АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Проректор по учебной работе. Эталон ответа к задаче № 81.

___________И.А.Волчегорский

Эталон ответа к задаче № 81.

1. Синдром хронической сердечной недостаточности.

2. Дифференциальный диагноз следует провести между следующими заболеваниями:

а) инфекционный (вирусный) миокардит – связь заболевания с инфекцией, наличие признаков поражения миокарда (признаки сердечной недостаточности, тахикардия, не соответствующая степени повышения температуры, выслушивание III тона сердца, увеличение размеров сердца, изменения на ЭКГ, повышение активности тропонина и ферментов).

б) дилатационная кардиомиопатия – дилатация камер сердца (КДР ЛЖ > 6 см) и снижение сократимости левого желудочка, отсутствие поражения клапанов сердца, отсутствие перикардиального выпота; молодой возраст; нарушение ритма и проводимости. Отсутствие в анамнезе каких-либо заболеваний, способных привести к сердечной недостаточности.

в) алкогольная кардиомиопатия – злоупотребление алкоголя в анамнезе. Обнаружение следующих физикальных и лабораторных маркеров хронического алкоголизма: гипотрофия с атрофией мышц конечностей, контрактура Дюпюитрена, тремор, периферическая полинейропатия, повышенная потливость, увеличение околоушных желез (хронический паротит), гиперемия лица с расширением сети подкожных капилляров, венозное полнокровие конъюктивы, поля телиангиоэктазий в верхней половине груди, пальмарная эритема, гинекомастия, гепатомегалия, повышение уровня y-ГТ, макроцитарная анемия, повышение уровня трансферритина, хронический панкреатит с кальцинозом железы, развитие сахарного диабета, синдром мальабсорбции.

3. Дилатационная кардиомиопатия.

4. Диагноз ДКМП ставится методом исключения других причин сердечной недостаточности. Для подтверждения диагноза возможно выполнение биопсии миокарда и коронарной ангиографии для исключения, соответственно, миокардита и ИБС. Критериями миокардита при биопсии является клеточная воспалительная инфильтрация и некроз смежных участков миокарда (некроз кардиомиоцитов). В пользу ИБС – наличие стенозирующего поражения коронарных артерий.

5. Окончательный диагноз: Дилатационная кардиомиопатия. Нарушение ритма сердца: фибрилляция предсердий, постоянная форма. ХСН II Б, ФК 3.

6. Лечение. Режим – постельный на период ликвидации симптомов сердечной недостаточности. Медикаментозное лечение:

а) диуретик – гипотиазид по 50 мг натощак ежедневно утром до схождения отеков; доза диуретика корректируется с учетом водяного баланса; при отсутствии эффекта – фуросемид по 40 мг утром, или сочетанное назначение диуретиков.

б) верошпирон – на период схождения отеков по 200 мг утром ежедневно; поддерживающая доза – по 50 мг ежедневно;

в) ингибиторы АПФ – например, периндоприл 2 мг 1 раз в день, с последующим титрованием дозы до 4 мг в сутки;

г) сердечные гликозиды – дигоксин 0,25 мг 1 раз в день;

д) бета-блокаторы – после купирования признаков сердечной недостаточности – например, бисопролол 2,5 мг 1 раз в день с последующим титрованием до 10 мг.

е) непрямые антикоагулянты – варфарин по 5 мг в день под контролем МНО (целевой уровень 2,0-3,0), при невозможности контроля МНО или отказе больного возможно назначение антиагреганта, например, аспирин по 325 мг 1 раз в день после еды;

ж) при наличии очагов хронической инфекции – их санация.

7. Осложнения – прогрессирование сердечной недостаточности, нарушение ритма и проводимости, тромбоэмболии.

8. Хирургические методы лечения. Прогрессирование ХСН на фоне медикаментозной терапии является показанием для трансплантации сердца. (У больных с фибрилляцией предсердий и/или нарушением внутрижелудочковой проводимости может быть эффективной ресинхронизирующая кардиостимуляция.)

9. Прогноз. Десятилетняя выживаемость больных с ДКМП в среднем составляет 15-30%. Смертность достигает 10% в год. У больных, госпитализированных по поводу хронической сердечной недостаточности, 5-летняя выживаемость составляет 50%. Таким образом, у данного больного прогноз неблагоприятный. К работе, связанной со значительной физической нагрузкой (осмотрщик вагонов) не годен.

10. Специфической профилактики не существует. Исключить употребление алкоголя. Обязательна санация очагов хронической инфекции.

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 287 | Нарушение авторских прав