АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Критерії Киселя-Джонса, які застосовуються для діагностики гострої ревматичної лихоманки (перша атака)

Лабораторні показники. При гострому початку хвороби вже в перші дні спостерігається збільшення ШОЕ, підвищений вміст фібриногену і позитивний СРБ, що часто має місце протягом тривалого часу після зникнення клінічних ознак ГРЛ. Дослідження білкового спектру сироватки крові виявляє α2-гіперглобулінемією, а в разі хронізації процесу – і гіпергамаглобулінемію.

Загальний аналіз сечі зазвичай не змінений. Іноді виявляють мінімальну протеїнурію або мікрогематурію.

При бактеріологічному дослідженні мазка з зіва виявляють БГСА.

Серологічне дослідження виявляє підвищені титри, або (що важливіше) підвищення протистрептококових антитіл, більш надійні.

Ехокардіографія необхідна для виявлення клапанної патології серця і перикардиту.

ЕКГ важлива для уточнення характеру порушень серцевого ритму і провідності.

Лікування. Активна фаза хвороби є показанням для стаціонарного лікування. Фармакотерапія має бути ранньою, безперервною та трива­ти не менше 4—6 міс. Принцип індивідуального підходу до хворого по­лягає у визначенні оптимальних доз лікарських засобів, вибір яких за­лежить від стану хворого, ступеня активності та клінічних особливос­тей. Етіотропною є антистрептококова терапія: дорослим та підліткам призначають бензилпеніцилін по 0,5—1 млн.ОД 4 рази на добу в/м на період 10—12 днів, у подальшому в/м уводять бензатин бензил­пеніцилін (екстенцилін, ретарпен) 2,4 млн. ОД 1 раз на 3 тиж. Призна­ченню пеніцилінів повинно передувати цілеспрямоване збирання алергологічного анамнезу; у разі алергії до засобу призначають макроліди чи лінкозаміни. Наприклад, п/о азитроміцин 0,5 г у перший день, у подальшому — 0,25 г/добу протягом 5 днів; еритроміцин 1,5 г/добу в 3 приймання, курс 10 днів; рокситроміцин 0,3 г/добу в 2 приймання, курс 10 днів.

В даний час найбільш обґрунтованої є трьохетапна система лікування ревматизму: перший етап – тривале (4–6 тиж.) стаціонарне лікування в активній фазі; другий етап – санаторне чи санаторно-курортне лікування в післялікарняний період, третій етап – диспансерне спостереження в умовах поліклініки з біциліномедикаментозним лікуванням.

Режим залежить від наявності ревмокардиту і ступеню активності процесу. На протязі перших 2-3 тижнів хвороби показаний постільний режим, але в разі відсутності кардиту і стиханні артриту обмеження режиму можуть бути зменшені.

Дієта повинна відповідати столу №10, містити білків не менше 1 г/кг маси тіла, кухонної солі не більше 3-6 г/добу, бути збагаченою фруктами і овочами, які містять вітамін С і солі калія.

Медикаментозна терапія полягає в призначенні антибіотиків, до яких чутливий β-гемолітичний стрептокок групи А, нестероїдних протизапальних засобів, глюкокортикостероїдів, амінохінолінових сполук, вітамінів, препаратів, що поліпшують метаболічні процеси в міокарді, і ліків для проведення симптоматичної терапії.

Антибактеріальні засоби використовуються для ліквідації вогнища стрептококової інфекції в носоглотці. До теперішнього часу стрептокок залишається високочутливим до антибіотиків групи пеніциліну. Починають терапію з курсу бензилпеніцилліна в добовій дозі від 1500000 до 4 млн. ОД у вигляді внутрішньом’язевих ін'єкцій протягом 10-14 днів. За відсутності факторів ризику (обтяжена спадковість, несприятливі соціально-побутові умови) можливе використовування 10-денного курсу оральних препаратів групи пеніциліну: феноксиметілпеніцилін 0,5-1,0 г 4 рази на день, ампіцилін 0,25 г по 2 таблетки 4 рази на день, амоксицилін 0,5 г 3 або 1,0 г 2 рази на день. Можливо використовування цефалоспоринів І (цефалексин, цефрадин, цефадроксил 0,5 г 4 рази на день) або ІІ (цефаклор, цефуроксим 0,25 г 3 рази на день) покоління.

При непереносимості препаратів ряду пеніциліну використовують антибіотики групи макролітів: еритроміцин 0,25 г 4 рази на день або препарати нового покоління (азітроміцин 0,5 г в перший день, далі – в 2-й – 5-й дні по 0,25 г 1 раз на день, курс – 5 днів; кларитроміцин 0,250г 2 рази на день, курс 5-7 днів рокситроміцин 0,15 г 2 рази на день, курс – 10 днів).

Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) призначають при ревматичному артриті, хореї, ревмокардиті легкого і середнього ступеня важкості, при легкому і помірному ступені активності, при підгострому, затяжному і латентному варіантах перебігу. В даний час перевага віддається препаратам з групи індолоцтової (індометацин) і арилоцтової кислот (вольтарен). Початкова доза препаратів складає 150 мг в день в період стаціонарного лікування, на протязі місяця, а потім дозу знижують. Можливе також призначення ацетилсаліцилової кислоти в дозі 3,0-4,0 г в день або ібупрофена по 800-1200 мг в день також з подальшим зниженням дози до підтримуючої. Загальна тривалість протизапальної терапії повинна складати 9-12 тижнів.

Глюкокортикостероїди застосовують у разі важкого, загрозливого життю кардиту, при максимальній, а у ряді випадків помірного ступеня активності процесу. Частіше інших препаратів використовують преднізолон, а при зворотному ревмокардиті на фоні вади серця – триамсинолон. Преднізолон призначають в початковій дозі 0,7-0,8 максимально – 1,0 мг/кг маси тіла, зазвичай не більше 20-30 мг/добу. Терапевтична доза призначається протягом 2 тижнів, а потім знижується по 2,5 мг один раз в 5-7 днів до повної відміни препарату, яка повинна відбутися не раніше ніж за 2 тижні до виписування хворого із стаціонару.

Амінохінолінові сполуки застосовують при затяжному, безперервно-рецидивуючому перебігу ревматизму. Ці препарати являються слабими імунодепресантами, стабілізаторами лізосомальних мембран, за рахунок чого зменшується ушкоджувальна дія протеолітичних лізосомальних ферментів. Використовують делагіл по 0,25 г 2 рази на день або плаквеніл по 0,2 г 2 рази на день протягом місяця, а потім – по 1 таблетці на ніч, тривало – до 6-12 міс, іноді – довше (до 2 років).

Метаболічна терапія є компонентом комплексного лікування ревматизму. Призначають великі дози вітаміну С (0,3 г 3 рази на день протягом 1-1,5 міс, а далі – в половинній дозі до 12 тижнів), рибоксин по 0,2-0,4 г 3 рази на день, панангін (аспаркам) по 2 таб. 3 рази на день протягом місяця.

Симптоматичні засоби застосовують при розвитку ускладнень ГРЛ. При розвитку недостатності кровообігу призначають інотропні негликозидні засоби (дофамін, глюкагон), малі дози серцевих глікозидів (коргликон, строфантин, дигоксин), сечогінні засоби, препарати калія. При розвитку аритмій – антиаритмічні препарати.

За показаннями застосовують гіпербаричну оксигенацію, еферентні методи лікування (гемосорбція, плазмоферез).

Профілактика ГРЛ. Згідно з рекомендаціями Комітету експертів ВООЗ профілактика ревматизму поділяється на первинну (профілактика первинної захворюваності) і вторинну (профілактика рецидиву хвороби).

Мета первинної профілактики – організація комплексу індивідуальних, суспільних і загальнодержавних заходів, направлених на ліквідацію первинної захворюваності ревматизмом. Вона включає: загартовування організму, організацію здорового побуту, своєчасне і адекватне лікування захворювань верхніх дихальних шляхів (ангін і фарингітів), викликаних стрептококом групи А. Лікування гострої стрептококової інфекції проводять пеніциліном в добовій дозі 1500000-4000000 ОД для підлітків і дорослих і 30000-50000 ОД на 1 кг маси тіла для дітей шляхом внутрішньом’язевого введення добової дози в 4 прийоми. Курс лікування складає 10 днів. Можливо використання пероральних препаратів: феноксиметілпеніцилін по 250 мг 4 рази на добу протягом 10 днів або напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорини, макроліди в тих же дозах, які вказані вище (див. розділ “лікування”).

Вторинна профілактика направлена на попередження рецидивів у осіб, що вже перенесли гостру ревматичну лихоманку, шляхом регулярного введення препаратів бензилпеніциліну пролонгованої дії.

В якості таких препаратів використовується бензидинбензилпеніцилін (репартен, екстенцилін) по 2,4 млн. ОД 1 раз в 3-4 тижні, біцилін-5 по 1,5 млн. ОД 1 раз в 4 тижні. Дітям дошкільного віку ін’єкції біциліна-5 виконують 1 раз в 2 тижні по 750000 ОД. Як свідчать дослідження останніх років, біцилін-5 не забезпечує тривалого підтримання концентрації антибіотика в крові, тому його роль у вторинній профілактиці ГРЛ обмежена.

Тривалість вторинної профілактики встановлюється індивідуально для кожного пацієнта (ВООЗ, 2004):

· протягом 5 років – для хворих, які перенесли гостру ревматичну лихоманку без кардиту (артрит, хорея);

· протягом 10 років, але не менше ніж досягнення віку 25 років – для хворих, які перенесли гостру ревматичну лихоманку з кардитом (незначна мітральна регургітація або вилікуваний кардит);

· у разі формування серцевої вади або виконання хірургічної корекції вади серця вторинну профілактику ревматизму рекомендується проводити протягом всього життя.

В умовах вторинної профілактики обов’язковим є проведення поточної профілактики ревматизму. Поточна профілактика полягає в призначенні антибактеріальних препаратів, до яких чутливий стрептокок, всім хворим, що перенесли ГРЛ, при інтеркурентних інфекційних захворюваннях і малих операціях (екстракція зуба, аборт, тонзилектомія та ін.) в терапевтичних дозах (див. розділ “лікування”) протягом 10 днів.

Прогноз при ревматизмі залежить від особливостей перебігу первинної ГРЛ.

Перебіг первинної ГРЛ без суглобового синдрому дає більш рідке формування комбінованого мітрально-аортального пороку серця, а при виникненні зворотнього ревмокардиту превалює підгострий його перебіг.

Перебіг первинної ГРЛ по типу хореї веде до меншої частоти формування пороку серця в перші 3 роки спостереження. У більш віддалений термін ця різниця не достовірна.

Безпосередня загроза життю у зв’язку з гострою ревматичною лихоманкою практично відсутня (за винятком надзвичайно рідких випадків панкардита в дитячому віці). В основному прогноз визначається станом серця (наявність і важкість пороку, ступінь серцевої недостатності).

Медико-соціальна експертиза. Хворі з вялоперебігаючим ревмокардитом визнаються тимчасово непрацездатними на період проведення повного курсу антиревматичного лікування в стаціонарних умовах і лікування в санаторіях кардіологічного типу. Тривалість тимчасової непрацездатності при мінімальному ступені активності складає від 1,5 до 4 міс.

Хворі на ревматизм в активній фазі (II і III ступінь) є тимчасово непрацездатними і підлягають госпіталізації. Тривалість тимчасової непрацездатності складає від 2 до 4 міс. Хворий може бути виписаний зі стаціонару після стійкого покращення стану і нормалізації показників всіх гострофазових реакцій. Надалі доцільним є лікування в умовах ревматологічного диспансеру або кардіологічного санаторію протягом 1-1,5 міс.

Тести вихідного рівня знань.

Тест1

У хворого 42 років виявлено значне зміщення відносної серцевої тупості серця вліво, посилення верхівкового поштовху, виражений симптом систолічного тремтіння в II міжребер’ї справа від грудини, там же послаблення II тону. Який із зазначених нижче симптомів повинен мати місце у даного хворого?

A. Систолічний шум над аортою

B. Систолічний шум на верхівці

C. Діастолічний шум на верхівці

D. Діастолічний шум на аорті

E. Систолічний шум біля мечевидного відростка

Тест 2

У хворого 46 років, який з дитинства страждає на ревматизм під час клінічного обстеження та дослідження пульсу виявлено: pulsus differens, dificiens, irregularis, vacuus. Вкажіть яка вада серця біль вірогідна?

A. Недостатність напівмісячних клапанів аорти

B. Недостатність мітрального клапану

C. Звуження лівого атріовентрикулярного отвору

D. Звуження аортального отвору

E. Трикуспідальна недостатність

Тест 3

Хвора 27 років звернулась з скаргами на задишку при значному фізичному навантаженні, періодичні напади серцебиття. Об-но: акроцианоз, пульс-78 за 1 хв., ритмічний, АТ - 105/70 мм рт.ст; перший тон на верхівці посилений, вислуховується трьохчленний ритм, акцент другого тону над легеневою артерією, пресистолічний шум над верхівкою та в п’ятій точці. Який найбільш імовірний діагноз?

A. Недостатність клапанів аорти.

B. Мітральна недостатність.

C. Пролапс мітрального клапану.

D. Дефект міжшлуночкової перетинки.

E. Мітральний стеноз.

Тест 4

Хворий 32 років звернувся з скаргами задишку при фізичному навантаженні, напади інспіраторної задишки по ночах, відчуття пульсації в голові, запаморочення голови. Об-но: блідість шкіри, пульсація каротид, пульс-98 за 1 хв., ритмічний, високий, швидкий. АТ–160/50 мм рт.ст; при аускультації перший тон над верхівкою, другий тон над аортою послаблені, діастолічний шум в другому міжреберні справа від грудини. Який найбільш імовірний діагноз?

A. Мітральний стеноз.

B. Аортальна недостатність.

C. Аортальний стеноз.

D. Дефект міжпередсердної перетинки.

E. Коарктація аорти.

Тест 5

Чоловік 25 років прийшов до терапевта на огляд. Скарг не виказує. Зі слів хворого з дитинства вислуховується шум в серці. Об-но: межі серця не змінені. На верхівці I тон збережений, грубий систолічний шум в IV міжребер’ї зліва, проводиться в ліву пахвинну ділянку. ФКГ: I тон збережений, слабкий, на верхівці та в точці Боткіна реєструється високочастотний пан - систолічний шум, який зменшується до II тону. ЕхоКГ в М – режимі без змін. Який найбільш ймовірний діагноз?

A. Дефект міжшлуночкової перетинки.

B. Дефект міжшлуночкової перетинки в мембранозній частині.

C. Дефект міжпередсердної перетинки.

D. Недостатність мітрального клапану.

E. Пролапс мітрального клапану.

Тест 6

Хворий 47 років, з дитинства хворів на ревматизм, який був ускладнений комбінованою мітральною вадою серця. Переніс операцію протезування мітрального клапану. Через два тижні після оперативного втручання у хворого з’явилась гектична лихоманка з підвищенням t тіла до 39^o С, озноби, болі в колінних суглобах, інспіраторна задишка. Який діагноз можна запідозрити?

A. Тромбоемболія легеневої артерії.

B. Інфекційний ендокардит.

C. Госпітальна пневмонія.

D. Ревматизм в стадії загострення.

E. Інфекційно – алергічний міокардит.

Тест 7

У хворого 42 років з комбінованою мітральною вадою з перевагою стенозу III ступеня, після перенесеної вірусної інфекції зберігається субфебрилітет, посилилась задишка, серцебиття, з’явилось відчуття перебоїв в роботі серця. Об-но: t = 37,2 (С, акроціаноз, набряки литок та гомілок. Пульс-98 за 1 хв., миготлива аритмія, ЧСС – 120 за 1 хв., АТ–115/70 мм рт.ст. Яке лікування найбільш доцільне у даному випадку?

A. Протизапальна терапія + лікування СН + оперативне лікування після ліквідації активності ревматичного процесу + відновлення синусового ритму.

B. Протизапальна терапія.

C. Відновлення синусового ритму + оперативне лікування.

D. Оперативне лікування.

E. Протизапальна терапія + лікування СН.

Тест 8

Хворий 16 років два роки тому переніс первинний ревмокардит з високим ступенем активності. Проведено курс антибіотикотерапії, глюкокортикоїдів, нестероїдних протизапальних препаратів. Визначте заходи вторинної профілактики.

A. Біцилін-3 600000 ОД 1 раз в 7 днів навесні і восени протягом 3-х років.

B. Біцилін-5 1500000 ОД 1 раз в 3 тижні протягом 5-ти років.

C. Біцилін-5 1500000 ОД 1 раз в 3 тижні навесні і восени протягом 3-х років

D. Аспірин в середньодобовій дозі 2,0 г навесні і восени протягом 5-ти років

E. Біцилін-3 600000 ОД 1 раз в 7 днів, аспірин 2,0 г/д навесні і восени протягом 5-ти років.

Тест 9

Хворий М., 16р., поступив у клініку зі скаргами на біль в колінних суглобах, який посилюється при найменших рухах у ліжку, припухлість колінних суглобів, підвищення температури до 38,3С, загальну слабкість. Захворювання пов’язує з переохолодженням – попав під дощ, а за два тижні до цього переніс чергову ангіну (ангінами хворіє 1-2 рази на рік). Р - 96 за 1 хв., задовільних властивостей. На верхівці серця послаблений І тон та м’який систолічний шум. АТ – 95/55 мм рт.ст. На який строк варто призначити пеніцилін?

A. На 7 днів.

B. На 21 день.

C. На 10 днів.

D. На 12 днів.

E. На 14 днів.

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 1019 | Нарушение авторских прав