КЛИМАКТЕРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ. ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНЫЙ СИНДРОМ. ПОСТКАСТРАЦИОННЫЙ СИНДРОМ.
Интерес врачей к данным синдромам объясняется достаточно большой частотой их распространения, упорством и длительностью течения, тяжестью этой патологии и сложностями в выборе наиболее эффективных методов лечения. Все эти три синдрома можно объединить схожестью клинических проявлений и единством патогенеза. Общая суть патогенеза этих синдромов в том, что они представляют собой синдромы дезадаптации.
Общие вопросы патогенеза.
При нормальном состоянии гипоталамуса, гипофиза, надпочечников компенсаторные возможности организма мобилизуются, при этом предменструальный, климактерический период и состояние после двусторонней овариэктомии протекают в условиях функциональной напряжённости регуляторных структур без перехода в патологию. Т.е. в I фазу менструального цикла и по мере приближения менструации общее состояние женщины не меняется. Также климактерический синдром проявляется далеко не у всех женщин, находящихся в климактерическом периоде. Небольшая часть женщин после двустороннего удаления яичников не имеют клинических проявлений постоварэктомического синдрома.
При врождённой, приобретённой и возрастной неполноценности гипоталамуса, гипофиза, надпочечников, в периоды предменструальной, климактерической и посткастрационной перестройки регуляции репродуктивной системы не срабатывают механизмы адаптации и создаются условия «прорыва» приспособительных механизмов. Это приводит к появлению клинических признаков ранее названных синдромов.
Чаще всего эти синдромы возникают и тяжелее всего протекают у женщин с признаками полового инфантилизма и соматической патологией (особенно заболевания нервной, эндокринной, пищеварительной систем). Разнообразие клинической картины при КС, ПМС и ПКС свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс различных структур диэнцефальной области и лимбико-ретикулярного комплекса (экстрагипоталамических структур). Это является результатом неадекватной адаптации стареющего организма женщины к возрастному снижению функции яичников в климактерический период, к физиологическим колебаниям гомеостаза присущим менструальному циклу (связан с изменением соотношения гормонов яичников в I и II фазу), к значительному и резкому дефициту эстрогенов после двустороннего удаления яичников.
Климактерический синдром (КС).
КС – это своеобразный симптомокомплекс, осложняющий естественное течение климактерического периода. Он характеризуется вегетативно-сосудистыми, нейропсихическими и эндокринно-обменными нарушениями.
С позиций академика В.Г. Баранова на первом месте в развитии данного синдрома стоит нарушение функции гипоталамуса. Он считал, что КС обусловлен физиологическими процессами старения функционального состояния гипоталамуса, как наиболее молодой структуры ЦНС в процессе филогенеза. Это обусловливает поломку в структуре гипоталамус – гипофиз – яичники – надпочечники и способствует развитию КС.
Клиническая картина. Частота этого синдрома по данным разных авторов наблюдается в 25-50% женщин климактерического периода.
Ведущим проявлением данного синдрома являются вегетативно-сосудистые нарушения. Они наблюдаются примерно у 80% женщин, имеющих климактерический синдром. Самой частой жалобой в рамках вегетативно-сосудистых реакций является «приливы». Женщина неожиданно ощущает прилив жара к лицу, голове, шее, к верхней половине туловища, который сопровождается гиперемией лица, местным повышением температуры на 2-50 С, локальным гипергидрозом. В основе данных проявлений лежит острое быстрое расширение сосудов, кровоснабжающих указанные части тела.
В отношении патогенеза вазодилатации существуют различные мнения. Одни авторы считают, что острое расширение сосудов обусловлено одномоментным значительным выбросом гонадолиберинов. Другие авторы считают, что основная причина вазодилатации – это значительная секреция и синтез катехоламинов. Часть учёных считает, что происходит выраженная активация симпатического отдела ВНС. Некоторые учёные высказывают мнение, что наблюдается избыточная секреция ТТГ гипофиза.
Кроме «приливов», женщины жалуются на головные боли, головокружения, приступы тахикардии, зябкость, повышение АД, нарушение сна. По существу весь этот симптомокомплекс вазомоторных нарушений связан с реакцией эндотелия на низкий уровень эстрогенов.
Второй группой клинических проявлений являются нейропсихические нарушения. Они могут появляться до наступления менопаузы и постепенно углубляются. Основными жалобами в рамках этих нарушений являются раздражительность, плаксивость, лабильность настроения, нарушение сна, немотивированный страх и тревога. У женщин может развиваться астеноневротический синдром, апатия, депрессия. Всё это значительно ухудшает качество жизни женщины. Эти проявления связаны с нарушением метаболизма нейротрансмиттеров (норадреналин, ацетилхолин, серотонин, дофамин) на фоне дефицита эстрогенов.
К третьей группе клинических проявлений относятся эндокринно-обменные нарушения. В климактерический период имеет место явная гипофункция щитовидной железы, которая проявляет себя сухостью и шелушением кожи, выпадением волос, ломкостью ногтей, мышечной слабостью, сонливостью, нарушением памяти. Гипофункция поджелудочной железы проявляется тем, что в этом возрасте впервые развивается сахарный диабет, являющийся проявлением КС. Нарушается липидный обмен: при высоком уровне триглицеридов развивается ожирение. Наблюдается жировая инволюция молочных желёз. Изменяется минеральный состав с нарушением структуры костной ткани, т.е. развивается остеопороз трубчатых костей. Поэтому в этом возрасте женщины подвержены возникновению переломов.
В зависимости от особенностей клинических проявлений выделяют 3 основных варианта КС (Е.М. Вихляева):
1. Типичная (неосложненная) форма КС. Она характеризуется наиболее типичными симптомами «приливы», гипергидроз, нарушение сна, головные боли, тахикардия. Эта форма КС развивается у женщин, которых можно отнести к практически здоровым с неотягощённым преморбидным фоном. КС в этом случае протекает не очень тяжело.
При типичной форме КС выделяют степени тяжести, которые определяются частотой «приливов»:
I ст. Легкое течение – не более 10 «приливов» в сутки, общее состояние и работоспособность не нарушаются.
II ст. Средней тяжести – 10-20 «приливов» в сутки в сочетании с головными болями, головокружением, болями в области сердца, сердцебиением, снижением работоспособности.
III ст. Тяжелое течение – частота «приливов» более 20 раз в сутки, иногда до 10-15 «приливов» за час, значительно нарушаются самочувствие и работоспособность.
Конечно, такое деление является условным, потому что практика показывает, что женщина может иметь более 20 «приливов» за сутки, а прочая симптоматика выражена достаточно скромно, что не отражается на общем состоянии женщины.
2. Осложненная форма КС. КС развивается на фоне уже имеющейся достаточно выраженной сопутствующей патологии (ССС, нервной системы, печени и ЖКТ). При этом симптоматика КС наслаивается на проявления основного заболевания, обусловливая утяжеление состояния. Данная форма КС сложнее поддаётся терапии.
3. Атипичную форма КС. Встречается в 10-15% случаев. К ней относят такие проявления КС, как симпатико-адреналовые кризы, впервые возникшая бронхиальная астма, не поддающаяся традиционным методам лечения, кожные аллергические реакции по типу крапивницы, вазомоторного ринита, миокардиодистрофия. При климактерической миокардиодистрофии жалобы могут напоминать ИБС, но генез их различен. В последнее десятилетие отмечено увеличение частоты симптомов, которые объединили в понятие «урогенитальные расстройства». Эти симптомы обусловлены дефицитом эстрогенов, воздействующих на половые органы женщины, мочевой пузырь, уретру. В указанных органах возникают гипопластические и атрофические процессы. Женщины предъявляют жалобы на сухость и зуд во влагалище, диспареунию, бели несвязанные с воспалительным процессом, дизурические явления (никтурия, недержание мочи при кашле, чихании или непроизвольное истечение мочи), которые становятся поводом обращения к урологу.
Диагностика.
Диагностика КС не представляет особых сложностей. Учитывается круг выше перечисленных жалоб, возраст женщины (старше 45-47 лет). При исследовании гормонального профиля свойственно нарушение соотношения между гормонами гипофиза и яичников, т.е. при дефиците эстрогенов имеет место высокий уровень ФСГ и ЛГ. На фоне дефицита эстрогенов возникают инволютивные процессы в половой системе женщины: гипоплазия наружных гениталий, сужение преддверия влагалища, истончение слизистой влагалища, исчезновение складчатости стенок влагалища, гипоплазия внутренних половых органов.
КС по преобладающему симптомокомплексу необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями: артериальная гипертензия, ИБС, невроз, астеноневротический синдром, психопатологическими состояниями. Проводится обследование женщин с привлечением узких специалистов и в программу диагностики включаются дополнительные соответствующие методы исследования.
Лечение.
Подходы к терапии должны быть строго индивидуальными, с учётом основного симптомокомплекса, тяжести синдрома и его длительности. Большинство авторов рекомендуют придерживаться определённой последовательности в проводимом лечении. Если КС протекает тяжело, то в лечении можно несколько отойти от предлагаемой последовательности.
I этап. При лёгких типичных формах КС не следует спешить с назначением гормонотерапии. Этот этап предусматривает проведение психотерапевтических мероприятий. Женщине необходимо пояснить, что климактерический период – это физиологический процесс продолжительностью от 6 до 18 мес. Это не новое заболевание, со свалившейся на женщину массой жалоб и симптомов. Для облегчения состояния в этот период необходимо соблюдать некоторые врачебные рекомендации.
Рекомендуется нормализация режима труда и отдыха, проведение не медикаментозных мероприятий, укрепляющих адаптационные механизмы ЦНС: утренняя гимнастика, ходьба на свежем воздухе, прогулки перед сном, водные процедуры в домашних условиях (хвойные, шалфейные ванны, контрастные ножные ванны и души). Параллельно этому рекомендуется изменить особенности питания: отдавать предпочтение растительной пище, кисломолочным продуктам, включать в рацион морепродукты, фрукты, овощи. Уменьшить потребление жиров животного происхождения.
Комплексная витаминотерапия, с большим акцентом на употребление витаминов А, Е, С и вит. группы В, которые активно участвуют в регуляции функции гипоталамо-гипофизарных структур.
На данном этапе можно использовать физиотерапевтические воздействия на структуры ЦНС: адоническая гальванизация головного мозга, электрофорез с бромом на воротниковую зону, центральную электроанальгезию. Можно включать в программу лечения иглорефлексотерапию.
II этап. Если назначенная терапия в течение 3 мес. не улучшает состояния женщины, то начинают медикаментозную негормональную терапию, направленную на нормализацию функции ЦНС и ВНС.
Седативные средства: отвар или настой корня валерианы, настойка пустырника, микстура Кватера, Павлова, препарат «Ременс». Гомеопатическое средство «Климактоплан».
Больным с дисфункцией обоих отделов ВНС рекомендуется сочетанное применение средств холинолитического и симпатолитического действия – беллоид или беллатаминал в среднетерапевтической дозировке. При психоэмоциональных расстройствах показано назначение нейротропных препаратов: Мазепам, Тазепам, Феназепам, Грандаксин. Используют ноотропы и психостимуляторы: Ноотропил, Церебролизин, Аминалон. При необходимости после консультации психиатра назначаются антидепрессанты, нейролептики.
Для лечения «приливов» можно использовать Анаприлин, купирующий вазодилатацию экстракраниальных сосудов.
III этап. В случае неэффективности лечения негормональными лекарственными средствами, а также при тяжелом КС проводится заместительная гормонотерапия (патогенетический подход). Кратковременные курсы ЗГТ от 3 до 6 мес. позволяют устранить бессонницу, «приливы», купировать тахикардию, уменьшить проявления урогенитальных расстройств, но они не позволяют профилактировать изменения в ССС (ИБС, инфаркт миокарда) и остеопороз. Это определяет длительность ЗГТ. Она может продолжаться и до 10 лет, если является средством профилактики серьёзных изменений ССС.
Можно назначать «чистые» эстрогены, при условии, что ранее по поводу какого-либо гинекологического заболевания была проведена экстирпация матки. Это условие обусловлено тем, что под влиянием эстрогенов в матке могут развиваться гиперпластические процессы. Овестин в табл., в виде крема или мази при урологических жалобах, Эстрофем, Прогинова по контрацептивной схеме, 21 день непрерывного режима и 7 дней перерыв. Если была бы сохранена матка, то она ответила бы менструальноподобным кровотечением. Если у женщины имеют место заболевания печени, то можно назначать эстрогены, минуя их метаболизм в печени. Это трансдермальное введение препаратов в виде накожных пластырей, геля. Например, пластырь Климара на 7 дней. Т.о. на 21 день 3 пластыря, затем 7 дней перерыв. Дивигель – эстрогенный препарат в виде геля для втирания в кожу. Эстрожель – гель для наружного применения. Назначается непрерывно или циклами. 2,5 г геля наносят тонким слоем на кожную поверхность живота, поясничной области, плеч или предплечий до полного всасывания 1 раз в день. Площадь нанесения равна по величине 1-2 ладоням. Избегать попадания геля на молочные железы, слизистую вульвы и влагалища.
При сохранённой матке предпочтение следует отдавать двухфазным эстроген-гестагенным препаратам. Таблетки назначаются в режиме 28 дневного цикла. В отличие от КОК в их состав входят натуральные эстрогены, а гестаген – аналог прогестерона. Это Цикло-Прогинова, Климен, Климанорм, Фемостон. Первые 14 таблеток в упаковке содержат только эстроген, а вторые 14 таблеток туже дозу эстрогена + гестагенный компонент. Из перечисленных препаратов Фемостон не имеет выраженного андрогенного действия и снижает уровень холестерина. Дивина назначаются на 21 день. Диветрен – в упаковке 84 или 91 табл., пьётся непрерывно в течение 3 менструальных циклов. После отмены может быть менструальноподобное кровотечение 4 раза за год. Т.о. данный препарат выигрышен в ситуации, если женщина имеет КС и ДМК. Если в упаковке 91 таблетка, то 7 из них – плацебо.
Ливиал (син. Тибалон) стабилизирует гипоталамо-гипофизарную систему в климактерическом периоде. Этот центральный эффект проявляется благодаря сочетанию гормональных свойств препарата (эстрогенных, прогестагенных и слабых андрогенных). Ливиал в суточной дозе 2,5 мг подавляет секрецию гонадотропинов у женщин в постменопаузе. Доказано, что указанная доза предотвращает потерю костной массы в постменопаузальном периоде. Подавляются также вазомоторные нарушения, такие как горячие «приливы» и потливость.
Для купирования урогенитальных расстройств используется Овестин в таблетированной форме (4-6 мг в сутки в течение 10-20 дней, затем дозу постепенно снижают до поддерживающей 2-4 мг в сутки минимум на 3 месяца) или интравагинально: 1 аппликация крема в день или 1 суппозиторий в день.
Противопоказания к гормональной терапии.
- маточное кровотечение неясного генеза
- острое тяжелое заболевание печени
- острый тромбоз глубоких вен
- острое тромбоэмболическое заболевание
- рак молочной железы и рак гениталий (диагностированный, но не леченый)
- эндометриоз (противопоказана монотерапия эстрогенами)
- менингиома (противопоказаны прогестагены)
Относительные противопоказания:
- эндометриоз, миома матки
- рак молочной железы, яичников и тела матки в анамнезе
- тромбоэмболия в анамнезе
- меланома
- желчнокаменная болезнь
Предменструальный синдром (ПМС).
Данная патология имела много обозначений: предменструальная болезнь, синдром предменструального напряжения, циклический синдром.
ПМС – это симптомокомплекс, развивающийся во II фазу менструального цикла, и проявляющийся вегетативно-сосудистыми, нейропсихическими и эндокринно-обменными нарушениями. Эти нарушения появляются за 2-14 дней до менструации и исчезают сразу после её начала или в первые дни.
Частота этого синдрома зависит от возраста женщины. До 30 лет частота встречаемости этого синдрома примерно составляет 20%, а после 30 лет – может встречаться у каждой второй женщины, но с разной степенью выраженности.
К этиологическим факторам, приводящим к срыву адаптации во II фазу менструального цикла, относятся различные стрессовые ситуации, нейроинфекции, осложнённые роды и аборты, воспалительные заболевания гениталий и экстрагенитальные заболевания.
Несмотря на то, что весь симптомокомплекс можно рассмотреть с позиций дезадаптации, существует ряд теорий, пытающихся объяснить те или иные симптомы. Но ни одна из существующих теорий не объясняет всего многообразия симптомов при ПМС.
1. Гормональная теория. Была предложена в 30-ые годы XX века. Согласно ей весь симптомокомплекс ПМС обусловлен дефицитом гестагенов во II фазу циклана на фоне ановуляции или недостаточности желтого тела. На фоне снижения гестагенов наблюдается абсолютное или относительное увеличение уровня эстрогенов. Эстрогены вызывают задержку натрия и жидкости в межклеточном пространстве и приводят к развитию отеков. Вследствие этого появляются отеки конечностей, нагрубание и болезненность молочных желез, метеоризм и тошнота в результате ангионевротического отека кишечника, головная боль за счет отека головного мозга. Избыток эстрогенов вызывает гипогликемию, что выражается усталостью, гиподинамией, повышенной утомляемостью, болями в сердце. Возникновение психоневрологической симптоматики обусловлено накоплением эстрогенов в лимбической системе.
2. Теория водной интоксикации. Её название обусловлено явкой симптоматикой задержки жидкости в организме. У пациенток с ПМС отмечается повышение уровня АКТГ, а соответственно усиливается секреция альдостерона, что приводит к задержке натрия и воды в организме. Жидкость задерживается в интерстиции, приводя к развитию отёков. За счёт задержки жидкости в организме во II фазу цикла масса женщины может увеличиваться на 2 кг и более.
3. Аллергическая теория, согласно которой в основе развития кожных проявлений при ПМС лежит аутосенсибилизация к эндогенному прогестерону.
4. В настоящее время ряд авторов подчёркивают роль пролактина в развитии ПМС. Пролактин воздействует на другие ЖВС, в частности надпочечники, что способствует задержке жидкости в организме и нарушениям психики.
5. Некоторые авторы отводят основную роль в развитии ПМС нарушению синтеза простагландинов E2 и F2α, нарушению соотношения простациклинов и простагландинов. Это обусловливает развитие таких симптомов как вздутие живота, боли в животе, тошноту и рвоту, диарею.
6. Существует также точка зрения о ведущей роли пептидов промежуточной доли гипофиза – меланоцитостимулирующий гормон и эндорфины. Меланоцитостимулирующий гормон под влиянием половых стероидных гормонов и при взаимодействии с β-эндорфином способствуют изменению настроения и поведения. Эндорфины, ингибируя центральные биогенные амины, вызывают изменения настроения, поведения, повышение аппетита и жажды.
Клиническая картина.
Клинически выделяют несколько форм ПМС:
- Нейропсихическая форма ПМС характеризуется преобладанием в клинической картине раздражительности, плаксивости, слабости, сонливости. В молодом возрасте наблюдаются депрессивные состояния, суицидальные мысли и поступки, в более старшем – агрессивность. Также при этой форме наблюдается повышенная чувствительность к запахам и звукам, онемение пальцев рук, иногда метеоризм. В ряде случаев меняется половое поведение.
- Цефалгическая форма ПМС. Превалирует вегетативно-сосудистая и неврологическая симптоматика. Проявляется мигренеподобной головной болью, тошнотой, рвотой, головокружением, болью в области сердца, по типу стенокардитических, парестезии, познабливание, повышение температуры.
- Отечная форма ПМС. Наблюдаются отеки, нагрубание и болезненность молочных желез, вздутие живота, отечность лица, голеней, пальцев рук, потливость, жажда.
- Кризовая форма ПМС характеризуется развитием симпатоадреналовых кризов. Они начинаются с повышения АД, чувства сдавления за грудиной, сопровождаются страхом смерти, похолоданием и онемением конечностей, сердцебиением, заканчиваются обильным мочеотделением. В межкризовый период могут сохраняться головные боли. Кризы чаще развиваются в ночное время и могут быть спровоцированы переутомлением, стрессами, инфекционными заболеваниями.
- Атипические формы ПМС, проявляющиеся следующими симптомами:
ü гипертермическая форма – характеризуется циклическим повышением температуры тела до 37,2-38,0 °С в лютеиновую фазу цикла и снижением до нормальных цифр с началом менструации;
ü офтальмоплегическая форма мигрени – одностороннее опущение века, носящее циклический характер;
ü гиперсомническая форма – характеризуется циклическим летаргическим сном в лютеиновую фазу цикла;
ü циклические аллергические реакции вплоть до отека Квинке;
ü язвенный гингивит и стоматит;
ü циклическую бронхиальную астму;
ü циклический менструальный герпес;
ü циклическая неукротимая рвота;
ü циклический иридоциклит;
ü менструальную мигрень - появление приступов мигрени лишь в предменструальные дни.
В зависимости от количества симптомов, степени их выраженности и длительности течения выделяют 2 формы ПМС:
1. лёгкая форма – наблюдается 3-4 симптома, которые появляются за 2-10 дней до менструации, выражены неярко, проходят сразу с началом менструации;
2. тяжёлая форма – насчитывается 5-12 симптомов, которые появляются за 2-14 дней до менструации, примерно половина предъявляемых жалоб выражена достаточно интенсивно.
Предменструальный синдром имеет 3 стадии:
1. Компенсированная стадия. Симптомы болезни с годами не прогрессируют, появляются во второй фазе менструального цикла и с наступлением менструации прекращаются.
2. Субкомпенсированная стадия. Тяжесть заболевания с годами усугубляется, сокращается количество дней в менструальном цикле, когда женщина ощущает себя здоровой, симптомы ПМС исчезают только с прекращением менструации.
3. Декомпенсированная стадия. Симптомы ПМС сохраняются в течение нескольких дней после окончания менструации.
Диагностика.
Диагностика ПМС основывается на цикличности возникновения и исчезновения патологических симптомов. Показано ведение дневника с ежедневным отражением в нем симптомов заболевания в течение 2-3 циклов.
Необходимо проводить комплексное обследование женщины, определение пролактина, эстрадиола и прогестерона в крови в обе фазы цикла, определение водно-электролитного баланса. При обследовании по тестам функциональной диагностики можно определить дефицит гестагенов по II фазу цикла.
При отечной и кризовой формах показан контроль диуреза, обследование функции почек и надпочечников, определение массы тела в динамике, содержания альдостерона и АДГ.
При цефалгической форме для исключения органической патологии ГМ и СМ проводят ЭЭГ, РЭГ, оценку состояния глазного дна, определение цветных полей зрения, R-графию и КТ области турецкого седла и шейного отдела позвоночника.
При наличии масталгии во II фазу цикла женщина должна быть проконсультирована маммологом для исключения фиброзно-кистозной болезни. Показано УЗИ или маммография в I фазу цикла для оценки структуры молочных желёз.
Лечение определяется формой и степенью тяжести заболевания.
В комплекс лечебных мероприятий при ПМС включают психотерапию, т.е. женщине необходимо объяснить суть происходящих в организме процессов и вселить уверенность в эффективность назначаемой терапии. Важно правильно организовать режим труда и отдыха.
Рекомендуется соблюдение принципов диетотерапии с ограничением потребления, особенно во II фазу цикла, поваренной соли, кофе, чая, жидкости, животных жиров, шоколада, мяса, алкоголя. Необходимо увеличить потребление клетчатки, морковного и лимонного соков.
Хороший эффект оказывают физиотерапия, ЛФК, массаж. Терапия предменструального синдрома включает назначение седативных и психотропных средств – нейролептиков, транквилизаторов.
В случае аллергических реакций показаны антигистаминные препараты.
Учитывая повышение уровня альдостерона у больных с отечной формой ПМС, в качестве диуретических средств рекомендуется использовать Верошпирон по 25 мг через день во II фазу цикла.
При нейропсихической, цефалгической, кризовой формах для нормализации обмена нейротрансмиттеров рекомендуют Перитол (Ципрогептадин) по 1 табл. (0,004) 1 раз в день непрерывным курсом 3-6 месяцев.
Для улучшения метаболических процессов мозга назначают ноотропы: Аминалон, Ноотропил. При психоэмоциональных расстройствах с выраженным чувством тревоги возможно назначение Грандаксина.
При болезненном напряжении молочных желез применяют Мастодинон в виде спиртового раствора по 25 капель 2 раза в день или по 1 таблетке 2 раза в день в течение 3-6 месяцев.
При повышении уровня пролактина назначают Парлодел во II фазу цикла за 2 дня до ухудшения состояния в течение 8-10 дней.
Женщинам, страдающим циклическими мигренями и масталгией, во II фазе менструального цикла и в первый день менструации рекомендуют НПВС, подавляющие синтез простагландинов (Напроксен по 0,25 г или Индометацин по 0,025 г внутрь 2 раза в день).
В связи с абсолютной или относительной гиперэстрогенией показана циклическая терапия гестагенами во II фазу цикла: Дюфастон, Утрожестан по 1 табл. 1 раз в день с 14-16 дня цикла.
При тяжёлой форме ПМС и пременопаузальном возрасте женщины можно использовать препараты, «выключающие» сложные процессы регуляции менструальной функции на уровне гипоталамуса – агонисты рилизинг-гормонов (Золадекс 1 инъекция = 3,6 мг препарата под кожу передней брюшной стенки каждые 28 дней).
Посткастрационный (постоварэктомический) синдром (ПКС).
ПКС – это комплекс вегетативно-сосудистых, нейропсихических и эндокринно-обменных нарушений, возникающий после двустороннего удаления яичников.
Этот синдром развивается ~ у 60-80% женщин после двусторонней овариэктомии.
После выключения функции яичников по механизму обратной отрицательной связи повышается уровень гонадотропных гормонов. Это в свою очередь нарушает выброс АКТГ и ТТГ. Это изначально способствует повышению функциональной активности соответствующих эндокринных желёз с последующим снижением их гормональной активности. Происходит активация симпатоадреналовой системы с увеличением секреции адреналина, вовлечением в патологический процесс подкорковых образований (ретикулярной формации, лимбической системы) и коры ГМ.
Клиническая картина.
Клинические симптомы ПКС развиваются уже через 1-3 недели после операции и достигают полного развития через 2-3 месяца. Тяжесть ПКС четко коррелирует с преморбидным фоном (частотой инфекционных болезней в анамнезе, заболеваний гепатобилиарной системы, гинекологических заболеваний).
На начальных этапах преобладают вегетативно-сосудистые нарушения (у 75% больных) – «приливы» жара, покраснение лица, потливость, сердцебиение, гипертензия, боли в области сердца, головные боли.
Психоэмоциональные нарушения присоединяются несколько позже. Достаточно выражены ~ у 15% больных. Эндокринно-обменные расстройства проявляются гиперлипидемией, гипергликемией с развитием ожирения, атеросклероза. У всех женщин нарушается минеральный обмен, развивается остеопороз, который прогрессирует даже после обратного развития других симптомов.
Через 3-5 лет после овариэктомии, независимо от возраста женщины, дефицит эстрогенов приводит к развитию инволютивных процессов в репродуктивной и мочевыделительной системах. Дефицит эстрогенов приводит также к появлению и прогрессированию патологических изменений в гормонально зависимых органах: жировая инволюция молочных желёз, ИБС, остеопороз. Т.о. у данных пациенток можно констатировать преждевременное старение организма, когда физиологический возраст женщины не соответствует паспортному.
Лечение.
Лечение должно быть комплексным и включать немедикаментозное и медикаментозное воздействие на организм. Рекомендуются общеукрепляющая терапия, витамины группы В, С, PP. По показаниям назначают транквилизаторы (Мазепам, Феназепам и др.) В первый месяц после операции начинают использовать физиотерапевтические методы лечения: микроволновую терапию волнами сантиметрового диапазона на область надпочечников, которую сочетают с закаливающими и тонизирующими процедурами (обтирание, обливание прохладной водой, хвойные, морские, хлоридно-натриевые ванны).
Заместительная гормонотерапия является патогенетически обоснованным методом лечения у женщин репродуктивного и преклимактерического возраста. Она должна начинаться сразу после операции и продолжаться до возраста естественной менопаузы.
При экстирпации матки с придатками можно назначать «чистые» эстрогены по выше указанным схемам.
При овариэктомии и сохранении матки у женщин до 40 лет предпочтение отдаётся трёхфазным гормональным препаратам, в которых соотношение эстроген – гестагенов меняется трижды, что приближено к колебанию гормонов в естественном менструальном цикле. Трисеквенс (12 голубых таблеток 2 мг эстрадиола, 10 белых таблеток 2 мг эстрадиола + 1 мг норэтистерона, 6 красных таблеток 1 мг эстрадиола), содержащий в своём составе натуральный эстроген.
При овариэктомии и сохранении матки у женщин старше 40 лет альтернативой являются двухфазные гормональные средства. При возрасте женщины 50 лет и старше можно назначать Диветрен, дающий редкое менструальноподобное кровотечение. Необходимо отметить, что препараты для ЗГТ достаточно дорогостоящие. В настоящее время отношение к обязательной ЗГТ пересматривается. К назначению гормонов подходят достаточно осторожно, но может возникнуть ситуация крайней необходимости, а женщина не может себе позволить столь дорогостоящее лечение. Выйти из данной ситуации можно назначением оральных контрацептивов. КОК I поколения (Нон-Овлон, Овидон), содержащие высокие дозы эстрогенов и гестагенов, по ¼ табл. 1 раз в день.
Для купирования дизурических расстройств используется Овестин в виде местно действующих лекарственных форм (крем, суппозитории).
[1] Это дифференциально-диагностический критерии отличающий поликистозные яичники от мультикистозных, при которых атретических фолликулов меньше и они располагаются в толще яичника.
Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 1231 | Нарушение авторских прав
|