АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Основні терміни до теми.

4.2. Теоретичні питання до заняття

1. Які основні причини розвитку ІЕ?

2.У чому полягає механізм розвитку ІЕ?

3.Охарактеризуйте клінічні синдроми ІЕ у дітей?

4. Які інструментальні методи діагностики ІЕ Ви знаєте?

5. Які лабораторні показники є типовими для ІЕ?

6. Які Ви знаєте показання для хірургічного лікування ІЕ?

7. Яка медикоментозна терапія застосовується у лікуванні ІЕ?

8. У чому полягає диспансерне спостереження дитини після виписки із стаціонару?

4.3. Практичні завдання, які виконуються на занятті:

1. Участь у демонстрації хворого викладачем.

2. Самостійна курація хворого.

3. Складання плану обстеження.

4. Диференціальна діагностика, оцінка результатів лабораторно-інструментальних досліджень.

5. Складання плану лікування.

6. Оформлення результатів практичної роботи.

5. Зміст заняття

Інфекційний ендокардит - важке інфекційне, системне захворювання частіше бактеріальної природи, з первинним враженням клапанів серця й пристінного ендокарду, що супроводжується бактеріемією, деструкцією клапанів, емболічним, тромбогеморагічним, іммунокомплекным ушкодженням внутрішніх органів, і без лікування приводить до смерті.

Етіологія та патогенез ІЕ. У патогенезі ІЕ традиційно приділяють увагу трьом факторам - бактеріемії, травмі ендокарду, особливому стану резистентності ендокарду й макроорганізму. В останні роки вважається, що максимальний ризик бактеріемії, що приводить до розвитку ІЕ, мають маніпуляції в ротовій порожнині, особливо екстракція зуба. До факторів ризику бактеріемії (отже, розвитку ІЕ), відносять інвазивні дослідження (гастро-, бронхо-, цисто-, колоноскопію), маніпуляції на судинах, їхню катетеризацію, парентеральне харчування, внутрішньовенну наркоманію, діалізні методи, парентеральне харчування, проведення ШВЛ, операції тонзиллектомії, аденотомії, дренування абсцесів, гранулем, носіння брекетів. До кардіальних факторів ризику ІЕ відносять вроджені й набуті вади серця, кардіоміопатії, пролапс мітрального клапана, аритмії - захворювання, при яких порушується внутрішньосерцева гемодинаміка, спостерігається турбулентний кровоток, що сам по собі викликає порушення цілісності ендотелія. Не тільки порушення внутрісерцевої гемодинаміки й осідання бактерій на ендокарді приводить до розвитку ІЕ, але й більша роль у розвитку ІЕ приділяється властивостям самого збудника. Так при бактеріемії S.аuгеиs ризик ІЕ зростає до 100%.

Важливою ланкою патогенезу ІЕ є зниження власного антикоагулянтного потенціалу, що визначається первинними (природними) антикоагулянтами - антитромбіном III (АТ III), протеїнами С и S. Локальний дефект ендотелія серцевих клапанів приводить до одночасної активації як системи згортання крові, так і механізмів, спрямованих на обмеження тромбоутворення безпосередньо в зоні ушкодження. Таким чином, у місці ушкодженого ендокарду формується спочатку асептичні, які містять фібрин і тромбоцити, тромботичні маси (фаза асептичного, неінфекційного ендокардиту), які потім піддаються заселенню бактеріями, утворюючи субстрат хвороби - вегетацію, що містить бактерії.

Класифікація:

І. Перебіг:

1.гострий

2.підгострий

ІІ. Стадія:

1.інфекційно-токсична

2.імунно-запальна

3. дистрофічна

ІІІ. Клініко-морфологічна форма:

1.первинна

2. вторинна

3. ІЕ штучних клапанів

Клініка. Пік захворюваності ІЕ, як первинного, так і вторинного, доводиться на вік 11-14 років. Клінічна картина ІЕ, залежать як від властивостей макроорганізму, так і від властивостей збудника, з яких самим "злісним" уважається S.аuгеиs. Характерними для ІЕ є лихоманка, схуднення, профузний піт, сіро-землистий колір шкіри, периорбітальний ціаноз, головний біль, запаморочення, кардиалгії, артралгії, носові кровотечі, зміна кольору сечі (як правило, колір «м'ясних помий»), кашель, появу геморагічної висипки, на шкірі з’являються плями Джейнуея - дрібні (1-5 мм у діаметрі) еритематозні плями, що з'являються на долонях, підошвах. При огляді коньюнктиви, особливо в області її нижньої перехідної складки, виявляються петехії з білим ішемічним центром - плями Лібмена-Лукіна, дуже короткочасний симптом, що зникає через 2-3 дні від початку антибактеріальної терапії. Хворих з ІЕ можна зустріти в хірургічних відділеннях, відділеннях гематології, нефрології, клініці інфекційних хвороб з лихоманкою неясного генезу.

Враження ендокарду запальний процес з боку мітрального клапану у вигляді моновражения й у сполученні з враженням аортального клапану. Клінічно враження клапанного апарату характеризується появою шума, однак при вадах серця синього типу цей аускультативный феномен може взагалі бути відсутнім і його очікування може привести до помилок діагностики ІЕ.

Враження міокарду при ІЕ обумовлено дистрофією, що розвивається, ішемією а також поява мікроабсцесів у серцевому м'язі, формування яких властиво стафілококу. Клінічно у пацієнтів з міокардитом відзначалася дилятація серцевих порожнин (перкуторно, поданим рентгенографії й ЕхоКГ), зниження вольтажу на ЕКГ, різні порушення серцевого ритму, глухість серцевих тонів і серцева недостатність, виразність якої не відповідає недостатності клапанів (про яку судять по ступені регургітації кровотоку при проведенні ЕхоКГ). Підвищення активності креатинфосфокинази, аспартатамінотрансферази, лактатдегідрогенази, дозволяє затвердитися в діагнозі "міокардит".

Екстракардіальні прояви: артралгії, артрити, гломерулонефрит, пієлонефрит, гепатит, пневмонія, менінгоенцефаліт, тромбоемболія, аневрізма судин. Іноді ІЕ "дебютує" інфарктом-пневмонією: задишка, кровохаркання, кашель, біль в грудній клітині.

Діагностика. Для верифікації ІЕ у дітей використають критерії DUKE (2000 р.):

Основні критерії:

1. Позитивна гемокультура, характерна для ІЕ: S.аuгеиs, Streptococcus viridans

2. Ехокардіографічні ознаки ІЕ:

- вегетації на клапанах серця або інших структур

- абсцеси

- поява нових ознак регургітації крові через клапани

Додаткові критерії:

1. Попередні захворювання серця або внутрішньовенне введення наркотиків.

2. Лихоманка вище 38°С

3. Судинні прояви - артеріальні емболії, інфаркти легенів, внутрішньочерепні крововиливи, симптом Лукіна, плями Джейнуея

4. Імунні порушення - гломерулонефрит

Діагноз. Достовірний ІЕ: Представлені 2 основних критерії, або 1основний і 3 додаткових критерії, або 5додаткових критеріїв.

Можливий ІЕ: Приставлені 1 основний і 1 додатковий критерії, або З додаткових критерії

Відсутність ІЕ: відсутність морфологічних доказів ІЕ під час операції або аутопсії.

Лабораторна діагностика: нормохромна анемія, прискорене ШОЕ, нейтрофільний лейкоцитоз. Виключення становлять діти із синіми вадами, у яких зміни в гемограмі відсутні. Наступною важливою особливістю ІЕ у дітей являється відсутнє підвищення ЦІК і ревматоїдного фактору.

Інструментальна діагностика: внутрішньостравохідна Ехо-КГ, яка надає можливість виявити клапанну регургітацію й вегетації. У педіатрії проведення внутрішньостравохідної Ехо-КГ можливо тільки при досягненні 11-літнього віку. Розмір виявлені вегетації може коливатися від 6 до 20 мм, частіше вони бувають одиночні, рідше розташовані "пакетами», різної ехо-щільності.

Лікування: Антибіотикотерапія - курс 4 - 6 тижнів. Новими тенденціями в АБ-терапії ІЕ є проведення деэскалаціонної терапії - стартове лікування карбапенемами або цефалоспоринами IV генерації з наступним переходом на препарат, до якого найбільш чутливий збудник, двотижневі курси АБ-терапії при малих (4-6 мм) розмірах вегетації.

Глюкокортикостероїди. Показання: гломерулонефрит з нефротичним синдромом, полісерозити і цитопенії (тромбоцитопенії й анемії) імунного генезу, при високому рівні ЦІК. Абсолютні показання - анафілаксія на ліки, інфекційно-токсичний шок.

Хірургічне лікування ІЕ – одне із головних методів лікування. Раннє (не пізніше 2-3 тижнів від початку захворювання) інвазивне лікування ІЕ. Загальні показання до оперативного втручання при ІЕ: 1) прогресуюча серцева недостатність, 2) сепсис, 3) ІЕ протезованого клапана, 3) тромбоемболічні ускладнення. Показаннями до невідкладного хірургічного втручання при ІЕ є: 1) гостра аортальна недостатність, 2) Дво-, триклапанне враження (масивне руйнування внутрішньосерцевих структур).

Реабілітація. Діти й підлітки перебувають під постійним спостереженням педіатра й кардіоревматолога. Всі пацієнти один раз в 3 місяці здають загальний аналіз крові, сечі, їм проводять УЗД дослідження внутрішніх органів і ЕХО-КГ серця.

Антибіотикопрофілактика ІЕ в осіб "груп ризику"

До осіб груп високого ризику ІЕ відносять пацієнтів, які в анамнезі перехворіли на ІЕ, складні ВВС (транспозиція великих судин, сині пороки серця), пацієнти із протезованими клапанами серця (за винятком біопротезом і гомографтів). До пацієнтів середнього ризику ІЕ відносяться пацієнти з іншими ВВС, придбаними клапаними вадами, гіпертрофічною кардіоміопатією, пролапсом мітрального клапану з регургітацією. На теперішній час існує певний перелік процедур, при яких необхідно проводити АБ-профілактику: екстрація або імплантація зуба, тонзилектомія й аденотомія, бужування звужень стравоходу, уретри, цистоскопія, оперативні втручання на дихальних шляхах. Відповідно до останніх рекомендацій, тривалість АБ-профілактики скорочена до одноразового прийому. Основним препаратом профілактики є амоксіциллін 50 мг/кг внутрішньо за 1 годину до початку процедури, при неможливості ковтання ампіциллін 50 мг/кг внутрішньом’язово або внутрішньовенно за 30хв до процедури. При алергії до пеніциліну використовують азитромицин, цефалексин.

6. Матеріали для самоконтролю:

Тести:

1. Інфекційний ендокардит – це:

А. інфекційне, системне захворювання частіше бактеріальної природи, з первинним враженням клапанів серця

В. інфекційне, системне захворювання частіше вірусної природи, з первинним враженням клапанів серця

С. системне захворювання частіше імунної природи, з первинним враженням клапанів серця

D. системне захворювання частіше генетичної природи, з первинним враженням клапанів серця

2. В патогенезі ІЕ основну роль відіграють всі фактори, крім

А.бактеріемія

В.травма ендокарду

С. зниження власного антикоагулянтного потенціалу

D. вік дитини

3. Найчастіше при ІЕ вражаються клапани серця:

А. легеневої артерії

В. мітральний і аортальний

С. тристулковий

D. всі

4. До кардіальних факторів ризику ІЕ відносять:

А. ввс

В. аритмії

С. кардіоміопатії

D. все перераховане

5. До факторів ризику бактеріемії при ІЕ відносять:

А. проведення інвазивних досліджень

В. наявність хронічних вогнищ інфекції

С. стоматологічні маніпуляції

D. все перераховане

6. Показання до оперативного втручання при ІЕ є все, крім:

А. прогресуюча серцева недостатність

В. сепсис

С. вік дитини

D. тромбоемболічні ускладнення.

7. Курс антибактеріального лікування при ІЕ складає:

А. 4-5 тижнів

В. 4 - 6 тижнів

С. 6-8 тижнів

D. 8-10 тижнів

8. Які препарати використовують для профілактики ІЕ:

А. антибіотики

В. глюкокортикоїди

С. серцеві глікозиди

D. Імуномодулятори

9. Диспансерне спостереження дітей після перенесеного ІЕ проводить:

А. педіатр й інфекціоніст

В. педіатр й кардіоревматолог

С. кардіоревматолог

D. кардіохірург

10. Показання для проведення антибіотикопрофілактики:

А. оперативні втручання

В. діагностичні інвазивні маніпуляції

С. стоматологічні маніпуляції

D. все перераховане

ВІДПОВІДІ: 1. А; 2. D; 3. В; 4. D; 5. D; 6. С. 7. В; 8. А; 9. В; 10. D.

Задачі:

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 360 | Нарушение авторских прав