 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Специализированная ангиохирургическая
Помощь Тактика хирурга при оказании помощи больным с повреждениями сосудов на специализированном этапе не может быть однотипной. Практика свидетельствует о том, что ведущими факторами при выборе метода лечения должны быть состояние больного, степень выраженности ише-мических расстройств, характер ранения сосудов и других анатомических образований конечностей, наличие сопутствующих повреждений. Основными причинами тяжести состояния пострадавших при ранениях кровеносных сосудов являются травматический шок, острая массивная кровопотеря и ишемия конечности. Коррекция этих нарушений должна производиться одновременно, так как они взаимоотягощают друг друга. В настоящее время имеются все возможности для выполнения сложных восстановительных операций на сосудах одновременно с проведением противошоковых мероприятий. Все же следует помнить, что на фоне шока операция на магистральных сосудах может повлечь за собой тяжелые последствия, связанные с поступлением в общий кровоток продуктов ишемического повреждения тканей. Поэтому для решения вопроса о реконструктивном вмешательстве в этих случаях необходима строгая и объективная оценка степени ишемии конечности и скорости ее прогрессирования. В связи с этим лечебная тактика на специализированном этапе во всех случаях выбирается индивидуально. Вместе с тем общими требованиями будет решение вопросов о правильности ревизии магистральных сосудов и участии в операции ангиохирурга. Если рана локализуется в зоне проекции магистральных кровеносных сосудов или раневой канал направляется к сосудистому ложу, ранение должно рассматриваться как повреждающее кровеносные сосуды. Ревизия магистральной артерии и вены в подобных ситуациях всегда должна производиться по проекции сосудисто-нервного пучка. Отхожде-ние от этого правила приводит к ненужной, а порой и опасной дополнительной травме окружающих тканей, неадекватной ревизии и первичной хирургической обработке раны, возможности возникновения различных осложнений. Результаты восстановительных операций на кровеносных сосудах во многом зависят от квалификации и подготовки врача, наличия специальных инструментов, поэтому они в большинстве случаев должны быть выполнены ангиохирургом. Особен- но неукоснительно это требование должно соблюдаться при ранениях сосудов в сложных в топогра-фоанатомическом отношении областях, при соче-танной травме и дефектах кровеносных сосудов, требующих сложной реконструкции. Считаем недопустимым попытки восстановления кровотока хирургами общего профиля и травматологами без наличия навыков наложения сосудистого шва и специального инструментария. Ранения кровеносных сосудов, сочетающиеся с повреждениями нервов, костей, внутренних органов и обширной травмой мягких тканей, в настоящее время уже не являются абсолютным показанием к ампутации конечности. Все шире в процессе первичной хирургической обработки ран при подобных травмах производятся и восстановительные операции на кровеносных сосудах. Наш многолетний опыт показывает, что при сегментарных анатомических разрушениях и травматических от-членениях конечности сохранение ее жизнеспособности в равной мере зависит от адекватности как артериального, так и венозного кровотока. Сочетанные повреждения магистральных кровеносных сосудов характеризуются большой сложностью и вариабельностью клинических проявлений, возможностью более частого развития разнообразных осложнений. Гораздо чаще шок наблюдается при комбинированной травме. Развитию шокового состояния у больных с повреждениями магистральных артерий и вен могут способствовать переломы костей таза, грудной клетки, нижних конечностей, а также повреждения внутренних органов, открытые переломы с обширным размозжением мягких тканей и отрыв конечности. В ряде случаев шок может быть обусловлен и в значительной степени утяжелен массивной кровопо-терей. По нашему мнению, хирургическая тактика должна быть строго индивидуальной в каждом конкретном случае, что определяется особенностями травмы, состоянием пострадавшего и эффективностью оказываемой помощи. Во всех случаях лечебным и реанимационным мероприятиям должна предшествовать временная остановка кровотечения самыми простыми хирургическими приемами. Если попытки временной остановки кровотечения оказываются неэффективными, операция должна быть начата без промедления, а реанимационные мероприятия (прежде всего массивная гемотрансфузия) должны проводиться одновременно с операцией, а, по показаниям, и после нее. Никакой пострадавший с продолжающимся кровотечением из крупного сосуда, которое невозможно остановить консервативными методами, не является слишком "тяжелым больным" для того, чтобы этим можно было оправдать промедление с хирургическим вмешательством. Потребность в срочности оказания специализированной помощи при ранениях кровеносных сосудов определяется стремлением хирургов полноценно восстановить кровоток в дистальных отделах конечности, т.е. предупредить развитие острой ишемии (артериальный компонент последствий травмы сосудов) или острого отека тканей (венозный компонент). сердечно-сосудистая хирургия Наш клинический опыт подтверждает мнение B.C. Савельева (1978), что время, прошедшее с момента травмы до производства операции, не всегда может быть определяющим фактором в выборе хирургической тактики. Вопрос о возможности и целесообразности восстановительной операции всегда должен решаться индивидуально, в зависимости от конкретной ситуации с учетом клинической симптоматики и жизнеспособности мышц. Необходимо, однако, подчеркнуть, что во всех случаях по мере увеличения срока, прошедшего от момента ранения до оказания специализированной помощи, прогноз ухудшается. При этом увеличивается опасность возникновения синдрома "включения ишемизированной конечности в кровоток", особенно при сочетанных повреждениях магистральных вен. Затруднение венозного оттока усугубляет нарушения тканевого метаболизма и способствует накоплению токсичных продуктов обмена в конечности с последующим массивным поступлением в общий кровоток при рециркуляции. При поступлении больных с тяжелой сочетанной травмой сосудов в специализированные ангиохи-рургические или травматологические отделения обследование пострадавших проводится в определенной последовательности: после тщательного клинического осмотра и изучения механизма травмы производится рентгенологическое исследование для определения наличия и расположения инородных тел, характера и степени разрушения кости. После этого с помощью инструментальных методов обследования оценивается состояние кровообращения в дистальном сегменте конечности, кислородный режим тканей и степень нарушения жизнеспособности мышц. При необходимости выполняется рентгеновазографическое исследование состояния артериального и венозного русла. Для окончательного решения вопроса о возможности производства сберегательного хирургического вмешательства учитываются также сроки ишемии конечности, общее состояние и возраст больных, наличие сопутствующих заболеваний, а при реплантации конечности - и настойчивое желание самого пострадавшего сохранить ее. Оперативное вмешательство, выполняемое всегда под общим обезболиванием, начинают с ревизии раны. Во время ревизии уточняется диагноз, оценивается характер и степень повреждений тканей и кровеносных сосудов, определяется возможность проведения реконструктивной операции. В тех случаях, когда восстановительная операция на кровеносных сосудах возможна, мобилизуют концы поврежденных артерий и вен и на них накладывают сосудистые зажимы. В дальнейшем, в зависимости от тяжести и характера повреждения тканей, оперативное вмешательство выполняется по этапам. При открытых сочетанных повреждениях кровеносных сосудов имеется значительная вероятность возникновения инфекционных осложнений в послеоперационном периоде. Большое значение в возникновении и течении раневой инфекции имеют не только общие факторы (состояние защитных сил организма, вирулентность микробов), но и ряд местных условий: характер и тяжесть механического повреждения, степень регионарной ишемии, глубина проникновения микробов, наличие некротизированных тканей и др. В процессе хирургической обработки раны производится тщательное промывание загрязненных тканей, удаляются инородные тела, свободно лежащие костные отломки; иссекаются все нежизнеспособные и ушибленные мышцы и подкожная клетчатка, опорожняются межмышечные гематомы. Рана обильно промывается перекисью водорода, поливалентной смесью антибиотиков и антисептиков. Мы всегда придаем большое значение тщательности этого этапа оперативного вмешательства, поскольку именно он в первую очередь определяет последующий характер течения раневого процесса. Специализированный этап оперативного вмешательства слагается из серии следующих один за другим оперативных приемов, направленных на предотвращение ишемии конечности, профилактику развития синдрома "включения", восстановление целостности костных структур, сшивание кровеносных сосудов, нервных стволов и мягких тканей, а также дренирование раны. Важным моментом реконструктивной операции является ревизия дистального сосудистого русла с целью удаления продолженных тромбов и предотвращения тем самым неблагоприятного исхода. Оставление тромбов всегда сводит на нет эффективность реконструктивной операции, в связи с чем тщательность производства этого этапа является неизменным залогом успеха операции. Задачей временного протезирования сосудов при оказании пострадавшим специализированной помощи является решение вопроса о целесообразности производства реконструктивной операции, а также облегчение этапов его выполнения. Показаниями для временного шунтирования сосудов при оказании оперативного вмешательства ангиохирургами являются: а) выраженная ишемия конечности для предотвращения ее позднего включения и возникновения синдрома "водопроводной трубы"; б) обширные анатомические разрушения и отрывы конечности, требующие длительной и сложной реконструкции; в) задержка в производстве восстановительной операции на период подготовки специальной аппаратуры (сосудосши-вающих аппаратов, АИК — для проведения перфузии конечности, аппарата экстракорпоральной ге-мосорбции и т.д.). При оказании помощи в случаях тяжелых сочетанных травм и отрывах конечностей ангиохирур-гу приходится решать ряд сложных тактических вопросов, но всегда постоянным является стремление как можно раньше восстановить кровообращение в поврежденном органе. Важным аспектом временного внутрисосудистого протезирования при таких повреждениях является возможность предупреждения у больных синдрома "водопроводной трубы". При утрате поврежденного сегмента конечности жизнеспособности и способности воспринимать доставленную по временному шунту кровь она после прохождения через орган сохраняет ярко-алый цвет. Это свидетельствует о нецелесообразности выполнения реконструктивной операции, с чем мы неоднократно сталкивались в своей клинической практике. Исходя из опыта межобластной сосудистой бригады, можно сделать обоснованное заключение, сердечно-сосудистая хирургия
что операцию, направленную на сохранение конечности при тяжелых повреждениях и ее травматических отношениях, целесообразно начинать с первичного восстановления регионарного кровотока по временным шунтам. Последние должны быть достаточной длины, чтобы обеспечить беспрепятственное выполнение всех последующих этапов реконструктивной операции. При переломах костей, обширных анатомических разрушениях и отрывах конечностей большое значение имеет восстановление оси конечности и достижение полной иммобилизации перелома. Хорошее и прочное сопоставление отломков, предупреждает возможность кровотечений вследствие повреждения сосудов костными отломками исключает источник патологической импульсации из зоны перелома, способствующей возникновению спазма сосудов конечности; уменьшает опасность гнойных осложнений в ране и улучшает регенерацию тканей в зоне повреждений. В случаях обширных анатомических разрушений сегмента конечности и ее травматических отчленениях резекция 5-6 см кости позволяет лучше произвести хирургическую обработку раны, уменьшить дефект мягких тканей и избежать в ряде случаев диастаза между концами поврежденных кровеносных сосудов. Хороший остеосинтез при сочетанных повреждениях кровеносных сосудов является задачей первостепенной важности. В связи с тем, что этот этап оперативного вмешательства требует определенного навыка и должен, по возможности, осуществляться в короткий срок, считаем целесообразным реконструктивные операции при сочетанных повреждениях кровеносных сосудов и костей выполнять двумя бригадами - сосудистых хирургов и травматологов. Наш опыт свидетельствует о том, что остеосинтез перелома всегда должен предшествовать восстановлению целостности сосудов, он создает полную неподвижность в месте разрушения и обеспечивает благоприятные условия для выполнения последующих этапов операции. Мы убедились в простоте и надежности интрамедулляр-ной фиксации отломков плоскими титановыми стержнями. Крупные отломки фиксируют болтами из титана или серкляжными швами. Стержни, введенные на максимально возможную протяженность отломков кости, создают многоточечную фиксацию, обеспечивая тем самым полную их неподвижность. Устойчивый остеосинтез перелома позволяет с успехом выполнить тот или иной вид реконструкции на кровеносных сосудах. Одним из наиболее важных этапов реконструктивной операции является восстановление целостности поврежденных кровеносных сосудов. Необходимо учитывать, что при ревизии раны не всегда можно точно установить истинные границы повреждения структур стенки сосуда, что неизбежно влияет на исход операции: наложение шва на стенку травмированной артерии или вены приводит к образованию тромба в области анастомоза. Иссечение краев поврежденных сосудов всегда должно производиться до неповрежденной интимы, в большинстве случаев для этого бывает достаточно иссечь концы сосуда, отступ 1 см от границы видимых изменений. Отдаленные результаты операций на кровеносных сосудах во многом определяются восстановлением кровоснабжения и иннервации стенки артерии и вены в зоне наложения шва или вшивания трансплантата. Учитывая, что это в значительной степени зависит от "скеле-тирования" сосудов в зоне реконструкции, мы стараемся мобилизовать поврежденные артерию и вену на возможно меньшем протяжении, не снимая, а лишь смещая с их концов в дистальном и проксимальном направлениях адвентицию. По этой же причине при выделении и взятии венозных аутот-рансплантатов стремимся сохранить адвентицию подкожных вен. При ранениях магистральных сосудов конечностей в их просвете по мере нарастания ишемии довольно часто происходит образование продолженных тромбов. Неполное удаление тромботичес-ких масс из периферического и центрального концов вены может привести к восходящему тромбозу, блокированию более крупной венозной магистрали и, что очень опасно, эмболии легочной артерии. Поэтому после обработки поврежденных сосудов мы очень тщательно удаляем тромбы из их просвета выдаиванием, вымыванием, аспирацией и с помощью баллонных катетеров. При необходимости должны производиться контрольная интраоперационнаяартерио-флебография. Восстановительные операции на венах при обширных разрушениях — одна из важных проблем в современной хирургии повреждений сосудов. Восстановление магистрального венозного кровотока особенно большое значение приобретает при сегментарных анатомических разрушениях и реплантации конечности. Выключение из венозного оттока при обширных травмах крупных коллатералей, подкожных вен и внутрикостного компонента кровообращения при разрушениях костей приводит к тому, что судьба органа после реконструктивной операции зависит от адекватности не только артериального, но и магистрального венозного кровотока. В связи с этим при тяжелых травмах мы стремимся к восстановлению целостности не одной, а нескольких поврежденных магистральных вен. Считаем, что при восстановлении регионарного кровотока в первую очередь должна устраняться окклюзия поврежденной магистральной артерии: включение артериального кровотока приводит к вытеснению кровью воздуха, перфузата, а нередко и мелких тромбов из периферического отрезка вены. После восстановления целостности поврежденной вены сначала снимается сосудистый зажим и удаляются держалки с периферического ее конца, что также позволяет вытеснить кровью воздух из просвета сосуда. После реконструкции кровеносных сосудов приступаем к обработке и восстановлению целостности поврежденных нервных стволов. В центральный и проксимальный концы нерва эндоневраль-но вводится 2-10 мл 2 % раствора новокаина, после чего они иссекаются лезвием острой бритвы на уровне неповрежденных аксонов. Матовая зернистость и "капли кровяной росы" на срезе свидетельствуют о жизнеспособности нервного ствола. Шов нерва осуществляется атравматическими иглами 4/0-6/0 за эпиневрий до сближения и легкого соприкосновения его концов. Являясь сторонниками первичного шва нерва, мы считаем, что при обширных анатомических сердечно-сосудистая хирургия разрушениях сегмента конечности, когда вследствие отека и кровоизлияний под эпиневрий бывает трудно определить степень и протяженность повреждения его концов, допустимым является наложение и первичного отсроченного шва. Для этого периферический и центральный отрезки нервного ствола фиксируются швами за эпиневрий в своем ложе. Сшивание поврежденных нервов выполняется через 3-4 нед при условии хорошего заживления раны, стихания воспалительных явлений и рассасывания кровоизлияний. После завершения сложного многоэтапного восстановительного оперативного вмешательства при сочетанных повреждениях кровеносных сосудов и тяжелых травмах конечностей ткани перед восстановлением их анатомической целостности повторно промывают антисептиками и поливалентной смесью антибиотиков. Дополнительно проводится ревизия раны с оценкой состояния жизнеспособности мышечных групп после восстановления магистрального артериального и венозного кровотока. По возможности ликвидируются все ее карманы. Дренирование раны является важным элементом первичной хирургической обработки. С целью обеспечения хорошего оттока из раны применяем силиконизированные трубки диаметром 3-4 мм, которые проводим через отдельные проколы кожи вблизи раны. Трубки обязательно фиксируются к коже швами, что предотвращает их преждевременное выпадение при перевязках. Силиконизированные дренажи в отличие от резиновых и полихлорвиниловых трубок не тромбируют-ся, и раневое отделяемое оттекает по ним в течение 6-10 дней. Дренаж раны может осуществляться пассивно в марлевую повязку или активно с помощью вакуума. Трубки удаляются через 12-14 дней, когда вокруг них создается фиброзный канал, продолжающий при необходимости обеспечивать дренажную функцию. Важным звеном на завершающем этапе хирургической обработки раны является восстановление целостности фасциальных футляров сосудисто-нервного пучка. Сосудистые влагалища, играющие большую роль в регионарном кровообращении и лимфоотто-ке, препятствуют при сохранении их целостности распространению воспалительного процесса на область сосудистых анастомозов, предотвращая рубцо-вую их деформацию. Вместе с тем возникновению этих осложнений реконструктивной операции на сосудах может в значительной степени способствовать лимфорея. Ранения магистральных вен нередко могут сопровождаться повреждением идущих в непосредственной близости от них лимфатических коллекторов. Повреждение лимфатических путей возможно также и на операционном столе во время хирургической обработки раны, обнажения и мобилизации магистральной вены, взятия трансплантата из большой подкожной вены бедра для аутовенозной пластики. Лимфорея как следствие ранения лимфатических сосудов может оказывать неблагоприятное влияние на течение послеоперационного периода, является причиной вторичного инфицирования и нагноения раны, развития грубого рубцового процесса в зоне реконструкции кровеносных сосудов. В связи с этим для профилактики повреждения лим-фатичеких путей и лимфореи мы используем мето- дику дооперационной прижизненной окраски лимфатических сосудов. Методика прижизненной окраски лимфатических сосудов предупреждает возможность повреждения их во время оперативного вмешательства, а при случайном их ранении позволяет произвести надежную перевязку или диатермокоагу-ляцию. Кроме того, предварительное окрашивание лимфатических сосудов позволяет при зашивании раны более точно сопоставить их, что способствует уменьшению отека конечности в послеоперационном периоде в более короткие сроки. В результате применения указанных приемов хирургической обработки раны и активного противо-микробного лечения в послеоперационном периоде можно добиться их первичного заживления при размозженных и огнестрельных ранениях. Это особенно важно для исходов реконструкции венозных магистралей, так как нагноение и заживление ран вторичным натяжением являются одной из главных причин тромбоза вены в зоне шва или аутовенозной пластики. После оперативных вмешательств по поводу сочетанных повреждений кровеносных сосудов у больных нередко наблюдается значительный отек дис-тального отдела конечности, который возникает как следствие постишемического нарушения тканевого метаболизма и повышения проницаемости клеточных мембран. В ряде случаев причиной возникновения отека может быть и неадекватность венозного кровотока и лифоотгока. Отек любого происхождения приводит к сдавлению мягких тканей в костно-фасциальных футлярах и может стать причиной нарушения регионарного кровообращения и возникновения некроза мышц. В таких ситуациях при реконструктивных операциях на нижней конечности мы производим подкожную фасциотомию с обязательным вскрытием фасциальных футляров всех мышечных групп. Устраняя сдавление магистральных сосудов отечными мышцами, заключенными в плотных фасциальных футлярах, фасциотомия позволяет предупредить развитие ишемического некроза тканей. Изучение исходов оперативных вмешательств у больных с сочетанными повреждениями магистральных сосудов свидетельствует о правильности наших тактических подходов при диагностике и лечении этого тяжелого контингента больных. Большая роль в дальнейшем повышении эффективности лечения больных с травмой магистральных сосудов принадлежит отделениям хирургии кровеносных сосудов как организационно-методическим центрам. Все хирурги, оказывающие больным неотложную помощь, должны быть обучены правильному применению временного протезирования и восстановлению сосудов при изолированном повреждении. Литература 1. Захарова Г.Н., Лосев Р.З., Гаврилов ВА Хирургическая тактика 2. Захарова Г.Н., Лосев Р.З., Гаврилов В.А. Лечение повреждений ма 3. Князев МД, Белорусов О.С. Об актуальных вопросах хирургиче 4. Корнилов В.А. Достижения и задачи хирургии повреждений со сердечно-сосудистая хирургия 5. Миначенко В.К. Экстренная хирургия изолированных и соче- 6. Петровский Б.В. Наш опыт в экстренной хирургии сосудов. Хи 7. Покровский А.В. Клиническая ангиология,- М, 1979- 367 с.
8. Проценко Н.В. Специализированная ангиохирургическая по 9. Савельев B.C. Перспективы развития сосудистой хирургии. В кн.
Ю.В.Белов
од аневризмой аорты понимают локальное расширение просвета аорты в 2 раза и более по сравнению с таковым в неизмененном ближайшем отделе. Классификация аневризм восходящего отдела и дуги аорты основывается на их локализации, форме, причинах образования, строении стенки аорты. По локализации аневризмы подразделяются на: 1. Аневризмы корня восходящей аорты, т.е. от фи 2. Аневризмы тубулярной части восходящей аор 3. Аневризмы дуги аорты (от устья брахиоце- Чаще всего встречаются сочетанные поражения нескольких сегментов аорты: корня и восходящей аорты, восходящей и дуги аорты, корня аорты вместе с восходящей и дугой аорты. Аневризматическое расширение всей аорты называется «мегааорта». По форме аневризмы различных отделов аорты отличаются друг от друга. Для аневризм корня аорты характерен грушеподобный вид с максимальным диаметром на уровне синусов Вальсальвы. Аневризмы тубулярной части восходящей аорты, как правило, веретенообразные с максимальным расширением в ее среднем отделе. Аневризмы дуги аорты также веретенообразные, но изолированно встречаются крайне редко, а чаще всего имеется продолжение аневризматическо-го расширения корня аорты, восходящего отдела на дугу аорты и даже ниже. Аневризмы бывают нерасслаивающие и расслаивающие. Расслаивающая аневризма образуется при надрыве интимы и внутренней эластической мембраны. Кровь под давлением отслаивает внутреннюю часть стенки аорты, образуя дополнительный канал. Нередко наблюдается два и более надрыва внутренней части стенки аорты - входное и выходные отверстия - фенестрации, между которыми образуется аорта с двумя каналами - истинным и ложным. Входное отверстие (проксимальная фенестрация) при расслаивающей аневризме чаще всего располагается в восходящей аорте или в месте отхождения левой подключичной артерии. Исходя из этого, расслоения аорты с проксимальной фенестрацией в восходящем отделе аорты называются проксимальными, а с проксимальной фенестрацией на уровне подключичной артерии или диафрагмы - дистальными. Согласно классификации Де Бейки с нашими дополнениями, первые из них относятся к I и II типам расслоения, а вторые -к III и IV типам. При I типе расслоение аорты распространяется вплоть до ее бифуркации, а иногда и до бедренных артерий. При II типе оно ограничивается только восходящей аортой. Наибольшее расширение аорты при ее расслоении наблюдается в месте нахождения проксимальной фенестрации интимы. Период расслоения аорты может быть острым (до 48 ч), подострым (до 2-4 нед) или хроническим (более 1 мес). В течение острого периода умирают до 45% больных. По причинам образования аневризмы восходящего отдела и дуги аорты подразделяются на ате-росклеротические, дегенеративные, посттравматические, инфекционные. Имеется прямая связь между этиологией аневризмы и ее локализацией. Аневризмы корня аорты, восходящего отдела и дуги в 2/3 случаев развиваются при дегенеративных изменениях стенки аорты - кистомедионекрозе Эрд-гейма и мукоидной дегенерации аортальной стенки при синдроме Марфана. Только у 1/3 больных причиной аневризм этого отдела аорты является атеросклероз и очень редко - сифилитический ме-зоаортит, травма и последствия ранее выполненных хирургических вмешательств на сердце и аорте. В зависимости от строения стенки аневризмы аорты подразделяют на истинные и ложные. Стенка истинной аневризмы представлена теми же слоями, что и стенка самой аорты. Ложная аневризма представляет собой ограниченную рубцовой тканью полость, сообщающуюся с просветом аорты. Посттравматические аневризмы аорты всегда бывают ложными. сердечно-сосудистая хирургия
Диагностика Диагностика аневризмы восходящего отдела и дуги аорты основывается на анализе клиники заболевания, осмотре больного, а также на комплексном применении неинвазивных (рентгенография грудной клетки, трансторакальная и чреспищевод-ная эхокардиоаортография, компьютерно-томографическая и магнитно-резонансная ангиография) и инвазивных (рентгеноконтрастная аорто-графия) методов исследования. Клиническая картина заболевания зависит от локализации аневризмы, ее размеров, наличия расслоения или разрыва аорты. При небольших аневризмах аорты клинических проявлений может не быть, однако у части больных возникают тупые постоянные боли, обусловленные растяжением нервных сплетений аорты и давлением аневризмы на окружающие ткани. При аневризмах восходящей аорты больные отмечают боли за грудиной; при аневризмах дуги аорты боли чаще локализуются в груди и иррадиируют в шею, плечо и спину. Если аневризма сдавливает верхнюю полую вену, то больные жалуются на головные боли, отек лица, одышку. При больших аневризмах дуги и нисходящей аорты возникает осиплость голоса вследствие сдавления левого возвратного нерва; иногда появляется дисфагия, обусловленная сдавлением пищевода. Нередко больные жалуются на кашель, одышку и удушье, связанные с давлением аневризмати-ческого мешка на трахею и бронхи, наличием выпота в плевральной и перикардиальной полостях. Иногда возникает затруднение дыхания, усиливающееся в горизонтальном положении. При вовлечении в процесс ветвей дуги аорты могут присоединиться симптомы хронической недостаточности кровоснабжения головного мозга. При осмотре больных с небольшими аневризмами внешние признаки заболевания отсутствуют. При больших аневризмах корня аорты и восходящего ее отдела с компрессией верхней полой вены и правых отделов сердца выявляют одутловатость, синюшность лица и шеи, набухание шейных вен вследствие затруднения венозного оттока. Больные, страдающие синдромом Марфана, в основе которого лежит аномалия развития соединительной ткани, имеют характерный внешний вид: высокий рост, непропорционально длинные конечности и паукообразные пальцы, кифосколиоз, воронкообразную грудную клетку; у 50% больных имеется вывих или подвывих хрусталика (рис.1). У больных с расслоением дуги аорты и брахиоце-фальных артерий наблюдают асимметрию пульса и давления на верхних конечностях. При перкуссии нередко определяется расширение границ сосудистого пучка вправо от грудины. Частым симптомом заболевания является систолический шум, который при аневризмах восходящей аорты и дуги аорты выслушивается во втором межреберье справа от грудины. Он обусловлен турбулентным характером кровотока в полости аневризматического мешка и дрожанием отслоенной интимы-мембраны. При аневризме, сочетающейся с недостаточностью аортального клапана, в третьем межреберье слева от грудины выслушивается диастолический шум. Острое расслоение аорты характеризуется внезапным появлением интенсивных болей за грудиной, иррадиирующих в шею, верхние конечности, спину, лопатки, сопровождающихся повышением артериального давления и двигательным беспокойством. Подобная клиническая картина ведет к ошибочному диагнозу инфаркта миокарда. При I и II типах расслаивающих аневризм аорты возможно развитие острой недостаточности аортального клапана с появлением характерного диастоличес-кого шума на аорте, а иногда и коронарной недостаточности вследствие вовлечения в патологический процесс венечных артерий. Нарушение кровотока по брахиоцефальным артериям может приводить к неврологическим нарушениям (транзитор-ные ишемические атаки, инсульты) и асимметрии пульса и давления на верхних конечностях. По мере распространения расслоения аорты на нисходящий и брюшной отделы аорты могут появиться симптомы острого нарушения кровотока по висцеральным ветвям, по артериям спинного мозга (нижний парапарез), а также признаки артериальной недостаточности нижних конечностей. Финалом заболевания является разрыв стенки аорты, сопровождающийся массивным кровотечением в плевральную полость или полость перикарда со смертельным исходом. Клиническая картина хронического течения заболевания мало чем отличается от таковой при нерасслаивающих аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты. Рентгенологическим признаком аневризмы грудной аорты является наличие гомогенного образования с ровными четкими контурами, не отделимого от тени аорты и пульсирующего синхронно с ней (рис.2). Трансторакальная эхокардиоаортография дает возможность выявить аневризмы восходящего отдела и дуги аорты, определить их размеры, наличие фенестрации интимы и расслоения аорты, аортальной регургитации. Чреспищеводная эхо-
(после операции Бенталла Де Боно и протезирования дуги аорты).
сердечно-сосудистая хирургия
Компьютерная томография и магнитно-резонансная ангиография позволяют определить локализацию и размеры аневризмы, наличие расслоения аорты и внутрианевризматического тромба, дать характеристику стенки аорты (рис. 3). Рентгеноконтрастная аортография по-прежнему является «золотым стандартом» в диагностике аневризм аорты. При грудных и особенно расслаи- вающих аневризмах необходимо выполнять контрастирование всей аорты (панаортография) с определением локализации аневризмы, взаимоотношение ее с магистральными ветвями, наличие фе-нестраций и расслоения (рис. 4). Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 580 | Нарушение авторских прав |
Аневризмы восходящего отдела дуги аорты - современный подход к лечению
Рис. 1. Вид больной с синдромом Марфана
кардиоаортография позволяет еще лучше распознать патологию аортального клапана, синусов Вальсальвы, устьев коронарных артерий, тубуляр-ной части восходящей аорты, а главное - диагностировать расслоение аорты с выявлением внутренней мембраны и проксимальной фенестрации.