АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

III. ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

1). ГАНЦИКЛОВИР

— лечебная дозировка: 5мг/кг массы тела внутривенно, 2-3 недели;

— профилактика рецидива: 5 мг/кг в неделю, в течение 4-5 месяцев

2). ФОСКАРНЕТ - является ингибитором ВПГ, ЦМВ, ВГЧ-6.

— лечебные дозы: 60 мг/кг массы тела 3 раза в день внутривенно (в течение 2-х часов), курс 10-14 дней.

Таблица 19.

Рекомендуемые дозы ацикловира для пациентов ___ с нормальной почечной функцией

Продолжение таблицы 1У.

Срок профилактического назначения определяется периодом риска.

ИДС — пациенты со сниженным имунитетом (иммунодефицитное состояние).

Выделение в ряде случаев резистентных (в том числе исходно резистентных) к АЦ ВПГ представляет серьезную проблему при лечении конкретного больного и может непосредственно повлиять на течение и исход заболевания. Это обстоя­тельство заставляет активно разрабатывать методы комплексной терапии РГГ с использованием антивирусных ХПП в сочетании с ИФН и его индукторами. Широкий спектр физиологических функции интерферонов (противовирусная, радиопротективная, антипролиферативная и иммуномодулирующая) указывает на их контрольно-регуляторную роль в сохранении гомеостаза. Показано, что ИФН вызывает усиление клеточного иммунитета, что выражается в стимуляции фагоцитоза, повышении цитотоксичности ЕК, активации цитотоксичности иммунных лимфоцитов, увеличении экспрессии клеточных антигенов Имеются указания о влиянии различных доз ИФН, в частности, РЕАФЕРОНА, как на систему цАМФ, так и на состояние клеточных мембран лимфоцитов. Сочетай-ное применение in vitro АЦс ИФН или его индукторами давало потенциирующий и синергидный эффект в отношении ВПГ-1, ВПГ-2 и вируса Herpes zoster.

Можно отметить, что,, несмотря на разнообразие генетического материала вирусов, интерфероны; подавляют их ренродукцию на стадии, обязательной для всех вирусов, — они блокируют начало траисляции т.е, синтез вирусспецифических белков, распознавая и дискриминируя вирусные информационные рнк от клеточных; Отсюда - универсальность,антивирусного действия ИФН В тоже время известно„что у больных РГГ снижено содержание сывороточногоИФН, а также продукция ИФН клетками крови,что является одним из факто­ров, определяющих тяжесть и частоту рецидивов заболевания, а также служат дополнительным обоснованием необходимости экзогенного введения препара­тов ИФН (И.Ф.Баринский и др.,1986). В клинической практике чаще используют следующие препараты ИФН и его индукторы: реаферон, полудан, мегасин, ларифан.ридостин, дибазол, циклоферон, неовйр, продигиозан идр. (табл.20).

В своей работе мы широко применяли при лечении 75 больных РГГ генно-инженерный а-2 ИФН (реаферон), который вводили совместно с антиоксидантами. Реаферон в дозе 1 млн. ME вводили внутримышечно ежедневно в течение 7-10 дней. Показан отчетливый терапевтический эффект у 78% пролеченных больных. Использование реаферона совместно с противовирусными препара­тами оказалось еще более эффективным.

Перспективным оказался низкомолекулярный индуктор интерферона — циклоферон (НТТФ " Полисан", Санкт-Петербург, Россия). Для внутримышеч­ного введения использовали 2 мл 12,5%-ного раствора циклоферона 1 раз в сутки на 1,2,4,6,8,10 и 12-й день курса лечения (монотерапия либо в сочетании с противовирусными средствами). Клиническая эффективность зарегистриро­вана в 88%, а клиническое улучшение — в 10% случаев. Применение циклоферо­на способствовало наступлению стойкой клинико-иммунологической ремис­сии. По окончании терапий циклофероном отмечен иммуностимулирующий и интерферониндуцирующий эффект.

Необходимо отметить, что в остром периоде (рецидиве) мы с большой осто­рожностью относимся к применению препаратов гормонов тимуса (тимозин, тималин,тимогенидр.). Назначение этих средств может сопровождаться развитием иммуносупрессии, и в части случаев при использовании тимогена мы на­блюдали у больных ГИ феномен Т-супрессорного "провала", т.е. резкого сниже­ния числа этих клеток через 2 недели после окончания лечения, что коррели­ровало с клиническим ухудшением. По-видимому, развитие толерантности к интерфероногенам можно объяснить следующим образом — индукция высоких количеств ИФН приводит, как правило, к значительному нарастанию уровня его антагонистов — стероидов, которые, угнетая лимфоциты, препятствуют новым индукциям. Организм остается толерантным не только к индуктору, но и к другим агентам как вирусной, так и бактериальной природы. Но система стремится к равновесию, и под влиянием других лимфокинов уровень стероидов и других антагонистов снижается до физиологической нормы, активность лим­фоцитов восстанавливается (В.К Табер, 1991). *

Широко используются интерферонсодержашие мази (интерген, Санкт-Петербург, Россия) и кремы для местного лечения кожи и слизистых оболочек как монотерапия либо в сочетании с системным применением ИФН и противо­вирусных средств. Возможно использование липосомального ИФН. Как пока­зали специальные исследования, при использовании липосом, содержащих ИФН, улучшается проникновение препарата внутрь клетки, пораженной виру­сом, а также значительно увеличивается длительность его присутствия в месте введения по сравнению со временем нахождения там свободного ИФН. Кроме того, установлено, что ИФН в липосомах оказывается защищенным от действия протеаз, имеющихся в биологических жидкостях организма. - 60 -

Патогенетически обоснованным является назначение больным РГГ фер­ментативного препарата трипсина, являющегося аналогом естественного фак­тора противовирусной защиты организма. Механизм действия трипсина сло­жен. В фазе виремии трипсин лишает вирус "липкости", препятствуя его адгезии на поверхности клетки, разрушает белковый капсид вируса, разрывая связь аргинина с лизином, в результате чего в ДНК становится доступной воздейст­вию эндогенной дезоксирибонуклеазы, что обеспечивает тем самым полный лизис вирусной частицы. Кроме того, через кининовую, фибринолитическую и другие системы трипсин стимулирует выработку ИФН и противовирусных ан­тител, обеспечивая санацию организма от возбудителя (Ж.В.Сичко). Благодаря разностороннему противовирусному действию трипсин эффективен при любой стадии вирусного процесса, независимо от сроков начала лечения.

Нами, а также другими авторами успешно применялся трипсин в комплекс­ной терапии больных простым и опоясывающим герпесом. Препарат трипсина кристаллического назначали внутримышечно 1 раз в сутки в дозе 0,02 мг/кг массы тела, не более 10 мг на инъекцию. Продолжительность курса составляла 5-10 дней. Получен стойкий клинический эффект.'.

Один из механизмов значительного снижения способности лейкоцитов больных рецидивирующей герпетической инфекцией (РГИ) к выработке ИФН заключается в нарушении равновесия в системе "антиоксидантная активность — перекисное окисление липидов" (П.А.Джумиго, Т.Б.Семенова, 1990).В связи с этим в последнее время рекомендуется включать в терапию больных РГИ препараты с антиоксидантной активностью, позволяющие частично восстано­вить способность клеток крови к синтезу а- и у-ИФН. Применяют природные антиоксиданты (витамины Е и С) по схеме, курс 7-10 дней. В случае выражен­ного экссудативного компонента показано назначение ингибиторов проста-гаандинов (ивдометацин н др.) в течение 7-10 дней,

ПЭТАП — терапия в фазе ремиссии, после стихания основных клинических проявлений герпетической инфекции (фаза эпителизацаи, после отпадения корочек). Основная цель в этом периоде — подготовка больного к вакцинотерапии. Показано соблюдение режима труда и отдыха, диета должна быть разнооб­разной, богатой витаминами и микроэлементами.

Учитывая нарушения различных звеньев иммунитета, которые сохраняются у пациентов с ГГ и в фазе ремиссии, показано применение иммуномодуляторов (возможно тех же, что и в периоде рецидива) или адаптогенов растительного происхождения, например, из семейства азалиевых, препаратов золотого корня, лимонника, аира, витамедина и др. При выраженной иммуносупрессии показа­но назначение препаратов тимуса коротким курсом. Проводится симптомати­ческое, общеукрепляющее, физиотерапевтическое лечение, Санация очагов инфекции, продолжается терапия хронических воспалительных заболеваний.

Ill ЭТАП— специфическая профилактика рецидивов генитального герпеса с использованием гермепических вакцин (инактивированных, живых, рекомбинантных) Цель вакцинаций—активация клеточногоиммунного ответа, его иммунокоррекция и специфическая десенсибилизацияорганизма. Следует отметить, чтоэтот этап наступает не ранее 2месяцев после окончания фазы обострения ГГ,приналичии клинико-иммунологической ремиссии заболевания. - 62 -

Базовая схема вакцинации инактивированной вакциной: 0,2 мл вакцины вводят внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья. Цикл вакцинации состоит из 5 инъекций, которые проводятся с интервалом в 4 дня. Основной курс включает 2 цикла с 10-дневными перерывами между ними. Для стойкого профилактического эффекта необходимо проведение повторных курсов вакци­нации через 3-6-12 месяцев (И.Ф.Баринский и др., 1986). Существуют и другие схемы введения вакцин.

В нашей клинике, а также другие исследователи (Д.Б. Голубев, С. Дундаров, Т.Б.Семенова, 1992) использовали болгарскую инактивированную сухую моно­валентную герпетическую вакцину (ВПГ-1 и ВПГ-2). Была показана ее более высокая эффективность в сравнительных испытаниях с вакциной, производив­шейся ранее ИВС г.Одессы. Наша схема вакцинации включала 6 внутрикожных инъекций с интервалом в 20 дней. После 1 года наблюдений значительное улуч­шение отмечено у 83% вакцинированных одесской дивакциной (ВПГ-1 и ВПГ-2), у 87% - после применения болгарской герпетической вакцины ВПГ-1 иу 93% лиц с ГГ, иммунизированных болгарской вакциной ВПГ-2.

Известно, что иммунодефицит у больных РГГ в фазе ремиссии может дли­тельно сохраняться, в том числе остается низким титр сывороточных интерферонов, снижена продукция ИФН лейкоцитами. В связи с этим появились сообщения, в которых рекомендуют специфическую вакцинацию проводить на фоне использования препаратов ИФН, в частности, реаферона, что позволяет пролонгировать фазу ремиссии Применяются и другие препараты ИФН и его индукторы совместно с противогерпетическими вакцинами. В настоящее время Санкт-Петербургский ИВС производит противогерпетическую культуральную сухую инактивированную вакцину, обладающую хорошей терапевтической эф­фективностью.

Считают, что рецвдивирующие формы герпеса встречаются у 2-6% населе­ния, генитальным герпесом страдает 0,5-2,0%, а в развитых странах — до 6-10% взрослого населения. У больных с онкологической патологией герпетическая инфекция встречается в 50%, а при ВИЧ-инфекции — в 45-90% случаев. Таким образом, герпетическая инфекция является серьезной проблемой для больных с иммунодефицитными состояниями.

Мы провели сравнительные исследования при лечении 45 больных ГГ ацикловир (20 больных) и циклоферон (25 больных). Циклоферон назначали 1 раз в сутки по 2 мл 12,5% раствора в 1, 2,4,6 и 8-й дни лечения (основная группа). Пациенты контрольной группы получали ацикловир (ГлаксоВэллком, Велико­британия) по 200 мг 5 раз в сутки в течение 5 дней. Диагностика заболевания осуществлялась на основании анамнеза, клиники, кольпоскопии и методом прямой иммунофлюоресценции.

Все больные (35 женщин и 10 мужчин) были в возрасте 24-42 лет, частота рецидивов ГГ составляла 5-8 раз в год, длительность заболевания от 1 года до 5 лет. Герпетические высыпания локализовались у женщин преимущественно в области больших и малых половых губ, промежности. У мужчин - на головке полового члена, крайней плоти и теле полового члена.

-' -63-

Как видно из табл. 21, при восстановлении динамики основных клиничес­ких симптомов не было выявлено различий. Это указывает на высокую эффек­тивность нового препарата циклоферона при лечении рецидивов генитального герпеса.

Таблица21. Продолжительность основных клинических проявлений генитального герпеса

ПРИМЕЧАНИЕ: * Образование эрозий отмечено у 30% больных основной группы и у 40% контрольной группы, что, на наш взгляд, обусловлено сравнительно поздним (на 2-е сутки рецидива) назначением указанных препаратов.

Таблица22.

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 561 | Нарушение авторских прав