АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Преимущества комплексной терапии герпетической инфекции

Прочитайте:
  1. I. «ПРИКЛАДНЫЕ АСПЕКТЫ КЛИНИЧЕСКОЙ АРТ-ТЕРАПИИ»
  2. III. Выявление, регистрация, учет и статистическое наблюдение случаев СГА-инфекции
  3. III. СТАНДАРТНЫЕ РЕЖИМЫ ХИМИОТЕРАПИИ
  4. IV. Лабораторная диагностика СГА-инфекции
  5. VI. Мероприятия в очагах СГА-инфекции
  6. VII. Мероприятия в очагах внутрибольничной СГА-инфекции
  7. А) Поместить в блок интенсивной терапии в больнице
  8. А. Препараты, применяемые для специфической профилактики, терапии и диагностики бактериальных инфекций.
  9. Абсолютным противопоказанием к проведению тромболитической терапии является
  10. Алгоритм ургентной терапии гипогликемической комы

Таблица17. Принципы этапного лечения и профилактики гернетической инфекции

I. ЭТАП-ЛЕЧЕНИЕ В ОСТРЫЙ ПЕРИОД БОЛЕЗНИ (РЕЦИДИВ)

1. Противогерпетические препараты (внутривенно, пер орально, местно).

Обязательное увеличение дозы химиопрепарата (в 2 раза по сравнению с лицами с нормальной иммунной системой) и продолжительности курса лечения и профилактики (недели, месяцы) у лиц с ИДС.

2. Природные антиоксиданты (витамины Е и С), курс 10-14 дней.

3. В случае выраженного экссудативного компонента показаны

ингибиторы простагландинов (индометацин и др.), курс 10-14 дней.

4. Антивирусные (этиотропные) химиопрепараты с различным механизмом действия применяются в сочетании с иммунобиологическими средствами:

препараты ИФН или его индукгоры, иммуномодуляторы.

II. ЭТАП- ТЕРАПИЯ В СТАДИИ РЕМИССИИ, ПОСЛЕ СТИХАНИЯ ОСНОВНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ (РАННЯЯ РЕКОНВАЛЕСЦЕНЦИЯ).

Основная цель - подготовка больного к вакцинотерапии.

1. Иммуномодуляторы (возможно те же, что и в остром периоде).

2. Адаптогены растительного происхождения.

3. При выраженной иммуносупрессии — гормоны тимуса (тималин и др.) коротким курсом.

III. ЭТАП- СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВОВ ГЕР-ПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ГЕРПЕТИЧЕСКИХ ВАКЦИН (ИНАКТИВИРОВАННЫХ, РЕКОМБИНАНТНЫХ).

Цель вакцинации - активация клеточного иммунитета, его иммунокоррекция и специфическая десенсибилизация организма. Этот этап наступает после достижения стойкой клинико-иммунологической ремиссии (если это оказывается возможным).

IV. ЭТАП - ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИЕЙ.

Преимущества комплексной терапии герпетической инфекции

1. Сочетанное применение противогерпетических химиопрепаратов и иммунобиологических средств обеспечивает аддитивный или синергидный эффект.

- 52 -

2. Снижение дозы противовирусного химиопрепарата, а, следовательно, вероятности развития побочных эффектов, уменьшение токсического воздей­ствия на организм больного.

3. Снижение вероятности возникновения устойчивых штаммов герпес вирусов к данному препарату;

4. Достижение иммунокорригирующего эффекта.

5. Сокращение продолжительности острого периода болезни и сроков ле­чения.

Критериями оценки эффективности лечения являются следующие:

— уменьшение времени везикуляции;

— уменьшение времени эпителизации;

— уменьшении площади поражения;

— уменьшение/исчезновение обще интоксикационного синдрома;

— увеличение продолжительности ремиссии в 1,5-2 раза и более;

— уменьшение частоты осложнений: ганглионит, менингит и др. (в случае опоясывающего герпеса).

6.1. Этапное лечение и диспансерное наблюдение больных генитальным герпесом

Углубленное изучение патогенеза ГИ, диспансерное клинико-лабораторное наблюдение больных PIT, а также обобщение многолетнего личного опыта работы по проблеме простого герпеса позволили нам обосновать выделение четырех этапов в лечении данной категории пациентов (В.А.Исаков и др., 1991;

1993)..

I ЭТАП- лечение в острый период болезни (рецидив). Показаны противови­русные препараты, нередко одномоментно местно и парентерально (перораль­но). Наилучший терапевтический эффект дает ацикловир (виролекс, "КРКА", Словения и зовиракс, "ГлаксоВэллком", Англия), менее активны бромуридин, бонафтон, теброфеновая или флореналевая мазь. Используют препараты расти­тельного происхождения (флакозид,хелепин, алпизарин). Курс лечения обычно составляет 5-10 дней (табл. 18).

В связи с тем, что российские клиницисты имели ограниченную возмож­ность работать с ацикловиром (АЦ), и, учитывая его широкое поступление на отечественный рынок, мы считаем целесообразным более подробно остано­виться на оценке его терапевтической эффективности.

Более 20 лет АЦ применяется в лечении больных ГИ. За это время в мире ацикловиром пролечено свыше 50 млн. человек. Наш коллектив за последние 10 лет накопил большой опыт применения АЦ при лечении более 400 больных различными формами ГИ, в том числе генитальным герпесом. АЦ обладает выраженным противогерпетическим действием, быстро купирует основные клинические проявления РГГ у больных, что способствует наступлению ремис­сии. Без преувеличения можно сказать, что создание АЦ и его внедрение в прак­тическое здравоохранение относятся к важнейшим достижениям современной химиотерапии герпесвирусных инфекций.

-53-


Химическая структура АЦ представляет собой ациклический аналог дезоксигуанозина, природного компонента ДНК, где кольцевая структура сахара замещена ациклической боковой цепью. В результате такой модификации ви­русная ДНК-полимераза воспринимает его в качестве субстрата для производ­ства вирусной ДНК. Являясь аналогом дезоксигуанозина, АЦ, подобно другим нуклеозидным аналогам, должен фосфорилироваться, прежде чем станет ак­тивным. Фосфорилирование, в результате которого образуется ацикловиртри-фосфат (АЦТФ) — конечный продукт, нарушающий синтез вДНК, происходит в три этапа с образованием последовательно моно-, ди- и ацикловиртрифос-фата. Основной, первый этап фосфорилирования АЦ происходит под воздей­ствием специфического фермента ВПГ — тимидинкиназы, причем этот процесс не наблюдается в сколько-нибудь заметной степени в неинфицированной клет­ке. В результате ошибки вирусной ДНК-полимеразы АЦТФ встраивается в вирусную ДНК и прерывает синтез вирусной ДНК, блокируя репликацию вирусных частиц.

Таким образом, два ключевых свойства — высокая избирательность и низкая токсичность по отношению к клеткам организма человека, обеспечили ацикловиру беспрецедентный успех среди всех остальных противогерпетических препаратов и позволяют считать его препаратом первого ряда при лечении ГИ. Однако, чувствительность к АЦ различных герпесвирусов не одинакова. В порядке убывающей чувствительности к АЦ они располагаются следующим образом: ВПГ-1, ВПГ-2, вирус ветряной оспы - опоясывающего герпеса, вирус Эпштейн-Барр и ЦМВ, ВГЧ-6 и ВГЧ-7, у которых отмечается недостаток вирус-специфической тимидинкиназы, что требует для их подавления более высоких концентраций АЦ. Показано, что АЦ активнее цитарабина в 20 раз, идокси-уридина — в 100 раз, а видарабина — в 160 раз. Ацикловир применяется местно, внутрь и парентерально, причем он был первым противогерпетическим препа­ратом, который удалось создать для приема внутрь.

Таблица 17.

Средства терапии и профилактики герпетнческой инфекции
ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
А. Аномальные нуклеотиды Б. Специфические ингибиторы
Ацикловир (Виролекс, Зовиракс) Валацикловир (Валтрекс) Фамцикловир (Пенцикловир) Ганцикловир Вицарабин Цитарабин Рибавирин Идоксиуридин Трифтортимидин Фоскарнет Бонафгон Риодоксол Флореналь Теброфен Оксолин Алпизарин Флакозид Хелепин Тромантадин Дезоксирибонукдеаза Полирем Пандавир (Болгария)
   

 

Продолжение таблицы 1 /.
II. СРЕДСТВА ИММУНОЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ И ИНТЕРФЕРОНОЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
А. Специфические гамма-и иммуноглобулины Б. Интерфероны и их индукторы
Человеческий иммуноглобулин Цитотект (ФРГ) Интраглобин (ФРГ) Пентаглобин (ФРГ) Везикбулин (Болгария) Человеческий лейкоцитарный интерферон Реаферон Ларифан Ридостин Циклоферон Лейкинферон Неовир Роферон-А (Швейцария) ИнтронА(США) Веллферон (Великобритания) Камедон Виферон Кагоцел Витамедин
III. ГЕРПЕТИЧЕСКИЕ ВАКЦИНЫ
(а) Живые, (б) Инактивированные (в) Рекомбинантные

 

Следует отметить, что не существует общепринятой классификации проти­вогерпетическихсредств. Их можно группировать по химической основе, точке приложения или механизму действия. До появления специфически действу­ющих аномальных нуклеотидов в терапии ГИ чаще всего использовали сочета­ния специфических ингибиторов синтеза вирусной ДНК с неспецифическими иммуномодуляторами или противогерпетическими вакцинами (табл.17). В настоящее время в терапии ГИ приоритетное значение получили аномальные нуклеотиды, в частности, АЦ, который стал последующей моделью для созда­ния серии других синтетических противогерпетических препаратов (ганцик-ловир, фоскарнет, валцикловир) (табл. 17 и 19).

Тактика врача при лечении рецидивцрующего генитального герпеса. Считают, что лечение РГГ не должно быть однонаправленным. В настоящее время пред­лагается две стратегии лечения рецидивирующего ГГ:

(а). Эпизодическое лечение обострении, для чего используют АЦ в дозе по 200 мг 5 раз в день в течение 5-10 дней подряд. При тяжелом герпесе, либо течении основного заболевания у лиц со сниженным иммунитетом дозировки необходимо увеличивать вдвое. Следует отметить, что раннее начало примене­ния АЦ дает наиболее быстрый терапевтический эффект.

(б). Длительная (от 6 мес. до 1 года) непрерывная супрессивная терапия. После купирования острых явлений РГГ назначают АЦ в дозе по 400 мг 2 раза в день либо по 200 мг 4 раза в день в течение нескольких месяцев. Такая длитель­ная непрерывная супрессивная терапия АЦ особенно показана больным, у ко­торых заболевание часто рецидивирует (6 и более рецидивов в год), протекает тяжело или приводит к изменению в психике - при менструальном герпесе (Л.А.Марченко,1996). При снижении общей дозы и частоты приема промежут­ки времени до возникновения рецидивов уменьшались.

Результаты многочисленных исследований показали, что АЦ эффективен и хорошо переносится при супрессивной терапии, продолжающейся в течение 5 лет. В течение любого квартала пятого года лечения АЦ процент больных без рецидивов колебался от 85 до 90%. Более чем у 20% больных в течение всех пяти лет лечения вообще не было обострении.

Начиная работать с пациентом, врач обязан рассказать ему о провоциру­ющих факторах, чтобы затем больной попытался установить, какие факторы способствуют обострению болезни. Необходимо рассказать пациенту о началь­ных признаках РГГ, чтобы он мог сразу (рано!) начать применение АЦ. Это может существенно сократить продолжительность рецидива и даже помочь из­бежать фазы образования эрозий. Затем больного РГГ учат оказывать себе сим­птоматическую терапию (прием аналгетиков), рассказывают о гигиене половых органов и необходимости воздержания от половых контактов во время болезни и лечения.

Терапевтическая эффективность АЦ оценена нами при лечении 96 женщин и мужчин с РГГ. Больные были в возрасте от 18 до 45 лет, продолжительность болезни — от 2 до 5 лет, частота рецидивов Ридостин - 4-8 в год. АЦ назначался по 200 мг 5 раз в день на 5-10 дней с учетом клинических проявлений. Оценка эффективности лечения АЦ производилась на основании анализа сроков везикуляции и времени эпителизации элементов сыпи, уменьшения площади по­ражения, а также уменьшения или исчезновения симптомов интоксикации. Учитывалось увеличение продолжительности межрецвдивного периода не ме­нее, чем в 1,5-2,0 раза. По сравнению с симптоматическим лечением (СЛ) тера­пия АЦ оказалась эффективной. Так, на фоне АЦ длительность периода вы­сыпаний и общеинтоксикационного синдрома была меньше (Р < 0,05), чем в случае применения СЛ. Время везикуляции, эпителизации было также дос­товерно короче при лечении АЦ, чем у больных, леченных симптоматическими средствами. Продолжительность межрецидивного периода в группе лиц, лечен­ных ацикловиром, составила 98 ± 8 дней (67 ± 9 дней при СЛ).

16 больных РГГ начали принимать АЦ в периоде появления предвестников обострения герпеса. Здесь также отмечена высокая эффективность АЦ, причем удалось нивелировать стадию образования эрозий, что является важным клини­ческий успех. Наряду с клиническим улучшением нормализовались основные иммунологические показатели. Таким образом, рано начатое лечение АЦ способствовало быстрому наступлению клинико-иммунологической ремиссии (В.А.Исаковидр,1993;199б)..

-56-


В последние годы появились сообщения, указывающие на ввозможности... формирования резистентных штаммов ВПГ при использовании АЦ. Причем устойчивые к АЦ штаммы вируса герпеса чаще выделяются у больных с герпетическими пневмониями, энцефалитами, кожно-слизистой формой ГИ на фоне выраженного иммунодефицита.

При обследовании на герпес больной девочки 8 мес. с герпетиформной экземой Капоши, нами были одномоментно выделены из поражений разной локализации два штамма ВПГ-1, резко отличающиеся друг от друга по чув­ствительности кАЦ (штамм ВПГ-1/Санкт-Петербург/34/93 был резистентен к АЦ, а штамм ВПГ- 1/Санкт-Петербург/35/93 — умеренно чувствителен к АЦ), а также по инфекционной активности на различных клеточных культурах. Изучен антигенный профиль вирусов по отношению к эталонному и современному штамму ВПГ-1/Ленинград/248/88. Следует отметить, что этот ребенок никогда не лечился АЦ. По всем изученным признакам изоляты ВПГ, выделенные одно­моментно от одного больного, имели отличия (Т.С.Брязжикова,1995). Мы счи­таем, что эти данные подтверждают положение о разнообразии циркулирующей популяции ВПГ и, скорее всего, отражают существование нескольких механиз­мов формирования этого разнообразия — супериифекция индивида неидентич­ным штаммом, мутации и рекомбинации отдельных клонов, составляющих локальную вирусную субпопуляцию в инфицированном организме. На наш взгляд тестирование клинических изолятов ВПГ на чувствительность к ХПП является необходимым звеном индивидуальной тактики ведения больных ГИ, особенно в тех случаях, когда имеет место тяжелое течение заболевания, а тера­пия носит неэффективный характер.

Имеются определенные особенности противовирусной терапии герпеса у больных со сниженным иммунитетом (табл. 18 и 19)'.

Таблица 18.


Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 721 | Нарушение авторских прав







При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.005 сек.)