АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Эталон ответа к задаче № 79.

1. Основным клиническим синдромом у данного больного является протодиастолический шум, который указывает, в первую очередь, на поражение (недостаточность) клапанов аорты; возможно так же на поражение клапанов легочной артерии. (Сочетание протодиастолического шума с лихорадкой, васкулитом и анемией позволяет выставить более сложный синдром – синдром поражения эндокарда).
2. Дифференциальный диагноз следует проводить между следующими заболеваниями:

а) инфекционный эндокардит – появление (или изменение) шума; выявление при ЭхоКГ вегетаций или клапанной регургитации, абсцессов клапанов или миокарда; положительная гемокультура из 2 посевов; повышение температуры более 38^оС; сосудистые феномены – эмболии, васкулит. Клапан легочной артерии поражается при инфекционном эндокардите очень редко, поэтому появление протодиастолического шума наиболее вероятно связано с поражением аортального клапана.

б) острая ревматическая лихорадка – ревмокардит (вальвулит), полиартрит (артралгия), лихорадка, ускоренная СОЭ, удлинение интервала РR на ЭКГ, позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева, повышенные (или повышающиеся) титры противострептококковых антител. Преимущественно поражается митральный клапан, порок формируется медленнее, фоне противовоспалительной терапии происходит обратное развитие симптомов и лабораторных изменений.

в) аортит сифилитический – как проявление висцерального сифилиса. Длительное время может протекать бессимптомно. При полном отрицательном анамнезе диагноз устанавливается серологически (РИБТ).

1. Предварительный диагноз – Острый инфекционный эндокардит.
2. Необходимо выполнить следующие исследования: посев крови (гемокультура) и эхокардиография (ЭхоКГ). Рекомендуется брать не менее 6 порций крови по 10 мл с интервалами в 5-10 мин из разных вен. Достаточным для инфекционного эндокардита считается выделение одинаковых микроорганизмов в 2-3 посевах. Причиной острого инфекционного эндокардита чаще всего являются стафилококки. При ЭхоКГ выявляется клапанная регургитация, особенно - наличие вегетаций на клапанах, так же возможно выявление абсцессов клапанов или миокарда, микотических аневризм сосудов.
3. Окончательный диагноз: Острый первичный инфекционный эндокардит с поражением аортального клапана (недостаточность клапанов аорты). Внесердечные проявления: геморрагический васкулит.
4. Лечение. Режим – постельный. После взятие крови на гемокультуру – немедленное назначение антибиотиков. При остром инфекционном эндокардите до результатов посева крови стартовая терапия должна быть направлена на S.aureus, чувствительный к метициллину:
• Оксациллин 2 г в/венно через 4 часа, или
• Цефотаксим в такой же дозе, или
• Меропенем 1 г в/венно через 8 часов), продолжительность – 4-6 недель.

При выявлении S.aureus, резистентного к метициллину назначается:

• Ванкомицин 1 г в/венно через 12 часов, или
• Линезолид 600 мг в/венно через 12 часов, продолжительность – 4-6 недель.
1. Осложнения: сердечная недостаточность, абсцессы миокарда, эмболии, микотические аневризмы сосудов, поражение почек, рецидивирование инфекционного эндокардита.
2. Показания к хирургическому лечению инфекционного эндокардита: острая аортальная или митральная регургитация в сочетании с сердечной недостаточностью, повторная эмболия (при наличии вегетаций при ЭхоКГ), абсцессы миокарда, аневризма синуса Вальсальвы, рецидивирующий или повторный инфекционный эндокардит, эндокардит грибковой этиологии, отсутствие реакции на антибиотики, инфекционный эндокардит на искусственных клапанах.
3. Прогноз при инфекционном эндокардите зависит от вирулентности микроорганизма и состояния сердца. Смертность в среднем составляет около 30%. В остром периоде заболевания больной не трудоспособен. После купирования инфекционного процесса трудоспособность будет определяться состоянием компенсации сердечной деятельности и наличием/отсутствием серьезных нарушений ритма сердца.
4. Профилактика должна проводиться в группах риска: первичная – у больных с митральной недостаточностью (в том числе при пролапсе митрального клапана), гипертрофической кардиомиопатией, дефектом межжелудочковой перегородки, с врожденными пороками сердца; вторичная – у лиц с перенесенным инфекционным эндокардитом, с искусственными клапанами сердца, с приобретенными пороками сердца. У больных с повышенным риском возникновения инфекционного эндокардита целесообразно профилактическое назначение антибиотиков до и после диагностических или лечебных мероприятий, сопровождающихся бактериемией.

При манипуляциях в полости рта и на верхних дыхательных путях:

• ампициллин – 1-2 г в/м, в/в за 30 мин и через 8 ч, или
• амоксициллин – 3 г внутрь за 1 ч до процедуры или в/м, в/в 1 г за 1 ч и 0,5 г через 6 ч после в сочетании с гентамицином – 1,5 мг/кг в\м, в/в за 30 мин и через 8 ч после процедуры.
• при аллергии к пенициллину используют эритромицин – внутрь 1-1,5 г за 1 ч и 0,5 г через 6 ч после процедуры.

При манипуляциях на желудочно-кишечном и урогенитальном тракте:

• ампициллин – 1-2 г в/м, в/в в сочетании с гентамицином – 1,5 мг/кг в/м, в/в за 30 мин и через 8 ч после процедуры.
• при аллергии к пенициллину – ванкомицин – 1 г в/в в сочетании с гентамицином – 1,5 мг/кг за 1 ч до и через 8 ч после процедуры.

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 295 | Нарушение авторских прав