АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Использование комбинированного пищеводотрахеального воздуховода в качестве альтернативы интубации трахеи в условиях скорой помощи

Необходимость поиска альтернатив интубации трахеи возникла достаточно давно. Очевидной причиной тому являлся тот факт, что трудная интубация является потенциально опасным осложнением в анестезиологии. Позднее, в анестезиологической науке появилось осознание того факта, что проблема «трудной интубации» является более широкой, чем технические трудности при интубации, и вклю­чает в себя все элементы контроля дыхательных путей, оксигенацию и элиминацию двуокиси углерода. В связи с этим был сформулиро­ван новый термин «трудный дыхательный путь».

В соответствии с рекомендациями Американской анестезиоло­гической Ассоциации (ASA) «трудный дыхательный путь» определя­ется как клиническая ситуация, когда анестезиолог испытывает

трудности при масочной вентиляции и/или интубации трахеи. В рутинной клинической практике к трудной относится масочная вентиляция, когда анестезиолог не способен поддерживать SaO₂ более 90% при FiO₂ 1,0 у пациента с исходным SaO₂ более 90%. Есть и другой клинический взгляд на «трудную интубацию»: когда анес­тезиологу требуется более 3-х попыток стандартной ларингоскопии или более 10 минут для достижения правильного положения эндотрахеальной трубки (A report by the American Society of Anesthesiologists, 1993; Биро П., Мое К., 1998).

Перенос этих принципов на условия скорой помощи ставит вопрос о том, что практически каждый клинический случай потен­циально может быть расценен как «трудный дыхательный путь», так как практически никогда условия работы врача скорой помощи не могут быть сравнимы с приспособленными условиями операцион­ной (недостаточный набор оборудования и инструментов, техничес­кая невозможность выполнить правильную укладку пострадавшего, наличие лицевых травм, массивное кровотечение в заинтересован­ной области, трудности при открывании рта при невозможности использования мышечных релаксантов).

Нельзя не учитывать и причины, определяющие специфику догоспитального звена: плохие погодные условия, недостаточное освещение, отсутствие анамнеза жизни пострадавшего, неясные механизмы получения травмы и, пожалуй, самая основная — как правило, врач скорой помощи не имеет должной теоретической и практической подготовки по вопросам анестезиологии. При этом невозможны и десятиминутные временные затраты на одну манипу­ляцию. Вышеизложенное свидетельствует о том, что поиск альтерна­тив интубации трахеи не менее актуален и для догоспитального этапа.

В настоящее время разработаны ряд методик, которые могут быть использованы при невозможности выполнения интубации трахеи. Однако, проведенный нами анализ показал, что в силу ряда обстоятельств, многие из них не могут быть применены в условиях скорой помощи. К таким методам может быть отнесена транстрахеальная струйная вентиляция, рекомендуемая для стационаров как один из наиболее эффективных методов. Однако для ее осуществле­ния необходимо наличие специального оборудования для создания эффективного кислородного потока через тонкую канюлю (давление на уровне 2,3—4,6 бар (25—50 пси)). Такое давление не в состоянии обеспечивать даже стационарное анестезиологическое оборудование (Ryder I.G., Paoloni С.С., Harle С.С., 1996).

Транстрахеальная инсуфляция кислорода, позволяющая обес­печить удовлетворительный уровень оксигенации при простоте выполнения и минимальности инвазивного вмешательства, в свою очередь, имеет ограниченные показания к использованию в условиях скорой помощи. Связано это с тем, что продолжительность приме­нения ТТИК не должна превышать 15 минут, так как методика не обеспечивает адекватной элиминации двуокиси углерода (Биро П., Мое К., 1998). Ларингеальная маска обеспечивает проведение адек­ватной вентиляции и оксигенации.

Методика широко используется в анестезиологии, о чем убеди­тельно свидетельствуют данные литературы: частота использования ларингеальной маски при плановых анестезиях составляет 40—50%, при минимальном количестве осложнений. Вместе с тем, и эта методика имеет характеристики, не позволяющие дать рекоменда­ции к столь же широкому использованию ее на догоспитальном этапе: чрезвычайно важно правильное выполнение техники установ­ки маски, в противном случае вероятность осложнений значительно возрастает; при этом клиническая картина неправильного положе­ния маски нечеткая и более того, по заключению А.Брэйна «неопыт­ный анестезиолог даже не всегда осознает, что ларингеальная маска расположена в неправильной позиции» (Брэйн А., 1998). Существен­но, что выполнение техники постановки маски включает необходи­мость поднятия головы пострадавшего и сгибание шеи, что противо­показано при травмах шейного отдела позвоночника. В свою оче­редь, имеют место проблемы с фиксацией и вентиляцией. Крайне важно отметить и тот факт, что ни один из перечисленных методов не обеспечивает защиту от аспирации, более того, неправильно установленная ларингеальная маска повышает риск развития желу­дочного рефлюкса (Nandi P.R., Nunn J.F., Charlesworth C.H, 1991).

Методика постановки комбинированного пищеводотрахеаль-ного воздуховода (КПТВ) является единственной, на наш взгляд, альтернативой интубации трахеи в экстренных скоропомощных ситуациях. Это специально разработанное устройство, которое мо­жет быть использовано для вентиляции, оксигенации и защиты дыхательных путей от аспирации желудочного содержимого. КПТВ состоит из двух трубок, каждая из которых может быть введена либо в пищевод, либо в трахею. После введения КПТВ вслепую положение каждой трубки необходимо уточнить с помощью капнографа или аускультации, после чего через трубку, находящуюся в трахеи осуще­ствляется вентиляция.

Мы имеем положительный опыт применения КПТВ у 20 пострадавших с тяжелой травмой. Все они имели выраженное угне­тение сознания. У одного из пострадавших предполагалось повреж­дение шейного отдела позвоночника, у 4 — перелом нижней челюсти, в 5 случаях имели анатомические особенности ротовой полости, шеи, верхних дыхательных путей, у 7 пострадавших постановка воздуховода выполнена на фоне тризма при использовании роторас­ширителя. В 7 случаях применение КПТВ и ИВЛ мешком Амбу осуществлялось до извлечения пострадавшего из автомобиля.

Оценка состояния при транспортировке пациента проводилась на основании как физикальных (цвет, температура кожи и видимых слизистых, определение пульса на периферических и центральных артериях), так и инструментальных: аускультация легких, тономет­рия, ЭКГ- мониторинг, пульсоксиметрия. Симптоматическая тера­пия включала ИВЛ в режиме нормовентиляции с FiO₂ 40—60%, обезболивание, инфузионную терапию, иммобилизацию.

Все пострадавшие были доставлены в стационар с удовлетвори­тельными показателями насыщения артериальной крови (SaO₂ 97±2,1%), на фоне проведенной инфузионной терапии отмечалась стабилизация цифр артериального давления (АД систолическое 100±7,3 мм рт.ст., АД диастолическое 60±3,8 мм рт.ст.), определялась умеренная тахикардия до 100±12 ударов в минуту.

Таким образом, проведенные нами исследования свидетель­ствуют о том, что простота использования комбинированного пищеводотрахеального воздуховода в сочетании с ее высокой эффектив­ностью, делает ее доступной не только врачам и фельдшерам скорой медицинской помощи, но и сотрудникам аварийно-спасательных формирований, прошедшим соответствующее обучение.

Использование 40% раствора глюкозы при интенсивной терапии гиповолемического шока

Вопрос об инфузионных средах остается актуальным для меди­цины критических состояний.

Среди достижений в этом направлении мы хотели бы отметить положительные качества нового коллоидного препарата на основе субстанции гидроэксиэтилкрахмала — инфукола, с успехом приме­няемого врачами выездных бригад НПЦ ЭМП. В последнее время свое «второе рождение» получила методика так называемой экстрен­ной инфузии малых объемов гипертонических растворов, использу­емая в практике терапии критических состояний не одним поколе­нием врачей. Анализируя мероприятия по профилактике и лечению травматического шока во время второй мировой войны, Б.Г.Жилис в монографии «Травматический шок» признает высокую эффектив­ность использования жидкости Попова №3, в состав которой входил 40% раствор глюкозы (Жилис Б.Г.,1992).

Методика инфузии малых объемов гипертонических растворов предполагает в случаях тяжелой гиповолемии болюсное введение 4—6 мл/кг в течение 2—5 минут гипертоническо-гиперонкотического раствора, что позволяет немедленно увеличить объем плазмы за счет мобилизации эндогенной жидкости по осмотическому градиен­ту через мембраны клеток. Этот малообъемный метод принято сравнивать с инфузией изотонических кристаллоидных растворов: приводятся данные, что последних при интенсивной терапии гиповолемии и шока необходимо перелить в 4—5 раз большем объеме, чем потерянный объем крови (Shackford S.R., 1992). Существенным является и тот факт, что препараты этой группы (40% раствор глюкозы, 7,5% раствор NaCl) имеют невысокую стоимость.

У 18 пострадавших с травматическим шоком нами проведены исследования, позволяющие оценить эффективность использования 40% раствора глюкозы при травматическом шоке в условиях догос­питального этапа. Результаты этих исследований представлены в таблице 1. Показанием к назначению гипертонических растворов глюкозы являлись случаи артериальной гипотонии, обусловленные травматическим шоком. Внутривенно струйно вводили 50—100 мл 40% раствора глюкозы, инсулин (из расчета 1 Ед на 1 г глюкозы), раствор аскорбиновой кислоты 5% — 4,0 мл. Далее переходили на введение коллоидных или кристаллоидных растворов.

Табл. 1. Показатели гемодинамики до и после введения 40% раствора глюкозы

Представленные данные свидетельствуют о том, что во всех случаях удалось достигнуть стабилизации показателей артериального давления. Более того, введение малых объемов гипертонического раствора глюкозы явилось, по сути, фоном для дальнейшей инфузионной терапии, что позволило в кратчайшие сроки обеспечить подготовку к транспортировке пострадавшего в стационар. Крайне важно, что нами не было отмечено побочных действий препарата. Стабилизация показателей артериального давления происходила плавно и не сопровождалась перепадами в сторону усугубления гипотонии, либо его резкого подъема.

Механизмы действия гипертонических растворов были выясне­ны с помощью метода ядерно-магнитного резонанса с применением изотопа Р 31 и обусловлены ранним клеточным ответом на повыше­ние внеклеточной осмолярности с 320 до 480 мосмоль/л. При этом происходит уменьшение глиомы С6 клеток на 33% от исходного объема. Это происходит одновременно с повышением внутриклеточ­ного рН и концентрации АТФ, обусловленных сокращением клеточ­ного объема. При этом некоторые исследователи допускают точку зрения о том, что клетки регулируют рН ценой собственного объема (Краймейер У., 1997).

Использование гипертонических растворов имеет много досто­инств. Как в эксперименте, так и в клинической практике доказана их способность повышать системное давление, сердечный выброс, периферическую микроциркуляцию, что положительно сказывается на выживаемости пострадавших. (Nakayama S., Sibley L., Gunther R.A., 1984). Гемодилюция, возникающая вследствие динамического перераспределения жидкости после инфузии гипертонических ра­створов, представляется «весьма полезной» с точки зрения гемореологии, так как улучшает кровоток через терминальные участки микрососудистого русла и увеличивает венозный возврат (Хеламяэ X., 1997). Суммарные эффекты гипертонических растворов представле­ны в таблице 2.

Табл. 2. Эффекты гипертонических растворов при интенсивной терапии гиповолемического шока

В аспекте использования в условиях скорой помощи представ­ляют интерес данные о том, что смесь 7,5% NaCl и 6% декстрана 70, введенная внутривенно в течение 10 секунд в количестве 1/7 от кровопотери в 20% ОЦК, восстанавливает исходный ОЦК в течение одной минуты (Mazzani М.С., Borgstrom P., Intaqbetta M., et al., 1990).

В других клинических работах показано, что гипертоническим растворам присуще свойство «уменьшать» отек эндотелиальных клеток капилляров, возникающий вследствие предшествующей ишемии (Nolte D., Bayer M., Lehr H.A., et al., 1992).

К положительным свойствам экстренной инфузии малых объе­мов гипертонических растворов относят повышение сердечного выброса и способность улучшать микроциркуляцию за счет высво­бождения сосудорасширяющих субстанций эйкосаноидной приро­ды; за счет гиперфузии кишечника уменьшается транслокация из кишечника (Marticabrera M., Ortiz J.L., Dura J.M. et al., 1991).

Широкое использование препаратов этой группы послужило не только толчком для более глубокого изучения их механизмов дей­ствия, но и определило вопрос: какой из препаратов (7,5% раствор NaCl или 40% раствор глюкозы) предпочтительнее использовать в качестве экстренного средства коррекции гиповолемии. Анализ литературы выявил данные, свидетельствующие об определенных недостатках каждого из них. Сформулированы потенциальные опас­ности, связанные с применением экстренной инфузии гипертони­ческих растворов хлорида натрия. В частности, болюсная инфузия гипертонического раствора NaCl в концентрации выше 10% в пери­ферическую вену приводит к выраженному гемолизу. Более того, применение гипертонического раствора хлорида натрия при неуста­новленном кровотечение может увеличивать темп кровопотери (Краймейер У., 1997). Имеются сведения и о неблагоприятном влияние инфузии гипертонических растворов хлорида натрия на сердечную деятельность. Описаны случаи, когда введение болюсной дозы этого препарата вызывало нарушения сердечного ритма и падение артери­ального давления (Kien N.D., Kramer G.C., 1989). В эксперименте на изолированном работающем сердце каждое повторное введение 7,5% раствора NaCl как в ишемизированный, так и в неишемизированный миокард, сопровождалось обратимой депрессией сердечной деятель­ности, что проявлялось в снижении ударного объема. Длительность такой депрессии составляла приблизительно 3 минуты. (Хеламяэ X., 1997). Другие исследователи связывают кардиодепрессивное дей­ствие высокой концентрации NaCl с потерей воды из миофибрилл вследствие повышенной концентрации Na⁺ как вне, так и внутри клетки. Возникающие при этом изменения градиента концентрации Na⁺ вызывают снижение контрактильности миокарда. Повышенное соотношение внутри/внеклеточной активности Na⁺ может также приводить к падению внутриклеточной активности Са²⁺ через Na-Ca обмен и оказывать отрицательный инотропный эффект (Lee C.O., Abete P., Pecker M et.al.,1995).

Есть и другая точка зрения. Некоторые исследователи, оцени­вая роль осмолярности в зависимости от ионных составляющих гипертонических растворов, подчеркивают высокое значение функ­циональной роли концентрированных ионов натрия (Waagstein M.L., Wennberg E., 1993). По их данным, электролитные растворы, приго­товленные на основе катионов, отличных от натрия, и анионов, отличных от хлора, влияют на обратимость гиповолемического шока и выживаемость больных значительно менее эффективно, нежели раствор гипертонического NaCl. Гипертонический раствор глюкозы, по их мнению, имеет значительно менее выраженных эффект увели­чения внутрисосудистого объема, и, соответственно меньшее влия­ние на уровень артериального давления. Объяснением тому является тот факт, что распределение ионов Na⁺, в основном, происходит во внеклеточном пространстве, в то время как глюкоза захватывается и метаболизируется тканевыми клетками.

Поддерживая дискуссию, на основании представленных выше данным мы считаем, что гиперосмолярный эффект 40% раствора глюкозы вполне достаточен для стабилизации показателей гемоди­намики. С другой стороны, возможность использования этого пре­парата в качестве экстренного источника энергии представляется нам его положительным качеством.

В настоящее время является общепризнанным мнение о том, что любое стрессовое внешнее воздействие на организм характери­зуется несоответствием между энергетическими возможностями и потребностями организма. При этом в рамках адаптационного син­дрома развивается стереотипный комплекс ответных реакций, затра­гивающий все уровни, включая клеточный. Независимо от природы раздражителя в крови, в тканях изменяется количество гликогена, содержание глюкозы, ряда межклеточных ферментов гликолиза, происходит активация пентозного пути, цикла трикарбоновых кис­лот и переаминирование. Результатом этих событий становится фактическая энергетическая «разрегуляция» процессов биологичес­кого окисления, не удовлетворяющая запросам, которые диктуются воздействием внешних факторов.

В качестве иллюстрации этого состояния приводим исследова­ния, выполненные нами совместно со специалистами Института медико-биологических проблем, посвященные оценке динамики биоэнергетики эритроцита при влиянии внешнего экстраординар­ного воздействия и возможности его последующей адаптации.

Заранее соглашаясь с нашими возможными оппонентами в вопросе о том, что снижение кислородотранспортной функции крови не является ведущим фактором, определяющим тяжесть состояния пострадавшего в раннем посттравматическом периоде, мы хотим сделать акцент на том, что предпосылки для изменения энергетических клеточных механизмов складываются именно в пер­вые часы.

Для оценки изменения биоэнергетического баланса эритроцита, определяющего его функциональные возможности, были изучены такие метаболиты его гликолиза, которые непосредственно участву­ют в синтезе АТФ. С этой целью изучались фракции адениловой системы (АТФ и АДФ), как показатели биоэнергетического уровня эритроцита. В качестве стрессового фактора был выбран метод абдоминальной гипотермии. Проведенные исследования показали, что применение методов регионального охлаждения вызывают в биоэнергетике эритроцита изменения, имеющие однонаправленный характер, который выражается в снижение уровня АТФ (таблица 3).

Табл. 3. Динамика показателей биоэнергетики эритроцита

Дата добавления: 2015-10-19 | Просмотры: 420 | Нарушение авторских прав