Субъективное обследование. Сестринская карта (учебная) стационарного больного.
Сестринская карта (учебная) стационарного больного.
Наименование лечебного учреждения _____________________
Дата и время поступления________________________________
Дата и время выписки _________________________________
Отделение __________________палата________________________ Переведён в отделение ___________________________________
Проведено койко-дней______________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови____________резус принадлежность_____________
Побочное действие лекарств (название препарата, характер побочного действия)
____________________________________________________________
1. Ф.И.О. ребенка___________________________________________
2. Пол _________________________________________________________
3. Возраст (полных лет, для детей 1года-месяцев, для детей до 1 месяца -дней)_
4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть; вписать адрес, указав для приезжих: область, район, населенный пункт, адрес родственников, номер телефона)
5. Организованность____________________________________________
________________________________________________________________
(для учащихся -место учебы; для детей -название детского учреждения, школы; для инвалидов -род и группа инвалидности)
6. Кем направлен больной_______________________________________
7. Направлен в стационар по экстренным показаниям (да, нет, через
_______часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализи-
рован в плановом порядке)
8. Врачебный диагноз_____________________________________
9. Сестринский диагноз
Первый этап - обследование (сбор данных)
Субъективное обследование
Ф.И.О. больного ребенка_____________________________________
Возраст____________________________________________________
Организованность___________________________________________
Ф.И.О. матери_______________________________________________
Ф.И.О. отца___________________________________________________
Место работы, должность матери_______________________________
_______________________________________________________________
Место работы, должность отца_____________________________________
_______________________________________________________________
Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, медицинские документы, медицинский персонал, другие источники________________
Возможность пациента общаться: да нет
Речь: нормальная нарушена отсутствует.
Зрение: нормальное нарушено отсутствует.
Слух нормальный нарушен отсутствует
Жалобы пациента (указать жалобы на сегодняшний день, в настоящий момент)_______________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
_______________________________________________________________
История болезни (anamnesis morbid):
- когда началось заболевание_________________________________
- как началось заболевание __________________________________
- как оно протекало ________________________________________
- какие проводились исследование____________________________
- чем пациент лечится_______________________________________
- эффективность проведённого лечения________________________
История жизни (anamnesis vite):
- как протекала беременность (какая по счету, были аборты, выкидыши, болезни во время беременности)____________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
- как протекали роды__________________________________________
- масса тела ребенка при рождении____________________________
- рост ребенка при рождении__________________________________
- на какой день ребенок был приложен к груди_________________
- вид вскармливания: естественный искусственный
- до какого возраста кормили ребенка грудью______________________
- бытовые условия жизни пациента________________________________
- окружающая среда _____________________________________________
- перенесенные заболевания, операции_____________________________
- кто ухаживает за ребенком_________________________________________
- соблюдается ли режим дня и кормления ребенка________________________
- образ жизни, духовный статус (культура, верование, развлечения, отдых,
моральные ценности)_______________________________________________
______________________________________________________________________
- социальный статус (роль в семье, в школе, финансовое положение семьи)
_____________________________________________________________________________________
- наследственность: наличие у кровных родственников заболеваний(подчеркнуть): сахарный диабет, гипертоническая болезнь, заболевания сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечения, анемия, аллергия, рак, заболевание почек, щитовидной железы.
- профилактические прививки_______________________________________
Дата добавления: 2015-10-19 | Просмотры: 690 | Нарушение авторских прав
|