|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Лекарственные средства и патология крови
Основные механизмы лекарственно-индуцированной анемии
Денатурация гемоглобина прямая:
препараты меди, свинца, золота, химотрипсин, эуфиллин, аспирин, димедрол, витамины группы В, хлораты и, даже, преднизолон.
Денатурация гемоглобина оксидантная (путём образования мет- и сульфогемоглобина):
сульфаниламиды, сульфоны, фенацетин, салицилаты, хлораты, кислород, метиленовый синий (у новорожденных), нитриты и нитраты, резорцин.
Гаптеновый механизм При использовании больших доз ЛС происходит адсорбция ЛС на эритроцитах – опсонизация («окутывание»): пенициллины, цефалоспорины, тетрациклины.
Аутоиммунный механизм (образование аутоантител после длительного применения ЛС):
альфа-метилдопа.
Иммуннокомплексный механизм (депозиция (оседание) антилекарственных антител на поверхности эритроцитов с образованием иммунных комплексов):
аспирин, лейкеран, фенацетин, хинидин, рифампицин, цефотаксим, 5-фторурацил, изониазид, тиазиды.
Несколько механизмов одновременно:
клофелин, стрептомицин (гаптеновый + аутоиммунный) и др.
ЛС используемые для стимуляции эритропоэза
Железа закисного сульфат (лактат), феррум-лек, ферковен, фербитол, жектофер, феррлецит, ферроцерон, ферроплекс, актиферрин, фенюльс, феррогематоген, сорбифер, витрум, дурулес, ферретаб, ферро-фольгамма, эритростим (эпоэтин бета), эпрекс (эпоэтин альфа); гидроксикобаламин, цианкобаламин (витамин В12), витамакс, мульти-табс, мультивита плюс, дуовит, аскорбиновая кислота (витамин С), фолиевая кислота (витамин В9), кальциумфоменат-эбеве, батилол.
Назначение препаратов железа
1. Определяется дефицит железа по формуле:
Дефицит Fe, мг = [МТ кг х 2,5] х [16,5 – (1,3 х Hb г/дл)],
где Fe – железо,
МТ – масса тела, килограммы,
Hb – гемоглобин, г/декалитр.
Пример: МТ = 70 кг
Hb = 80 г/л = 8 г/дл
Дефицит Fe = [70 х 2,5] х [16,5 – (1,3 х 8)] = 1050,5 мг.
Принимают во внимание, что суточная доза железа не должна превышать 300-400 мг (далее дозу увеличивать бессмысленно!). Физиологическая потребность Fe2+ = 20-30 мг!
Учитывают дозу железа в стандартной фасовке препарата и рассчитывают требуемое количество на курс и на день.
Пример. Феррум-Лек содержит в 1 ампуле (2 мл) для в/м введения 0,1=100 мг трёхосновного железа в комплексе с мальтозой (в 1 мл = 50 мг). Отсюда на курс потребуется 1050,5: 50 ≈ 21 мл. Препарат может быть введён в/м в 6 дней: 1 день – 4 мл, 2-ой – 4 мл, 3-ий – 4 мл, 4-ый – 4 мл, 5-ый – 4 мл, 6-ой – 2 мл.
2. Курсовая доза рассчитывается по формуле:
Доза курсовая Fe, мг = МТ х (78 – 0,35 Hb г/л).
3. Курсовая доза рассчитывается по формуле:
Доза курсовая Fe, мг = МТ х (100 – Hb г/л) х 0,66.
4. Курсовая доза рассчитывается, исходя из принципиальной установки, что она не должна превышать 5 мг/кг/сут – взрослым, 5-8 мг/кг/сут – (per os) детям до 3-х лет, или не более 100 мг/сут парентерально.
Это полностью насыщает трансферрин.
Все расчёты по железу равномерны, если речь идёт о сидеропривной, т.е. железодефицитной анемии – при низких значениях сывороточного железа (в норме у мужчин = 14,3-6,0, у женщин = 10,7-21,5 мкмоль/л. Для пополнения запасов железа терапию проводят ещё в течение 12 мес (физиологические дозы).
Назначение витамина В12 и фолиевой кислоты
Физиологическая суточная потребность человека в витамине В12 = 10-15 мкг. Препараты вит. В12 содержат обычно 50, 100, 200 и 500 мкг. Дозирование – эмпирическое – от 50 до 500 мкг 1 раз в 2 дня (чаще – 200-400 мкг), недоношенным детям – 30 мкг/сут в теч. 15 дней. Дозы вит. В12 > 1000 мкг вызывают токсическое влияние на белки и потерю их с мочой.
Физиологическая суточная потребность в фолиевой кислоте ≈ 200 мг (взрослые), 25 мкг (дети 1-6 мес.). Применение препаратов оправдано у лиц с нарушением созревания мегалобластов. Всасывание (в 12-ти перстной кишке) требует (как и всасывание вит. В12) внутреннего фактора Кастла – специфического гликопротеина, вырабатываемого слизистой желудка. Фолиевая кислота состоит из парааминобензойной кислоты (ПАБК) и 2-3 остатков глутаминовой кислоты. Антагонист ПАБК ПАСК вызывает дефицит фолиевой кислоты. При недостаточности фолиевой кислоты, как и витамина В12, развивается мегалобластная (гиперхромная!) анемия. Важнейшее отличие: при дефиците фолиевой кислоты нет ретикулоцитоза.
Дозирование фолиевой кислоты – эмпирическое – 1-5 –10 мг/ сут.
ЛС, наиболее часто вызывающие угнетение лейкопоэза:
нестероидные противовоспалительные препараты (амидопирин, бутадион), соединения азота, серебра, ртути, висмута, алкилирующие средства, цитостатики, аминогликозиды, левомицетин, нейролептики (аминазин, элениум и др.), антигистаминные средства.
Средства, рекомендуемые для стимуляции лейкопоэза
| Лекарственное средство
| Комментарии
| | амифосцин (амифостин)
| блокатор эффектов алкилирующих средств
| | батилол
| радиопротективное средство; стимулирует также эритропоэз
| | метилурацил
| стимулирует также эритропоэз
| | лейкоген
| стимулятор лейкопоэза
| | филграстим
| стимулятор нейтропоэза
| | молграмостин
| стимулятор моноцитопоэза
| | пентоксил
| сходен по вызываемым эффектам с метилурацилом
| | тимоген, тимозин-альфа, тимостимулин, натрия нуклеинат
| используются преимущественно как стимуляторы Т-лимфопоэза
| | натрия нуклеоспермат
| стимулятор Т-лимфопоэза; способен вызвать кратковременный субфебрилитет
| | ленограстим
| белок из группы цитокинов, рекомбинантный человеческим гликолизированным гранулоцитарным колониестимулирующим фактором – стимулятор нейтропоэза
|
Средства, наиболее часто угнетающие функции тромбоцитов:
нестероидные противовоспалительные средства; антиагреганты (тиклопидин, курантил, простациклин); антикоагулянты, фибринолитики (гепарин, стрептокиназа, урокиназа), противоопухолевые средства (даунорубицин и др.), цефалоспорины, аминогликозиды, тетрациклины, левомицетин, линкозамиды (линкомицин, клиндамицин), ристомицин; противовирусные средства (ацикловир, ганцикловир, видарабин); цитостатики (азатиоприн, циклофосфан и др.); глюкокортикостероиды, фуросемид; этанол.
Антикоагулянты, антиагреганты, фибринолитики
| Лекарственное средство
| Комментарии
| | антитромбин III (кибернин)
| ингибитор тромбина
| | гепарин
| ингибитор биосинтеза тромбина, кофермент антитромбина III
| | Низкомолекулярные гепарины:
далтепарин (фрагмин),
надропарин (фраксипарин),
ревипарин (кливарин),
цертопарин,
эноксапарин (клексан)
|
блокаторы ф. Xa, Va, VIIa, XIIa
| | кальципарин
| препарат гепарина
| | фениндион (фенилин),
аценокумарол,
варфарин,
этил бискумацетат (пелентан)
| антикоагулянты непрямого действия – антагонисты вит. К, ингибиторы образования протромбина, ф. VII, IX, X.
| | пентоксифиллин (трентал, агапурин), клопидогрел, дипиридамол (курантил)
| антиагреганты – блокаторы аденозиновых рецепторов, блокаторы ФДЭ
| | абциксимаб,
тиклопидин (тиклид)
| антиагреганты – блокаторы GP II b / III a рецепторов мембран тромбоцитов
| | пирикарбат (ангинин, пармидин)
| ингибитор брадикинина и калликреина – вазопротектор
| | эсцин (эскузан)
| венотоник
| | нестероидные противовоспалительые средства (аспирин, индометацин, ндобуфен (ибустрин), ибупрофен, диклофенак, кетопрофен и др.)
| ингибиторы активности тромбоцитов
| | альтепаза (актилазе)
| рекомбинантный активатор плазминогена
| | плазминоген
| предшественник плазмина (фибринолизина)
| | стрептокиназа (стрептаза)
| активатор плазминогена
| | урокиназа
| сериновая протеаза – активатор плазминогена
| | сулофексид (вессел Дуэ Ф)
| естественная смесь гепариноподобной фракции из слизистой тонкой кишки животных (80%) и дерматан-сульфата (20%) – активатор ф.X, стимулятор синтеза простациклина; снижает концентрацию фибриногена в крови и ингибитора тканевого плазминогена
|
Гемостатические препараты
| Гемостатический препарат
| Механизм действия
| | тромбин
| тромбообразователь
| | этамзилат натрия (дицинон)
| активатор образования тромбопластина
| | протамина сульфат
| антидот гепарина (кратность 1: 1)
| | фактор свёртывания IX
| антигемофильный фактор В – плазменный компонент тромбопластина
| | викасол (менадион), фитоменадион
| синтетические аналоги витамина К; вит. К активирует специальную карбоксилазу, которая превращает остатки глутаминовой кислоты в разных белках (протромбин – ф.II, проконвертин – ф.VII, антигемофильный глобулин В – ф.IX, тромботропин – ф. X, протеины C, S) в карбоксиглутаминовую кислоту, что обеспечивает связывание их с Са2+ и активацию (конформационные изменения)
| | аминокапроновая (эпсилон - аминокапроновя) кислота
| ингибитор фибринолиза и, особенно, плазминогена
| | транескамовая кислота (трансамча)
| ингибитор перехода плазминогена в плазмин (фибринолизин)
| | апротин (антагозан, гордокс, контрикал, трасилол, трансколан)
| поливалентный ингибитор протеаз плазмы
| | препараты кальция: кальция глюконат и хлорид
| вспомогательные гемостатические средства
| | берипласт, желатин, тахокомб
| местные кровоостанавливающие средства
|
Побочные гематологические эффекты различных групп ЛС
| ЛС и их эффекты
| Комментарии
| | Пенициллины: бензилпенициллин, бициллины, ампициллин и др.
- тромбоцитопения, увеличение длительности кровотечения
- лейкопения
- эозинофилия
|
Возможны тяжелые формы
Аллергизация!
| | Цефалоспорины: I – цефазолин, цефалотин, цефапирин, цефадроксил, цефалексин;
II – цефамандол, цефокситин, цефотетан, цефуроксим, цефаклор;
III – цефодизим, цефоперазон, цефотаксим, цефпирамид;
IV – цефепим, цефпиром:
- тромбоцитопения, увеличение длительности кровотечения
- нейтропения
- эозинофилия
| Цефалоспорины II и III-го поколений угнетают эпоксидредуктазу, необходимую для превращения вит. К в активную форму (вит. К существует в виде гидрохинина, эпоксида и хинона, постоянно превращающихся друг в друга в данной последовательности)
Максимум эффекта – после 3-х дней применения
Аллергизация
| | Карбапенемы: меропенем, тиенам, примаксил
- эозинофилия
|
Аллергизация
| | Монобактамы: азтреонам:
- эозинофилия
- кровоточивость
|
Снижает протромбиновый индекс
| | Макролиды / азалиды (для в/ в введения):
кларитромицин, олеандомицин: -
эозинофилия
- тромбозы
|
Аллергизация
Флебит при болюсном в/в введении
| | Аминогликозиды: амикацин, гентамицин, исепамицин, канамицин, нетилмицин, сизомицин, стрептомицин, тобрамицин:
- анемия
- лейкопения
- тромбоцитопения
|
Гранулоцитопения!
| | Тетрациклины: тетрациклин, доксициклин, метациклин:
- нейтропения
- тромбоцитопения
|
Эозинофилия на фоне нейтропении!
| | Линкозамиды: линкомицин, клиндамицин:
- нейтропения
- тромбоцитопения
|
Небольшая эозинофилия на фоне нейтропении!
| | Полимиксины: М, В, Е:
- тромбоцитопения
|
Редко
| | Левомицетин:
- панцитопения
- анемия
- тромбоцитопения
- базофилопения
| Препарат не рекомендуется детям. Ингибируя микросомальные ферменты печени, увеличивает
увеличивает токсичность собственную и других ЛС
| | Рифампицины: рифампицин, рифаксимин
- анемия
- тромбоцитопения
|
Редко
Редко
| | Ристомицин:
- анемия
- лейкопения (нейтропения)
- тромбоцитопения
- эозинофилия
- базофилопения
|
Редко
Возможен агранулоцитоз
Редко
| | Спектиномицин:
- анемия
|
Гемолиз эритроцитов!
| | Хинолины: грепафлоксацин, ломефлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, флероксацин, ципрофлоксацин, эноксацин:
- анемия
- эозинофилия
- тромбоцитоз
| Вызывают гемолиз эритроцитов у лиц с дефицитом фермента Г-6-ФД
| | Гликопептиды: ванкомицин, тейкопланин:
- эозинофилия
- гранулоцитопения
|
До 500 в 1 мл
| | Сульфаниламиды: сульфадиметоксин, сульфагуанидин (сульгин), сульфадимезин, сульфален, сульфакарбамид (уросульфан), сульфамонометотоксин, сульфасалазин, сульфаэтидол (этазол), фталилсульфатиазол (фталазол), а также бисептол (сульфаметоксазол + триметоприм):
- анемия
- эозинофилия
|
Вызывают относительный дефицит фолиевой кислоты, особенно в сочетании с триметопримом. Вызывают гемолиз у лиц с дефицитом Г-6-ФД. Вызывают образование сульфгемоглобина
| | Нитрофураны, в основном, фурадонин:
- анемия
- эозинофилия
|
Гемолиз у лиц с дефицитом Г-6-ФД!
| | Противовирусные средства: видарабин, ацикловир, ганцикловир:
- панцитопения
|
Нерезко
| | Средства для лечения СПИД: азидотимидин, фосфопоформат:
- эритропения
|
| | Противоопухолевые препараты: оксалиплатин, паклитаксел, памидроновая кислота, этопозид, дактиномицин, даунорубицин, митомицин, доксорубицин, эпирубицин):
- анемия
|
| | Цитостатики: азатиоприн, циклофосфан, метотрексат, алтрепамин, амсакрин, винорелбин, гемцитабин, доцетаксел, иринотекан, меркаптопурин, ралтитрексид, стрептозоцин, топотекан, флударбина фосфат, цитарбин:
- панцитопения: эритро-лейко-тромбоцитопения.
|
Выраженная лейкопения (до < 3,0 х 109/л)
| | ГКС: преднизолон, триамцинолон, метилпреднизолон, дексаметазон:
- эритроцитоз
- нейтрофилёз
- тромбоцитопения
- лимфопения
- эозинопения
- базофилопения
- моноцитопения
| Увеличивают выход из депо нейтрофилов.
Дексаметазон особенно повышает диапедез, усиливает кровоточивость.
Механизм лимфопении не ясен (перераспределение в ткани, депрессия?)
| | НПВС – в первую очередь: аспирин, бутадион, индометацин, пироксикам:
- анемия
- тромбоцитопения, кровоточивость
- ускорение СОЭ
- лейкоцитоз
| Анальгин вызывает гемолиз у лиц с дефицитом Г-6-ФД.
Время свёртывания увеличивают в 1,5-2 раза, подавляют трофическую (в отношении эндотелия сосудов) функцию тромбоцитов.
Гранулоцитарный
| | Алкилирующие средства:
а) хлорэтиламины: хлорбутин, циклофосфан, ифосфамид
б) производные этиленимина: тиофосфамид, имифос, фторбензотеф, фотрин;
в) производные дисульфоновых кислот: миелосан, бусульфан, миелобромол;
г) производные нитрозомочевины: ломустин, кармустин, стрептозоцин, араноза, фотемустин;
д) препараты разного происхождения:
прокарбазин, дакарбазин, проспидин, карбоплатин:
- панцитопения: эритро-, лейко-, тромбоцитопения
| Вызывают цитолиз
Группа ЛС с высокой гематотоксичностью!
| | Препараты золота: ауронофин, кризанол, ауротиоглюкоза, ауротиомалат:
- панцитопения
|
Группа ЛС с высокой гематотоксичностью!
| | Противотуберкулёзные средства:
- эозинофилия
- анемия
- тромбоцитопения
- нейтропения
|
ПАСК
ПАСК
Тиоацетазон
Тиоацетазон
| | Противомалярийные средства: мефлохин, пириметамин, хлорохин (делагил), дапсон, метакельфин, прогуанил (бигумаль):
- анемия
- агранулоцитоз
- тромбоцитопения
| Гемолиз
| | Урикодепрессивные и урикозурические препараты: аллопуринол, пробенецид, сульфинпиразон:
- эритропения, тромбопения, лейкопения
| Пробенецид – анемия при дефиците Г-6-ФД.
Сульфинпиразон – в больших дозах (> 600 мг/сут) угнетает функции тромбоцитов.
Аллопуринол – ингибитор ксантиноксидазы.
| | ИАПФ (все):
- панцитопения (нерезко)
| Блокируя образование АПФ, способствуют накоплению в крови одного из субстратов для синтеза АПФ, отрицательного регулятора гемопоэза, пептида N-ацетил-лизил-пролина.
| | Статины: правастатин, флувастатин, церивастатин, аторвастатин:
- анемия
- тромбоцитопения
| Нерезко выражены. Механизмы: ингибирование синтеза холестерина (гемолиз); токсико-аллергический холестаз
| | Антидиабетические средства:
а) букарбан, маннинил, гликвидон:
- нейтропения
- тромбоцитопения
б) метформин, буформин:
- анемия
|
Нарушают всасывание вит. В12
| | Противоэпилептические средства: примидон, этосуксимид, фелбамат, фенитоин (дифенин), вальпроевая кислота, карбамазепин (финлепсин), триметадион, ламотриджин:
- анемия
- тромбоцитопения
- эозинофилия
- нейтропения
- панцитопения
|
Редко
Редко (карбамазепин, вальпроевая кислота)
Редко (вальпроевая кислота, ламотриджин)
Фелбамат
| | Нейролептики: флуфеназин, эспазин, дроперидол, галоперидол, левопромазин, клозапин, трифлуоперазин, тиопроперазин, перициазин, хлорпротиксен, хлорпромазин (аминазин), пипотиазин:
- анемия
- панцитопения
- агранулоцитоз
- лимфопения
- тромбоцитопения
|
Гемолиз, аплазия костного мозга!
Карбамазепин, клозапин
Клозапин. Хлорпромазин
Флуфеназин
Флуфеназин, эспазин-редко
| | Антидепрессанты: амиксид, амитриптилин, пароксетин, дезипрамин, доксепин:
- панцитопения
- анемия
- нейтрофилёз
- нейтропения
- эозинофилия (редко)
| Вызывают аплазию костного мозга
Пароксетин (до 7,5х109/л)! Он же стимулирует эритроцитоз!
Дезипрамин, миансерин
Дезипрамин, доксепин, пароксетин, а также – темазепам и доксепин
| | Транквилизаторы:
а) диазепам (седуксен, реланиум, сибазон, валиум);
элениум, либриум; нозепам, тазепам; темазепам, лоразепам; медазепам (рудотель), феназепам, тофизопам (грандаксин), гидазепам, алпрозолам;
б) мепробамат, скутамил, триоксазин; оксилидин; мебикар; амизил; фенибут:
- анемия
- тромбоцитопения
- нейтропения
| Механизмы гематотоксичности изучены недостаточно.
Мепрабамат – редко
Редко
Редко
| | Барбитураты: барбамил, этаминал, фенобарбитал, амобарбитал:
- анемия
- агранулоцитоз
- тромбоцитопения
| Механизмы гематотоксичности изучены недостаточно
| | Бензодиазепины: нитразепам, феназепам, лоразепам и др.
- агранулоцитоз
| Угнетающее влияние на многие системы организма, обеспечивающие гранулоцитопоэз
| | Ноотропные средства: луцетам
- кровоточивость
|
Угнетает агрегацию тромбоцитов
| | Альфа-адреностимуляторы: метилдопа (допегит)
- лейкопения
|
| | Альфа-адреноблокаторы: празозин
- анемия
|
| | Миотропные средства: гидралазин
- эритроцитоз
- лейкопения
| Механизмы гематотоксичности изучены недостаточно
| | Противоаритмические средства: дизопирамид (ритмилен), новокаинамид, пропафенон:
- лейкопения
|
Гранулоцитопения
| | Противосудорожные, противоэпилепти ческие средства: леводопа, мадопар:
- анемия
- тромбоцитопения
- лейкопения
|
Умеренная, преходящая
| | Секвестранты желчных кислот: колестирамин, колестипол, пектин, кванталан:
- кровоточивость
| Нарушают всасывание витамина К, фолиевой кислоты
| | Антигистаминные препараты: димедрол, супрастин и др.:
- эозинопения
- тромбоцитопения
|
Нерезко
Кетотифен (обратимое действие)
| | Противоглистные средства: празиквантел, левамизол:
- эозинофилия
- анемия
- агранулоцитоз
- тромбоцитопения
|
Левамизол
Левамизол
Левамизол
| | Антагонисты кальция – нифедипин:
- анемия
| Угнетение эритропоэза (нерезко выражено)
| | Нитраты и нитриты: нитроглицерин, сустак и др.:
- анемия
| При длительном применении в больших дозах (> 20 таблеток нитроглицерина / сут.).
| | Диуретики (салуретики)
| Увеличение гематокрита
| Примечание: Дефицит Г-6-ФД клинически подозревают при развитии гемолиза во время обычных инфекционных болезней, а лабораторно – при обнаружении менее 10-20 гранул формазана в одном эритроците (Л.А.Данилова, 2003).
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 616 | Нарушение авторских прав
|
