АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ. Ярославская Государственная Медицинская Академия

Прочитайте:
  1. I. Стадия элементарного поддержания жизни (Basic Life Support — BLS)
  2. II. АНАМНЕЗ
  3. II. Анамнез (anamnesis).
  4. II. Анамнез болезни (anamnesis morbi).
  5. II. Анамнез заболевания
  6. II. Анамнез со слов больного и объективный.
  7. II. Стадия дальнейшего поддержания жизни (Advanced Life Support — ALS)
  8. II.Анамнез объективный и субъективный.
  9. III . Анамнез настоящего заболевания.
  10. III Анамнез жизни:

Ярославская Государственная Медицинская Академия

Кафедра акушерства и гинекологии

 

 

Заведующий кафедрой: Охапкин М.Б.

Преподаватель: ассистент к.м.н. Кузнецова Е.В

 

 

ИСТОРИЯ РОДОВ

Шатская Ольга Алексеевна, 31 год

 

 

Диагноз:

основной - беременность 39 недель, I беременность, I период 1 родов, продольное положение, головное предлежание, первая позиция, задний вид, затылочное вставление, клинически узкий таз
Осложнения –нет
Операции и пособия –амниотомия, кесарево сечение
Сопутствующие заболевания – нет

 

Куратор: студентка 5 курса,

лечебного факультета, 23 группы,

Бронина Эльвира Олеговна

 

 

Ярославль 2011

 

 

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ:

 

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
ФИО: Шатская Ольга Алексеевна
Возраст: 31 год
Образование: среднее
Профессия: продавец
Дата и время поступления в родильное отделение: 14.10.11 (01.00)
Диагноз при поступлении:

сновной - беременность 39 недель, I беременность, I период 1 родов, продольное положение, головное предлежание, первая позиция, задний вид, затылочное вставление, клинически узкий таз
Осложнения –нет
Операции и пособия –нет
Сопутствующие заболевания – нет

 

 

ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ В СТАЦИОНАР:

При поступлении предъявляла жалобы на периодические схваткообразные боли внизу живота, с 22.00 13.10.2011.

 

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ


Родилась в г.Ярославле 25.09.80 года. Умственное и физическое развитие в детстве соответственно возрасту. Наследственность не отягощена. Из перенесенных заболеваний отмечает: детские инфекции (ветряная оспа, краснуха), редкие ОРВИ (примерно 2 раза в год). Гинекологические заболевания отрицает. Материально-бытовые условия, условия труда оценивает как хорошие. Вредных привычек нет.

СПЕЦИАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ
1. Менструальная функция:
Первая менструация в возрасте 12 лет. Месячные установились в течение полугода. Менструации регулярные, болезненные (в первые два дня), необильные, продолжают-ся по 4-5 дней, повторяются через 22 дня. Характер месячных в течение жизни не ме-нялся. Первый день последней менструации – 13.01.11
2. Половая функция:
Половой жизнью живет с 24 лет. Состояние здоровья после начала половой жизни не изменилось. Осложнений не было. Муж здоров. Предохранялись посредством презерватива.
Детородная функция:
1 роды, 1 беременность. После начала половой жизни без предохранения беременность наступила через год.
3. Выделительная функция:
патологических выделений не было.
4. Функции соседних органов:
а) мочевыделительная – без патологии;
б) желудочно-кишечного тракта – без патологии.

ТЕЧЕНИЕ НАСТОЯЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ:

Настоящая беременность I. Первый день последней менструации 13.01.2011. В женской консультации наблюдалась регулярно с 10 недель беременности (с 24.03.2011). Течение первой половины беременности без особенностей. Явлений токсикоза беременности, угрозы прерывания беременности не наблюдалось. Первое шевеление плода со слов роженицы не помнит. Вторая половина беременности протекала без особенностей. Дородовый отпуск выдан с 11.08.2011г. За беременность посетила женскую консультацию 14 раз. Психопрофилактическую подготовку к родам прошла – прослушала 4 беседы.

 

Данные обследования в женской консультации:

Исходные данные:

Рост: 159 см

Вес: 75 кг

АД 120/80 – 120/80 мм рт. ст.


 

Явки в женскую консультацию:

№ Дата Вес АД Срок Дополнительные данные
  24.03.11 61 кг 120/80-120/80 мм.рт.ст 10 нед Отёков нет
  13.04.11 61 кг 120/80-120/80 мм.рт.ст 12 нед Отёков нет
  19.04.11 61 кг 120/80-120/80 мм.рт.ст 13 нед Отёков нет
  18.05.11 62 кг 120/80-120/80 мм.рт.ст 16-17 нед Отёков нет
  06.06.11 64 кг 120/80-120/80 мм.рт.ст 19-20 нед Первое шевеление плода
  28.06.11 65 кг 120/80-120/80 мм.рт.ст 22-23 нед Сердцебиение плода ясное, предлежание головное, шевеление активное, положение продольное.
  20.07.11 66 кг 120/80-120/80 мм.рт.ст 25-26 нед Сердцебиение плода ясное, предлежание головное, шевеление активное, положение продольное.
  11.08.11 70 кг 120/80-120/80 мм.рт.ст 30 нед Сердцебиение плода ясное, предлежание головное, шевеление активное, положение продольное.
  25.08.11 71 кг 120/80-120/80 мм.рт.ст 32 нед Сердцебиение плода ясное, предлежание головное, шевеление активное, положение продольное.
  09.09.11 72 кг 120/80-120/80 мм.рт.ст 34 нед Сердцебиение плода ясное, предлежание головное, шевеление активное, положение продольное.
  23.09.11 73 кг 120/80-120/80 мм.рт.ст 36 нед Сердцебиение плода ясное, предлежание головное, шевеление активное, положение продольное.
  03.10.11 74 кг 120/80-120/80 мм.рт.ст 37-38 нед Сердцебиение плода ясное, предлежание головное, шевеление активное, положение продольное.
  13.10.11 74,2 кг 120/80-120/80 мм.рт.ст 39-40 нед Масса плода 3200 ± 200 г
  13.10.11 75 кг 120/80-120/80 мм.рт.ст 40 нед Направляется в МУЗ НПЗ для родоразрешения.

 

Анализы крови на RW, ВИЧ, HbsAg:

· От 31.03.11 – отрицательный;

· От 31.03.11 – отрицательный;

· От 30.03.11 – отрицательный.

 

Анализ на группу крови и Rh-фактор от 2.04.11 – II(B)αRh(+) положительный.

 

Анализ крови клинический:

· От 30.03.11: Эр – 3,87 х1012/л, Hb – 118 г/л, L – 7,2 х 109/л, СОЭ – 15 мм/ч;

· От 02.08.11: Эр – 3,3 х1012/л, Hb – 100 г/л, L – 8,3 х 109/л, СОЭ – 17 мм/ч;

· От 07.10.11: Эр – 3,3 х1012/л, Hb – 108 г/л, L – 7,3 х 109/л, СОЭ – 15 мм/ч.

 

Анализ мочи общий:

· От 30.03.11 – уд. вес 1020, белок 0, сахар 0, L – 1-2 в п/з;

· От 10.05.11 – уд. вес 1020, белок 0, сахар 0, L – 0-1 в п/з;

· От 28.09.11 – уд. вес 1014, белок 0, сахар 0, L – 1-2 в п/з.

Мазок на флору – от 24.03.11: гонококки, трихомонады не обнаружены.

 

Консультации других специалистов:

· Терапевт – от 16.02.11: патологии со стороны органов и систем не обнаружено.

· Окулист – от 27.04.11: заключение: здорова.

· Оториноларинголог – от 27.04.11: заключение: здорова.

· Стоматолог – от 14.04.11: ротовая полость санирована.

 

УЗИ плода от 25.08.11: плод один, аномалий не выявлено. Размеры плода соответствуют 32 недель 1 день.

ОГ: 2,96 см

БПР: 8, 05 см

ОЖ: 29,1 см

ДБ: 6,22 см

Масса плода: 2050 г

Плацента по передней стенки матки. Шейка длиной 4,2 см.

Заключение: удовлетворительное развитие плода.

 

Женщина поступила 14.10.11 в 1.00 в родильное отделение МУЗ НПЗ с жалобами на периодические схваткообразные боли внизу живота с 22 часов.

 


ОБЩИЙ СТАТУС:

  Рост 159 см; Вес 75 кг; Температура тел 36,6 0С Осмотр по системам Жалобы на периодические схваткообразные боли внизу живота. Общее состояние удовлетворительное, сознания ясное, сон крепкий, аппетит хороший. Телосложение правильное, нормостеническое. Кожные покровы бледно-розового цвета чистые, видимые слизистые розовые, чистые. Подкожно- жировая клетчатка развита умеренно, равномерно, симметрично, тургор тканей сохранён. Отёков нет. Система органов дыхания Ритм правильный, тип дыхания смешанный, носовое дыхание свободное. ЧДД 19 в мин. Аускультативно: дыхание везикулярное во всех отделах, хрипов нет. Сердечно-сосудистая система Тоны сердца ясные, ритмичные, звучные. Пульс 72 в мин, удовлетворительного напряжения и наполнения, одинаковый на обеих руках. АД 125/80 мм.рт.ст., одинаковое на обеих руках. Органы пищеварения Аппетит сохранён. Живот симметричный, равномерно участвует в дыхательных движениях, округло-овоидной формы, увеличен в размере за счёт наличия в матке плода сроком 39 недель. Мочевыделительная система Дизурические расстройства отсутствуют, частота мочеиспусканий примерно 5 раз в сутки, цвет не изменён, мочеиспускание свободное, безболезненное. С-м Пастернацкого отрица-тельный с обеих сторон.

СПЕЦИАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ:

• Молочные железы развиты умеренно, симметрично. Кожные покровы желёз бледнорозового цвета, имеются полосы растяжения. Соски увеличены, цилиндрической формы, пигментированы вместе с ареолой. Трещин нет. Пальпация молочных желёз безболезненна, уплотнений не обнаружено. Выделяется небольшое количество молозива. • Кожа передней брюшной стенки умеренной влажности, тургор тканей сохранен, имеется незначительная пигментация по средней линии живота. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Тонус мышц передней брюшной стенки сохранен. Пупок округлой формы, выпячивается. • Живот имеет округлоовоидную форму, симметричен. Пальпация: 4 приема наружного акушерского исследования по Леопольду. Первый прием. Цель: определить высоту стояния дна матки (ВСДМ) и часть плода, находящуюся на её дне. Методика: ладони обеих рук располагаем на дне матки, пальцы рук сближаем, осторожным надавливанием книзу определяем уровень стояния дна матки. В дне матки определяем крупную объемную не баллотирую-щую часть плода. Результат: Высота стояния дна матки (32 см) соответствует сроку беременности 40 недель. Второй прием. Цель-определение позиции и вида. Обе руки располагаются на уровне пупка на боковых поверхностях матки. Левая рука лежит неподвижно на одном месте, пальцы правой руки скользят по левой боковой поверхности матки. Прощупывается спинка плода. Правая рука лежит на стенке матки, а левой опреде-ляем мелкие части плода. Результат: Позиция плода первая, задний вид. Третий прием. Цель - определение характера предлежащей части плода и её отно-шение к малому тазу. Правую руку кладем несколько выше лобкового симфиза так, чтобы первый палец находился на одной стороне, а четыре других на противопо-ложной стороне нижнего сегмента матки. Погружаем пальцы внутрь и обхватыва-ем плотную округлую часть с четкими контурами. Пытаемся сдвинуть справа нале-во и наоборот. Предлежащая часть не баллотирует, прижата к входу в малый таз. Результат: головное предлежание плода, головка находится над входом в малый таз. Четвертый прием. Цель - определить предлежащая часть, место нахождения пред-лежащей части, в каком положении находится предлежащая головка. Встаем спра-ва лицом к ногам роженицы. Ладони обеих рук располагаем на нижнем сегменте матки, справа и слева, кончики пальцев доходят до симфиза. Вытянутыми пальца-ми осторожно проникаем вглубь по направлению к полости таза и кончиками пальцев определяем предлежащую часть плода и скользим по ней вверх. Пальцы рук расходятся. Результат: головка прижата к полости входа в малый таз большим сегментом. • Ромб Михаэлиса имеет правильную форму четырехугольника: верхний угол ромба – углубление между остистым отростком V поясничного позвонка и началом сред-него крестцового гребня; боковые углы ромба соответствуют задневерхним остям подвздошной кости; нижний угол соответствует верхушке крестца. У данной жен-щины ромб симметричен, вертикальная диагональ ромба 11 см, горизонтальная диагональ - 10 см (в пределах нормы). • наружные размеры таза Distantia spinarum – расстояние между передними верхними остями подвздош-ных костей – 23 см (в норме 25-26 см). Distantia cristarum – расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей – 27 см (в норме 28-29 см). Distantia trochanterica – расстояние между большими вертелами бедренных кос-тей – 30 см (в норме 31-32 см). Conjugata externa (наружная конъюгата, т.е. прямой размер таза)– расстояние между серединой верхненаружного края лобкового симфиза и надкрестцовой ям-кой, которая находится между остистым отростком V поясничного позвонка и на-чалом среднего крестцового гребня. Измеряется в положении лежа на боку, при со-гнутой, в тазобедренном и коленном суставе, нижележащей ноге – 20 см (в норме 20-21 см). • Окружность живота (ОЖ) на уровне пупка – 102 см. • Диаметр головки в матке, измеренный тазометром (С) – 11 см. • Высота стояния дна матки (ВСДМ) – 32 см. • Длина плода в матке, измеренная тазомером (L) - 28 см. • индекс Соловьева - 17 см, • Истинная конъюгата (соnjugata vera) - кратчайшее расстояние между серединой верхневнутреннего края лонной дуги и самой выдающейся точкой мыса. В норме её значение – 11 см. Значение истинной конъюгаты можно вычислить несколькими способами: 1. Из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см (20 – 9 = 11 см.); 2. Из значения диагональной конъюгаты* вычитают 1,5-2 см (Например,13–2=11см); 3. Истинная конъюгата равна вертикальной диагонали ромба Михаэлиса. *Conjugata diagonalis (диагональная конъюгата)— расстояние от наиболее вы-дающейся точки мыса крестца до нижнего края лобкового симфиза, определяют при влагалищном исследовании. В нормальном тазе равна 12,5–13 см и часто не определяется, т.к. крестцовый мыс недостижим. У данной женщины мыс недости-жим. • Аускультация сердцебиения плода: тоны сердца ясные, ритмичные, 140 в мин., прослушиваются слева от средней линии живота, ниже пупка. Точка наилучшего выслушивания слева от средней линии живота, ниже пупка.

 

Предполагаемый вес плода:

1. По формуле Бубличенко – 1/20 массы тела роженицы = 3750

2. По формуле Жорданиа – ВДМ х ОЖ = 3264

3. По формуле Ланковиц – (ОЖ + ВДМ + рост + вес) х 10 = 3680

4. По формуле Джонсона – (ВДМ – 11) х 155 = 3255

5. По формуле Якубовой – (ОЖ + ВДМ) х 100/4 =3350

Допустимая кровопотеря – 0,5 % массы тела роженицы = 375 мл.

 

На момент исследования 14.10.11 в 1 15 у роженицы нерегулярная родовая деятельность. Матка правильной формы, безболезненная. Воды не изливались, головка плода прижата ко входу в малый таз. Санитарная обработка роженицы проведена при поступлении: бритье волос с кожи наружных половых органов, очистительная клизма, теплый душ, чистое белье.

Туалет наружных половых органов роженицы перед влагалищным исследованием: в смотровой комнате на гинекологическом кресле наружные половые органы обмыты йодонатом (область лобка → внутренняя поверхность бедер → наружные половые органы → область промежности и заднего прохода), в этом же порядке обсушены стерильной ватой на корнцанге. Руки врача также подготавливаются к влагалищному исследованию роженицы: мытье рук теплой водой с мылом, дезинфекция рук 70 % раствором этилового спирта, стерильные резиновые перчатки, обработка перчаток.

Наружные половые органы развиты правильно. Рост волос по женскому типу. Выделения слизистые.

Влагалищное исследование 14.10.11 в 115: вход во влагалище нерожавшей женщины расширен, цервикальный канал пропускает один палец. Плодный пузырь цел. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в левом косом размере, малый родничок справа кпереди, большой слева кзади. Таз емкий, мыс не достигается, экзостозов нет. Варикозного расширения вен наружных половых органов нет.

Диагноз: сновной - беременность 39 недель, I беременность, I период 1 родов, продольное положение, головное предлежание, первая позиция, задний вид, затылочное вставление, клинически узкий таз
Осложнения –нет
Операции и пособия –нет
Сопутствующие заболевания – нет

 

ОБОСНОВАНИЕ СРОКА БЕРЕМЕННОСТИ:

 

1. По первому дню последней менструации: 13.01.2011 – 39 недель.

2. По первой явке в женскую консультацию: 24.03.2011 (10 недель) – 39 недель.

3. По первому шевелению плода: 06.06.2011 (21 неделя) – 39 недель.

4. По дородовому отпуску: 11.08.2011 (30 недель)

5. По формуле Жорданиа: L + C = 26 + 14 – 40 недель.

6. По формуле Скульского: Lx 2 – 5 / 5 = 26 х 2 – 5 / 5 = 9,4акуш. мес. 40 недель.

 

ПРОГНОЗ РОДОВ:

Учитывая неотягощенный акушерский анамнез, роды неугрожаемы по кровотечению. Несоответствия размеров таза роженицы и размеров плода не обнаружено. Прогноз в отношении течения родов благоприятный.

Для плода: учитывая срок гестации 39 недель, отсутствие осложнений в течение беременности, предполагаемый вес плода 3200±200 г, нормальные размеры таза, равномерную и достаточную прибавку в весе за беременность (15 кг), продольное положение плода, головное предлежание, по данным УЗИ отсутствие аномалий и уродств - прогноз для жизни плода благоприятный.

 

 

ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ:

1. Роды вести консервативно через естественные родовые пути с применением психопрофилактического обезболивания, спазмолитических средств.

2. Мониторный контроль: кардиотокография.

3. Профилактика кровотечения, гипоксии плода.

4. Функциональная оценка таза в родах.

 

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ РОДОВ:

1.15-14.10.11 Переводной эпикриз Жалобы на схваткообразные боли внизу живота. Состояние удовлетворительное. Пульс-84 уд. в мин., АД-120 и 90 мм. рт. ст., Матка тонизируется. Положение плода продольное, головка прижата ко входу в малый таз, сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 уд. в мин. Воды не подтекают. Выделения слизистые. Влагалищное исследование: вход во влагалище нерожавшей, шейка матки укорочена до 0,5 см, цервикальный канал свободно проходим для одного пальца, плодный пузырь цел, головка плода прижата ко входу в малый таз. Диагноз: основной: беременность 39 недель, головное предлежание, предвестники первых родов. сопутствующий: нет Для дальнейшего наблюдения, учитывая предвестиниковый переиод переводится в родильный блок.     3.30-14.10.11 С 2.30 14.10.11 развилась регулярная родовая деятельность. Состояние удовлетворительное, пульс-80 уд. в мин., АД-120 и 60 мм. рт. ст. Схватки через 5 минут по 30-35 секунд. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, 140 уд. в мин. Воды не подтекают. (КТГ, наблюдение)     6.00-14.10.11 Состояние удовлетворительное, пульс-78 уд. в мин., АД-130 и 80 мм. рт. ст. Схватки через 5 минут по 35-40 секунд. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, 140 уд. в мин. Воды не подтекают. Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, открытие маточного зева на 4 см, края тонкие, плодный пузырь цел, головка плода прижата ко входу в малый таз. Мыс не достигается, экзостазов нет. Диагноз: основной: беременность 39 недель, головное предлежание, предвестники первых родов. сопутствующий: нет   (КТГ, наблюдение) 9.00-14.10.11 Женщина утомлена. Состояние удовлетворительное, пульс-80 уд. в мин., АД-130 и 80 мм. рт. ст. Схватки через 4-5 минут по 30-35 секунд. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, 140 уд. в мин. Воды не подтекают. Мочеиспускание не нарушено. Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, открытие маточного зева на 4 см, края тонкие, плодный пузырь цел, плоский, вскрыт, излилось незначительное количество околоплодных вод, головка плода прижата ко входу в малый таз. Мыс не достигается, экзостазов нет. Диагноз: основной: беременность 39 недель, головное предлежание, 1 период 1 родов, амниотомия сопутствующий: нет   Учитывая утомление женщины решено предоставить медикаментозный сон-отдых (КТГ, наблюдение)   10.00-14.10.11 Женщина спит, дыхание ровное, спокойное.   11.00-14.10.11 Женщина проснулась, чувствует себя отдохнувшей. Состояние удовлетворительное, пульс-80 уд. в мин., АД-130 и 80 мм. рт. ст. Схватки через 4-5 минут по 35-40 секунд. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, 140 уд. в мин. Мочеиспускание не нарушено. Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, открытие маточного зева на 7-8 см, края тонкие, головка плода прижата ко входу в малый таз. Мыс не достигается, экзостазов нет. Диагноз: основной: беременность 39 недель, головное предлежание, 1 период 1 родов, амниотомия сопутствующий: хроническая артериальная гипертензия. Проляпс МК без нарушений гемодинамики. (КТГ, наблюдение)     12.00-14.10.11 Состояние удовлетворительное, пульс-80 уд. в мин., АД-130 и 80 мм. рт. ст. Схватки через 4 минут по 30-35 секунд. Предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, 144 уд. в мин. Мочеиспускание не нарушено. Диагноз: основной: беременность 39 недель, головное предлежание, 1 период 1 родов, вторичная слабость родовой деятельности, амниотомия сопутствующий: нет (КТГ, наблюдение) Учитывая вышеуказанный диагноз, начать родоразрешение: Sol. NaCl 0.9% - 50 ml Sol. Oxytocini – 1.0 в/в капельно (2 мл в час)   12.30-14.10.11 продолжается в/в введение окситоцина со скоростью 3 мл в час. Состояние удовлетворительное, пульс-80 уд. в мин., АД-130 и 80 мм. рт. ст. Схватки через 2-3 минуты по 30-35 секунд, натужного характера. Предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, 144 уд. в мин. Мочеиспускание не нарушено. Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, открытие маточного зева полное, края тонкие, предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз, вставление правильное Мыс не достигается, экзостазов нет. Диагноз: основной: беременность 39 недель, головное предлежание, 1 период 1 родов, амниотомия, вторичная слабость родовой деятельности. сопутствующий: нет (КТГ, наблюдение)   13.00-14.10.11 продолжается в/в введение окситоцина со скоростью 4 мл в час. Состояние удовлетворительное, пульс-78 уд. в мин., АД-130 и 80 мм. рт. ст. Схватки через 2-3 минуты по 40-45 секунд, натужного характера. Предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, 142 уд. в мин. Воды не подтекают. Мочеиспускание не нарушено.     13.30-14.10.11 продолжается в/в введение окситоцина со скоростью 5 мл в час. Состояние удовлетворительное, пульс-78 уд. в мин., АД-130 и 80 мм. рт. ст. Схватки через 2 минуты по 40-45 секунд, натужного характера. Предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, 142 уд. в мин., в схватку-100-120 в мин. Мочеиспускание не нарушено. 14.00-14.10.11 продолжается в/в введение окситоцина со скоростью 6 мл в час. Состояние удовлетворительное, пульс-78 уд. в мин., АД-130 и 80 мм. рт. ст. Схватки через 2 минуты по 40-45 секунд, натужного характера. Предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, 142 уд. в мин., в схватку-100-120 в мин. Мочеиспускание не нарушено.   14.30-14.10.11 продолжается в/в введение окситоцина со скоростью 7 мл в час. Состояние удовлетворительное, пульс-78 уд. в мин., АД-130 и 80 мм. рт. ст. Схватки через 2 минуты по 40-45 секунд, натужного характера. Предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, 142 уд. в мин., в схватку-100-120 в мин. Мочеиспускание не нарушено. Динамики продвижения головки нет. Признак положительный. С целью выяснение акушерско-гинекологической ситуации проведено влагалищное исследование. Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, открытие маточного зева полное, плодного пузыря нет, предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз, вставление правильное Мыс не достигается, экзостазов нет. Диагноз: основной: беременность 39 недель, головное предлежание, 2 период 1 родов, амниотомия, вторичная слабость родовой деятельности, медикаментозный сон, усиление родовой деятельности окситоцином, клинически узкий таз.   Учитывая вышеуказанный диагноз решено закончить роды в экстренном порядке путе операции кесарево сечение, гр. крови II, Rh+. Согласие на операцию получено.   Условия: удовлетворительное состояние женщины, удовлетворительное состояние плода, II период родов.   14.50-15.25 Операция. Лапаротомия. Большое кесарево сечение. Под регионарной анестезией. В асептических условиях продольным разрезом послойно вскрыта брюшная полость. В рану предлежит беременная матка, фиксируется в срединном положении. Вскрыта plica vesica-uterinae – отсепарована книзу. матка вскрыта в нижнем сегменте по Бусакову. Воды светлые. За головку, без затруднений извлечена живая доношенная девочка. Закричала сразу. 8-9 баллов. пуповина отсечена, ребенок передан акушерке. послед удален через матку, путем потягивания за пуповину. Профилактика кровотечения. · 14.10.11, 15.00 родилась живая доношенная девочка, масса 3900г, рост 54 см. окружность головы 36 см, окружность грудной клетки 35 см, закричала не сразу – после удаления жидкости из верхних дыхательных путей, видимых уродств нет. · Оценка новорожденного по шкале Апгар Через 1 мин. Через 5 мин. Сердцебиение 2 2 Дыхание 1 2 Цвет кожных покровов 1 1 Мышечный тонус 2 2 Рефлекторная возбудимость 1 1   Всего баллов: 7 8 Таким образом, оценка по шкале Апгар: 7/8 баллов     Ведение послеродового период: 14.10.11, 21.00 ч. Состояние средней тяжести. Жалобы на умеренную болезненность в области п/о рубца. Пульс 78, АД 115/70 мм.рт.ст. Температура 36,6. Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Язык влажный чистый. Живот мягкий, болезненный в области п/о рубца. Перистальтика выслушивается, газы не отходят. Матка плотная, ВСДМ на уровне пупка. Лохии кровянистые, умеренные. Мочеиспускание самостоятельное в достаточном количестве, моча светлая. 15.10.11, 8.00 ч. Состояние средней тяжести. Жалобы на умеренную болезненность в области п/о рубца. Пульс 78, АД 120/80 мм.рт.ст. Температура 36,6. Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Язык влажный чистый. Живот мягкий, болезненный в области п/о рубца. Перистальтика выслушивается, газы не отходят. Матка плотная, ВСДМ на уровне пупка. Лохии кровянистые, умеренные. Мочеиспускание самостоятельное в достаточном количестве, моча светлая. Назначения: 1) Стол ОВД 2) Контроль АД, температуры, пульса. 3) Кеторол по 2,0- 3 раза в день, в/м 4) Цефтриаксон по 1,0- 1 раз в день, в/м. 15.10.11, 20.00 ч. Состояние средней тяжести. Жалобы на умеренную болезненность в области п/о рубца. Пульс 72, АД 120/80 мм.рт.ст. Температура 37,0. Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Язык влажный чистый. Живот мягкий, болезненный в области п/о рубца. Перистальтика выслушивается, газы не отходят. Матка плотная, ВСДМ на уровне пупка. Молочные железы мягкие, безболезненные, соски здоровы. Лохии кровянистые, умеренные. Мочеиспускание самостоятельное в достаточном количестве, моча светлая 16.10.11, 9.30. Состояние средней тяжести. Жалобы на умеренную болезненность в области п/о рубца. Пульс 72, АД 120/80 мм.рт.ст. Температура 36,6. Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Язык влажный чистый. Живот мягкий, болезненный в области п/о рубца. Перистальтика выслушивается, газы не отходят. Матка плотная, ВСДМ на уровне пупка. Лохии кровянистые, умеренные. Мочеиспускание самостоятельное в достаточном количестве, моча светлая Молочные железы мягкие, безболезненные, соски здоровы. Назначения: 1)Стол ОВД 2)Контроль АД, температуры, пульса. 3)Кеторол по 2,0- 3 раза в день, в/м 4)Цефтриаксон по 1,0- 1 раз в день, в/м 17.10.11, 10.00 ч. Состояние средней тяжести. Жалобы на умеренную болезненность в области п/о рубца, отделемое из носа, заложенность носа, боль в горле. Пульс 72, АД 120/80 мм.рт.ст. Температура 36,6. Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Язык влажный чистый. Живот мягкий, болезненный в области п/о рубца. Перистальтика выслушивается, газы отходят. Матка плотная, ВСДМ на уровне пупка. Лохии кровянистые, умеренные. Мочеиспускание самостоятельное в достаточном количестве, моча светлая Молочные железы мягкие, безболезненные, соски здоровы. Назначения: 1)Стол ОВД 2)Контроль АД, температуры, пульса. 3)Цефтриаксон по 1,0- 1 раз в день, в/м 4)ФЛГ 17.10.11, 11.30 ч. Консультация терапевта. Состояние средней тяжести. Жалобы на отделемое из носа, заложенность носа, боль в горле. Пульс 72, АД 120/80 мм.рт.ст. Температура 36,6. Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Горло гиперемированно. Живот мягкий, умеренно болезненный в области п/о рубца. Перистальтика выслушивается, газы отходят. Назначения: 1)Общий анализ крови 2)Общий анализ мочи 3) Полоскание горла 4) Промывание носа физ. раствором    

ЭПИКРИЗ:

Шатская О.А., 31 год поступила в МУЗ НПЗ 14.10.2011 в 1.00 с жалобами на периодические схваткообразные боли внизу живота с 22.00 ч.

Был поставлен диагноз:

сновной - беременность 39 недель, I беременность, I период 1 родов, продольное положение, головное предлежание, первая позиция, задний вид, затылочное вставление, клинически узкий таз
Осложнения –нет
Операции и пособия –нет
Сопутствующие заболевания – нет

В анамнезе у женщины 1 беременность. Регулярная родовая деятельность началась 14.10.2011 в в 1.00. Длительность I периода родов составила 12 часов, через 8 часов от начала I периода была выполнена амниотомия. В начала II периода был поставлен диагноз: Клинически узкий таз. Выполнена операция: Лапаротомия. Большое кесарево сечение.

14.10.2011 15 00 родилась живая доношенная девочка без видимых уродств и пороков развития, с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов. Закричала сразу после отсасывания слизи из верхних дыхательных путей, крик громкий.

Ранний и поздний послеродовый периоды протекали без осложнений. Матка сократилась достаточно, ВДМ определялось в соответствии с физиологической нормой. Характер лохий изменился с кровянистых на сукровичные, количество их уменьшилось. Лактация достаточная, молоко появилось на третьи сутки после родов, признаков застоя молока нет.

Период новорожденности протекал также без осложнений: состояние новорожденного удовлетворительное, ребенок активный, сосет хорошо, рефлексы все, вызываются легко. Пуповинный остаток отпал на 4-е сутки, пуповинная ранка чистая. Выполнена вакцинация БЦЖ на пятые сутки, без осложнений.

Предполагаемая дата выписки – 19.10.2011.

 

 

СОВЕТЫ РОДИЛЬНИЦЕ ПРИ ВЫПИСКЕ:

  • Явка в женскую консультацию по месту жительства на 10-12 сутки после выписки.
  • Половой покой 2 месяца.
  • Рациональный режим дня, включая дневной сон в течение 1,5-2 час.
  • Полноценное питание с учетом лактации.
  • Соблюдение советов неонатолога и участкового педиатра по уходу за ребенком.

МОЕ УЧАСТИЕ В РОДАХ:

 

Выполнение 4-х приемов акушерского исследования, наблюдение за операцией большое кесарево сечение, наблюдение за родильницей в раннем и позднем послеродовом периоде.

 

 

Подпись куратора:

Дата добавления: 2015-10-19 | Просмотры: 296 | Нарушение авторских прав

При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.016 сек.)