АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Отхаркивающие средства

В основе процесса накопления слизи в бронхах лежит несколько причин:

- снижение скорости выведения слизи в результате спазма бронхиальной мускулатуры и нарушения работы ресничек мерцательного эпителия в результате их повреждения медиаторами аллергического воспаления

- застой слизи усугубляется тем, что она становится более густой и вязкой

- увеличивается не только вязкость и эластичность мокроты, но и возрастает ее адгезия (прилипание) к стенке бронха

Воспалительный процесс в бронхиальном дереве, в силу ряда физико-химических превращений изменяет состояние молекул гликопротеинов, и они оказываются связанными между собой. Процесс этот напоминает вулканизацию вязкого и текучего каучука в жесткую и эластичную резину, потому что основная роль в «сшивании» между собой молекул гликопротеинов принадлежит поперечным дисульфидным связям — «мостикам» из молекул серы. Кроме дисульфидных связей в образовании геля из молекул гликопротеинов участвуют водородные и кальциевые связи. Именно за счет «сшивания» молекул гликопротеинов мокрота у больных астмой в периоды ухудшения состояния приобретает эластический — «резиноподобный» и вязкий — «стекловидный» характер.

- увеличение количества слизи в дыхательных путях вследствие повышенной продукции бокаловидными клетками и железами подслизистого слоя бронхов

- необратимые изменения проходимости бронхов вследствие их деформации, утолщения и склерозирования стенки.

Список применяемых эффективных отхаркивающих препаратов:

1) ацетилцистеин (ацетилцистеин, АЦЦ, мукомист и др.)

2) месна, или меркаптоэтансульфонат (мистаброн)

3) бромгексин (бизолвон, бромгексин, сольвин и пр.)

4) амброксол (амброксол, амбросан, лазолван и др.)

5) карбоксиметилцистеин (карбоцистеин, мукодин, мукопронт и др.)

6) препараты йода (йодистый калий и микстуры на его основе)

7) щелочные смеси на основе гидрокарбоната натрия (соды).

Механизмы действия отхаркивающих средств обусловлены:

- улучшением реологических свойств мокроты —↓ вязкости, эластичности и адгезии

- уменьшением количества образующейся слизи.

Препараты, нормализующие реологические характеристики:

- муколитики (вещества, разжижающие слизь)

- регидратанты секрета (увеличивают содержание воды в мокроте)

- средства, снижающе адгезию (прилипание) мокроты к стенке бронха.

Муколитики действуют непосредственно на бронхиальную слизь: если в порцию вязкой мокроты добавить небольшое количество лекарства, она через несколько минут превратится в мутную и абсолютно невязкую жидкость.

К группе муколитиков относятся:

- протеолитические ферменты

- тиолы.

Протеолитические ферменты - трипсин, химотрипсин и содержащие их аналоги. Муколитический эффект связан с расщеплением пептидных (белковых) связей молекул гликопротеинов слизи. Но эти препараты нельзя назначать длительно при хронических заболеваниях легких, т.к. они усугубляют развитие эмфиземы и пневмосклероза. А к этим заболеваниям относится и астма.

Тиолы (ацетилцистеин и месна) разжижают мокроту, разрывая дисульфидные «мостики», связывающие молекулы гликопротеинов: мокрота разжижается практически мгновенно. Большинство тиолов используется в виде таблеток или сиропов, инъекций и ингаляций. При применении тиолов внутрь они, всасываясь из пищеварительного тракта в кровь, секретируются через стенку бронха, разжижая и отслаивая в первую очередь пристеночный слой слизи. И это существенно повышает эффективность отхаркивающего действия. То есть при приеме тиолов внутрь (равно как и при инъекционном введении) они действуют экстрабронхиально, попадая в просвет бронха через его стенку из крови. При ингаляционном применении тиолы действуют эндобронхиально, поскольку попадают непосредственно в просвет дыхательных путей. Поэтому, если слизи в легких много, лекарственный препарат не воздействует на пристеночный слой секрета, что не позволяет добиться максимально эффективного отхаркивающего действия. В подобных случаях лучше сочетать применение тиолов внутрь с ингаляциями.

Побочные эффекты: тиолы, в частности ацетилцистеина, могут вызывать бронхоспазм с удушьем. Однако предварительная ингаляция бронхорасширяющего средства это предотвращает.

Противопоказания: тяжелые хронические заболевания пищеварительной системы: разжижение слизи устраняет ее защищающее действие, что может привести, например, к обострению язвенной болезни и прочих недугов. В подобных случаях эти средства рекомендуется использовать в меньших дозах и преимущественно в виде ингаляций.

Ацетилцистеин. Эффект препарата связан с наличием в его молекуле свободной сульфгидрильной группы, которая расщепляет дисульфидные связи гликопротеинов слизи. В результате образуются дисульфиды М-ацетил цистеина, имеющие значительно меньший молекулярный вес, и снижается вязкость мокроты. Длительное применение ацетилцестеина нецелесообразно, так как в целом он подавляет мукоцилиарный транспорт и продукцию секреторного IgA. При использовании ацетилцистеина должны быть обеспечены условия для адекватного удаления мокроты: постуральный дренаж, вибромассаж. При приеме внутрь препарат быстро и хорошо всасывается, в печени метаболизируется до своего активного метаболита - цистеин. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1-3 часа, период полувыведения – короткий – около 1 часа.

Экстрабронхиальный механизм действия присущ и другому классу веществ — солям йода, применяющимся в виде микстур и очень редко в виде растворов для внутривенного введения. Всасываясь в кровь, они затем секретируются через стенку бронха в его просвет и в силу законов осмоса увеличивают в слизи содержание воды (регидратируют ее), облегчая откашливание. Неприятным свойством этих препаратов является раздражение кожи и слизистых, т.к. именно через них и секретируются соли йода. Это иногда проявляется сыпью и кожным зудом, обострением хронических воспалительных процессов слизистых в различных органах, что, естественно, ограничивает их использование. Положительным свойством препаратов, содержащих соли йода, является достаточно выраженное противогрибковое действие. Поэтому одним из дополнительных показаний для назначения йодистых микстур является развитие кандидоза на фоне лечения ингаляционными стероидами.

Регидратирующим слизь действием обладают и щелочные растворы, в частности натрия гидрокарбонат (натрия бикарбонат), которые применяются в основном в виде ингаляций. Растворы соды в зависимости от концентрации вызывают еще и щелочной гидролиз слизи, что повышает эффективность откашливания. Таким образом, в основе отхаркивающего действия солевых растворов лежит регидратация бронхиальной слизи, то есть увеличение в ней воды. Это снижает ее адгезию (прилипание) к стенке бронха, а по некоторым данным, и уменьшает вязкость.

Бромгексином и его производное амброксол - уменьшают адгезию мокроты. Бромгексин — вещество природного происхождения: выделен из растения. Впоследствии осуществлен его химический синтез. На сегодняшний день бромгексин и амброксол — самые эффективные и безопасные отхаркивающие средства. Применяются они обычно в виде таблеток и микстур.

Бромгексин оказывает муколитическое (секретолитическое) и отхаркивающее действие, что связано с деполимеризацией и разрушением мукопротеинов и мукополисахаридов, входящих в состав мокроты, кроме того, препарат обладает незначительным противокашлевым действием. Активный метаболит бромгексина – амброксол существенно превосходит его по клинической эффективности. Основным механизмом действия бромгексина и его аналогов является стимуляция выработки в легких особых веществ — сурфактантов, обладающих высокой поверхностной активностью (подобно синтетическим моющим средствам). Поэтому, поднимаясь вверх из альвеол (где они вырабатываются), сурфактанты «отмывают» слизь от стенки бронхов. Препараты группы бромгексина обладают не только эффективным отхаркивающим действием, но и при длительном приеме (свыше 3 мес.) способствуют нормализации секреции, уменьшая количество образующейся слизи в дыхательных путях. Длительное лечение бромгексином в дозе от 48 до 96 мг в сутки на протяжении 3–6 мес., особенно в осенне-весенние периоды, улучшает не только бронхиальный дренаж, но и постепенно нормализует секрецию, иногда практически до полного отсутствия мокроты. В указанных дозах эти средства абсолютно безвредны. А по имеющимся в литературе данным, больные, регулярно принимающие лазолван или бромгексин, переносят обострения заболевания в два раза реже.

Максимально полное очищение респираторного тракта от избытка слизи может быть достигнуто и уменьшением ее количества в легких. С этой целью используются лекарственные средства, влияющие на ее продукцию слизеобразующими клетками и железами. К подобным препаратам относится S- карбоксиметилцистеин (карбоксицистеин, или карбоцистеин), выпускающийся под разными коммерческими названиями. Обычно он назначается в капсулах или в виде сиропа. Эффект карбоцистеина связан с активацией сиаловой трансферазы – фермента бокаловидных клеток слизистой оболочки бронхов, под влиянием которой замедляется продукция кислых муцинов и уменьшает вязкость мокроты. Неприятным побочным действием карбоксицистеина является его способность обострять хронические заболевания пищеварительного тракта. Поэтому длительно применяться он не может.

Нельзя назначать больным астмой препараты, подавляющие кашель, особенно кодеинового ряда. Подобная акция только нарушит бронхиальный дренаж, усугубит бронхиальную обструкцию и в конечном итоге ухудшит состояние больного. То же относится и к препаратам некодеинового ряда, например, либексину, синекоду и пр.

Рекомбинантная а-ДНКаза. Вязкий гнойный секрет в дыхательных путях больных муковисцидозом содержит очень высокие концентрации внеклеточной ДНК, которая высвобождается из разрушающихся лейкоцитов. Альфа-ДНК-аза специфически расщепляет высокомолекулярные нуклеиновые кислоты и нуклеопротеиды до небольших и растворимых молекул, что способствует уменьшению вязкости мокроты, а также оказывает противовоспалительное действие. Альфа-ДНК-аза - генно-инженерный вариант природного фермента человека, который расщепляет внеклеточную ДНК. В норме ДНК-аза присутствует в сыворотке человека. В терапевтических дозах ингаляции альфа-ДНК-азы не вызывают повышения концентрации фермента в крови, что свидетельствует о малом системном всасывании или малой кумуляции. Препарат достаточно безопасен.

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 1227 | Нарушение авторских прав