АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Ущемление грыжи.

Грыжей живота называется выпячивание органов, покрытых пристеночной брюшиной, через естественные или приобретенные дефекты брюшной стенки.

Различают наружные и внутренние грыжи живота. Наружные грыжи живота образуются в анатомически слабых местах брюшной стенки, потерявших свою проч­ность после операций, травм или нагноительных процессов.

К наружным грыжам относятся: паховая, бедренная, пупочная, белой линии живота, бо­ковые, мечевидного отростка, поясничные, седалищные, запирательные, промежностные.

Внутренние грыжи образуются в области имеющихся естественных складок брюшины после операции, травм или воспалений.

Грыжи состоят из грыжевых ворот, грыжевого мешка и его содержимого. Грыжевые воро­та - это место в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки, через которое внутрен­ние органы выходят из брюшной полости.

Грыжевой мешок образован париетальной брюшиной, вышедшей через грыжевые ворота. Иногда стенку грыжевого мешка может составить орган, частично покрытый брюшиной (мо­чевой пузырь, почка, слепая кишка и пр.). Грыжевым содержимым называют внутренние органы, выходящие в грыжевой мешок из брюшной по­лости. Чаще всего это сальник, петли тонкой и толстой кишки.

Классификация грыж по происхождению

Врожденные

Приобретенные: а) выходят в слабых местах брюшной стенки - паховый канал, пупоч­ное кольцо, щели в белой линии живота;

б) послеоперационные, которые могут появиться в любой области передней брюшной стенке, где была операция;

в) рецидивные - возникают после оперативного вмешательства по поводу любой грыжи;

г) невропатические - когда гры­жа возникает при дегенеративных изменениях слоев передней брюшной стенки (например, после полиомиелита);

е) патологические - патологические процессы в брюшной полости, ве­дущие к нарушению отдельных слоев и выпячиванию передней брюшной стенки.

Грыжи развиваются постепенно. При тяжелой физической работе, беге, прыжках больной ощущает покалывающие боли на месте формирующейся грыжи. Боли вначале слабые и ма­ло беспокоят, но постепенно нарастают и начинают мешать при движении. Через некоторое время больной обнаруживает у себя выпячивание, которое выходит при физическом напря­жении и исчезает в покое. Выпячивание постепенно увеличивается и приобретает округлую или овальную форму, появляется при малейшей физической нагрузке. Если выпячивание самостоятельно исчезает в покое, в горизонтальном положении или при легком надавлива­нии руками на него, то такая грыжа называется вправимой. Длительное существование гры­жи, постоянное травмирование ее трением одежды, давление бандажом вызывают сращения грыжевого мешка и его содержимого между собой и окружающими тканями и грыжевое выпя­чивание становится невправимым.

Ущемленная грыжа - органы в грыжевом мешке подвергаются сдавлению в области шейки, развиваются расстройства крово- и лимфообращения, при которых существует ре­альная угроза гибели ущемленного органа. Ущемленными могут быть сальник, петля тонкой или толстой кишки, яичник. Когда через небольшой грыжевой дефект под действием резкого напряжения или натуживания в грыжевой мешок выходят органы брюшной полости, а затем грыжевые ворота сокращаются и внутренности не могут вернуться обратно в брюшную по­лость, происходит их сдавление грыжевым кольцом, такое ущемление называется эластиче­ским. При каловом ущемлении при больших грыжевых воротах в петли кишечника поступает кишечное содержимое, из ворот выйти эти петли не могут, сдавливается отводящая петля с сосудами. Пристеночное (Рихтеровское) ущемление - ущемляется противобрыжеечный уча­сток стенки кишки. Ретроградное ущемление (W-образное) - ущемляется не только брыжейка находящейся в грыжевом мешке петли кишки, но и брыжейка петли кишки, находящейся в брюшной полости.

Важнейшими симптомами ущемленной грыжи являются внезапно возникающие боли в области грыжи, увеличение ее, невправимость, резкое напряжение и болезненность грыже­вого выпячивания. Через некоторое время развивается картина острой кишечной непрохо­димости: схваткообразные боли в животе, рвота, задержка стула и газов.

Ущемленные грыжи требуют немедленного хирургического вмешательства.

Лечение грыж только оперативное, исключение - абсолютные противопоказания к опе­рации: старческий возраст, сердечно-сосудистая недостаточность, сопутствующие онкологи­ческие заболевания.

Перитонит

Это воспаление париетальной и висцеральной брюшины, сопровождаю­щееся выраженными местными изменениями и интоксикацией.

Причины перитонита - разнообразные гноеродные микроорганизмы (стафилококк, про­тей, кишечная палочка и т.д.). Чаще всего его вызывает бактериальная флора, попавшая в брюшную полость из внешней среды при ранениях, чревосечениях или из полых органов при их воспалении, перфорации.

Большинство гнойных перитонитов развивается как осложнение острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости.

Для развития перитонита не всегда необходимо нарушение целостности всех слоев стенки полого органа: иногда для проникновения микробов в брюшную полость и развития перитонита достаточно нарушения только слизистой или серозной оболочки. Возбудитель может проникнуть в брюшину также через кишечную стенку без ее перфорации - это случа­ется при острых воспалительных заболеваниях (энтерит) или при местном расстройстве кро­вообращения (гангрена кишки).

Развитие воспалительного процесса в брюшине зависит от степени бактериальной обсемененности и вида микробов, состояния иммунологических сил и реактивности макроорга­низма.

При перитоните абсолютные потери белка (с экссудатом, рвотными массами) колеблется от 50 до 250 г в сутки. Скопле­ние жидкости в брюшной полости и потери ее с рвотными массами приводят к водному де­фициту, одновременно теряется большое количество солей.

Классификация гнойного перитонита

По распространенности процесса:

- местный перитонит: отграниченный и неотграниченный;

- распространенный перитонит: диффузный, разлитой.

По характеру выпота:

- серозный;

- серозно-гнойный;

- гнойный;

- гнойно-фибринозный;

- гнилостный.

Местным неограниченным считается перитонит, при котором в воспалительный процесс вовлечены 2-3 из 9 анатомических областей брюшной полости. Для местного отграниченного перитонита характерно образование внутрибрюшинного абсцесса.

Если воспалительный процесс распространен более чем в 2 анатомических областях, но менее чем в 5, перитонит называется распространенным диффузным, а при вовлечении бо­лее 5 - распространенным разлитым.

Клиника и диагностика перитонита. В течении перитонита ориентировочно можно вы­делить три стадии:

1) реактивная (первые 24 ч);

2) токсическая (от 24 до 72 ч);

3) терми­нальная (после 72 ч).

Для первой, реактивной, стадии перитонита характерна следующая картина. Больные жа­луются на боли в животе, жажду, слабость, рвоту, одышку. Боли имеют постоянный характер, локализация их в начале заболевания зависит от источника поражения, затем они распро­страняются по всему животу. При осмотре больных отмечают заострение черт лица, блед­ность, учащение дыхания. Пульс частый, артериальное давление снижается, язык сухой, об­ложен. Живот при осмотре в начале заболевания не изменен или умеренно вздут.

При перфоративном перитоните в начале заболевания живот может быть втянут. Перистальтические шумы ослаблены или не выслушиваются. При пальпации живота болезненность вначале оп­ределяется в области локализации источника перитонита, а затем распространяется на не­сколько областей или всю поверхность передней брюшной стенки.

Важным симптомом перитонита является напряжение мышц передней брюшной стенки, причиной которого является рефлекторная, защитная реакция брюшной стенки. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

В общем анализе крови выявляют лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Обязательно рентгеноло­гическое исследование. При обзорной рентгенографии брюшной полости можно определить скопление газа под куполами диафрагмы (перфорация полого органа), высокое стояние ку­пола диафрагмы на стороне поражения и т.д.

УЗИ позволяет определить скопление выпота в том или ином отделе брюшной полости.

В токсической стадии перитонита происходит некоторое уменьшение интенсивности бо­левых ощущений в животе, наблюдается срыгивание, рвота жидкостью бурого цвета, за­держка стула и газов. В этой стадии ярко выражены симптомы резкой интоксикации организ­ма. Пульс учащается (более 120 ударов в минуту), развивается гипотония. Сохраняется вы­сокая гипертермия, нарастает одышка, черты лица заострены, язык сухой (как «щетка»). Жи­вот резко вздут за счет пареза кишечника, защитное напряжение мышц несколько ослаблено, кишечные шумы не выслушиваются. Симптом Щеткина-Блюмберга не выражен.

В терминальной стадии перитонита развиваются симптомы поражения ЦНС - адинамия, эйфория, спутанность сознания. Появляется бледность кожных покровов с акроцианозом, заостряются черты лица, западают глазные яблоки («маска Гиппократа»). Возникает резкая тахикардия, гипотония. Дыхание становится очень частым, поверхностным. Наблюдается рвота большим количеством отделяемого с каловым запахом, живот резко вздут, перисталь­тика отсутствует, резкая болезненность по всему животу. Нарушения водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия достигают максимума. На ЭКГ появляются призна­ки, характерные для токсического повреждения миокарда и электролитных расстройств. При исследовании коагулограммы выявляют признаки ДВС-синдрома. Все эти неблагоприятные явления приводят к декомпенсации функций жизненно важных органов и систем с развитием сердечно-сосудистой, легочной и печеночно-почечной недостаточности.

Лечение. Разлитой гнойный перитонит - абсолютное показание к экстренному хирурги­ческому вмешательству.

Брюшную полость тщательно осушивают электроотсосом и марлевыми салфетками, удаляют рыхлые налеты фибрина. Затем брюшную полость следует промыть раствором ан­тисептического вещества: диоксидином, хлоргексидином, фурацилином.

При распространенном гнойном перитоните необходимо дренировать брюшную полость 4-5 толстыми дренажами.

Однако после всех мероприятий воспалительный процесс в брюшине сразу не останав­ливается. Он стихает под воздействием проводимого в послеоперационном периоде лечения постепенно.

Лечение больных с гнойным перитонитом в послеоперационном периоде предусматри­вает: антибактериальную терапию, дезинтоксикационную терапию, восстановление обмен­ных нарушений, восстановление моторно-эвакуаторной функции кишечника.

Антибактериальная терапия заключается в парентеральном (внутримышечном и внутри­венном) введении антибиотиков. В начале заболевания назначают антибиотики широкого спектра действия. Позже, после получения бактерологического анализа экссудата из брюш­ной полости, проводят направленную антибиотикотерапию с учетом чувствительности мик­рофлоры к антибиотикам.

Борьбу с паралитической кишечной непроходимостью начинают сразу же на операцион­ном столе (декомпрессия кишечника, введение новокаина в корень брыжейки тонкой кишки). После операции у больного несколько раз в день отсасывают содержимое из кишечного зон­да. Кроме того, стимулируют моторную деятельность кишечника (прозерин, дистигмина бро­мид, накожная электростимуляция кишечной деятельности).

В первые сутки после операции больному обеспечивают парентеральное питание. При этом количество внутривенно вводимой жидкости должно быть не менее 4-5 л. В связи с дизэлектролитемией показано введение кристаллоидных раство­ров. Инфузионную терапию проводят при контроле диуреза, кислотно-щелочного состояния, ОЦК. Когда восстанавливается деятельность кишечника, переходят к энтеральному питанию. Для борьбы с ДВС-синдромом используют свежезамороженную плазму, препараты, улуч­шающие реологические свойства крови, дезагреганты, гепарин.

Основной задачей в лечении перитонита, конечно, является опе­ративное удаление основного источника инфекции.

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 443 | Нарушение авторских прав