Менингококковая инфекция – этиология,эпидемиология,классификация.
Менингококковая инфекция – острое инфекционное заболевание, характеризующееся значительным клиническим полиморфизмом и протекающее в виде назофарингита, менингита и(или) менингококкового сепсиса.
Этиология. Возбудитель менингококковой инфекции – neisseria meningitides относится к роду Neisseria семейства Nеisseriасеае. Средние размеры менингококка – 0,6–1 мкм. В мазках цереброспинальной жидкости и крови менингококки выявляются в форме кофейного или бобового зерна, располагаются в типичных случаях попарно, выпуклыми краями наружу и находятся внутриклеточно. Встречаются и внеклеточно расположенные микроорганизмы.
Менингококки исключительно требовательны к составу питательных сред, размножаются только в присутствии человеческого или животного белка либо специального набора аминокислот. Экзотоксина не образуют, при гибели микробной клетки высвобождается эндотоксин липополисахаридной природы.
По антигенной структуре менингококки подразделяются на ряд серологических групп: А, В, С, D, X, Y, X и др.
Возбудитель менингококковой инфекции характеризуется низкой устойчивостью во внешней среде: при температуре +50 °С погибает через 5 мин, при +100 °С – за 30 с. Менингококк малоустойчив и к низким температурам: при –10 °С погибает через 2 ч. Прямой солнечный свет убивает менингококки за 2–8 ч, под действием ультрафиолетовых лучей возбудитель погибает практически мгновенно. Менингококки очень чувствительны ко всем дезинфектантам.
Эпидемиология. Менингококковая инфекция – строгий антропоноз. Источником инфекции может быть только человек. Выделяет 3 группы источников менингококковой инфекции: 1) больные генерализованными формами болезни; 2) больные менингококковым назофарингитом; 3) носители менингококков.
Наибольшую заразительность имеют больные с манифестными формами инфекции. Показано, что за один и тот же промежуток времени один больной способен заразить в 6 раз больше людей, чем один носитель. Тем не менее основным источником менингококковой инфекции справедливо считаются носители. Это связано с тем, что на одного больного с клинически выраженными признаками заболевания приходится 1800–2000 носителей менингококка (по данным некоторых авторов, до 50 000). В итоге больные генерализованными формами инфекции являются источником заражения не более чем для 1–3 % от общего числа инфицированных, больные назофарингитом – для 10 30 %, а носители – для 70 80 %.
Механизм передачи инфекции – аэрогенный. Передача возбудителя происходит воздушно капельным путем во время экспираторных актов: при разговоре, чиханье, громком крике. Рассеиванию возбудителей и интенсификации механизма передачи способствует сочетание менингококковой инфекции (в том числе и носительства) с острыми респираторными заболеваниями.
Восприимчивость к менингококковой инфекции всеобщая. Ее особенностью является то, что у большинства инфицированных лиц заболевание протекает в виде бессимптомного носительства.
Около 80 % случаев болезни приходится на детей и подростков, из них 50 % составляют дети в возрасте 1 года – 5 лет. Среди взрослых наибольшее число случаев болезни падает на молодой возраст (15–30 лет). По видимому, это связано с социальными факторами и особенностями образа жизни молодых людей (служба в армии, обучение в учебных заведениях, проживание в общежитиях и т.д.). С этими же обстоятельствами связано преобладание в структуре заболеваемости менингококковой инфекцией лиц мужского пола.
Возрастная структура носительства менингококков существенно отличается от структуры заболеваемости. Большая часть носителей выявляется среди взрослых, доля детей среди носителей менингококка невелика.
Заболеваемость менингококковой инфекцией в городах обычно выше, чем в сельской местности. Описаны значительные вспышки заболевания в учебных заведениях закрытого типа и особенно среди военнослужащих.
В результате перенесенной менингококковой инфекции формируется довольно стойкий иммунитет. В последние годы доказано развитие иммунитета и в результате носительства менингококков, что, по видимому, определяет общие закономерности иммунитета к этой инфекции.
Распространение менингококковой инфекции повсеместное. Периодически, каждые 10–15 лет, наблюдаются подъемы заболеваемости. Для менингококковой инфекции характерна зимне весенняя сезонность с максимальным числом заболеваний в феврале – апреле.
классификация менингококковой инфекции выделяют следующие ее формы:
I. Первично локализованные:
1) менингококковыделительство;
2) острый назофарингит;
3) пневмония.
II. Гематогенно генерализованные:
1) менингококкемия: типичная, молниеносная, хроническая;
2) менингит;
3) менингоэнцефалит;
4) смешанная (менингококкемия +менингит);
5) редкие формы (эндокардит, артрит, иридоциклит).
37. Менингококковый менингит.Клиника. Диагностика и лечение.
Менингит. Может начинаться вслед за менингококковым назофарингитом, но иногда первые признаки заболевания возникают внезапно, среди полного здоровья.
При менингите с большим постоянством обнаруживается следующая триада симптомов: лихорадка, головная боль и рвота. Температура тела обычно повышается быстро, с сильнейшим ознобом и может достигать 40–42 °С в течение нескольких часов. Температурная кривая характерных черт не имеет, встречаются интермиттирующий, ремиттирующий, постоянный, двухволновой типы кривых.
Головные боли при менингите исключительно сильные, мучительные, чаще без определенной локализации, диффузные, в большинстве своем имеют пульсирующий характер. Особой интенсивности они достигают по ночам, усиливаются при перемене положения тела, резком звуке, ярком свете. Нередко больные стонут от болей. Рвота при менингите возникает без предшествующей тошноты, вне связи с приемом пищи, внезапно, не приносит облегчения больному.
Весьма часто при менингите встречаются резкая кожная гиперестезия и повышение чувствительности к слуховым (гиперакузия), световым (фотофобия), болевым (гипералгезия) раздражителям, запахам (гиперосмия). У многих больных уже в первые часы болезни возникают тяжелые судороги: клонические, тонические или смешанные.
Большое место в клинической картине менингококкового менингита занимают расстройства сознания вплоть до его потери (от сопора до комы). Нередко потеря сознания следует за психомоторным возбуждением. Выключение сознания в первые часы болезни является прогностически неблагоприятным признаком. Возможно течение менингита при ясном сознании.
При объективном обследовании на первое место выступают менингеальные симптомы. Они появляются уже в 1 –е сутки болезни, в дальнейшем быстро прогрессируют. Описано около 30 менингеальных знаков. В практической деятельности используются некоторые из них, наиболее постоянные: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского (нижний, средний, верхний), а также Гийона, Бехтерева, Мейтуса и др.
Выраженность менингеального синдрома может не соответствовать тяжести заболевания, а выраженность различных симптомов не всегда одинакова у одного и того же больного.
В самых тяжелых запущенных случаях больной принимает характерную вынужденную позу – лежит на боку с запрокинутой головой, ноги согнуты в коленных и тазобедренных су– ставах, притянуты к животу (положение взведенного курка – «chien en fusil». Как правило, у больных менингитом наблюдаются асимметрия и повышение сухожильных периостальных и кожных рефлексов, которые в дальнейшем, по мере углубления интоксикации, могут снижаться и исчезать совсем. В ряде случаев можно выявить патологические рефлексы (Бабинского, Гордона, Россолимо, Оппенгеймера, клонус стоп), а также симптомы поражения некоторых черепных нервов (чаще всего III, IV, VII, VIII пар). Страдает вегетативная нервная система, что проявляется наличием стойкого красного дермографизма.
Многочисленные симптомы поражения других органов и систем обусловлены интоксикацией. В первые часы развивается тахикардия, затем появляется относительная брадикардия. Артериальное давление снижается. Тоны сердца приглушены, нередко аритмичны. Может быть умеренно выраженное тахипноэ. Язык обложен грязно коричневым налетом, сухой. Живот втянут, мышцы брюшного пресса у некоторых больных напряжены.
У большинства заболевших развиваются запор, иногда рефлекторная задержка мочеиспускания.
Весьма характерен внешний вид больных менингитом. В первые дни лицо и шея гиперемированы, сосуды склер инъецированы. Как и при некоторых других тяжелых заболеваниях, при менингите оживляется латентная герпетическая инфекция и появляются пузырьковые высыпания на губах, крыльях носа, слизистых оболочках рта.
В гемограмме – высокий нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. В моче – небольшая протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия.
Осложнения менингококкового менингита. У части больных развиваются осложненные варианты заболевания.
Молниеносное течение менингита с синдромом набухания и отека головного мозга – крайне неблагоприятный вариант, протекающий с гипертоксикозом и высокой летальностью. Главные симптомы являются следствием вклинения головного мозга в большое затылочное отверстие и ущемления продолговатого мозга миндалинами мозжечка.
Быстро развиваются угрожающие симптомы нарушения деятельности сердечно сосудистой и дыхательной систем. Появляется брадикардия, которая сменяется тахикардией, артериальное давление лабильно, может катастрофически падать, но чаще повышается до предельно высоких цифр. Возникают тахипноэ (до 40–60 в 1 мин) с участием вспомогательной дыхательной мускулатуры, резкая одышка, затем возможна аритмия дыхания типа Чейна – Стокса. Расстройства дыхания приводят к внезапной остановке его.
Указанные симптомы разворачиваются при нарастающей гипертермии, клонических судорогах и потере сознания.
У больных отмечается резкая потливость, кожные покровы цианотичны, лицо гиперемировано. Определяются пирамидальные знаки, иногда симптомы поражения черепных нервов, угасание корнеальных рефлексов, сужение зрачков и снижение их реакции на свет.
Больные погибают при этом варианте течения менингококкового менингита, как правило, от остановки дыхания. Смерть может наступить в первые часы болезни, но иногда – на 2–3 й и даже 5–7 й день.
Менингит с синдромом церебральной гипотензии – редкий вариант течения менингококкового менингита, диагностируемый преимущественно у детей младшего возраста.
Заболевание развивается бурно, протекает с резкими токсикозом и эксикозом. Быстро развивается ступор, возможны судороги, менингеальные знаки не выражены, что затрудняет диагностику. Внутричерепное давление резко падает, при этом уменьшается объем жидкости в желудочках головного мозга, развивается вентрикулярный коллапс. Большой родничок у грудных детей западает. У старших детей и взрослых опорными моментами в диагностике являются клинические признаки обезвоживания и низкое давление цереброспинальной жидкости, которая при люмбальном проколе вытекает редкими каплями. Падение внутричерепного давления при менингите может привести к развитию крайне тяжелого осложнения – субдуральной гематомы (выпота).
Менингит с синдромом эпендиматита (вентрикулита) – в современных условиях редкая форма менингита, которая развивается главным образом при запоздалом или недостаточном лечении больных. Особая тяжесть заболевания обусловлена распространением воспаления на оболочку, выстилающую желудочки мозга (эпендиму), а также вовлечением в патологический процесс вещества головного мозга (субэпендимарный энцефалит).
Основные клинические симптомы: тотальная ригидность (больные принимают вынужденную позу – ноги вытянуты и перекрещиваются в нижних отделах голеней, кисти рук сжаты в кулаки), расстройства психики, сонливость, мощные тонические и клонические судороги. Температура тела нормальная или субфебрильная при общем тяжелом состоянии больного. Постоянным симптомом является рвота, нередко упорная. Возможны парезы сфинктеров с непроизвольным отхождением кала и недержанием мечи. При длительном течении и(или) безуспешной терапии эпендиматита развиваются гидроцефалия, кахексия и наступает смерть. В случае изолированного или преимущественного поражения эпендимы IV желудочка главными в клинической картине будут расстройства дыхания, сердечно сосудистой деятельности и другие симптомы повреждения ядер черепных нервов ромбовидной ямки (дно IV желудочка).
Менингококковый менингит является первичным гнойным воспалением оболочек головного и спинного мозга.
Диагностика. Первичный диагноз менингита устанавливается на основании сочетания триады синдромов: 1) оболочечного (менингеального) симптомокомплекса; 2) синдрома интоксикации;3) синдрома воспалительных изменений цереброспинальной жидкости.
В триаде синдромов, позволяющих распознавать менингит, надо подчеркнуть решающее значение воспалительных изменений в цереброспинальной жидкости. Отсутствие воспалительных изменений в ликворе всегда исключает диагноз менингита. Оболочечный симптомокомплекс (менингеальный синдром) складывается из общемозговых и собственно оболочечных (менингеальных) симптомов. Возникает резкая головная боль распирающего характера, нередко настолько мучительная, что больные, даже находящиеся в бессознательном состоянии, держатся руками за голову, стонут или громко вскрикивают («гидроцефальный крик»). Возникает обильная, фонтаном, рвота («мозговая рвота»). При тяжелом течении менингита наблюдаются судороги или психомоторное возбуждение, периодически сменяющаяся вялостью, нарушения сознания. Возможны психические расстройства в виде бреда и галлюцинаций. Собственно оболочечные (менингеальные) симптомы можно разделить на 2 группы. К первой группе относятся симптомы общей гиперестезии или гиперестезии органов чувств. Если больной в сознании, то у него обнаруживается непереносимость шума или повышенная чувствительность к нему, громкому разговору (гиперакузия). Головные боли усиливаются от сильных звуков и яркого света. Больные предпочитают лежать с закрытыми глазами. Ко второй группе относятся реактивные болевые феномены. Если больной в сознании, то надавливание на глазные яблоки через закрытые веки болезненно. Больные отмечают значительную болезненность при пальпации мест выхода на лице ветвей тройничного нерва; болезненна и глубокая пальпация точек выхода затылочных нервов (симптом Керера). Перкуссия пальцем или молоточком скуловой дуги вызывает усиление головной боли и сопровождается болевой гримасой (симптом Бехтерева). Перкуссия черепа вызывает болевую гримасу (краниофациальный рефлекс Пулатова). Симптом Флатау — расширение зрачков при интенсивном, быстром пассивном сгибании шеи больного.
Лечение нужно начинать с пенициллина, потому что почти 90 % гнойных менингитов вызываются менингококками, пневмокок-ками, стафилококками и стрептококкам, а они высокочувстви-тельны к этому антибиотику. Пенициллин следует вводить внутримышечно из расчёта 260 000—300 000 ЕД на 1 кг массы тела в сутки. Для лечения менингококковых менингитов можно также применять полусинтетические пенициллины.
Назначаются: 1) препараты, улучшающие микроциркуляцию в сосудах головного мозга (трентал или эмоксипин);
2) препараты «ноотропного» действия, нормализующие процессы тканевого метаболизма головного мозга (пантогам, пирацетам, аминалон);
3) после завершения лечения препаратами, улучшающими микроциркуляцию, назначаются (с 4-й недели восстановительного лечения) средства адаптогенного действия: пантокрин, левзея, элеутерококк)
На протяжении всего периода восстановительного лечения больные получают поливитамины (ундевит, гексавит), кальция глицерофосфат и глютаминовую кислоту. При затяжной санации ликвора (более 30 сут от начала лечения) назначают алоэ или пирогенал.
38. Менингококкцемия - менинзококковый сепсис, начинается остро ознобом, лихорадкой. У части больных острому началу предшествует назофарингит. Температура тела в 1-е сутки повышается до 40 С и выше, наблюдаются выраженные симптомы интоксикации: головная боль, ломота в мышцах. Через 12-48 ч от начала болезни появляется характерный симптом - геморрагическая сыпь, локализующаяся на туловище, конечностях, ягодицах. Сыпь на лице - неблагоприятный прогностический признак. Элементы сыпи - неправильной формы, с неровными краями, слегка выступающие над поверхностью, багрового цвета. Они могут быть различных размеров - от едва заметных петехий до крупных кровоизлияний в кожу. Некроз в центре кровоизлияния, синевато-фиолетовый оттенок сыпи свидетельствуют о крайне тяжелом состоянии больного.
Менингококкцемия. 1) Госпитализация. 2) Антибиотикотерапия (эритромицин, тетрациклин, левомицетин, ампиокс, цефтриаксон и т. д.). 3) При менингококцемии на догоспитальном этапе введение левомицетина-сукцинат в/в для предупреждения развития эндотоксинового шока. 4) Инфузионная терапия или обильное питье. 5) Дегидратационная терапия. 6) Витаминотерапия. Глюкокортикоиды. 7) Оксигенотерапия. 8) Профилактика ДВС-синдрома: гепарин, курантил, трентал. 9) Ингибиторы протеолиза: контрикал, трасилол.
39. Менингококковый менингит.
Менингит. Может начинаться вслед за менингококковым назофарингитом, но иногда первые признаки заболевания возникают внезапно, среди полного здоровья.
При менингите с большим постоянством обнаруживается следующая триада симптомов: лихорадка, головная боль и рвота. Температура тела обычно повышается быстро, с сильнейшим ознобом и может достигать 40–42 °С в течение нескольких часов. Температурная кривая характерных черт не имеет, встречаются интермиттирующий, ремиттирующий, постоянный, двухволновой типы кривых.
Головные боли при менингите исключительно сильные, мучительные, чаще без определенной локализации, диффузные, в большинстве своем имеют пульсирующий характер. Особой интенсивности они достигают по ночам, усиливаются при перемене положения тела, резком звуке, ярком свете. Нередко больные стонут от болей. Рвота при менингите возникает без предшествующей тошноты, вне связи с приемом пищи, внезапно, не приносит облегчения больному.
Весьма часто при менингите встречаются резкая кожная гиперестезия и повышение чувствительности к слуховым (гиперакузия), световым (фотофобия), болевым (гипералгезия) раздражителям, запахам (гиперосмия). У многих больных уже в первые часы болезни возникают тяжелые судороги: клонические, тонические или смешанные.
Большое место в клинической картине менингококкового менингита занимают расстройства сознания вплоть до его потери (от сопора до комы). Нередко потеря сознания следует за психомоторным возбуждением. Выключение сознания в первые часы болезни является прогностически неблагоприятным признаком. Возможно течение менингита при ясном сознании.
При объективном обследовании на первое место выступают менингеальные симптомы. Они появляются уже в 1 –е сутки болезни, в дальнейшем быстро прогрессируют. Описано около 30 менингеальных знаков. В практической деятельности используются некоторые из них, наиболее постоянные: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского (нижний, средний, верхний), а также Гийона, Бехтерева, Мейтуса и др.
Выраженность менингеального синдрома может не соответствовать тяжести заболевания, а выраженность различных симптомов не всегда одинакова у одного и того же больного.
В самых тяжелых запущенных случаях больной принимает характерную вынужденную позу – лежит на боку с запрокинутой головой, ноги согнуты в коленных и тазобедренных су– ставах, притянуты к животу (положение взведенного курка – «chien en fusil». Как правило, у больных менингитом наблюдаются асимметрия и повышение сухожильных периостальных и кожных рефлексов, которые в дальнейшем, по мере углубления интоксикации, могут снижаться и исчезать совсем. В ряде случаев можно выявить патологические рефлексы (Бабинского, Гордона, Россолимо, Оппенгеймера, клонус стоп), а также симптомы поражения некоторых черепных нервов (чаще всего III, IV, VII, VIII пар). Страдает вегетативная нервная система, что проявляется наличием стойкого красного дермографизма.
Многочисленные симптомы поражения других органов и систем обусловлены интоксикацией. В первые часы развивается тахикардия, затем появляется относительная брадикардия. Артериальное давление снижается. Тоны сердца приглушены, нередко аритмичны. Может быть умеренно выраженное тахипноэ. Язык обложен грязно коричневым налетом, сухой. Живот втянут, мышцы брюшного пресса у некоторых больных напряжены.
У большинства заболевших развиваются запор, иногда рефлекторная задержка мочеиспускания.
Весьма характерен внешний вид больных менингитом. В первые дни лицо и шея гиперемированы, сосуды склер инъецированы. Как и при некоторых других тяжелых заболеваниях, при менингите оживляется латентная герпетическая инфекция и появляются пузырьковые высыпания на губах, крыльях носа, слизистых оболочках рта.
В гемограмме – высокий нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. В моче – небольшая протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия.
Осложнения менингококкового менингита. У части больных развиваются осложненные варианты заболевания.
Молниеносное течение менингита с синдромом набухания и отека головного мозга – крайне неблагоприятный вариант, протекающий с гипертоксикозом и высокой летальностью. Главные симптомы являются следствием вклинения головного мозга в большое затылочное отверстие и ущемления продолговатого мозга миндалинами мозжечка.
Быстро развиваются угрожающие симптомы нарушения деятельности сердечно сосудистой и дыхательной систем. Появляется брадикардия, которая сменяется тахикардией, артериальное давление лабильно, может катастрофически падать, но чаще повышается до предельно высоких цифр. Возникают тахипноэ (до 40–60 в 1 мин) с участием вспомогательной дыхательной мускулатуры, резкая одышка, затем возможна аритмия дыхания типа Чейна – Стокса. Расстройства дыхания приводят к внезапной остановке его.
Указанные симптомы разворачиваются при нарастающей гипертермии, клонических судорогах и потере сознания.
У больных отмечается резкая потливость, кожные покровы цианотичны, лицо гиперемировано. Определяются пирамидальные знаки, иногда симптомы поражения черепных нервов, угасание корнеальных рефлексов, сужение зрачков и снижение их реакции на свет.
Больные погибают при этом варианте течения менингококкового менингита, как правило, от остановки дыхания. Смерть может наступить в первые часы болезни, но иногда – на 2–3 й и даже 5–7 й день.
Менингит с синдромом церебральной гипотензии – редкий вариант течения менингококкового менингита, диагностируемый преимущественно у детей младшего возраста.
Заболевание развивается бурно, протекает с резкими токсикозом и эксикозом. Быстро развивается ступор, возможны судороги, менингеальные знаки не выражены, что затрудняет диагностику. Внутричерепное давление резко падает, при этом уменьшается объем жидкости в желудочках головного мозга, развивается вентрикулярный коллапс. Большой родничок у грудных детей западает. У старших детей и взрослых опорными моментами в диагностике являются клинические признаки обезвоживания и низкое давление цереброспинальной жидкости, которая при люмбальном проколе вытекает редкими каплями. Падение внутричерепного давления при менингите может привести к развитию крайне тяжелого осложнения – субдуральной гематомы (выпота).
Менингит с синдромом эпендиматита (вентрикулита) – в современных условиях редкая форма менингита, которая развивается главным образом при запоздалом или недостаточном лечении больных. Особая тяжесть заболевания обусловлена распространением воспаления на оболочку, выстилающую желудочки мозга (эпендиму), а также вовлечением в патологический процесс вещества головного мозга (субэпендимарный энцефалит).
Основные клинические симптомы: тотальная ригидность (больные принимают вынужденную позу – ноги вытянуты и перекрещиваются в нижних отделах голеней, кисти рук сжаты в кулаки), расстройства психики, сонливость, мощные тонические и клонические судороги. Температура тела нормальная или субфебрильная при общем тяжелом состоянии больного. Постоянным симптомом является рвота, нередко упорная. Возможны парезы сфинктеров с непроизвольным отхождением кала и недержанием мечи. При длительном течении и(или) безуспешной терапии эпендиматита развиваются гидроцефалия, кахексия и наступает смерть. В случае изолированного или преимущественного поражения эпендимы IV желудочка главными в клинической картине будут расстройства дыхания, сердечно сосудистой деятельности и другие симптомы повреждения ядер черепных нервов ромбовидной ямки (дно IV желудочка).
Менингококковый менингит является первичным гнойным воспалением оболочек головного и спинного мозга.
Диагностика. Первичный диагноз менингита устанавливается на основании сочетания триады синдромов: 1) оболочечного (менингеального) симптомокомплекса; 2) синдрома интоксикации;3) синдрома воспалительных изменений цереброспинальной жидкости.
В триаде синдромов, позволяющих распознавать менингит, надо подчеркнуть решающее значение воспалительных изменений в цереброспинальной жидкости. Отсутствие воспалительных изменений в ликворе всегда исключает диагноз менингита. Оболочечный симптомокомплекс (менингеальный синдром) складывается из общемозговых и собственно оболочечных (менингеальных) симптомов. Возникает резкая головная боль распирающего характера, нередко настолько мучительная, что больные, даже находящиеся в бессознательном состоянии, держатся руками за голову, стонут или громко вскрикивают («гидроцефальный крик»). Возникает обильная, фонтаном, рвота («мозговая рвота»). При тяжелом течении менингита наблюдаются судороги или психомоторное возбуждение, периодически сменяющаяся вялостью, нарушения сознания. Возможны психические расстройства в виде бреда и галлюцинаций. Собственно оболочечные (менингеальные) симптомы можно разделить на 2 группы. К первой группе относятся симптомы общей гиперестезии или гиперестезии органов чувств. Если больной в сознании, то у него обнаруживается непереносимость шума или повышенная чувствительность к нему, громкому разговору (гиперакузия). Головные боли усиливаются от сильных звуков и яркого света. Больные предпочитают лежать с закрытыми глазами. Ко второй группе относятся реактивные болевые феномены. Если больной в сознании, то надавливание на глазные яблоки через закрытые веки болезненно. Больные отмечают значительную болезненность при пальпации мест выхода на лице ветвей тройничного нерва; болезненна и глубокая пальпация точек выхода затылочных нервов (симптом Керера). Перкуссия пальцем или молоточком скуловой дуги вызывает усиление головной боли и сопровождается болевой гримасой (симптом Бехтерева). Перкуссия черепа вызывает болевую гримасу (краниофациальный рефлекс Пулатова). Симптом Флатау — расширение зрачков при интенсивном, быстром пассивном сгибании шеи больного.
Лечение нужно начинать с пенициллина, потому что почти 90 % гнойных менингитов вызываются менингококками, пневмокок-ками, стафилококками и стрептококкам, а они высокочувстви-тельны к этому антибиотику. Пенициллин следует вводить внутримышечно из расчёта 260 000—300 000 ЕД на 1 кг массы тела в сутки. Для лечения менингококковых менингитов можно также применять полусинтетические пенициллины.
Назначаются: 1) препараты, улучшающие микроциркуляцию в сосудах головного мозга (трентал или эмоксипин);
2) препараты «ноотропного» действия, нормализующие процессы тканевого метаболизма головного мозга (пантогам, пирацетам, аминалон);
3) после завершения лечения препаратами, улучшающими микроциркуляцию, назначаются (с 4-й недели восстановительного лечения) средства адаптогенного действия: пантокрин, левзея, элеутерококк)
На протяжении всего периода восстановительного лечения больные получают поливитамины (ундевит, гексавит), кальция глицерофосфат и глютаминовую кислоту. При затяжной санации ликвора (более 30 сут от начала лечения) назначают алоэ или пирогенал.
41. Кожно-аллергические пробы
При многих инфекционных заболеваниях развивается повышенная чувствительность организма к возбудителям и продуктам их жизнедеятельности. На этом основаны кожные аллергические пробы, которые обладают специфичностью, но нередко бывают положительными у переболевших и привитых.
К настоящему времени можно назвать более 20 инфекционных и паразитарных болезней, при которых для целей диагностики применяются кожно-аллергические пробы. Кроме того, используются кожные и накожные пробы для определения состояния аллергизации организма к чужеродным сывороткам и антибиотикам (к пенициллину).
Кожно-аллергическая воспалительная реакция при инфекционных заболеваниях протекает по типу замедленной аллергической реакции и результаты её учитывают через 24 и 48 часов после постановки пробы. При сенсибилизации к гетерогенным сывороткам, пенициллину и другим антибиотикам кожно-аллергическая реакция протекает по немедленному типу. Результаты кожных реакций при этом читаются через несколько минут после постановки пробы.
Для проведения аллергических проб используют аллергены - диагностические препараты, выявляющие состояние специфической сенсибилизации организма. Инфекционные аллергены, используемые в диагностике инфекционных заболеваний, представляют собой очищенные фильтраты бульонных культур, реже взвеси. Кожно-аллергические пробы широко применяются для выявления инфицированное™ (специфической сенсибилизации) людей микобактериями туберкулёза (проба Манту, проба Пирке), возбудителями бруцеллёза (проба Бюрне), дизентерии (проба Цувер-калова), брюшного тифа (эбертиновая проба), дифтерии (проба Шика), скарлатины (проба Дика), сибирской язвы (атракси новая проба), туляримии (туляриновая проба), лепры (реакция Митсуда), токсо-плазмоза (токсаплазминовая проба) и многие другие.
Преимуществом этих проб является простота и доступность выполнения их в любых условиях. Инфекционные аллергены вводят чаще внутри-кожно или накожно, путём втирания в скарифицированные участки кожи, реже подкожно.
Внутрикожная проба. Учитывая малые объёмы препаратов, вводимых внутрикожно (0,1 мл), необходимо применять туберкулиновые шприцы. После дезинфекции поверхности кожи спиртом в средней трети ладонной поверхности предплечья иглу вкалывают в толщу кожи параллельно её поверхности. Введение препарата начинают производить после того, как срез иглы, который должен быть обращен вверх, будет полностью введён в кожу. При внутрикожном введении на месте инъекции образуется небольшая бело-ватая, чётко очерченная и плотная на ощупь папула ("пуговка"), имеющая вид лимонной корочки и исчезающая через 10-15 мин.Оценка внутрикожной аллергической пробы у больного, сенсибилизированного к данному виду микробами токсина, осуществляется через 24 и 48 часов после введения аллергена с учетом размеров инфильтрата (не гиперемии). Реакция оценивается на слабо положительную (инфильтрат 1x2 см, 2x2 см, 1x3 см), положительную (3x3 см, 3x4 см, 4x4 см) и резко положительную (инфильтрат более 5x5 см, 6x6 см, повышение температуры, региональный лимфаденит). Пробы становятся положительными, как правило, одновременно с серологическими реакциями или несколько раньше. Положительные внутрикожные пробы могут длительное время сохраняться у переболевших инфекционными заболеваниями и привитых.
Накожная или скарификационная проба. Ладонная поверхность предплечья дезинфицируется спиртом (70°). После высыхания спирта стерильным ланцетом на расстоянии 3-4 см делают две поверхностные скарификации (царапинки) длиной около 10 мм, избегая появления крови. На одну скарификацию наносят каплю испытуемого раствора антибиотика (для пенициллина должна быть концентрация 10 тыс. ед. в 1 мл), а на другую растворитель. За реакцией наблюдают в течение 30 мин, сравнивая изменение кожи в месте нанесения антибиотика и одного растворителя.
Если на месте скарификации с антибиотиком развивается волдырь с гиперемией, заметной только при натягивании кожи, то проба считается слабо положительной (+). При положительной пробе (++) волдырь заметен без натягивания кожи. При резко положительной пробе (+++) возникает волдырь диаметром 10 мм. Отрицательная скарификационная проба свидетельствует об отсутствии у больного резко повыщенной чувствительности к антибиотику и через 30 мин можно приступить к проведению внутрикожной пробы
42. Техника спинномозговой пункции
Спинномозговая пункция производится при многих заболеваниях головного мозга и его оболочек, как с диагностической, так и с лечебной целью. Поясничный прокол субарахноидального пространства спинного мозга производится лёжа в положении на боку и сидя. Тяжёлых больных, во избежание осложнений, следует пунктировать только лёжа. При пункции в положении сидя больного надо посадить так, чтобы его ноги, согнутые в коленных суставах, опирались стопами на стул, а спина была максимально согнута в поясничном отделе.
Для определения места пункции палочкой с ватой, смоченной йодом, проводят линию, соединяющую гребни подвздошных костей, которая пересекает позвоночник на уровне III или в промежутке между III и IV или IV и V поясничными позвонками. Корешки конского хвоста, плавающие в жидкости, благодаря своей эластичности, "уходят" от иглы и она их не ранит.
Спинномозговую пункцию следует проводить строго в асептических условиях. Обработав кожу йодом, а затем спиртом, можно произвести местное обезболивание 0,5-1 % раствором новокаина кожи предполагаемого места прокола и межпозвоночного пространства.
Берут иглу для люмбальной пункции (длина примерно 9 см, с мандре-ном) и вкалывают непосредственно над 1V-V поясничными позвонками. Вводят иглу так, чтобы она была в строго сагитальной плоскости. Конец её должен смотреть вверх, а тело иглы скользить по остистому отростку IV позвонка. В момент прохождения твёрдой мозговой оболочки ощущается характерное сопротивление, а затем ощущение провала, иногда хруста, что указывает на проникновение иглы в субарахноидальное пространство.
При правильном введении иглы извлечение мандрена сопровождается истечением ликвора. Если игла введена слишком глубоко или несколько в сторону от средней линии, то конец её упрётся в тело позвонка, в суставной отросток или в дужку. В таком случае иглу следует извлечь, придать ей правильное положение и вновь ввести на должную глубину, зависящую от телосложения и подкожно-жирового слоя больного. После получения жидкости иглу быстро вынимают, место прокола смазывают йодом и заклеивают стерильной салфеткой. После пункции, которую лучше производить натощак, больной не менее 2 часов должен лежать на животе и сутки не вставать с постели. Во время пункции больной может почувствовать молниеносную боль в ноге вследствие случайного укола корешков конского хвоста. Эта боль обычно вскоре проходит.
Нередко иглой ранят вены оболочек или венозные сплетения, вследствие чего вытекающая жидкость содержит примесь крови, а иногда даже вытекает чистая кровь. Хотя никакой опасности это кровотечение не представляет, пункцию следует прекратить.
После пункции в некоторых случаях наблюдается явление менингиз-ма: головная боль, тошнота, головокружение, иногда лёгкая ригидность затылочных мышц. Она наступает обычно на 2 день и держится 3-8 дней. Это чаще всего связано с потерей ликвора вследствие вытекания его через пунк-ционное отверстие, которое закрывается только через 3-4 дня.
Противопоказания: 1) острые инфекционные заболевания (грипп, ангина, сепсис и т.д.); 2) резко выраженная гипертоническая болезнь и атеросклероз; 3) свежеоболочное и мозговое кровоизлияния (по жизненным показаниям, с большой осторожностью); 4) опухоль задней черепной ямки (опасность вклинения).
Первые капли ликвора (до 1 мл) в отдельной пробирке отправляют в клиническую лабораторию для ликворологического исследования. Для бактериологического исследования берут вторую стерильную пробирку и собирают жидкость в количестве 2-5 мл и отправляют в теплом виде в бактериологическую лабораторию, где производят микроскопию, посев ликвора на сывороточный агар и среду обогащения для выявления и идентификации возбудителя. Кроме того, в третью пробирку набирают спинномозговую жидкость в количестве 2 мл и оставляют для наблюдения за возможностью выпадения нижней фибрионной плёнки ("паутинки"), являющейся патогно-мичным симптомом туберкулёзного менингита.
43. Серотерапия и серодиагностика.
Использование иммунных сывороток (антител, иммуноглобулинов) с лечебной целью в процессе инфекционных заболеваний носит название серотерапия. Различают сыворотки и иммуноглобулины гомологичные, полученные от переболевших или иммунизированных лиц и гетерологичные, полученные от различных крупных животных (лошадей, ослов), иммунизированных анатоксинами или микробными антигенами.
Установлено, что гомологичные сыворотки, несмотря на известную трудность их получения и нередко более низкие титры антител, а также возможность инфицирования через них вирусным гепатитом "В", имеют несомненное преимущество перед гетерологичными сыворотками, гак как при введении первых значительно уменьшается вероятность осложнений из-за меньшей чужеродности белка. Например, при некоторых инфекционных лихорадках как Ласса, Эбола, гемморагической лихорадке практически пока единственным методом лечения остаётся введение больным сыворотки крови переболевших этими болезнями.
В нашей стране для серотерапии выпускают три основные группы сывороток и гаммаглобулинов: 1) антитоксические (противостолбнячная, противодифтерийная, противоботулинические, противогангренозные) сыворотки, а также противостафилококковый гаммаглобулин, 2) антимикробные (противосибиреязвенный и противолептоспирозный) гаммаглобулины и антивирусные (антирабический, противогриппозный) гаммаглобулины и гамма-глобулин против клещевого энцефалита.
Кроме того, выпускают лечебные сыворотки против яда змей и паука каракурта. Из препаратов более широкого действия, которые можно применять для лечения кори, коклюша, полиомиелита и др. производят иммуноглобулин нормальный человеческий, полиглобулин человека, гистаглобулин.
Чаще применяются антитоксические сыворотки, которые нейтрализуют токсин, вырабатываемый возбудителями и дозируются в международных единицах (ME).
Общими принципами серотерапии являются типоспецифичность сыворотки, возможно раннее применение её в достаточных дозах, метод дробного введения сыворотки. Вводимая антитоксическая сыворотка нейтрализует только свободно циркулирующий в крови токсин и не влияет на ту часть токсина, которая уже связана с клетками и тканями организма.
Методы и техника применения. Чаще применяют метод внутримышечного введения сыворотки. Внутривенный способ используется при тяжёлых случаях, когда необходимо получить быстрый эффект. Однако внутривенный метод нередко сопровождается развитием анафилактического шока. Перед введением больному ампулы с сывороткой тщательно осматривают. Сыворотки мутные или с неразвивающимся осадком, посторонними включениями в повреждённых ампулах или с отсутствием на них этикетки к применению не пригодны.
Перед введением сыворотку подогревают до 37 °С в тёплой воде при температуре воды 36-37 °. Конец ампулы обтирают стерильной ватой, смоченной спиртом и специальным ножиком (пилой) надрезают, после чего верхнюю часть ампулы вторично протирают спиртом и обламывают. Вскрытую ампулу покрывают стерильной салфеткой.
Введение лечебных сывороток проводится под наблюдением врача. С целью предупреждения анафилактического шока применяется метод пробного введения гетерогенных сывороток и иммуноглобулинов с предварительной постановкой внутрикожной пробы. До введения сыворотки для выявления чувствительности к чужеродному белку ставится внутрикожная проба с разведённой 1:100 сывороткой, которая специально изготавливается для внутрикожной пробы и вкладывается в каждую коробку с лечебной сывороткой. Ампулы с разведённой 1:100 сывороткой маркируются красным, с не-разведённой - синим цветом. Разведённая сыворотка вводится в дозе 0,1 мл внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья. Учёт реакции проводят через 20 мин. Проба считается отрицательной, если диаметр отёка или покраснения на месте введения менее 1 см. Проба считается положительной, если отёк или покраснения достигает в диаметре 1 см и более.
При отрицательной внутрикожной пробе вводят подкожно ОД мл неразве-дённой сыворотки. При отсутствии реакции через 30 мин вводят внутримышечно всю назначенную дозу лечебной сыворотки. Лица, получившие сыворотку, должны находиться под постоянным медицинским наблюдением в течение часа.
При положительной внутрикожной пробе сыворотку вводят под наблюдением врача с особыми предосторожностями. В начале после введения 30 мг преднизолона внутримышечно и антигистаминных препаратов вводят подкожно разведённую 1:100 сыворотку, прилагаемую к комплекту в дозах 0,5 мл, 2 мл и 5 мл с интервалами в 20 мин. При отсутствии реакции вводят подкожно 0,1 мл неразведённой сыворотки и через 30 минут, при отсутствии реакции, вводят внутримышечно всю назначенную дозу сыворотки. В случаях положительной реакции на одну из вышеуказанных доз сыворотку вводят после повторного введения 60-90 мг преднизолона (внутривенно) и пиполь-фена 1 % 1 мл подкожно (супрастина, димедрола) или под наркозом.
Осложнения. Из возможных осложнений серотерапии следует отметить анафилактический шок, возникающий сразу же после введения сыворотки, и поздние осложнения (через 6-12 дней) - сывороточную болезнь, характеризующуюся лихорадкой, отёком слизистых оболочек, лимфаденитом, пятнисто-папулезной зудящей сыпью. Частота развития сывороточной болезни зависит от количества введённой сыворотки и наличия в ней балластных белков.При появлении признаков анафилактического шока немедленно прекращается введение сыворотки и срочно проводится комплекс противошоковых мероприятий: внутривенно вводят преднизолон 60-90 мг, гидрокортизон 125-250 мг, полиглюкин - 400 мл.При отсутствии отчётливого эффекта и при бронхоспазме вводят адреналин 0,1-0,5 -1 мл (или норадреналин 0,2 % - 1 мл) внутривенно в растворе полиглюкина или 5 % глюкозы, реополиглюкина, раствор Рингера, сердечные глюкозиды, антигистаминные препараты, повторные - стероидные препараты (до 300-400 мг). Каждое введение сыворотки должно быть зарегистрировано в истории болезни с обоснованием необходимости введения, дозы, способа и времени введения, номера серии, срока годности, названия института, изготовившего его.Обо всех случаях реакций на введение сыворотки лечебное учреждение обязано сообщить в Государственный институт стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов имени Тарасевича и в институт-изготовитель с обязательным указанием номера серии, номера бутыли и контрольного номера ОТК на сыворотку.
Иммуноглобулины (гаммаглобулины) из крови животных. Гаммаг-лобулины для лечения больных сибирской язвой и клещевым энцефалитом изготавливаются из крови гигперимунизированных лошадей, а для лечения лептоспироза - из крови волов. Выпускаются в ампулах или во флаконах по 5-20 мл. Правила и методика применения с лечебной целью гаммаглобулинов показаны ранее.
Иммуноглобулины (гаммаглобулины) из крови человека. Иммуноглобулины получают из донорской и плацентарной крови человека путём выделения, очищения и концентрации белковых фракций сыворотки - носителей антител, главными из которых являются гаммаглобулины. Человеческий гаммаг-лобулин обеспечивает невосприимчивость на протяжении 4-5 недель. Для лечения больных применяются два вида имммуноглобулинов: нормальный или про-тивошревой и иммуноглобулин направленного действия.
Гаммаглобулин нормальный человеческий (противокоревой гамма-глобулин) получают из крови доноров плацентарной и абортной крови. Применяется для профилактики и лечения кори, вирусного гепатита А, коклюша, ме-нингококковой инфекции, полиомиелита и др. Нормальный иммуноглобулин выпускается в ампулах по 1,5 и 3 мл, представляет собой прозрачную, слегка опалесцирующую, бесцветную, иногда желтоватую жидкость.
Иммуноглобулины направленного действия готовят из крови доноров, специально иммунизированных против определённой инфекции. Они содержат антитела в особо повышенной концентрации (гиперимунные). Применяются в качестве специфических лечебных средств для лечения гриппа, столбняка, бешенства, клещевого энцефалита и стафилококковых инфекций. Выпускаются в ампулах, содержащих по 1-3 мл препарата и представляют собой прозрачные растворы с лёгкой опалесценцией.
Правила лечебного применения для всех иммуноглобулинов одинаковые. Перед использованием ампулы с препаратом выдерживаются при комнатной температуре в течение 1 ч. Вскрытие ампул производится по тщательной проверке и протирания спиртом. Для его забора используют шприц с иглой с широким просветом, чтобы не образовалась пена. В категорической форме запрещается переливать иммуноглобулин из ампул в другой сосуд.
Проверять индивидуальную чувствительность больного к иммуноглобулинам (гаммаглобулинам) из крови человека путём постановки внутри-кожной пробы и проводить пробную десенсибилизацию не требуется. Вся лечебная доза иммуноглобулина вводится одномоментно в верхний наружный квадрат ягодичной мышцы. Введение человеческого иммуноглобулина у отдельных лиц вызывает красноту, инфильтрат, высыпания типа крапивницы, которые быстро проходят после применения хлористого кальция, аскорбиновой кислоты с рутином и антигистаминных препаратов (димедрола, та-вегила, пипольфена, супрастина).
44. Вакцинотерапия
Лечебные вакцины (специфические антигены) применяются для терапии ряда инфекционных болезней. Такими препаратами могут быть убитые различными способами культуры возбудителей (гретые вакцины, спиртовые, феноловые и прочие). Эти вакцины содержат весь комплекс антигенов, имеющихся в микробах или вирусах. В качестве вакцин могут использоваться отдельные антигены (Виантиген брюшнотифозных бактерий), аллергены (бруцеллин, токсоплазмин), анатоксины (стафилококковый, столбнячный). В нескольких случаях используют аутовакцины. Живые вакцины для лечебных целей не применяются.
Вакцинотерапия имеет значение при лечении ряда хронических заболеваний (хроническая дизентерия, бруцеллез, токсоплазмоз), при затянувшемся процессе выздоровления (орнитоз, туляремия), а также при острых заболеваниях для предупреждения рецидивов (брюшной тиф и паратифы).
В основе клинического эффекта вакцинотерапии лежат три основных принципа: 1) принцип имитации - подражание естественному ходу выздоровления; 2) принцип специфической стимуляции, т.е. стремление усилить и ускорить этот процесс (иммуногенное действие); 3) принцип ритма, т.е. применение вакцины как специфического антигенного раздражителя в определённых дозах, кратности и с определёнными промежутками. Вызываемые вакциной ритмические раздражения побуждают организм к более усиленной деятельности, позволяя повысить полноту и ускорить сроки выздоровления.
Дозировка вакцины. Слишком большая доза может спровоцировать обострение заболевания, а малая доза не даёт необходимого эффекта, При заболеваниях, в патогенезе которых важную роль играет аллергическая перестройка организма (бруцеллез, токсоплазмоз), реакция больных на антиген бывает весьма различной, поэтому в каждом отдельном случае приходится подбирать рабочую дозу вакцины.
Способ введения, дозировки и частота инъекций определяется лечащим врачом в зависимости от форм заболевания, индивидуальной переносимости и характера реакций больного на каждое введение.
Вакцины можно вводить разными путями: подкожно, внутримышечно, внутривенно, накожно, внутрикожным безигольным струйным методом. Реакция может быть местной, очаговой и общей. Местные реакции развиваются в виде воспалительного процесса на месте введения вакцины, очаговые - в местах имеющегося воспалительного процесса (например, в туляремийном бубоне), а общие реакции проявляются повышением температуры, ознобом, разбитостью, болями, усиленным потоотделением.
Вакцинотерапия проводится курсами, длительность которых чаще всего 8-14 дней. Интервалы между инъекциями определяются выраженностью поствакцинальной реакции. Чем сильнее эта реакция, тем длительнее интервал между повторными введениями вакцины. Дозы вакцины постепенно увеличивают, лишь при выраженной поствакцинальной реакции дозировка снижается.
Примером применения вакцинотерапии служит хронический бруцеллез. Для проведения вакцинотерапии при бруцеллезе предложены следующие методы введения вакцины: внутривенный по Гульельмо, внутрикожный по Алисову и Демьянову, подкожный по Рагозе, внутримышечный по Пандико-ву, внутриартериальный по Отараеву и другие. В связи с тем, что внутривенное введение вакцины может сопровождаться развитием шоковой реакции, Г.П. Рудневым был предложен метод двухэтапной вакцинотерапии. Принцип этого метода основан на суммации специфических раздражителей. Суточная доза вакцины вводится внутривенно 2 раза с интервалом 1,5-2 ч. Этот метод позволяет вводить меньшие дозы вакцины с тем же эффектом и с меньшей поствакциальной реакцией.
Для оказания неотложной помощи в случаях развития шоковой реакции, приступая к внутривенной вакцинотерапии, всегда необходимо иметь наготове кислород, систему и растворы для инфузионной терапии, эфедрин, адреналин, мезатон, корглюкон, димедрол, преднизолон и др. Для лучшего специфического ответа макроорганизма одновременно с вакцинотерапией назначаются средства, повышающие неспецифическую резистентность организма (плазма, гемодез, витамины, физиотерапевтические процедуры).
Противопоказаниями к применению вакцинотерапии являются активная фаза туберкулёза, острые инфекционные заболевания другой этиологии, тяжёлые заболевания сердца, почек, печени, выраженный атеросклероз, гипертоническая болезнь, беременность.
Применение бактериофагов. Бактериофаги являются своеобразными живыми агентами, близкими по своей природе к вирусам и паразитируют внутри бактерий. Внедряясь в бактериальные клетки и размножаясь в них, бактериофаги вызывают гибель бактерий. Это свойство используют для лечения и профилактики инфекционных заболеваний. Действие бактериофагов строго специфично в отношении отдельных видов и штаммов возбудителей. Особенно положительное влияние отмечено при сальмонеллезах, дизенчерии, эшерихиозах.
Препарат выпускается в жидком виде во флаконах по 50-100 мл, реже в таблетках с кислотоустойчивым покрытием. Принимают за 1,5-2 ч до приёма пищи. Для нейтрализации возможного влияния желудочного сока, за 5-10 мин перед приёмом бактериофага больному дают 25-30 мл 3 % раствора питьевой соды. Перед употреблением флакон с бактериофагом необходимо взбалтывать. Мутный препарат не применяется.
45. .Работа в очаге с особоопасными инфекциями на примере холеры.
Больных холерой и с подозрением на нее и вибриононосителей госпитализируют в специальный госпиталь (отделение инфекционной больницы), больных с дисфункцией желудочно-кишечного тракта очага холеры — в провизорный стационар. Выписка больных холерой (вибриононосителей) производится после их выздоровления, завершения курса антибиотикотерапии и получения отрицательных результатов троекратного исследования испражнений (а улиц, работающих на пищевых предприятиях и к ним приравненных, — кроме того, после однократного исследования желчи — порций В и С). Исследование начинают через 24—36 ч после окончания антибиотикотерапии. Лиц, перенесших холеру, допускают к работе (учебе) сразу после выписки из стационара. Их ставят на учет в санитарно-эпидемиологической станции и поликлинике. Диспансерное наблюдение осуществляется кабинетом инфекционных заболеваний, а при его отсутствии — терапевтом (педиатром) в течение 3 мес. В первый месяц бактериологически исследуют желчь однократно, испражнения 1 раз в 10 дней, в дальнейшем испражнения 1 раз в месяц до окончания диспансерного наблюдения. Первое исследование испражнений проводят после дачи слабительного. В случае выявления вибриононосительства у реконвалесцентов их госпитализируют для лечения, после чего диспансерное наблюдение возобновляют. Снятие с учета производят после полного выздоровления при отсутствии выделения холерных вибрионов в течение срока диспансерного наблюдения. Снятие с учета производится комиссионно главным врачом поликлиники, инфекционистом и эпидемиологом. Мероприятия в отношение лиц, общавшихся с больными холеройПомещают в изолятор лиц, имевших контакт с больным холерой(вибриононосителей) в бытовых условиях: членов семьи больного, а также проживающих в одной коммунальной квартире, пользующихся общим туалетом, кухней и имеющих другие формы непосредственного постоянного контакта, а также лиц из числа контактировавших, подвергавшихся одинаковому с больным (вибриононосителей) риску заражения. Показания к изоляции контактировавших определяются эпидемиологом с учетом степени контакта с больным (вибриононосителей), уровня санитарного благоустройства мест общего пользования, особенностей профессиональной деятельности и связанной с этим степени их эпидемиологической опасности. В условиях сельской местности и частных домовладениях допускается оставление на дому одного из трудоспособных членов семьи, подлежащих изоляции, для ведения домашнего хозяйства. За контактировавшими, которые не помещены в изолятор, устанавливают медицинское наблюдение по месту жительства в течение 5 сут с троекратным бактериологическим исследованием на холеру и профилактическим лечением антибиотиками. За лицами, контактировавшими с больным (вибриононосителем) в условиях производства, учебы и т. п., устанавливают медицинское наблюдение в течение 5 сут и по эпидемиологическим показаниям проводят однократное бактериологическое исследование. Этим лицам разрешается продолжать работу.
Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 783 | Нарушение авторских прав
|