АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

III. ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Прочитайте:
  1. Аденовирусная инфекция
  2. АДЕНОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ
  3. Аденовирусная инфекция крупного рогатого скота
  4. АИВ инфекция
  5. АНАЭРОБНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ. СИБИРСКАЯ ЯЗВА. ДИФТЕРИЯ РАН.
  6. Ауруханаішілік инфекция
  7. Ауруханаішілік инфекциялар
  8. БОЛЕЗНИ ПАРОДОНТА. ОДОНТОГЕННАЯ ИНФЕКЦИЯ
  9. ВЕТРЯНАЯ ОСПА И БЕРЕМЕННОСТЬ. (ВВЗ – инфекция)

1). ГАНЦИКЛОВИР

— лечебная дозировка: 5мг/кг массы тела внутривенно, 2-3 недели;

— профилактика рецидива: 5 мг/кг в неделю, в течение 4-5 месяцев

2). ФОСКАРНЕТ - является ингибитором ВПГ, ЦМВ, ВГЧ-6.

— лечебные дозы: 60 мг/кг массы тела 3 раза в день внутривенно (в течение 2-х часов), курс 10-14 дней.

 

 

Таблица 19.

Рекомендуемые дозы ацикловира для пациентов ___ с нормальной почечной функцией

Лекарствен­ная форма Показания Группа пациентов Доза между дозами Интервал Период
Внутривенно Инфекция ВПГ, или ВВЗ инфекция ввз Взрослые. Дети (от 3 мес. до 12 лет); Взрослые-ИДС Дета-ИДС: (Змее; -12 лет) 5 мг/кг. 250 мг/м2 10 мг/кг 500мг/м2 8 час. 8час. 8час. 8 час 5 дней 5дней 7дней 7 дней

 

Продолжение таблицы 1У.

Перорально Кожно -слизистые Взрослые и            
    инфекции ВПГ дети > 2 лет 200мг 5раз 5 дней
    Постоянное         вдень    
    Постоянное Дети (< 2 лет) 100мг 5 раз 5 дней
    подавление реци-         вдень    
    дивирующего ГГ Взрослые 200мг 4 раза до 6 мес.
    Herpes zoster,         вдень    
    профилактика Взрослые 800мг 5раз 7 дней
    ВПГ инфекции*         вдень    
        Взрослые-ИДС 200мг 4 раза    
        и дети > 2 лет     вдень    
        Дети-ИДС 100мг 4 раза    
        (<. 2 лет)     вдень    
Крем для Кожно-слизистые Взрослые и дети По необ­ 5 раз 5-10
локального инфекции ВПГ     ходи­ вдень дней
применения.         мости        
Глазная мазь. ВПГ кератит Взрослые и дети По необ­ 5раз 3 дней
            ходи­ вдень после
            мости     зажив­
                    ления

 

Срок профилактического назначения определяется периодом риска.

ИДС — пациенты со сниженным имунитетом (иммунодефицитное состояние).

Выделение в ряде случаев резистентных (в том числе исходно резистентных) к АЦ ВПГ представляет серьезную проблему при лечении конкретного больного и может непосредственно повлиять на течение и исход заболевания. Это обстоя­тельство заставляет активно разрабатывать методы комплексной терапии РГГ с использованием антивирусных ХПП в сочетании с ИФН и его индукторами. Широкий спектр физиологических функции интерферонов (противовирусная, радиопротективная, антипролиферативная и иммуномодулирующая) указывает на их контрольно-регуляторную роль в сохранении гомеостаза. Показано, что ИФН вызывает усиление клеточного иммунитета, что выражается в стимуляции фагоцитоза, повышении цитотоксичности ЕК, активации цитотоксичности иммунных лимфоцитов, увеличении экспрессии клеточных антигенов Имеются указания о влиянии различных доз ИФН, в частности, РЕАФЕРОНА, как на систему цАМФ, так и на состояние клеточных мембран лимфоцитов. Сочетай-ное применение in vitro АЦс ИФН или его индукторами давало потенциирующий и синергидный эффект в отношении ВПГ-1, ВПГ-2 и вируса Herpes zoster.

Можно отметить, что,, несмотря на разнообразие генетического материала вирусов, интерфероны; подавляют их ренродукцию на стадии, обязательной для всех вирусов, — они блокируют начало траисляции т.е, синтез вирусспецифических белков, распознавая и дискриминируя вирусные информационные рнк от клеточных; Отсюда - универсальность,антивирусного действия ИФН В тоже время известно„что у больных РГГ снижено содержание сывороточногоИФН, а также продукция ИФН клетками крови,что является одним из факто­ров, определяющих тяжесть и частоту рецидивов заболевания, а также служат дополнительным обоснованием необходимости экзогенного введения препара­тов ИФН (И.Ф.Баринский и др.,1986). В клинической практике чаще используют следующие препараты ИФН и его индукторы: реаферон, полудан, мегасин, ларифан.ридостин, дибазол, циклоферон, неовйр, продигиозан идр. (табл.20).

В своей работе мы широко применяли при лечении 75 больных РГГ генно-инженерный а-2 ИФН (реаферон), который вводили совместно с антиоксидантами. Реаферон в дозе 1 млн. ME вводили внутримышечно ежедневно в течение 7-10 дней. Показан отчетливый терапевтический эффект у 78% пролеченных больных. Использование реаферона совместно с противовирусными препара­тами оказалось еще более эффективным.

Перспективным оказался низкомолекулярный индуктор интерферона — циклоферон (НТТФ " Полисан", Санкт-Петербург, Россия). Для внутримышеч­ного введения использовали 2 мл 12,5%-ного раствора циклоферона 1 раз в сутки на 1,2,4,6,8,10 и 12-й день курса лечения (монотерапия либо в сочетании с противовирусными средствами). Клиническая эффективность зарегистриро­вана в 88%, а клиническое улучшение — в 10% случаев. Применение циклоферо­на способствовало наступлению стойкой клинико-иммунологической ремис­сии. По окончании терапий циклофероном отмечен иммуностимулирующий и интерферониндуцирующий эффект.

Необходимо отметить, что в остром периоде (рецидиве) мы с большой осто­рожностью относимся к применению препаратов гормонов тимуса (тимозин, тималин,тимогенидр.). Назначение этих средств может сопровождаться развитием иммуносупрессии, и в части случаев при использовании тимогена мы на­блюдали у больных ГИ феномен Т-супрессорного "провала", т.е. резкого сниже­ния числа этих клеток через 2 недели после окончания лечения, что коррели­ровало с клиническим ухудшением. По-видимому, развитие толерантности к интерфероногенам можно объяснить следующим образом — индукция высоких количеств ИФН приводит, как правило, к значительному нарастанию уровня его антагонистов — стероидов, которые, угнетая лимфоциты, препятствуют новым индукциям. Организм остается толерантным не только к индуктору, но и к другим агентам как вирусной, так и бактериальной природы. Но система стремится к равновесию, и под влиянием других лимфокинов уровень стероидов и других антагонистов снижается до физиологической нормы, активность лим­фоцитов восстанавливается (В.К Табер, 1991). *

Широко используются интерферонсодержашие мази (интерген, Санкт-Петербург, Россия) и кремы для местного лечения кожи и слизистых оболочек как монотерапия либо в сочетании с системным применением ИФН и противо­вирусных средств. Возможно использование липосомального ИФН. Как пока­зали специальные исследования, при использовании липосом, содержащих ИФН, улучшается проникновение препарата внутрь клетки, пораженной виру­сом, а также значительно увеличивается длительность его присутствия в месте введения по сравнению со временем нахождения там свободного ИФН. Кроме того, установлено, что ИФН в липосомах оказывается защищенным от действия протеаз, имеющихся в биологических жидкостях организма. - 60 -

  ^ Таблица 20. Средства иммунозаместительной и интерферонозаместительной терапии
Название Показания Доза и способ введения
I. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ГАММА-И ИММУНОГЛОБУЛИНЫ
Человеческий иммуноглобулин Цитотект (ФРГ) Интраглобин (ФРГ) Пентаглобин (ФРГ) Генерализованная герпетическая инфекция Цитомегаловирусная инфекция Герпес, корь и другие вирусные инфекции Бактериальные инфекции на фоне анти-биотикотерапии у лиц с ИД по 1,5-3 капли (0,05 мл/кг) через день или каждый день в течение5-10 дней. 10% раствор Ig содержит AT к ЦМВ, 1-2 мл/кг веса в/в, 1 раз в неделю. Курс —6 инъекций. На 90% содержит IgG, а также IgM и. IgA;:, в/в капельно, 1 раз в неделю. Курс — 6 инъекций. 3-5 мл/кг веса, в/в 3 дня подряд. Повторный курс через неделю.
П.ИНТЕРФЕРОНЫ И ИХ ИНДУКТОРЫ
Реаферон Ларифан Циклоферон Роферон-А (Швейцария) Интрон А (США) Веллферон (Глаксо Вэллком, Англия) Тяжелые формы РГИ. Те же, частые ОРЗ, гепатиты. Клещевой энцефалит, ВПГ- и ЦМВ-инфекции, ВИЧ-инфекция, хламидиоз, микоплаэмоз i Гепатиты В и С, волосатая лейко­плакия, саркома Капоши при СПИДе. Гепатиты В и С, саркома Капоши, папилломавйрусная инфекция, злокачественная меланома. Гепатиты В и С,.онкозаболевания'. По 1 млн ME 1-2 раза в день, в/м 7-10 дней под­ряд, либо I млн ME 1 раз в 3-4 дня, 5 инъекций По 10 мг 1 раз в день в/м с интервалом в Здня, 3-5 инъекций По 0,25 г в/м на 1, 2, 4, 6 и 8 сутки. Повторно через 2 недели. При ВИЧ -инфекции 7 инъек­ций и через 2 и 6 месяцев — повторно. 3 млн ME п/к или в/м 2 раза в неделю. Курс, 4-6 недель. 3 млн МЕ/сут в течение 1б-24недель (поддерживающая доза 3 млн ME 3 раза в неделю).. 3 млн ME п/кили в/м 3 раза в неделю в течение 4-6 месяцев., 3-9 млн МЕ/м2 ежедневно втечение 5-6 недель, затем по 3 млн МЕ3 раза в неделю еще 8-12 Недель.
• - волосатоклеточная лейкоплакия, хронический миелолейкоз, саркома Капоши, хронический лимфолейкоз. • - AT - антитела.

 


Патогенетически обоснованным является назначение больным РГГ фер­ментативного препарата трипсина, являющегося аналогом естественного фак­тора противовирусной защиты организма. Механизм действия трипсина сло­жен. В фазе виремии трипсин лишает вирус "липкости", препятствуя его адгезии на поверхности клетки, разрушает белковый капсид вируса, разрывая связь аргинина с лизином, в результате чего в ДНК становится доступной воздейст­вию эндогенной дезоксирибонуклеазы, что обеспечивает тем самым полный лизис вирусной частицы. Кроме того, через кининовую, фибринолитическую и другие системы трипсин стимулирует выработку ИФН и противовирусных ан­тител, обеспечивая санацию организма от возбудителя (Ж.В.Сичко). Благодаря разностороннему противовирусному действию трипсин эффективен при любой стадии вирусного процесса, независимо от сроков начала лечения.

Нами, а также другими авторами успешно применялся трипсин в комплекс­ной терапии больных простым и опоясывающим герпесом. Препарат трипсина кристаллического назначали внутримышечно 1 раз в сутки в дозе 0,02 мг/кг массы тела, не более 10 мг на инъекцию. Продолжительность курса составляла 5-10 дней. Получен стойкий клинический эффект.'.

Один из механизмов значительного снижения способности лейкоцитов больных рецидивирующей герпетической инфекцией (РГИ) к выработке ИФН заключается в нарушении равновесия в системе "антиоксидантная активность — перекисное окисление липидов" (П.А.Джумиго, Т.Б.Семенова, 1990).В связи с этим в последнее время рекомендуется включать в терапию больных РГИ препараты с антиоксидантной активностью, позволяющие частично восстано­вить способность клеток крови к синтезу а- и у-ИФН. Применяют природные антиоксиданты (витамины Е и С) по схеме, курс 7-10 дней. В случае выражен­ного экссудативного компонента показано назначение ингибиторов проста-гаандинов (ивдометацин н др.) в течение 7-10 дней,

ПЭТАП — терапия в фазе ремиссии, после стихания основных клинических проявлений герпетической инфекции (фаза эпителизацаи, после отпадения корочек). Основная цель в этом периоде — подготовка больного к вакцинотерапии. Показано соблюдение режима труда и отдыха, диета должна быть разнооб­разной, богатой витаминами и микроэлементами.

Учитывая нарушения различных звеньев иммунитета, которые сохраняются у пациентов с ГГ и в фазе ремиссии, показано применение иммуномодуляторов (возможно тех же, что и в периоде рецидива) или адаптогенов растительного происхождения, например, из семейства азалиевых, препаратов золотого корня, лимонника, аира, витамедина и др. При выраженной иммуносупрессии показа­но назначение препаратов тимуса коротким курсом. Проводится симптомати­ческое, общеукрепляющее, физиотерапевтическое лечение, Санация очагов инфекции, продолжается терапия хронических воспалительных заболеваний.

Ill ЭТАП— специфическая профилактика рецидивов генитального герпеса с использованием гермепических вакцин (инактивированных, живых, рекомбинантных) Цель вакцинаций—активация клеточногоиммунного ответа, его иммунокоррекция и специфическая десенсибилизацияорганизма. Следует отметить, чтоэтот этап наступает не ранее 2месяцев после окончания фазы обострения ГГ,приналичии клинико-иммунологической ремиссии заболевания. - 62 -


Базовая схема вакцинации инактивированной вакциной: 0,2 мл вакцины вводят внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья. Цикл вакцинации состоит из 5 инъекций, которые проводятся с интервалом в 4 дня. Основной курс включает 2 цикла с 10-дневными перерывами между ними. Для стойкого профилактического эффекта необходимо проведение повторных курсов вакци­нации через 3-6-12 месяцев (И.Ф.Баринский и др., 1986). Существуют и другие схемы введения вакцин.

В нашей клинике, а также другие исследователи (Д.Б. Голубев, С. Дундаров, Т.Б.Семенова, 1992) использовали болгарскую инактивированную сухую моно­валентную герпетическую вакцину (ВПГ-1 и ВПГ-2). Была показана ее более высокая эффективность в сравнительных испытаниях с вакциной, производив­шейся ранее ИВС г.Одессы. Наша схема вакцинации включала 6 внутрикожных инъекций с интервалом в 20 дней. После 1 года наблюдений значительное улуч­шение отмечено у 83% вакцинированных одесской дивакциной (ВПГ-1 и ВПГ-2), у 87% - после применения болгарской герпетической вакцины ВПГ-1 иу 93% лиц с ГГ, иммунизированных болгарской вакциной ВПГ-2.

Известно, что иммунодефицит у больных РГГ в фазе ремиссии может дли­тельно сохраняться, в том числе остается низким титр сывороточных интерферонов, снижена продукция ИФН лейкоцитами. В связи с этим появились сообщения, в которых рекомендуют специфическую вакцинацию проводить на фоне использования препаратов ИФН, в частности, реаферона, что позволяет пролонгировать фазу ремиссии Применяются и другие препараты ИФН и его индукторы совместно с противогерпетическими вакцинами. В настоящее время Санкт-Петербургский ИВС производит противогерпетическую культуральную сухую инактивированную вакцину, обладающую хорошей терапевтической эф­фективностью.

Считают, что рецвдивирующие формы герпеса встречаются у 2-6% населе­ния, генитальным герпесом страдает 0,5-2,0%, а в развитых странах — до 6-10% взрослого населения. У больных с онкологической патологией герпетическая инфекция встречается в 50%, а при ВИЧ-инфекции — в 45-90% случаев. Таким образом, герпетическая инфекция является серьезной проблемой для больных с иммунодефицитными состояниями.

Мы провели сравнительные исследования при лечении 45 больных ГГ ацикловир (20 больных) и циклоферон (25 больных). Циклоферон назначали 1 раз в сутки по 2 мл 12,5% раствора в 1, 2,4,6 и 8-й дни лечения (основная группа). Пациенты контрольной группы получали ацикловир (ГлаксоВэллком, Велико­британия) по 200 мг 5 раз в сутки в течение 5 дней. Диагностика заболевания осуществлялась на основании анамнеза, клиники, кольпоскопии и методом прямой иммунофлюоресценции.

Все больные (35 женщин и 10 мужчин) были в возрасте 24-42 лет, частота рецидивов ГГ составляла 5-8 раз в год, длительность заболевания от 1 года до 5 лет. Герпетические высыпания локализовались у женщин преимущественно в области больших и малых половых губ, промежности. У мужчин - на головке полового члена, крайней плоти и теле полового члена.

-' -63-


Как видно из табл. 21, при восстановлении динамики основных клиничес­ких симптомов не было выявлено различий. Это указывает на высокую эффек­тивность нового препарата циклоферона при лечении рецидивов генитального герпеса.

Таблица21. Продолжительность основных клинических проявлений генитального герпеса

Симптомы Продолжительность симптомов (в днях),
Основная группа (п=25) Контрольная группа (n=20)
Местные субъективные проявления (зуд, жжение, боль) 4,1 3,8
Интоксикация 0,8 1,0
Везикулярная стадия 1,8 1,6
Эрозивная стадия 2.2* 2,1*,,.
Стадия эпителизации (образование корочек) 2,6 2,4
Продолжительность рецидива 6,6 6,4

 

ПРИМЕЧАНИЕ: * Образование эрозий отмечено у 30% больных основной группы и у 40% контрольной группы, что, на наш взгляд, обусловлено сравнительно поздним (на 2-е сутки рецидива) назначением указанных препаратов.

Таблица22.


Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 610 | Нарушение авторских прав







При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.006 сек.)