин, перициазин, хлорпротиксен, хлорпромазин (аминазин), пипотиазин: - анемия - панцитопения - агранулоцитоз - лимфопения - тромбоцитопения   Гемолиз, аплазия костного мозга! Карбамазепин, клозапин Клозапин. Хлорпромазин Флуфеназин Флуфеназин, эспазин-редко
Антидепрессанты: амиксид, амитриптилин, пароксетин, дезипрамин, доксепин: - панцитопения - анемия - нейтрофилёз   - нейтропения - эозинофилия (редко)   Вызывают аплазию костного мозга   Пароксетин (до 7,5х109/л)! Он же стимулирует эритроцитоз! Дезипрамин, миансерин Дезипрамин, доксепин, пароксетин, а также – темазепам и доксепин
Транквилизаторы: а) диазепам (седуксен, реланиум, сибазон, валиум); элениум, либриум; нозепам, тазепам; темазепам, лоразепам; медазепам (рудотель), феназепам, тофизопам (грандаксин), гидазепам, алпрозолам; б) мепробамат, скутамил, триоксазин; оксилидин; мебикар; амизил; фенибут: - анемия - тромбоцитопения - нейтропения Механизмы гематотоксичности изучены недостаточно.   Мепрабамат – редко Редко Редко
Барбитураты: барбамил, этаминал, фенобарбитал, амобарбитал: - анемия - агранулоцитоз - тромбоцитопения Механизмы гематотоксичности изучены недостаточно  
Бензодиазепины: нитразепам, феназепам, лоразепам и др. - агранулоцитоз Угнетающее влияние на многие системы организма, обеспечивающие гранулоцитопоэз
Ноотропные средства: луцетам - кровоточивость   Угнетает агрегацию тромбоцитов
Альфа-адреностимуляторы: метилдопа (допегит) - лейкопения  
Альфа-адреноблокаторы: празозин - анемия  
Миотропные средства: гидралазин - эритроцитоз - лейкопения Механизмы гематотоксичности изучены недостаточно
Противоаритмические средства: дизопирамид (ритмилен), новокаинамид, пропафенон: - лейкопения   Гранулоцитопения
Противосудорожные, противоэпилепти ческие средства: леводопа, мадопар: - анемия - тромбоцитопения - лейкопения     Умеренная, преходящая
Секвестранты желчных кислот: колестирамин, колестипол, пектин, кванталан: - кровоточивость Нарушают всасывание витамина К, фолиевой кислоты  
Антигистаминные препараты: димедрол, супрастин и др.: - эозинопения - тромбоцитопения     Нерезко Кетотифен (обратимое действие)
Противоглистные средства: празиквантел, левамизол: - эозинофилия - анемия - агранулоцитоз - тромбоцитопения   Левамизол Левамизол Левамизол
Антагонисты кальция – нифедипин: - анемия Угнетение эритропоэза (нерезко выражено)
Нитраты и нитриты: нитроглицерин, сустак и др.: - анемия При длительном применении в больших дозах (> 20 таблеток нитроглицерина / сут.).
Диуретики (салуретики) Увеличение гематокрита

Примечание: Дефицит Г-6-ФД клинически подозревают при развитии гемолиза во время обычных инфекционных болезней, а лабораторно – при обнаружении менее 10-20 гранул формазана в одном эритроците (Л.А.Данилова, 2003).


Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 573 | Нарушение авторских прав







При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.005 сек.)