АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лікування ішемічного інсульту

Лікування при ішемічному інсульті переслідує в основному три мети:

попередження інсульту завдяки зменшенню факторів ризику;

запобігання першого або повторного інсульту шляхом видалення лежить в його основі поразки - наприклад, проведення каротидної ендартеректоміі;

профілактику вторинного ураження мозку за рахунок підтримки адекватної перфузії в крайових ділянках ішемічних зон і зменшення набряку.

Сучасні патогенетичні подання. Розвиток гострої церебральной ішемії запускає патобіохіміческіе каскадні реакції, результатом которих і є формування інфаркту.

Аналіз 'ішемічного каскаду' свідчить про два можливих напрямках терапіі ішемічного інсульту: перше - поліпшення перфузії тканини мозку, і друге -нейропротектівная або цитопротективний терапія. Найбільш перспективно раннє і комплексное втручання. Ефективність лікувальних заходів залежить від своевременності їх початку і від наступності терапії у всіх періодах заболеванія.

Система поетапного надання медичної допомоги. У Росії розроблена і функціунує наступна система надання медичної допомоги хворим мозковим інсультом:

1. догоспітальному етапі (спеціалізовані неврологічні та лінійні брігади швидкої допомоги);

2. Етап інтенсивної терапії (відділення нейрореанімаціі, блоки інтенсивної терапіі, нейрохірургічні відділення);

3. Етап відновного лікування (неврологічні відділення, реабілітаціонние відділення, центри);

4. Диспансерний етап (районний невропатолог, терапевт).

Наступність лікувальних заходів визначається загальною тактикою ведення больного і зв'язана з рішенням лікувальних і організаційних проблем. Поряд з діфференцірованной терапією інсультів важливу роль грає базисна терапія, направленная на підтримку життєво важливих функцій організму. Чим важче протекает інсульт, тим більш необхідною, багатосторонній і комплексної становітся базисна терапія, яка проводиться індивідуально, під контролем лабораторних показників, функцій всіх органів і систем (див. скорочену схему кафедри неврології та нейрохірургії РГМУ, 1997).

Базисна терапія. Базисна терапія припускає в першу чергу правільний догляд за хворим. Протягом декількох діб хворий повинен перебувати в горизонтальному положенні з піднятими ногами. З самого початку необхідно проводіть профілактику гіпостатіческой пневмонії, гнійної виразки рогівки, пролежней, ранніх контрактур. Після завершення інсульту вже через 24-48 годин необходімо починати пасивні рухи в суглобах, повертати хворого в постелі, очищати йому дихальні шляхи. При наполегливої блювоті вводять назогастральний зонд, при дисфагії - показано парентеральне харчування. Контролюють функцію виделітельних органів. Лікування інсультів припускає одночасне застосування безлічі лікарських, немедикаментозних, оперативних коштів, призначаються суворо за показаннями і під контролем лабораторії, за участю кардіологів та при необхідності реаніматологів, нейрохірургів

Контроль артеріального тиску проводиться з метою встановлення сістоліческого тиску на рівні 10 мм вище 'робочих' цифр, діастолічного - не вище 120 мм рт. ст. Необхідно лікування супутньої патології серця: антіарітміческіе препарати за показаннями, протиінфекційні - при септичному ендокардіте і т. д.

Регулювання водно-сольового обміну проводиться інфузійної терапії під контролем рН-метрії, осмолярності сечі та крові, електролітів і біохімічного аналізу крові.

У боротьбі з набряком мозку і з метою профілактики підвищення внутрішньочерепного давленія переважний дексазону (8 +4 +4 +4 мг в /в) - за відсутності важких форм сахарного діабету, внутрішніх кровотеч, злоякісної артеріальної гіпертензіі - або осмотичні діуретики (2 рази на добу реоглюман, манітол 15% -200 мл в /в крапельно, через 10-15 хвилин лазикс 20 мг в /в).

У проведенні базисної терапії повинні брати участь кардіологи і реаніматологи.

Антикоагулянти. Їх призначають тільки при можливості контролю за свертиваемостью крові і при відсутності геморагічного діатезу, загострення язвенной хвороби, важких ниркових та печінкових хвороб.

Вводять гепарин по 5000-10000 begin_of_the_skype_highlighting 5000-10000 end_of_the_skype_highlighting ОД кожні 4 години в /в струйно, можна крапельно 1000 ОД /год. Дозу коригують так, щоб час згортання або активне тромбопластіновое час збільшилася в два рази. Показники згортання определяются щодня. У разі передозування гепарину, що визначається лабораторно або клінічно (петехії, мікрогематурія), вводять протамін (5 мл 1% р-ра протаміну в 20 мл фіз. Розчину). Його можна вводити, відповідно до інструкції ізготовітеля, через чотири години після введення гепарину.

Через 1-2 доби з відміною гепарину переходять на непрямі антикоагулянти: фенілін, сінкумар, варфарин, дікумарін. Потрібен щоденний контроль протромбінового часу. Призначають ці препарати протягом 3-4 тижнів. NВліяніе непрямих антикоагулянтів усувають у термінових випадках плазмою (20 мл /кг) або в /в введенням 50 мг вітаміну К. Після виписки хворого протромбіновий час Можна визначати 1-2 рази на місяць.

антиагреганти. Застосування антиагрегантів обумовлено тим, що агрегація тромбоцитів запускає процес згортання крові. Вони призначаються вже з 3-5 дня інсульту й можуть застосовуватися роками і навіть довічно курсами або постоянно. Найбільший клінічний, хоча і суперечливий досвід накопичено в отношеніі аспірину, діпіріданола і тиклид. Аспірин, вибірково пригнічує сінтез тромбоксану А-2, призначається в основному в дозі 1 мг /кг, хоча є ісследованія, що підтверджують ефективність вже 30 мг на добу, і навпаки, є работи, які свідчать про ефективність дози 325 мг на добу. Тиклид назначается по 250 мг 2 рази на добу. Необхідний контроль стану желудочно-кишкового тракту з можливою профілактикою і лікуванням антацидами, мінеральной водою, фітотерапією, і контроль периферичної крові.

Індивідуальна антиагрегантну терапія передбачає призначення судинних препаратов, що володіють антиагрегантну активністю: трентал, бета-блокаторів, антагоністов кальцію, стугерона, Кавінтону, еуфіліну. Можна вводити в /в у остром періоді гордокс і контрикал (див. схему).

Навіть при початкових проявах недостатності кровопостачання мозку (НПНКМ) рекомендуется призначення антиагрегантів, що мають у своєму складі нікотинову кіслоту (ендурацін), поліненасичені жирні кислоти (ейконол) або йод (СПЛАТ, спіруліна, морська капуста).

Судинорозширювальні препарати. Амілнітріт, папаверин, ізоксупрін можуть повисіть мозковий кровотік, проте вони не дуже ефективні. Крім того, вазоділятація може призвести до зниження кровопостачання саме в зоні ішемії ('обкрадання ').

нейропротекторная терапія. Нейро-або захисну терапія необходіма для впливу на основні ланки 'ішемічного каскаду'. З першого же дня в /в крапельно можна призначати церебролізин (10-20 мл), Ноотропіл (12 г усуткі), гліцин (1-2 г сублінгвально), семакс (6-9 мг інтраназально). Ефективний аплегін по 5 мл на добу в /в крапельно. Після 10-15 днів можна перейти з парентерального на пероральне введення препаратів.

Інші засоби. В останні роки знову виник інтерес до тромболітики -стрептокіназі, урокінази і, особливо, алтепазе і назаруплазе, синтезованих методамі генної інженерно і виявляють вибіркову дію на тромб. Проте результати їх досліджень, так само як і налоксону (антагоніста наркотичних анальгетіков), барбітуратів, блокаторів рецепторів глутаматного, - неоднозначні. NЕті препарати поки що не мають клінічного значення.

Реабілітаційні заходи. У фазі відновлення, коли стан больного поліпшується, важливе значення мають логопедична допомога, масаж, фізіотерапія, рефлексотерапія, лікувальна гімнастика.

Хірургічне лікування. Воно можливе тільки при строгому обліку показань і протипоказань і в спеціалізованих госпіталях і центрах. Найбільш распространенная операція - це каротидної ендартеректомія (КЕ), яку проводят при стенозі артерії більше 70%, а також при менш вираженому стенозі, Якщо є виразки бляшки. Операцію можна провести як з профілактичною целью, так і невідкладно, під час інсульту. Аналіз літератури показав, що наіболее часто КЕ проводиться у хворих, що перенесли ТІА або малий інсульт у результате атеросклеротичного стенозу внутрішньої сонної артерії.

Рідше проводять операції при ураженні внечерепного відділу хребетних артерій, прі синдромі підключичної 'обкрадання', ураженнях дуги аорти, мозочкової інфаркте із здавленням стовбура мозку (декомпресія задньої черепної ямки).

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 506 | Нарушение авторских прав