АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Экспертное исследование (иммуноблоттинг, молекулярная гибридизация).

9. Геморрагические лихорадки. Базируется на клинико-эпидемиологических и лабораторных данных. В специфической диагностике используются серологические (РСК, РНИФ и др.), иммуно-химические (ИФА), молекулярно-биологические (ПЦР, гибридизация), иногда вирусологический методы.

Геморрагическая лихорадка Крымская-Конго. Диагноз устанавливается на основании эпидемиологических (укус клеща, контакт с больным) и клинических (интоксикация, двухволновая лихорадка, геморрагический синдром, лейко- и тромбоцитопения) данных.Однако при отсутствии или слабой выраженности геморрагического синдрома необходимо использованиеспецифической диагностики, которая включает серологические методы (РНИФ, РСК, РТНГА), иммунохимические (ИФА) и молекулярно-биологические (ПЦР). Вирусологическая диагностика используется редко.

Дифференциальный диагноз проводят с другими геморрагическими лихорадками, менингококкемией, лептоспирозом, сепсисом, септической формой чумы и генерализованной формой сибирской язвы.

Омская геморрагическая лихорадка. Обычно используют серологические методы диагностики (РСК, РНИФ). Перспективно применение ПЦР. В первые дни болезни из крови заболевших может быть выделен вирус, но вирусологические методы для практических целей не используются.

Дифференциальный диагноз проводят с геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, крымской геморрагической лихорадкой, лептоспирозом, клещевым энцефалитом.

Кьясанурская лесная болезнь. Диагностика вирусологическая, серологическая.

Желтая лихорадка. Диагноз устанавливается на основании клинико-эпидемиологических данных, однако в спорадических, «завозных» случаях, а в очагах при легких и абортивных заболеваниях лабораторное исследование для подтверждения диагноза имеет важное значение. Используют РСК, РТГА, НРИФ. Особенно ценные данные дает РН, а также выделение вируса в первые 3 дня болезни путем внутримозгового заражения кровью больного новорожденных белых мышей. В специфической диагностике также используют ИФА для обнаружения в крови больных антител класса IgM или антигена вируса в ПЦР.

Дифференциальный диагноз проводят с другими геморрагическими лихорадками, особенно Ласса, Марбург, Эбола, тропической малярией, вирусными гепатитами, лептоспирозом, менингококкемией.

Лихорадка Денге. Диагностика основывается на клинико-лабораторных критериях, разработанных ВОЗ: лихорадка, геморрагический синдром, гепатомегалия, тромбоцитопения, повышение гематокрита. Во время вспышек в типичных случаях клинический диагноз не вызывает трудностей. Для выявления атипичных и спорадических случаев используют выделение культуры вируса из крови с последующим типированием, серологические методы (РН, РСК, РОГА, ИФА и др.), при которых положительным результатом является нарастание титра антител в парных сыворотках.

Дифференциальный диагноз проводят с флеботомной лихорадкой (паппатачи), желтой и другими геморрагическими лихорадками, малярией, менингококкемией, риккетсиозами, корью, скарлатиной, гриппом.

Геморрагическая лихорадка Чикунгунья. Диагностика как при лихорадке Денге.

Геморрагическая лихорадка долины Рифт. Используют серологические, иммунохимические и вирусологические методы специфической диагностики.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС). Основанием для постановки диагноза ГЛПС служат характерное сочетание острого лихорадочного заболевания, протекающего с характерной цикличностью, симптомами поражением почек на фоне снижения лихорадки, болевыми проявлениями, геморрагическим синдромом, а также эпидемиологические данные. При лабораторном обследовании в начальном периоде выявляют лейкопению, а затем лейкоцитоз, увеличение количества плазматических клеток, повышение СОЭ. Характерны изменения мочи: снижение относительной плотности, высокое содержание белка. В мочевом осадке выявляют свежие и выщелоченные эритроциты, гиалиновые, зернистые и фибринные цилиндры, клетки круглого вакуолизированного почечного эпителия. В специфической диагностике используют: РНИФ, ИФА и другие методы.

Дифференциальный диагноз проводят с другими геморрагическими лихорадками, гриппом, лептоспирозом, менингококковой инфекцией, сепсисом, геморрагическим васкулитом, острым нефритом, хирургическими заболеваниями с синдромом «острого живота».

Дифференциальный диагноз проводят со многими болезнями, протекающими с длительной лихорадкой (брюшной тиф, сепсис), стоматитами (герпетический и др.), дифтерией, диареей (вирусные диареи), геморрагическим синдромом (другие геморрагические лихорадки).

10. Инфекционный мононуклеоз. Как правило, диагноз устанавливают на основании клинической картины и характерной картины крови. При этом атипичные мононуклеары должны составлять не менее 10% и выявляться в 2 анализах крови, взятых с интервалом 5-7 суток. Клиническая диагностика инфекционного мононуклеоза с использованием данных гемограммы не позволяет окончательно верифицировать этиологию заболевания. Для этого в настоящее время применяют иммунохимический (ИФА) и молекулярно-биологические (ПЦР, РТ-ПЦР, гибридизация) методы диагностики, РНИФ. С наибольшим постоянством уже с первых дней болезни обнаруживаются IgМ-антитела к капсидному антигену, позже определяются антитела к раннему антигенному комплексу. Иммунодиагностика позволяет дифференцировать реактивацию ЭБВ-инфекции, латентную инфекцию от инфекционного мононуклеоза. Иммунодиагностические методы могут быть использованы для диагонстики ЭБВ-лимфомы. ПЦР позволяет выявить ДНК ЭБВ, но не позволяет дифференцировать первичную инфекцию от реактивации латентной. Широко использовавшиеся ранее реакции гетероагглютинации - Пауля-Буннеля (агглютинация бараньих эритроцитов), Гоффа-Бауера (агглютинация эритроцитов лошади), Ловрика-Вольнера во многом утратили свое значение.

Дифференциальный диагноз проводят с инфекционными болезнями, протекающими с лихорадкой, полиаденопатией и гепатолиенальным синдромом (аденовирусная инфекция, доброкачественный лимфоретикулез, ВИЧ-инфекция, краснуха у взрослых, тифо-паратифозные заболевания), с ангиной, локализованной и токсической дифтерией, цитомегаловирусной инфекцией, лейкозами, лимфомами (лимфогранулематоз), при наличии желтухи – с вирусными гепатитами, иерсниниозом. В настоящее время наиболее актуальна дифференциальная диагностика с мононуклеозоподобным синдромом при ВИЧ-инфекции. При последнем имеется ассимметричное увеличение различных лимфатических узлов (2-4), атипичные мононуклеары появляются на фоне лейкопении. Во всех случаях инфекционного мононуклеоза обязательно обследование на ВИЧ-инфекцию.

Аденовирусная инфекция отличается меньшей степенью выраженности полиаденопатии, частым наличием конъюнктивита, отсутствием атипичных мононуклеаров. При доброкачественном лимфоретикулезе лихорадочная реакция слабовыражена, имеется первичный аффект, лимфаденит со склонностью к нагноению, вторичные лимфадениты, обычно ассимметричные. Нет тонзиллита и фарингита, атипичных мононуклеаров в крови. При краснухе увеличиваются заднешейные лимфатические узлы. Лихорадка, увеличение селезенки и печени кратковременны, единичные атипичные мононуклеары обнаруживаются в редких случаях. Для тифо-паратифозных заболеваний нехарактерны полиаденопатия, тонзиллит, фарингит. Для стрептококковой ангины характерно бурное начало, интенсивные боли в горле, появление налетов на 1-2 день болезни, увеличение и болезненность подчелюстных лимфатических узлов, островоспалительные изменения в крови.

Дифтеритические налеты у больных мононуклеозом в отличие от дифтерии расположены в глубине ткани миндалины (минус-ткань), имеются другие симптомы, свойственные мононуклеозу. В отличие от токсической дифтерии при инфекционном мононуклеозе даже при резком отеке миндалин налеты отсутствуют или локализованные. Отек на шее локализуется вокруг увеличенных латеральных шейных лимфатических узлов, отсутствует в подчелюстной области. При цитомегаловирусной инфекции возможно появление в крови атипичных мононуклеаров, но, как правило, кратковременное и в небольших количествах, в сомнительных случаях используют ПЦР и серологические исследования. Дифференциальный диагноз с лейкозом основывается на основании гематологического исследования, в редких случаях исследуют пунктат костного мозга. При лимфогранулематозе имеется ассимметричное разновременное увеличение различных групп лимфатических узлов. При лимфомах узлы плотные, безболезненные, малоподвижные. В затруднительных случаях проводят гистологическое исследование биоптата лимфатических узлов. При вирусных гепатитах желтуха появляется после преджелтушного периода. Нехарактерны полиаденопатия, тонзиллит, фарингит, атипичные мононуклеары в крови.

Для генерализованного иерсиниоза характерны своеобразная сыпь, полиартрит, диспепсический и абдоминальный синдром, поражение почек, в крови отсутствуют атипичные мононуклеары.

11. Грипп. Диагноз в период эпидемии не представляет трудности и основывается на клинико-эпидемиологических данных. При исследовании периферической крови в неосложненных случаях легкого и среднетяжелого течения обычно определяется лейкопения, умеренный палочкоядерный сдвиг, нормальная СОЭ.

При тяжелом течении, эпидемическом слежении и прогнозировании, в научно-исследовательской работе и в межэпидемический период диагноз «грипп» должен быть подтвержден лабораторно. Ранняя экспресс-диагностика - исследование мазков-отпечатков со слизистой оболочки ротоглотки и носа методом флюоресцирующих антител или с помощью ИФА с целью выявления вирусных антигенов. Применяют также серологические (РСК, РТГА) и иммунохимические (ИФА) методы исследования (метод парных сывороток), являющиеся ретроспективными, так как антитела к вирусу гриппа для подтверждения диагноза необходимо обнаружить в парных сыворотках, взятых в первые дни болезни, а затем через 5-7 дней. Диагностическим является нарастание титра антител в 4 раза и более. Также ретроспективно может применяться вирусологический метод.

Дифференциальный диагноз проводят с другими ОРВИ, риккетсиозами, брюшным тифом, орнитозом, легионеллезом, бруцеллезом, лептоспирозом, геморрагическими лихорадками, инфекционным мононуклеозом, малярией, нейроинфекциями, вирусным гепатитом А (в преджелтушном периоде), корью, пневмонией, сепсисом и другими остролихорадочными болезнями.

Главным отличием гриппа от других ОРВИ является начало болезни с лихорадки и интоксикации с последующим присоединением катарально-респираторного синдрома, в котором доминирует лиринготрахеит. При ОРВИ болезнь начинается с катаральных явлений, лихорадка и интоксикация появляются позже, выражены слабо.

Риккетсиозы характеризуются более длительной лихорадкой (5-15 дней и более), нарастанием интоксикации к 3-4 дню, отсутствием или незначительными катаральными явлениями, высыпаниями на коже, гепатолиенальным синдромом. При брюшном тифе температура тела нарастает постепенно, к 3-7 дню, лихорадка длительная, интоксикация в первые дни умеренная, катаральных явлений нет, больные бледны. К 5-7 дню увеличиваются селезенка и печень. Орнитоз эпидемиологически связан с контактом с птицами. Даже при гриппоподобной форме болезни катаральные явления выражены слабо. Легионеллез встречается в виде спорадических, реже групповых заболеваний, связанных с пребыванием в одном помещении. На первом плане – картина пневмонии или респираторной инфекции. При бруцеллезе характерны ознобы, потливость, лихорадка без выраженной интоксикации. Позже присоединяются поражения опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы.

Лептоспироз и геморрагические лихорадки встречаются преимущественно в теплое время года в сельских местностях, катаральные симптомы для них нехарактерны. При лептоспирозе рано выявляются признаки миозита, затем поражение почек и печени, при геморрагических лихорадках – проявления геморрагического синдрома, поражение почек. При инфекционном мононуклеозе в отличие от гриппа явления интоксикации выражены слабо, характерен тонзиллит, фарингит, полиаденопатия и гепатолиенальный синдром.

При нейроинфекциях, как правило, отсутствует выраженный ларинготрахеит. В то же время им свойственно гриппоподобное начало с лихорадки, интоксикации, поэтому при наличии менингеального и общемозгового синдромов необходимы госпитализация и исследование цереброспинальной жидкости.

При гриппоподобном начале вирусного гепатита А катаральные явления и общая интоксикация выражены слабо, лихорадка длится не более 2-3 дней, после чего появляются признаки поражения печени. При кори в начале болезни температура тела субфебрильная, выражен склерит. На 3-4 день появляются пятна Филатова-Коплика, энантема. При пневмонии на фоне лихорадки доминируют такие симптомы, как одышка, тахикардия, кашель, мелкопузырчатые хрипы в легких. При сепсисе – неправильная лихорадка, ознобы, поты, гепатолиенальный синдром. Катаральные явления этой болезни не свойственны.

12. Дизентерия. Диагноз устанавливают на основании клинических (схваткообразные боли в левой подвздошной области, тенезмы, ложные позывы, скудны стул с примесью слизи и крови, болезненная спазмированная сигмовидная кишка), эпидемиологических (групповой характер заболевания) данных, инструментальных и лабораторных исследований.

Из специфических методов диагностики ведущим является бактериологическое исследование - посев кала. Для повышения процента высеваемости шигелл это исследование необходимо производить как можно раньше (до назначения антимикробной терапии). Оптимальным является 3-кратное бактериологическое исследование: однократное взятие на посев содержимого прямой кишки и двукратное исследование испражнений. Посев необходимо производит у постели больного на качественные питательные среды (используют среды Эндо, Плоскирева). При выраженном интоксикационно-лихорадочном синдроме целесообразно бактериологическое исследование крови, особенно в случаях дизентерии, вызванной шигеллой Григорьева-Шиги.

К специфическим методам диагностики относится и серологический метод (РНГА), который имеет вспомогательное значение. Необходимо исследование парных сывороток, взятых с интервалом в 7-10 дней и нарастание титра антител не менее чем в 4 раза. Положительные результаты РНГА могут быть получены уже с 5-го дня болезни. Нарастание титра антител наблюдается на 2-3-й неделе заболевания. Тенденция к их снижению обнаруживается с 4-5-й недели. Минимальный диагностический титр антител в РНГА 1:200.

При эпидемических вспышках в качестве экспресс-диагностики используют МФА, РНГА с иммуноглобулиновыми диагностикумами, ИФА и др. Также используют РАГА, РСК.

Картина крови при дизентерии малохарактерна. Чаще отмечают небольшой лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево. СОЭ увеличивается незначительно. Из неспецифических методов диагностики обычно назначают копрологическое исследование и ректороманоскопию. В копроцитограмме больных дизентерией с постоянством обнаруживают: слизь, скопление лейкоцитов (более 20-30 в поле зрения), эритроциты и эпителиальные клетки. Ректороманоскопия позволяет выявитъ различные формы поражения слизистой оболочки (катаральный, катарально-геморрагический, эрозивный, язвенный, фибринозный проктосигмоидит) и следить за ходом выздоровления.

Дифференциальную диагностику дизентерии необходимо проводить с другими инфекционными заболеваниями кишечника. Сходные с дизентерией симптомы могут наблюдаться при различных отравлениях, в том числе солями тяжелых металлов, уремическом колите, хроническом энтероколите, неспецифическом язвенном колите. Нередко возникает необходимость дифференцировать дизентерию от острых хирургических заболеваний (тромбоз мезентериальных сосудов, кишечная непроходимость, острый аппендицит) и острой гинекологической патологии (внематочная беременность, аднексит, пельвиоперитонит), в общем всех заболеваний, которые могут протекать с болями в животе и диареей с наличием в испражнения примеси слизи и крови. При этом важно обращать внимание на наличие таких характерных симптомов, как бескаловый характер стула в виде «ректального плевка», тенезмов, ложных позывов, спазма сигмовидной кишки.

При гастроэнтероколитическом варианте сальмонеллеза, несмотря на возможность примеси слизи и крови, испражнения не теряют калового характера, нехарактерны тенезмы и ложные позывы, боли в животе и его болезненность носят разлитой характер, спазм сигмовидной кишки наблюдается редко. Холера в отличие от дизентерии отличается водянистой диареей, отсутствием патологических примесей в испражнениях, отсутствием болевого синдрома и гипертермии. Для вирусных диарей характерна более высокая лихорадка в первые дни болезни, многократная рвота, наличие жидкого стула калового характера, иногда с примесью слизи, кратковременность заболевания. При остром аппендиците, особенно при атипичной локализации отростка, боли могут локализоваться внизу живота и даже слева от пупка, может быть рвота и жидкий стул до 5-6 раз в сутки. В отличие от дизентерии болезнь начинается с боли в животе, которая носит постоянный характер, заставляет больного щадить живот, принимать вынужденное положение. При пальпации живота определяется локальная болезненность, не связанная с сигмовидной кишкой, отсутствуют тенезмы и ложные позывы, испражнения не содержат патологических примесей. Выявляют характерные аппендикулярные симптомы. Лихорадка появляется позже болей в животе. В крови – нарастающий лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При мезентериальном тромбозе наблюдают боли в животе и примесь крови в испражнениях. В отличие от дизентерии температура тела вначале нормальная, боли внезапные, интенсивные, разлитые. Рвота многократная, не приносящая облегчения. Испражнения калового характера. Тенезмы и ложные позывы отсутствуют. Живот мягкий, вздутый, умеренно болезненный во всех отделах, перистальтика ослаблена, затем исчезает, общее состояние тяжелое. При острых формах НЯК следует обращать внимание на следующие различия. В начале болезни появляется жидкий стул, часто без примеси крови, лихорадка в течение нескольких дней нарастает и принимает гектический характер, болевой синдром слабо выражен в первые дни болезни. Испражнения обильные и через несколько дней приобретают вид мясных помоев. Характерны бледность кожи, анемизация, часто увеличиваются печень и селезенка, повышается СОЭ. При ректороманоскопии в первые дни болезни выявляют резкий отек слизистой оболочки, резко повышенную ее кровоточивость; несколько позже появляется белый налет фибрина, а затем эрозии и язвы. Назначение антибактериальных препаратов дает отрицательный результат. При дистальном раке толстой кишки первыми проявлениями болезни могут быть боли в животе, стул с примесью слизи и крови, повышение температуры тела. В плане дифференциального диагноза важно выявить наличие в анамнезе запоров, появление патологических примесей в оформленном кале, похудание в последние месяцы. При пальпации живота можно обнаружить плотную, малоболезненную, неподвижную сигмовидную кишку. При исследовании крови выявляется анемия, высокая СОЭ. Отсутствие при ректороманоскопии воспалительных изменений слизистой оболочки служит показанием для проведения колоноскопии.

13. Дифтерия. Основанием для постановки предварительного диагноза служат эпидемиологические, анамнестические и клинические данные: наличие на слизистых оболочках или коже фибринозных пленок, при локализованной дифтерии ротоглотки важное значение имеют маловыраженная интоксикация и болевой синдром, незначительная гиперемия слизистой оболочки. При распространенных и токсических формах большое диагностическое значение имеют распространение налетов за пределы миндалин, отек миндалин, а при токсических формах – отек мягких тканей шеи. Диагноз дифтерии дыхательных путей подтверждается обнаружением пленок на голосовых связках при ларингоскопии, при дифтерии носа – при риноскопии. В типичных тяжелых случаях постановка клинического диагноза является показанием для экстренного применения специфической сыворотки. При обращении больных в поздние сроки в связи с развитием миокардита или полинейропатии очень важно наличие в анамнезе в сроки от 1 до 3 месяцев тяжелой ангины.

Окончательный диагноз дифтерии устанавливают на основании результатов клинического наблюдения с учетом эффекта сывороточной терапии, эпидемиологических, бактериологических и иммунологических методов исследования.

Бактериологическая диагностика основана на выделении чистой культуры возбудителя и его идентификации по культурально-морфологическим, биохимическим и токсигенным свойствам.

Для проведения исследования берется слизь, мазки с ран и пленки из ротоглотки и носа. Для взятия мазка используют сухие стерильные ватные тампоны. Материал для исследования берут до полоскания рта и до приема пищи, или не ранее, чем через 24 ч после приема пищи. Для взятия слизи из зева и носа обязательно пользуются отдельными тампонами. Мазок из зева необходимо брать под контролем зрения с использованием шпателя, не касаясь тампоном слизистой оболочки щек, языка, зубов. При наличии налетов материал берут на границе здоровой и пораженной ткани.

После взятия материала его следует немедленно доставить в лабораторию. Если материал невозможно сразу отправить в лабораторию, или он подлежит транспортировке на дальние расстояния, тампон смачивается изотоническим раствором натрия хлористого или 5% раствором глицерина в изотоническом растворе. Посев осуществляется на специальные среды (свернутую сыворотку, среду Клауберга, содержащую гемолизированную кровь и теллурит калия) при температуре 37⁰ и pH среды – 7,6. Для выделения чистой культуры используют сывороточный агар, для определения цистиназы – среду Пизу, содержащую цистин.

Предварительный ответ при выделении культуры, подозрительной на коринебактерии дифтерии, выдается через 24-48 ч с момента начала исследования.

При обследовании (с профилактической целью) на бактерионосительство выдается только окончательный ответ через 72 ч.

С целью оценки антитоксического иммунитета при дифтерии используют определение антитоксина с помощью РПГА. Отсутствие или низкие показатели антитоксина в крови в первые 3-5 дней болезни до введения ПДС свидетельствуют в пользу дифтерии. Более высокий титр - против. Нарастание титров антител в РПГА в динамике имеет диагностическое значение даже в тех случаях, если больному вводилась ПДС. В типичных случаях диагноз дифтерии может быть только клиническим, так как не всегда можно получить положительные бактериологические данные при обследовании на дифтерию.

Дифференциальная диагностика проводится со многими заболеваниями, протекающими с острым тонзиллитом и наличием налетов - ожог глотки, инородное тело гортани, инфекционный мононуклеоз, эпидемический паротит. Наиболее часто приходится дифференцировать дифтерию с ангиной, что представляет существенные трудности. Поэтому в эпидемический период необходима превентивная госпитализация больных ангинами для обследования на дифтерию. Если больной ангиной или симптомосходным заболеванием не госпитализируется, его следует обязательно обследовать бактериологически на дифтерию. Для стрептококковой и стафилококковой ангины характерны высокая лихорадка, выраженная интоксикация, резкие боли при глотании, яркая гиперемия зева, наличие рыхлых, легко снимаемых налетов, резкая болезненность поднижнечелюстных лимфоузлов. Следует также иметь в виду инфекционный мононуклеоз, язвенно-некротическую ангину Симановского-Венсана, ангинозно-бубонную форму туляремии, сифилитическую ангину, грибковые поражения ротоглотки.

При токсической дифтерии дифференциальный диагноз проводят с паратонзиллярным абсцессом, эпидемическим паротитом, флегмоной дна рта, ожогами, некротической ангиной при агранулоцитозе и остром лейкозе. При дифтерии дыхательных путей дифференциальный диагноз проводят с крупом при ОРВИ. В этих случаях характерны катаральные явления, отсутствие афонии. У взрослых часто ошибочно диагностируют бронхит, пневмонию, астматическое состояние.

14. Иерсиниоз и псевдотуберкулез. Из клинических признаков наибольшее диагностическое значение имеет сочетание синдрома поражения желудочно-кишечного тракта и «внекишечной» токсико-вазарной симптоматики (сочетание диспепсических расстройств или аппендикулярной симптоматики с лихорадкой, сыпью, артралгиями, катаральными явлениями). Данные эпидемиологического анамнеза, особенно при групповом характере заболеваемости, связи с употреблением капусты, моркови или овощных салатов также имеют большое значение в распознавании иерсиниоза и псевдотуберкулеза. Однако решающим в установлении окончательного диагноза являются специфические методы диагностики - бактериологический и серологический.

Основными материалам и для бактериологического исследования служат испражнения, рвотные массы, кровь, цереброспинальная жидкость, резецированные лимфатические узлы и червеобразный отросток. Эффективность метода определяют использованием методов обогащения материала и дифференциально-диагностических сред (холодовое обогащение на буферной среде, посев на среду Эндо), забором материала до начала антимикробной терапии на высоте лихорадки. Недостатком метода является длительность исследования. Для получения окончательного результата требуется до 10 суток. Для определения присутствия псевдотуберкулезных антигенов в фекалиях и другом материале используют иммуноферментный анализ (ИФА).

Серологическая диагностика имеет большое значение для подтверждения не только клинического диагноза, но и этиологической роли выделенных иерсиний. Она осуществляется с помощью РА и РНГА методом парных сывороток. Антитела чаще появляются только на 2 неделе болезни. Для подтверждения диагноза наиболее достоверно повышение титра антител не менее чем в 4 раза. Исследуют сыворотки крови, взятые в начале и на 3-й неделе болезни (интервал 7-10 суток). Диагностическим для РА считается титр антител 1:80 и выше, а для РНГА-1:160 и выше. Перспективны ИФА, иммуноблоттинг, ПЦР.

В экспресс-диагностике иерсиниоза используют РНГА с иммуноглобулиновыми диагностикумами и МФА.

Определенное значение в диагностике имеет также гистологическое исследование биоптатов лимфатических узлов и других органов.

Дифференциальная диагностика иерсиниоза и псевдотуберкулеза зависит от клинического варианта болезни. Наиболее часто возникает необходимость дифференцировать эти заболевания с острыми кишечными инфекциями, аппендицитом, различными заболеваниями суставов, вирусным гепатитом, сепсисом иной этиологии и др.

При абдоминальной форме наибольшие трудности представляет дифференциальный диагноз с острым аппендицитом. В отличие от аппендицита болезнь начинается с повышения температуры тела, интоксикации, а боль в животе появляется позже, могут обнаруживаться другие симптомы и поражения, свойственные псевдотуберкулезу. При наличии локальной болезненности в илеоцекальной области симптомы раздражения брюшины непостоянны и слабо выражены, при динамическом наблюдении не нарастают, могут то появляться, то исчезать на протяжении 2-3 недель. Однако в сомнительных случаях приходится прибегать к оперативному вмешательству. Обычно во время операции обнаруживают мезаденит, воспалительные изменения в дистальном отделе подвздошной кишки, катаральный и в редких случаях флегмонозный аппендицит. Из ткани удаленного аппендикса нередко удается выделить чистую культуру возбудителя.

При генерализованной форме болезни чаще всего приходится проводить дифференциальный диагноз со скарлатиной. Псевдотуберкулез начинается менее бурно, помимо рвоты, может наблюдаться диарея, слабо выражены воспалительные изменения миндалин, отсутствуют налеты на них, подчелюстной лимфаденит; сыпь, как правило, появляется позже. Элементы более грубы, полиморфны, чаще расположены на фоне неизмененной кожи, течение болезни более длительное. Обнаруживают гиперемию и пастозность кистей и стоп; характерны увеличение печени и селезенки, боль в правой подвздошной области, артралгии.

Краснуха отличается от псевдотуберкулеза кратковременной лихорадкой, незначительной интоксикацией, мономорфностью сыпи, появляющейся вначале на лице, а затем быстро распространяющейся по всему телу, увеличением и болезненностью затылочных и заднешейных лимфатических узлов. При наличии пятнисто-папулезной сыпи и катаральных явлений приходится проводить диф диагноз с корью. При развитии гепатита диф диагноз проводят с вирусными гепатитами, в отличие от которых при псевдотуберкулезе отсутствует преджелтушный период, желтуха появляется с первых дней болезни на фоне выраженной лихорадки и других характерных клинических проявлений. Иногда диф диагноз проводят с лептоспирозом, инфекционным мононуклеозом, тифо-паратифозными заболеваниями, сепсисом, при наличии миокардита – с острым ревматизмом, при полиартрите - с ревматоидным артритом, а также другими системными заболеваниями соединительной ткани.

Диф диагноз гастроинтестинальной формы иерсиниоза проводят с пищевыми токсикоинфекциями, сальмонеллезом, дизентерией, ротавирусным гастроэнтеритом. Следует учитывать, что в отличие от ОКИ различной этиологии иерсиниозу присущи полиморфизм клинических проявлений, наличие не только признаков поражения органов пищеварения, но и катаральных, дизурических проявлений, появление экзантемы, артралгий, полиаденопатии, более длительное волнообразное, с обострениями, течение болезни. При отсутствии этих симптомов диф диагноз возможен лишь с использованием лабораторных тестов. Абдоминальную форму следует отличать от острого аппендицита, а генерализованную – от псевдотуберкулеза и сходных заболеваний.

15. Клещевой энцефалит. Диагноз основывается на эпидемиологических и клинических признаках (в случаях очаговой формы) и подтверждается результатами серологического исследования. РСК, РПГА, РН проводят с парными сыворотками, взятыми с интервалом 2-3 недели, диагностическим является нарастание титра антител в 4 раза и более. Антитела к вирусу КЭ появляются поздно, поэтому для повторного исследования кровь берут через 3-4 нед, а иногда через 2-3 мес от начала болезни.

Используют ИФА, который позволяет обнаружить антитела к вирусу КЭ в более ранние сроки, а также ПЦР – обнаружение РНК вируса.

Возможно выделение вируса из крови и ликвора с использованием культуры тканей или заражения лабораторных животных.

Диф диагноз при лихорадочной форме проводят с гриппом, лептоспирозом, ГЛПС, клещевым североазиатским риккетсиозом, клещевым возвратным тифом; менингеальную и очаговую формы дифференцируют с лептоспирозом, другими вирусными нейроинфекциями, системным клещевым боррелиозом (болезнь Лайма), Омской геморрагической лихорадкой; опухолями головного мозга, травмами, нарушениями мозгового кровообращения.

16. Коклюш. В катаральный период диагностировать коклюш и паракоклюш можно только на основании бактериологического подтверждения или с учетом эпидемиологических данных (прямой контакт с больным, отсутствие вакцинации). В периоде спастического кашля диагноз не представляет трудностей (особенно в сочетании с отсутствием лихорадки, интоксикации), обращает на себя внимание характерная картина крови (гиперлейкоцитоз до 30-40 тыс. и более, лимфоцитоз). Частота выделения возбудителя уменьшается после 1-й недели заболевания. Слизь с задней стенки глотки берут сухим тампоном и немедленно производят посев на чашке с питательной средой (среда Борде-Жангу, содержащая крахмал, глицерин, кровь, и казеиново-угольный агар, содержащий гидролизат казеина и активированный уголь). Используют также метод «кашлевых пластинок», при этом чашку Петри с питательной средой устанавливают на расстоянии 10 см ото рта кашляющего ребенка и удерживают на таком расстоянии, пока он не сделает 5-6 кашлевых движений. Затем чашку Петри быстро закрывают и помещают в термостат. Транспортировать засеянные питательные среды необходимо, избегая охлаждения.

В первые две недели заболевания диагноз заболевания может быть установлен обнаружением lgM-антител в ИФА. Ретроспективным диагностическим критерием является обнаружение антител в сыворотке крови методами РСК, РНГА. Сыворотки исследуют с интервалом в 10-14 дней, диагностический титр антител 1:80 и выше.

Диф диагноз проводят с болезнями, сопровождающимися упорным кашлем: ОРВИ, особенно риносинцитиальной инфекцией, микоплазменной инфекцией, бронхитом, трахеитом.

17. Легионеллез. Диагноз легионеллеза, исходя из клинических данных, можно установить с учетом эпидемиологической обстановки. Однако и при этом клиническая диагностика сложна.

Решающее значение имеет лабораторная диагностика, которая должна проводиться у больных с тяжелой пневмонией или плевропневмонией в сочетании с гепатомегалией, поражением нервной системы, почек. Наиболее достоверным является бактериологический метод. Для исследований берут материал, полученный при бронхоскопии, легочный экссудат, мокроту, кровь. Однако результативность бактериологических исследований низкая. Используют прямую иммунофлюоресценцию тех же субстратов, заражают исследуемым материалом морских свинок.

Наиболее практически удобен и информативен серологический поиск с использованием РСК, реакции микроагглютинации и ИФА. Антитела выявляют с 6-7-го дня болезни и максимально на 2-4-й неделе. Лучше использовать парные сыворотки. Также перспективна ПЦР.

Диф диагноз проводят с острыми пневмониями другой этиологии. При этом учитывают следующие особенности легионеллеза: скудность физикальных данных по сравнению с рентгенологическими, выраженность общей интоксикации, полиогранность поражений (ЦНС, почки, печень, пищеварительный тракт), а также отсутствие эффекта от применения препаратов, используемых при лечении острых пневмоний (пенициллин, цефалоспорин).

18. Лептоспироз. Клинический диагноз в типичных случаях может быть поставлен на основании клинических (острое начало, высокая лихорадка и выраженная интоксикация с первого дня, ознобы, миалгии, характерный вид больного – гиперемия лица; гепато-лиенальный синдром, менингеальные симптомы, эритематозные и геморрагические высыпания, признаки поражения почек, нейтрофильный лейкоцитоз и повышение СОЭ) и эпидемиологических данных (летнее время; профессиональный фактор: работники мясоперерабатывающей промышленности, животноводческих ферм, ветеринар, лица, соприкасающиеся породу своей деятельности с синантропными грызунами, пребывание в эндемичном очаге - охота, рыбалка, купание и употребление воды из открытых водоемов, контакт с больными животными или носителями - собаками, ондатрами, нутриями и т. д.). Часто не распознаются легкие «гриппоподобные» случаи болезни. «Опорные симптомы»: острое начало болезни, высокая лихорадка, миалгия и болезненность при пальпации мышц, увеличение печени, положительный симптом поколачивания, олигурия, желтуха, геморрагический синдром.

Для подтверждения диагноза используют бактериологический и серологический методы. Материалом для бактериологического исследования могут служить кровь, моча, цереброспинальная жидкость. Посевы производятся на специальный среды с нативной кроличьей сывороткой при 25-35⁰ С и pH 7,2-7,4.

Исследование проводится в специальных лабораториях. С 1-го по 5-й день болезни производятся посев крови, темнопольная микроскопия цитратной крови и заражение лабораторных животных. Посев мочи может быть выполнен в течение всего лихорадочного периода. Наиболее широко применяются серологические методы - реакция микроагглютинации и лизиса лептоспир (РМА) и реакция агглютинации и лизиса лептоспир (РАЛ), которые повторяются в динамике, так как они нередко становятся положительными в поздние сроки болезни, РСК, РНИФ. Для исследования необходимы парные сыворотки, взятые до 5-7-го дня болезни и спустя неделю. Положительными считаются титры РМА - 1:100, РСК - 1:10 и более, достоверно нарастание титров антител в 4 раза. Перспективно применение ПЦР.

Лептоспироз дифференцируют с ГЛПС, псевдотуберкулезом, гриппом, риккетсиозами, менингококковой инфекцией, трихинеллезом, тифо-паратифозными заболеваниями, сепсисом; при появлении желтухи – с вирусными и токсическими гепатитами, малярией, желтой лихорадкой.

19. Лихорадка Ку. В связи с отсутствием в клинике заболевания каких-либо специфических диагностических признаков, большое значение принадлежит эпидемиологическим и лабораторным данным. Учитывая широкое распространение болезни, необходимо обследовать на лихорадку Ку всех больных с длительной гипертермией неясного происхождения, головной болью, пневмонией, которая не купируется при стандартной антибактериальной терапии, а также при контакте с животными, употреблении некипяченого молока.

Наибольшее практическое значение имеет серологическое исследование - РСК с риккетсиями Бернета. Диагностические титры - 1:8-1:16 или нарастание титра антител в 4 раза при исследовании в динамике (конец первой недели - 3-4-я неделя болезни). Также используют НРИФ. Бактериологические исследования проводят в специальных лабораториях.

Диф диагноз проводят с тифо-паратифозными заболеваниями, орнитозом, бруцеллезом, лептоспирозом, туляремией, сепсисом, пневмонией.

20. Лямблиоз. Клинический диагноз затруднителен в связи с отсутствием характерных симптомов. Диагноз устанавливают на основании обнаружения вегетативных форм лямблий в жидких испражнениях или дуоденальном содержимом, а также цист в оформленном стуле. При остром лямблиозе обнаружение паразита в испражнениях возможно с 5-7-го дня болезни. При хроническом лямблиозе выделение паразита имеет периодический характер, что требует неоднократного обследования в течение 4-5 нед. с интервалом в одну неделю.

Диф диагноз проводят с другими диарейными инфекциями, гастродуоденитами иной этиологии, холециститом.

21. Малярия. В типичных случаях, протекающих с характерными приступами, увеличением селезенки и печени, легкой желтухой и при наличии эпидемиологических данных (пребывание в эндемичных районах, укусы комаров, нарушение правил химиопрофилактики), клинический диагноз не представляет трудностей. Проблемы возникают при спорадической заболеваемости в регионах, свободных от малярии (например, Подмосковье), в ранние сроки болезни при наличии инициальной лихорадки без четко выраженных приступов, при тропической малярии с неправильной лихорадкой, доминирующим диарейным синдромом или желтухой. Во избежание поздней диагностики обследования на малярию (мазок, толстая капля крови) необходимо проводить всем лицам с неясной лихорадкой, с лихорадкой и диарейным синдромом, желтухой, пребывавшим в очаге малярии за 2 года до начала болезни или имевших внутривенные манипуляции (в том числе гемотрансфузии) за 3 мес. до развития симптомов. Следует иметь в виду, что у лиц, получавших химиопрофилактику, возможны удлинение инкубационного периода и облегченное течение болезни. Исследование крови – единственный быстрый и достоверный метод диагностики малярии.

Для исследования используют кровь, взятую из пальца (или венозную кровь), и готовят препарат толстой капли крови, так как в ней в 30-50 раз большее количество крови, а, следовательно, и возбудителей, чем в мазке. Дифференцировать вид возбудителя легче в мазке крови. Забор крови производится вне зависимости от уровня температуры (для достоверности можно взять кровь во время приступа и в период апирексии). Однократный отрицательный результат не исключает диагноза малярии. Повторное исследование можно провести через 8-12 ч. Взятие крови проводят с соблюдением правил асептики. Предметные стекла должны быть обезжиренными. Кожу пальца протирают спиртом и делают прокол иглой-копьем. Первую выступившую каплю крови вытирают сухой ватой, затем палец поворачивают проколом вниз и ко второй капле прикасаются предметным стеклом. Диаметр капли крови должен быть около 5 мм. Нанесенную на стекло каплю размазывают иглой или углом другого предметного стекла до диаметра 10-15 мм, при этом толщина капли должна быть такой, чтобы сквозь нее можно было читать газетный шрифт. Обычно на предметное стекло наносят 2-3 такие капли на расстоянии друг от друга. Не рекомендуется, чтобы капли были слишком толстыми, так как после высыхания они трескаются и отслаиваются от стекла.

Приготовленные таким образом толстые капли крови высушивают при комнатной температуре 2-3 ч, а затем окрашивают по Романовскому-Гимзе (2 капли красителя на 1 мл воды) в течение 30-40 мин. Окрашенную каплю осторожно ополаскивают водой, просушивают в вертикальном положении и исследуют под микроскопом. Нужно иметь в виду, что при окраске водными красителями из эритроцитов выщелачивается гемоглобин, и они в капле не видны. Из форменных элементов крови сохраняются только тромбоциты и лейкоциты. Плазмодии малярии хорошо видны под микроскопом, их цитоплазм а окрашена в голубой цвет, а ядро - в ярко-красный. В каждом препарате изучают не менее 100 полей зрения. Определение количества паразитов в 1 мкл крови или процента пораженных эритроцитов имеет важное прогностическое значение и также помогает дифференцировать бессимптомное паразитоносительство. Обнаружение гаметоцитов в крови характеризует эпидемиологическую значимость больного или паразитоносителя. Серологические исследования (РНИФ, РИФ, ИФА, РПГА) имеют вспомогательное значение.

Интенсивная паразитемия (10 и более паразитов в одном поле зрения толстой капли крови) или выявление промежуточных стадий развития Р. falciparum свидетельствуют о неблагоприятном (злокачественном) течении тропической малярии.

Диф диагноз приходится проводить со многими инфекционными болезнями, протекающими с лихорадкой, гепатолиенальным синдромом, желтухой, диарейным синдромом (грипп, пневмония, тифо-паратифозные заболевания, риккетсиозы, лептоспироз, бруцеллез, сепсис), вирусными гепатитами, желтой лихорадкой, а также гемолитическими желтухами, лейкозами. Важно отметить, что в отличие от гриппа при малярии отсутствует трахеит, ринит, лихорадочный период продолжительный, рано увеличивается селезенка. При пневмонии температура тела не дает ремиссий, выявляются характерные физикальные и рентгенологические данные, в крови – островоспалительные изменения. При тифо-паратифозных заболеваниях интоксикация и лихорадка нарастают медленно, лихорадка приближается к постоянной, характерна сыпь, отсутствуют выраженный озноб и потливость.

Для риккетсиозов характерны острое начало, ранее (3-7 день болезни) появление сыпи, выраженные изменения ЦНС, но без глубоких расстройств сознания. При лептоспирозе, помимо алгий, имеется характерная болезненность мышц, при наличии желтухи и выраженного поражения почек признаки гемолиза отсутствуют или выражены слабо. При поражении ЦНС обнаруживают ликворологические признаки менингита, в крови – нейтрофильный лейкоцитоз. При бруцеллезе даже в случаях с высокой лихорадкой интоксикация выражена слабо, колебания температуры тела хаотичные, поражаются опорно-двигательный аппарат и периферическая нервная система. Сепсис характеризуется наличием первичного очага, входных ворот инфекции, полиорганностью поражений, ациклическим течением болезни. При вирусных гепатитах нехарактерны ознобы, поты, гипертермия, помимо гипербилирубинемии, имеется высокая гиперферментемия. При желтой лихорадке после начальной лихорадки наступает короткая ремиссия и затем появляются желтуха, геморрагический синдром, олигурия. При надпеченочных гемолитических желтухах необходимо исключить малярию в анамнезе.

22. Менингококковая инфекция. Врач общей практики должен в кратчайший срок диагностировать менингококкемию только на основании опорных клинических признаков: острого начала, лихорадки, геморрагической сыпи. Следует помнить, что для судьбы больного лучше гипердиагностика, чем несвоевременно поставленный диагноз. Также ответственно необходимо относиться к диагнозу «менингит», который устанавливается клинически при наличии даже умеренно выраженных общемозгового и менингеального синдромов, возникающих на фоне лихорадки и интоксикации. Диагноз менингококкового назофарингита устанавливается на основании клинико-эпидемиологических данных с обязательным бактериологическим подтверждением.

Специфическая лабораторная диагностика менингококковой инфекции складывается из бактериологического и серологического методов исследования, которые используются преимущественно в стационаре.

Материалом для бактериологического исследования служат носоглоточная слизь, кровь, цереброспинальная жидкость и другие биосубстраты (скарификаты элементов сыпи, экссудат, полученный при пункции суставов). Посев производят на кровяной агар, сывороточный агар с мальтозой и ристомицином. На догоспитальном этапе проводят, в основном, посевы слизи из носоглотки. ВОП должен помнить, что посевы берутся стерильным тампоном на изогнутой проволоке, пока пациент не чистил зубы, не полоскал рот. Из-за частого применения АБ препаратов на догоспитальном этапе положительный результат получается у 30-40% больных, поэтому применяют методы, основанные на обнаружении антигенов возбудителя в крови и ликворе (ИФА, латекс-агглютинация). Перспективно применение ПЦР.

Серологический метод основан на обнаружении антител в парных сыворотках с помощью РНГА, которая считается положительной при нарастании титра в 4 раза и более. Экспресс-методом диагностики может быть микроскопия толстой капли крови. В мазках обнаруживают грам-отрицательные кокки, расположенные преимущественно внутри нейтрофилов, что позволяет заподозрить менингококковую инфекцию. В периферической крови у больных с генерализованной формой болезни отмечаются гиперлейкоцитоз до 20-25х10⁹, резкий сдвиг формулы влево, повышенная СОЭ.

Менингококковый назофарингит дифференцируют с другими ОРЗ. При менингококкемии диф диагноз проводят с другими инфекционными болезнями, протекающими с лихорадкой, интоксикацией и высыпаниями на коже, - сепсисом, лептоспирозом, геморрагическими лихорадками, сыпным тифом, реже с корью и краснухой. В ряде случаев у больных менингококкемией ошибочно диагностируют «геморрагическую форму» гриппа. В отдельных случаях диф диагноз проводят с геморрагическим васкулитом, медикаментозным дерматитом. Менингит дифференцируют с другими первичными гнойными менингитами (с использованием лабораторных методов), вторичными гнойными менингитами при отите, синуситах, пневмонии, сепсисе и т. д., с туберкулезным менингитом, вирусными серозными менингитами, субарахноидальным кровоизлиянием, менингизмом при многих лихорадочных заболеваниях (грипп, пневмония и т. д.), интоксикациях, комах (печеночная, диабетическая, уремическая), объемными поражениями ЦНС (абсцесс, опухоль, паразиты мозга).

23. Пищевые токсикоинфекции. Наибольшее значение в диагностике ПТИ имеют клинико-эпидемиологические данные. Среди них:

1) острое начало и доминирование в клинической картине симптомов гастрита или гастроэнтерита;

2) отсутствие гипертермии или ее кратковременный характер;

3) короткий инкубационный период и непродолжительность самого заболевания;

4) групповой характер заболеваемости и ее связь с употреблением одного и того же пищевого продукта, приготовленного с нарушением правил термической обработки или хранения и сроков реализации;

5) эксплозивный (взрывной) характер заболеваемости.

В лабораторной диагностике большое значение имеет бактериологический метод, включающий изучение токсигенных свойств выделенных возбудителей. Материалом для исследования служат рвотные массы, промывные воды желудка, испражнения больного, остатки несъеденной пищи и др. При пищевой токсикоинфекции выделение у больного того или иного микроба еще не позволяет считать его возбудителем болезни. Имеет значение массивность роста возбудителя. Необходимо доказать его идентичность со штаммами, которые были выделены у одновременно заболевших, а также с теми возбудителями, которые получены из загрязненного продукта, появление в крови переболевших антител к выделенному штамму микроба,

Диф диагноз проводят с другими диарейными инфекциями, химическими отравлениями, обострением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатитом, холециститом, острым аппендицитом, мезентериальным тромбозом, ранним токсикозом беременных, нарушенной внематочной беременностью, инфарктом миокарда и пневмонией с абдоминальным синдромом, нейроинфекциями, острым нарушением мозгового кровообращения.

24. Сальмонеллез. Для подтверждения клинического диагноза необходимы бактериологическое и серологическое исследования. Характерны острое начало, сочетание синдрома гастроэнтерита и интоксикации, групповой характер заболевания, его связь с употреблением недоброкачественных продуктов в сроки, соответствующие возможной длительности инкубационного периода. Однако без подтверждения диагноза результатами бактериологических и иммунологических методов дифференцировать сальмонеллез от ПТИ, вызванных другой флорой, сложно. Материалом для бактериологического исследования служат кровь, испражнения, моча, рвотные массы, промывные воды желудка, желчь, гной из очагов воспаления. Важное значение может иметь бактериологическое исследование остатков подозрительных пищевых продуктов.

Для обнаружения антител используют РА, ИФА, реакцию непрямой гемагглютинации. Ее минимальный диагностический титр - 1:200. Также применяют ИФА, РЛА для обнаружения антигенов сальмонелл в крови.

Диф диагноз приходится проводить с большим числом различных болезней: другими инфекционными болезнями, протекающими с диарейным синдромом (холера, дизентерия, вирусные диареи), острыми отравлениями (дихлорэтан. ФОС, полиэтиленгликоль, мышьяк, бледная поганка), болезнями сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, мезентериальный тромбоз, острое нарушение мозгового кровообращения), острыми хирургическими болезнями (острый аппендицит, холецистит, панкреатит), острыми гинекологическими болезнями (внематочная беременность, пельвиоперитонит).

25. Сибирская язва. Диагноз кожной формы болезни устанавливают на основании характерных местных изменений: наличия черного струпа с венчиком гиперемии («черный уголек на красном фоне»), студенистого безболезненного отека и лимфаденита, появления общих симптомов после формирования карбункула. Важное значение имеют эпидемиологические данные: профессия, уход за скотом, забой, разделка туш, работа с кожами, шкурами и т. д., ношение изделий из кожи и меха нефабричной выделки, употребление мяса, не прошедшего ветеринарно-санитарного контроля, особенно при вынужденном забое больных животных). При генерализованной форме диагноз без эпидемиологических и лабораторных данных сложен.

Основная схема лабораторного исследования включает микроскопию, посев на питательные среды, заражение лабораторного животного. Материалом для исследования служат содержимое везикул, отделяемое карбункула и язв, при генерализованной форме - кровь, мокрота, испражнения, ликвор. Возбудитель обнаруживается методом бактериоскопии при микроскопии мазков, окрашенных по грамму и Ожешко, и при люминисцентной микроскопии. Метод не всегда дает положительный результат, даже при заведомо имеющей место кожной форме сибирской язве. Бактериологический метод – посев на МПА и МПБ, выделение чистой культуры и ее идентификация, проверка вирулентности путем заражения белых мышей. Отрицательный результат не позволяет исключить сибирскую язву, так как в 50% случаев возбудитель выделить не удается. Биологический метод – заражение белых мышей с последующим обнаружением возбудителя в органах павших животных. Срок наблюдения за животными до 10 сут. Поиск сибиреязвенных антигенов осуществляется путем проведения реакции кольцепреципитации по Асколи, используется при исследовании трупов, а также животноводческого сырья. Может быть использована кожная аллергическая проба с антраксином, который вводят в количестве 0,1 мл строго внутрикожно. Результат считается положительным, если через 24-48 ч образуется участок гиперемии с инфильтрацией размером не менее 16-25 мм в диаметре. Реакция считается сомнительной при диаметре гиперемии и инфильтрации до 15 мм и требует повторения через 5-7 дней. Может быть отрицательной у больных и положительной у переболевших и вакцинированных.

При кожной форме диф диагноз проводят с фурункулом, карбункулом, рожей, иногда с кожной формой туляремии и чумы. Для фурункула и карбункула характерны резкая болезненность, наличие гноя под коркой, отсутствие распространенного отека. При роже лихорадка и интоксикация предшествуют местным изменениям, характерны резкая эритема на коже, умеренная болезненность, четкая граница между участком поражения и здоровой кожей. При повышенной чувствительности к ядам некоторых насекомых (осы, шершня, пчелы, муравья и др.) возможны появление в месте укуса гиперемии, резкого плотного отека с наличием болезненности и точкой от укуса в центре. При этом могут быть лихорадка и интоксикация. Все эти симптомы развиваются в течение нескольких часов после болезненного укуса.

Генерализованные формы болезни дифференцируют с сепсисом другой этиологии, менингококкемией, легочной формой чумы, пневмонией, гнойным менингитом, ОКИ, перитонитом, непроходимостью кишечника.

26. Столбняк. Диагноз столбняка в ранние сроки устанавливается на основании наличия тризма, сардонической улыбки и дисфагии. Позднее появляется ригидность мышц затылка, гипертонус распространяется на другие мышцы туловища, присоединяются тетанические судороги, характерной особенностью которых является сохранение гипертонуса мышц после приступа. Отличительной чертой болезни служат ясное сознание, лихорадка, потливость и саливация. Важное значение имеет наличие травмы, ранения, воспалительного процесса в пределах 1 мес до появления первых симптомов. Выделить культуру возбудителя удается не более чем у 30% больных. Другие лабораторные методы диагностики не применяют.

Диф диагноз проводят с отравлением стрихнином, при котором также наблюдают генерализованные судороги, однако между приступами происходит полное расслабление мышц. Для отравления стрихнином характерен мидриаз. Эпилептический приступ завершается сном, полным расслаблением мускулатуры, непроизвольной дефекацией и мочеиспусканием; характерна ретроградная амнезия. Больные истерией могут имитировать картину судорожного припадка, сходного со столбняком, однако после приступа происходит полное расслабление, приступ сопровождается эмоциональными реакциями (плач, хохот), целенаправленными реакциями (больные рвут одежду, кидают различные предметы и т. д.). В сложных случаях назначают снотворное, во время действия которого мышцы полностью расслабляются. При тетании приступы судорог сопровождаются рвотой, поносом, болями в животе, бронхоспазмом. Судороги начинаются с дистальных отделов конечностей («конская стопа», «рука акушера»). Судороги при нейроинфекциях, как правило, сочетаются с глубокими расстройствами сознания. Воспалительными изменениями в ликворе. После завершения приступа мышечный тонус снижается. Тризм возможен при перитонзиллярных и заглоточных абсцессах.

27. Сыпной тиф и болезнь Брилла. В период эпидемий сыпного тифа и вспышек болезни Брилла существовал «закон четвертого дня»: больной с сыпным тифом должен быть госпитализирован до 5-го дня болезни, ибо с этого периода вошь, насосавшись крови больного, становится заразной для окружающих. В связи с резким ростом педикулеза это правило приобретает особую актуальность.

Диагноз устанавливают на основании клинико-эпидемиологических данных и подтверждают лабораторными тестами. Большое значение имеют характерные жалобы (головная боль, бессонница), высокая лихорадка, внешний вид больного, сосудистые феномены и сыпь, гепатолиенальный синдром, признаки менингоэнцефалита.

Специфическая диагностика сыпного тифа основана главным образом на серологических реакциях - РСК, РНГА в парных сыворотках, взятых с интервалом 6-10 дней. Диагностический титр антител в РСК - 1:160, в РНГА - 1:1000 и выше. Эти реакции могут быть положительными с 5-7-го дня болезни.

ВОЗ рекомендует использовать непрямую реакцию иммунофлюоресценции (НРИФ), которая позволяет дифференцировать антитела, появляющиеся при возникновении заболевания (IgM), от циркулирующих после перенесенного сыпного тифа (IgG).

Диф диагноз проводят с гриппом, лептоспирозом, геморрагическими лихорадками, трихинеллезом, корью, полиморфной экссудативной эритемой, менингококковой инфекцией, тифо-паратифозными заболеваниями, сепсисом.

28. Туляремия. Диагноз туляремии устанавливают на основании клинико-эпидемиологических данных. Из клинических проявлений болезни наибольшую диагностическую ценность имеет сочетание лихорадки и интоксикации с развитием бубонов, наличием первичного аффекта. Из эпид данных имеют значение связь развития болезни с работой на покосе, молотьбе, с купанием, рыбной ловлей, охотой, разделкой туш, снятием шкур и т. д.

Наиболее часто используют серологические и иммунохимические методы: РА, РНГА, ИФА. Они становятся положительными со 2 недели болезни. Диагностическим является нарастание титра антител в 4 раза. Используют также внутрикожную аллергическую реакцию с тулярином, которая становится положительной к концу первой недели болезни. Тулярин, который представляет собой взвесь убитых возбудителей болезни, вводят внутрикожно или накожно в среднюю треть ладонной поверхности предплечья. Результаты учитывают через 24 и 48 ч. Пробу считают положительной, если имеются гиперемия и инфильтрат диаметром более 1 см. Недостатком этого метода является то, что результаты серологических реакций и туляриновой пробы могут оставаться положительными в течение многих лет после перенесенной болезни, а также быть положительными у вакцинированных лиц. В ряде случаев применяют биологический метод, основанный на заражении лабораторных животных патологическим материалом (отделяемым бубонов или кровью) с последующей идентификацией микроба агглютинирующей сывороткой. После гибели животных на 3-10 сутки из органов животных делают мазки-отпечатки, которые исследуют бактериоскопически, а также производят посев на специальные питательные среды с яичным желтком (малоэффективен из-за низкой концентрации возбудителя в органах и тканях больных). Эти исследования возможны только в специально оборудованных лабораториях.

Диф диагноз туляремии зависит от клинической формы болезни. Бубонная форма дифференцируется с чумой, гнойными лимфаденитами. При диф диагностике следует иметь в виду, что чумные бубоны резко болезненны, при них выражен периаденит, нагноение происходит на 6-8 день болезни. Важно также то, что ареал распространения чумы и туляремии не совпадает. При гнойных лимфаденитах, как правило, имеется местный нагноительный процесс (панариций, потертость, нагноившаяся рана и т. д.), а также лимфангит, над пораженным лимфатическим узлом рано появляется гиперемия кожи, характерна резкая локальная болезненность. Местные симптомы предшествуют повышению температуры тела и развитию интоксикации. Кожно-бубонную форму приходится дифференцировать с сибирской язвой, клещевыми риккетсиозами, доброкачественным лимфоретикулезом, ангинозно-бубонную – с дифтерией.

При глазо-бубонной форме следует учитывать конъюнктивиты другой этиологии, в частности аденовирусной, глазную форму доброкачественного лимфоретикулеза, дифтерию глаза. Легочная форма дифференцируется с пневмококковой пневмонией, туберкулезом, орнитозом, Ку-лихорадкой. Генерализованная форма имеет сходство с генерализованной формой псевдотуберкулеза, тифо-паратифозными заболеваниями, риккетсиозами, сепсисом, милиарным туберкулезом. Вялотекущие нагноившиеся бубоны напоминают туберкулез лимфатических узлов.

29. Орнитоз (пситтакоз). Подозрение на орнитоз возникает при наличии пневмонии, протекающей с выраженным токсикозом, лихорадкой и скудными физикальными данными, а также отсутствием островоспалительной реакции крови, особенно при неэффективном лечении пенициллином, аминогликозидами или цефалоспоринами. Подозрительным в этих случаях наличие контакта с птицами на производстве или дома, а также групповые заболевания пневмониями.

К основным методам лабораторной диагностики относятся серологические исследования. Используются РСК (диагностические титры 1:16 - 1:32), РТГА (1:512), кроме того, диагностическим считается нарастание титра антител в парных сыворотках в 4 раза и более. В связи с иммуносупрессивной активностью возбудителя они дают положительный результат на 2-3 неделе болезни, иногда и позже. В ранние сроки становится положительной внутрикожная аллергическая орнитиновая проба. Выделение возбудителя с использованием куриных эмбрионов или культуры ткани возможно только в специально оборудованных лабораториях.

Диф диагноз проводят с пневмониями другой этиологии, а также Ку-лихорадкой, легионеллезом, микоплазма пневмонии-инфекцией, туберкулезом, тифо-паратифозными заболеваниями, гриппом и ОРВИ.

30. Холера. Существенное значение для диагностики имеет совокупность клинико-эпидемиологических данных, особенно в типичных случаях и при наличии эпидемиологических данных. Важное значение имеет активное выявление в эпидемиологических очагах и окружении больных лиц с дисфункцией кишечника, которые должны рассматриваться как подозрительные на холеру. В условиях возможного завоза холеры в каждом клинически «подозрительном» случае (водянистая диарея без лихорадки и болей в животе) должно быть проведено лабораторное обследование с провизорной госпитализацией.

При лабораторной диагностике основу составляет бактериологическое исследование испражнений и рвотных масс, которое проводят в несколько этапов. Возможно бактериоскопическое исследование фиксированных окрашенных мазков каловых и рвотных масс, имеющее ориентировочное значение. Скопления вибрионов имеют вид стаек рыб. Решающий метод - выделение возбудителя путем посева каловых масс на 1 % щелочную пептонную воду, агар Хоттингера и другие среды (среды обогащения, элективные, дифференциально-диагностические). Ответ при наличии вибриона можно получить через 18-24 ч (отрицательный ответ - через 36 ч). В качестве ускоренных метода диагностики применяют иммобилизацию и микроагглютинацию вибрионов противохолерной сывороткой, результат получают через несколько минут. Используют также метод макроагглютинации при помощи О-сыворотки после подращивания нативного материала на пептонной воде с получением результата через 3-4 часа. Серологические методы имеют второстепенное значение и используются для ретроспективной диагностики. Также среди экспрессных методов диагностики: РИФ, ИФА, метод раздавленной капли. Объектом исследования являются кал, рвотные массы, порции В и С желчи, секционный материал, вода, пища и другие объекты окружающей среды. Забор материала у больного производят резиновыми катетерами или стеклянными палочками до начала АБ терапии и доставляют в лабораторию не позже 2 часов или помещают в транспортную среду (1% пептонная вода). Все пробы для исследования доставляют в стерильной герметизированной посуде.

Диф диагноз проводят с ПТИ, сальмонеллезом, гастроэнтеритическим вариантом дизентерии, эшерихиозом, вирусными диареями, отравлениями бледной поганкой, а также с другими диарейными инфекциями и отравлениями с поражением пищеварительного тракта. При этом главное значение имеют данные эпид анамнеза (пребывание в странах, неблагополучных по холере, употребление воды из открытых водоисточников, не прошедшего термическую обработку свежего молока, контакт с больными). Из клинических особенностей холеры основное значение имеют отсутствие интоксикационного синдрома, лихорадки, болей в животе или слабая их выраженность, отсутствие болезненности при пальпации живота, более раннее появление диареи, чем рвоты, характер испражнений (обилие, бескаловый характер), внешний вид рвотных масс и испражнений, напоминающих рисовый отвар. В менее типичных случаях основу диагностики составляют результаты бактериологического обследования всех лиц, подозрительных на холеру, по эпидемиологическим критериям. Большую трудность представляют нередкие случаи микст-инфекции (холера + другие диарейные инфекции, холера + глистная инвазия и др.).

31. Чума. Первичный анамнез основывается на клинико-эпидемиологических данных: наличии лимфаденита, пневмонии или геморрагической септицемии с резко выраженной интоксикацией у лиц, находящихся в природном очаге болезни, прибывших из этих очагов, проживающих в городах, населенных пунктах или находящихся на судах, где наблюдается эпизоотия среди крыс (падеж животных) или уже регистрируют случаи болезни.

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 957 | Нарушение авторских прав