АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Что могут сегодня сосудистые хирурги?

Прочитайте:
  1. Беременность и сердечно-сосудистые заболевания.
  2. ВНЕСОСУДИСТЫЕ ЖИДКИЕ СРЕДЫ
  3. Врачом собраны жалобы больного. Из приведенных ниже жалоб выберите те, которые могут быть расценены как специфические, а не общие.
  4. Вспоминаем старое и узнаем новое. Генетика сегодня
  5. ГЛАВА 10. СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
  6. ГЛАВА 10. СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
  7. Глаза кошки могут различать цвета
  8. Для целей водоснабжения могут быть использованы открытые водоемы, подземные и атмосферные воды.
  9. К каким лицам могут быть применены принудительные меры медицинского характера?
  10. Какие вредные примеси могут присутствовать в игрушечных изделиях из резины?

А.В.Покровский


       
   
 
 

П

ервое, чего добились сосудистые хирур­ги, - это ставить достаточно точно диа­гноз поражения магистральных артерий в условиях первичного осмотра больного. В этом основную роль сыграло внедрение аускультации сосудов. Аускультация - это «золотой ключик», ко­торый позволяет в считанные минуты поставить абсолютно правильный диагноз стеноза сонной или подвздошной артерии, а также аорты или дру­гих артерий. Основной недостаток это то, что об­щие хирурги и врачи других специальностей прак­тически не используют аускультацию магистраль­ных сосудов в своей ежедневной практике.

Двадцать - тридцать лет тому назад топическая диагностика сосудистых поражений основывалась целиком на ангиографии. В последние десять лет ангиография пока остается «золотым стандартом» диагностики, однако основное место сейчас зани­мают ультразвуковые методы исследования, в част­ности ведущим методом стало дуплексное сканирование. Есть только одно «слабое» место в этой методике — его зависимость от исполнителя. Здесь, как и во многих других случаях, в медицине нужна строгая специализация, так как только это дает возможность вырастить высококлассного спе­циалиста. При этом сейчас внутри даже одной спе­циальности необходима работа в узком разделе, и только накопление большого личного опыта в нем позволяет стать таким высококлассным специалис­том и ставить точные диагнозы. Поэтому сейчас не­обходимы специальные ультразвуковые кабинеты с врачами, работающими именно и только с сосудис­тыми больными. Тогда во многих случаях возможна точная топическая диагностика неинвазивными методами. Огромное преимущество этой диагнос­тика - это ее точность и возможность выполнения в амбулаторных условиях. Кроме того, ультразвуко­вая диагностика дает информацию о поражении аорты, магистральных артерий, состоянии веноз­ной системы и в тех случаях, когда нет никаких кли­нических признаков того или иного заболевания.

Конечно, наряду с ультразвуковыми методами ди­агностики сейчас существуют и другие неинвазив-ные методики выявления поражения сосудов. На­пример, магнитно-резонансная ангиография, эле­ктронно-лучевая томография и ряд других. Но все они основаны на использовании дорогих аппара­тов и не могут быть применены в массовом мас­штабе.

Несмотря на большие возможности инстру­ментальной диагностики сосудистых пора­жений, основным является правильная пер­вичная диагностика заболеваний самим вра­чом. Поэтому фактически сосудистые хирурги за­кладывают основы и создают в нашей стране но­вую специальность, которой у нас еще нет, - это ангиология. Именно врач-ангиолог должен зани­маться диагностикой различных сосудистых забо­леваний, определять тактику лечения и вовремя на­правлять больных на оперативное лечение к сосу­дистому хирургу.


Одна из самых многочисленных групп больных, которые в настоящее время направляются к сосу­дистому хирургу, - больные с заболеваниями арте­рий нижних конечностей. Даже в США количество ампутаций в последние 20 лет колеблется от 19 до 30 на 100 000 человек в год (Kalra M., 2001).

В последние десятилетия в России, так же как и в других странах, резко уменьшилось количество мо­лодых больных с облитерирующим тромбан­гиитом артерий нижних конечностей. В Ев­ропе число больных облитерирующим тромбанги-итом составляет 0,5—2% от числа всех больных с за­болеваниями артерий нижних конечностей. Обыч­но это злостные курильщики, и обращаются они к врачу только после появления трофических язв или гангрены пальцев на стопе. Поскольку при этом за­болевании страдают сосуды голени и стопы, пре­красные возможности для топической диагности­ки поражения имеет дуплексное сканирование, ко­торое позволяет увидеть резко утолщенную стенку артерии, выявить сегменты стенозирования или окклюзии сосудов, вплоть до пальцевых артерий. В последние десять лет (с 1988 г.) в сосудистом отде­лении Института хирургии им. А.В.Вишневского была разработана принципиально новая методика лече­ния больных облитерирующим тромбангиитом. В первую очередь лечение направлено на подавление воспаления, которое имеется у этих больных. С этой целью используется комбинированное лечение ци-тостатиками и гормонами. До этого такое лечение не применялось никем. Схема лечения очень проста. Внутривенно вводится в первый день 1000 мг цикло-фосфана и 1000 мг депо-преднизолона. На второй и третий дни вводят только по 1000 мг гормона, и на этом курс терапии прекращают и проверяют эффект по «С»-реактивному белку, СОЭ и иммунологическим показателям (IgG, IgM и ЦИК). Через 7-10 дней, если не достигнут эффект, курс лечения может быть по­вторен. У тяжелобольных возможно проведение 2-3 курсов лечения. Обычная гормонотерапия не ис­пользуется.

Вторым препаратом, который с успехом исполь­зуется при лечении больных облитерирующим тромбангиитом, является простагландин Е]. При наличии воспаления целесообразно сначала про­вести лечение цитостатиками и гормонами, а по­том простагландинами.

К сожалению, даже такая мощная терапия не все­гда купирует ишемию нижней конечности у боль­ного облитерирующим тромбангиитом. Учитывая, что у этих больных, как правило, окклюзированы все артерии голени и стопы, выполнение типич­ных шунтирующих сосудистых операций у них не­возможно. Поэтому в отделении была предложена и внедрена новая оригинальная операция - арте-риализация венозной системы больной конечнос­ти. Сущность операции заключается в том, что ве­нозный трансплантат, который вшивается в подко­ленную артерию, затем анастомозируется с по­верхностной или глубокой венозной системой стопы. Залогом успеха этой операции является



сердечно-сосудистая хирургия


тщательное и эффективное разрушение венозных клапанов на стопе. Накопленный клинический опыт показал, что если такой трансплантат работа­ет хотя бы 3 мес, этого достаточно, чтобы ликвиди­ровать ишемию конечности.

Нельзя не отметить, что для успеха лечения больно­го облитерирующим тромбангиитом необходимо полное прекращение им курения. Среди 282 больных облитерирующим тромбангиитом, которые были пролечены в сосудистом отделении Института хи­рургии им. А.В.Вишневского, у 80% были трофичес­кие язвы или гангрена пальцев на стопе. У половины больных проксимальный уровень поражения был на уровне голени, а у второй половины - на уровне бед­ра. Окклюзию всех артерий стопы имели 86% боль­ных, что показывает тяжесть поражения у них дис-тального русла. В данной группе пациентов пульс-те­рапия циклофосфаном и преднизолоном была про­ведена у 63 больных, а лечение вазапростаном - у 82 больных. При поражении артерий голени и стопы консервативная терапия была эффективна в 58% слу­чаев, а если были окклюзированы подколенная и бед­ренная артерии - только в 30%. Стандартные сосуди­стые реконструкции были выполнены лишь 43 боль­ным, а артериализация венозного кровотока приме­нена у 35 пациентов. Такое комбинированное ле­чение позволило добиться 89% положитель­ных результатов у больных облитерирующим тромбангиитом и спасти их от ампутации. При наблюдении больных в сроки до 11 лет оказалось, что у 71% больных явления критической ишемии были полностью купированы и не возникали вновь, у 24% были необходимы повторные курсы лечения и 5% потребовалась ампутация. Выявлена четкая зависи­мость результатов лечения от прекращения курения: у больных, прекративших курить, конечность была сохранена в 90% случаев, а у тех, кто продолжал ку­рить, - только в 74%.

В повседневной практике сосудистого хирурга подавляющее большинство больных обращаются с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей. Нами в 1978 г. была пред­ложена и широко используется в стране классифи­кация четырех степеней хронической ишемии ко­нечности. Она основана на клинике заболевания и выделяет I степень, когда больной может пройти без боли в икроножных мышцах около километра. При II «А» степени ишемии перемежающаяся хромота появляется при ходьбе на расстоянии 200-500 м. При II «Б» степени боли появляются при прохождении расстояния меньше 200 м. При этом важно, когда впервые появляются боли, а не сколько может пройти больной. При III степени ишемии боли имеются в покое или при ходьбе всего на 20-50 м. При IV степени у больного име­ются трофические язвы или гангрена пальцев.

Эксперты европейских стран пришли к заключе­нию, что целесообразно объединить больных с III и IV степенями ишемии в одну группу, которую они определили как больных с критической ишеми­ей. Выделение этих больных необходимо из-за вы­сокой вероятности ампутации, вот почему они нуждаются в стационарном лечении в сосудистых отделениях. Количество больных с заболеваниями артерий нижних конечностей, у которых уже на­ступила критическая ишемия, достигает 500-1000 человек на 1 млн населения в год. На фоне сахар-


ного диабета критическая ишемия встреча­ется примерно в пять раз чаще. Следует под­черкнуть, что 90% ампутаций нижних конечностей во всем мире выполняется по поводу критической ишемии.

Первичная диагностика облитерирующего ате­росклероза сосудов нижних конечностей основана на возрасте больного (обычно старше 40 лет), кли­нике заболевания (наличие перемежающейся хро­моты), объективных данных осмотра (наличие си­столического шума над подвздошными и бедрен­ными артериями, отсутствие пульсации артерий стоп). В первичной инструментальной диагности­ке поражения самым ценным является определе­ние артериального давления на уровне лодыжки и вычисление лодыжечно-плечевого индекса давле­ния - ЛПИ (величина, равная отношению систоли­ческого артериального давления на уровне лодыж­ки к систолическому артериальному давлению на плече). У здорового человека ЛПИ всегда больше 1,0. Снижение ЛПИ ниже 0,9 свидетельствует о на­личии поражения сосудов нижних конечностей. Исключение составляют больные с тяжелым сахар­ным диабетом, у которых из-за кальциноза арте­рий могут определяться парадоксально высокие цифры ЛПИ.

Определение степени ишемии у конкретного больного имеет принципиальное значение, так как это определяет тактику лечения. При наличии I или II «А» степени ишемии больному проводится кон­сервативная терапия. При наличии II «Б» степени ишемии лечение начинают с консервативной тера­пии и в зависимости от ее эффективности может быть принято два решения: или продолжить кон­сервативную терапию, или выполнить больному реконструктивную сосудистую операцию, особен­но если больной настаивает на улучшении качества жизни и уменьшении перемежающейся хромоты.

Другой принципиальный подход должен быть к больным с критической ишемией (III и IV степени ишемии). Эти больные требуют стационарного ле­чения. И, конечно, у них в первую очередь необхо­димо детальное уточнение характера поражения артериальной системы обеих нижних конечностей. Здесь «золотым» стандартом пока остается аорто-артериография с обязательным контрастировани­ем брюшной аорты и артерий конечностей вплоть до артерий стоп. Дуплексное сканирование тоже может дать точную картину поражения, но для это­го требуется квалифицированный специалист и до­статочное время для исследования. Последние мо­дификации ультразвуковых аппаратов позволяют получить панорамное изображение артерий на всем протяжении конечности.

Опыт многих сотен тысяч операций и наш мно­голетний опыт показали, что при наличии у больного III или IV степени ишемии конеч­ности наилучшие результаты дает реконст­руктивная сосудистая операция. Здесь мы должны сказать, что показания и противопоказа­ния к операции должен устанавливать только сосу­дистый хирург, а не врачи других специальностей.

У каждого конкретного больного уточняется ло­кализация поражения и выбирается оптимальный вариант операции. Много ошибок бывает при оп­ределении противопоказаний к операции несосу­дистыми хирургами. Поэтому следует подчеркнуть,



сердечно-сосудистая хирургия


что ни возраст больного, ни наличие ишемической болезни сердца, ни перенесенные ранее инфаркты миокарда, ни артериальная гипертензия, ни другие заболевания не являются противопоказанием для проведения сосудистой операции. Противопоказа­ниями могут служить сердечная недостаточность ПБ-Ш степени, наличие крайней степени хрони­ческой почечной недостаточности, требующей проведения гемодиализа (когда такого нет) и тяже­лая декомпенсированная легочная недостаточ­ность. Практически эти противопоказания у боль­ных встречаются крайне редко.

Техника большинства реконструктивных сосудис­тых операций хорошо отработана. При бифуркаци­онном аортобедренном протезировании или шунти­ровании нами на протяжении десятков лет использу­ются отечественные протезы «Север», хотя могут быть применены и протезы фирм «Экофлон», «Горе» или «Зульцер». Пожалуй, следует подчеркнуть только некоторые принципиальные детали операции. Луч­ше использовать минимальную мобилизацию брюш­ной аорты,'но обязательно проксимальный анасто­моз протеза с аортой должен быть на уровне или вы­ше устья нижней брыжеечной артерии, его нельзя на­кладывать ниже устья этой артерии. Дистальные ана­стомозы выполняются с общей бедренной с перехо­дом на поверхностную бедренную артерию длиной 20-30 мм или с глубокой бедренной артерией. Про­ксимальный анастомоз должен быть укрыт или пари­етальной брюшиной с забрюшинной клетчаткой или сальником, чтобы к нему не прилежала двенадцати­перстная кишка. Раны на бедрах обязательно дрени­руются на 24 ч с подключением активного отсоса. Операции лучше выполнять с использованием эпи-дуральной анестезии.

Проведенное нами изучение отдаленных результа­тов показало высокую эффективность и стабиль­ность этих операций. В сосудистом отделении Ин­ститута хирургии им. А.В.Вишневского выполнено свыше 1300 операций у больных с синдромом Ле-риша. Мы изучили отдаленные результаты у 250 больных со сроками наблюдения от 5 до 10 лет. У больных в возрасте 45-60 лет выживаемость в тече­ние 5 лет составила 87%, а в течение 10 лет - 63%. При этом кумулятивная проходимость аортобедрен-ных трансплантатов составила 97% через 5 лет и 91% - через 10 лет, если у больных был проходим бедренно-подколенный сегмент, а при его окклюзии проходимость сохранялась в 87% через 5 лет и 70% -через 10 лет. Сохранение проходимости протеза бы­ло лучше у больных старше 60 лет, чем у больных мо­ложе 45 лет.

Следует подчеркнуть, что в те годы больные не полу­чали лечения статинами или другими препаратами. Однако четко подтверждено отрицательное вли­яние продолжения курения. Так, 5-летняя прохо­димость аортобедренных трансплантатов у некуря­щих больных достигла 94%, в то время как в группе злостных курильщиков она равнялась всего 80%. К исходу 10 лет разница в кумулятивной проходимости трансплантатов среди курящих и некурящих боль­ных достигла 40%, у некурящих - 89%, а у курящих -всего 49%.

Отметим важность динамического наблюдения за больными, особенно за состоянием дистальных ана­стомозов, что можно сделать при дуплексном скани­ровании и измерении ЛПИ. Наблюдения показали,


что при стенозе анастомоза больше 60% через год у большинства больных развивается тромбоз бранши. В то же время превентивные операции при стенозе анастомоза больше 60% не сопровождаются леталь­ностью и сохраняют проходимость трансплантата в сроки до 6 лет у 78% больных.

Реваскуляризация артерий нижних конечностей ниже пупартовой связки с течением времени хотя и осталась на тех же принципах, но выбор опера­ции и трансплантата видоизменился. В первую очередь это связано с необходимостью сохране­ния лучшего вида трансплантата - собственной большой подкожной вены больного - для исполь­зования при аортокоронарном шунтировании. Изучение многолетних отдаленных результа­тов выявило малые различия в проходимос­ти различных шунтов при дистальном анас­томозе с подколенной артерией выше щели коленного сустава.

Поэтому в этой позиции все чаще используются синтетические протезы из политетрафторэтилена (фирм «Экофлон», «Горе»). В нашем отделении выпол­нено более 600 операций при поражении артерий нижних конечностей. За последние 10 лет опериро­ваны 239 больных с критической ишемией нижних конечностей, при этом у 80% больных имелись язвен­но-некротические поражения стопы и голени, ЛПИ у большинства был 0,35 и у половины больных ТсРОз на стопе было ниже 10 мм рт.ст. После бедренно-под-коленного шунтирования выше щели коленного сус­тава через 5 лет у 75% конечность была сохранена при 65% проходимости шунта. При изучении факто­ров риска, определяющих успех самой операции, бы­ло выявлено большое значение состояния путей от­тока. При хорошей проходимости артерий голени и стопы через 5 лет проходимы 87% трансплантатов. Не меньшее значение имеет и исходное состояние мик­роциркуляции, в частности, по показателям ТсРО2. Если до операции с помощью консервативного лече­ния не удастся поднять ТсРОз выше 10 мм рт.ст., то прогноз реконструктивной операции плохой. Отдаленные результаты, безусловно, лучше после реконструктивных сосудистых операций, чем по­сле консервативной терапии.

При необходимости шунтирования арте­рий с дистальным анастомозом ниже щели коленного сустава предпочтительнее исполь­зовать большую подкожную вену больного. При дистальных шунтированиях артерий голени применяются два варианта: реверсированной ве­ной и веной in situ. Для улучшения отдаленных ре­зультатов некоторые авторы использовали различ­ные модификации дистального анастомоза с по­мощью дополнительной заплаты из вены или нало­жения артериовенозного шунта. Однако статисти­чески достоверных убедительных данных в пользу той или иной методики не получено. Считается, что дистальное шунтирование по методике in situ позволяет сохранить проходимость шунта в более длительные сроки. По данным Darling R.C. III и соавт. (2002), которые привели ре­зультаты различных видов шунтирования ниже па­ховой связки у 3944 пациентов через 5 лет, прохо­димыми были 81% шунтов in situ и конечность бы­ла сохранена у 94% больных.

Несколько уточнились показания к этим опера­циям. Более сдержанно стали ставить показания к



сердечно-сосудистая хирургия


реваскуляризации при наличии у молодого боль­ного ишемии ПА-ИБ степени. Основным контин­гентом для этой операции являются больные с III— IV степенью ишемии, когда речь идет о спасе­нии конечности. В этой группе особо следует вы­делить больных с так называемой диабетиче­ской стопой. Если у такого больного имеются ус­ловия для выполнения операции реваскуляриза­ции, то ее следует обязательно использовать для спасения конечности. В противном случае больно­му грозит ампутация, при которой летальность со­храняется на уровне 20-40%.

К сожалению, в России очень редко выполняются операции по дистальному шунтированию с выпол­нением анастомозов на уровне лодыжки или прямо с артериями стопы. В какой-то степени это связано с недостатками ангиографического исследования, когда не выявляются артерии стопы, и практически не используют для исследования этих артерий дуп­лексное сканирование.

Убедительные данные были приведены из клиники Мэйо (США) в 2001 г. (Kalra M. и соавт.). За 12 лет они прооперировали 256 больных с критической ишеми­ей (90% из них имели язвы или гангрену). Средний возраст больных был 70 лет, 75% из них были диабети­ками, 20% имели почечную недостаточность с креати-нином более 2 мг/дл (7,4% из них были на диализе). Этим больным выполнялось шунтирование аутове-ной, при этом в 46% шунтирование было от бедрен­ной артерии до артерий стопы (длинные шунты), у остальных - шунтирование от подколенной артерии к артериям стопы. В 65% использовалась реверсиро­ванная аутовена, in situ только в 12,5%, а у остальных использовался составной трансплантат, в том числе в 27% вены с руки. Чаще всего анастомоз выполнялся с тыльной артерией стопы под микроскопом и прово­дилась контрольная ангиография. Летальность соста­вила 1,6%, у 6% больных возник инфаркт, ампутацию выполнили в 3,2% случаев. В течение 5 лет вторичная проходимость шунтов составила 71%, а выживаемость - 60%. В то время как после ампутаций через 5 лет вы­живаемость составила 26%. При комбинированных шунтах, а также у больных с критической почечной недостаточностью результаты были хуже. Следует от­метить, что почти у трети больных понадобились до­полнительные операции по закрытию трофических язв. Эта работа убедительно показывает целесообраз­ность подобных операций даже у тяжелобольных. Конечно, при поражении брюшной аорты, под­вздошных и бедренных артерий применяют и дру­гие виды шунтирующих операций, такие как бед-ренно-бедренное шунтирование «cross-over», раз­личные виды экстраанатомического шунтирова­ния, используют также и методику эндартерэкто-мии.

В последние 10-15 лет в сосудистой хирургии появился новый раздел по реконструкции пораженных сосудов - это дилатация, стен-тирование и эндопротезирование. Как обыч­но, вслед за бурным восхищением, которым сопро­вождались первые успехи этих новых видов опера­тивного лечения, сейчас уже появилась возмож­ность оценить их отдаленные результаты с точки зрения длительности сохранения полученных ре­зультатов. И здесь выявилась значительная разница в эффективности в зависимости от локализации и протяженности поражения артерий. Безусловно,


дилатация дает хорошие результаты при стенозе общей подвздошной артерии, возможно, дилата­ция и при окклюзии артерии, когда сначала про­водником выполняется реканализация артерии, а затем ее дилатация. Как показал наш опыт дилата-ций у 105 больных, особенно надежные резуль­таты получены при стенозе общей подвздош­ной артерии. Несколько хуже результаты дилата-ции наружной подвздошной артерии, особенно при ее протяженных стенозах. Применение стен-тов пока только набирает темпы и не выявило их явных преимуществ. Дилатация стенозов и окклю­зии бедренных артерий дает хороший ближайший результат только при коротком поражении арте­рии на протяжении 3-5 см. Не оставляются попыт­ки дилатации артерий голени с использованием новых проводников и катетеров малого диаметра. Однако длительной проходимости дилатирован-ных артерий пока получить не удается.

Вместе с тем разработка новых малоинвазивных методик продолжается. Нами впервые выполнено эн­допротезирование поверхностной бедренной арте­рии после ультразвуковой эндартерэктомии из нее. В качестве эндопротеза использовался специально из­готовленный на фирме «Экофлон» тонкий, толщи­ной в 100 микрон, протез из политетрафторэтилена. Пробная операция была выполнена у 32 больных, при этом ультразвуковая эндартерэктомия из бедрен­ной артерии выполнялась по полузакрытому методу. Использовались тонкостенные протезы диаметром 6-8 мм. Контроль за состоянием просвета эндопро­теза после его имплантации проводили с помощью ангиоскопии и интраоперационной ангиографии. Возможные интраоперационные осложнения могут быть из-за перекрута эндопротеза или из-за его пере­растяжения. Первичная проходимость сосудистого эндопротеза составила 84,3%- Потенциально эта ме­тодика позволяет создать гладкую атромбогенную поверхность после эндартерэктомии и, кроме того, сохраняет собственную вену больного. Мы видим, какие огромные возможности имеет сосудистый хирург, чтобы помочь больному с по­ражением сосудов нижних конечностей избежать ампутации и улучшить качество жизни. В лечении этих больных большое значение имеет своевре­менное направление их к сосудистому хирургу. Фактически появление болей в покое или при прохождении 10-15 м должно служить сигна­лом для лечения больного в специализиро­ванном отделении.

Другим заболеванием, при котором сосудистый хирург может спасти больного от смерти, является аневризма брюшной аорты. Выявление анев­ризмы брюшной аорты сейчас очень простое дело. Необходимо только во время любого ультразвуко­вого исследования органов брюшной полости из­мерить наружный диаметр брюшного отдела аор­ты (во многих случаях специалисты определяют размер просвета аорты - это неправильно). Если максимальный наружный поперечный диа­метр брюшной аорты в любом ее участке больше 30 мм, то такому больному должен выставляться диагноз аневризмы брюшной аорты и ему необходимо с интервалом 6 мес про­водить повторное УЗИ или КТ-исследование.

Как показали наблюдения S.M.Santilli и соавт. (2002) за 1445 больными с аневризмами брюшной



сердечно-сосудистая хирургия


аорты диаметром 30-39 мм, в среднем за каждый год аневризма увеличивается на 1,1 мм. Если анев­ризма имеет исходный диаметр 35 мм, она растет на 2 мм в год и у 63% больных достигает в диаметре 40 мм и более в течение 4 лет. Увеличение макси­мального диаметра брюшной аорты до 40 мм должно служить основанием для направле­ния больного к сосудистому хирургу для опе­ративного лечения. Принципиально важно, что в то время у больного нет никаких жалоб, а ему не­обходима операция независимо от его возраста и сопутствующих заболеваний. Почему так? Потому, что даже сейчас в самых лучших клиниках мира смертность при разрыве аневризмы брюшной аор­ты равна 90%! Многочисленные мировые данные показывают резкое увеличение возможности раз­рыва аневризмы брюшной аорты, когда ее диаметр равен или превышает 40 мм.

Техника операции хорошо разработана. Может ис­пользоваться лапаротомный или забрюшинный до­ступ. Аневризму аорты не выделяют, освобождают только проксимальную часть аорты и подвздошные артерии. Прямой или бифуркационный протез анас-томозируют внутри аневризматического мешка с «нормальной» аортой и артериями и затем закрыва­ют стенками аневризмы. Мы считаем целесообраз­ным дренировать на 24 ч полость аневризмы. Как обычно, на следующий день больной встает.

В сосудистом отделении Института хирургии им.А.В.Вишневского мы прооперировали 335 боль­ных с аневризмами брюшной аорты. Следует отме­тить, что количество подобных больных значитель­но увеличилось за последние 3 года. Почему мы так настойчиво рекомендуем операцию у этих больных? Во-первых, послеоперационная летальность обычно низкая, в пределах 3-5%. Во-вторых, мы изучили от­даленные результаты операций при аневризме брюшной аорты специально у больных старше 70 лет (средний возраст 73,2 + 2,9 года, старшему больному было 85 лет). Среднее количество сопутствующих за­болеваний у них 8,1, срок наблюдения от 4 до 12 лет. Выживаемость больных этого возраста после опера­ции составила через 5 лет 72%. При определении средней продолжительности жизни выяснилось, что 65% больных доживают до 85 лет и 50% больных до­живают до 85 лет при возрасте на момент операции 70 лет и старше. При этом следует учесть, что в отли­чие от больных США и других стран наши больные не имели предшествующего аортокоронарного шунти­рования. Наши данные и данные других клиник дока­зывают целесообразность и эффективность хирурги­ческого лечения больных с аневризмами брюшной аорты.

Конечно, результат операции во многом зависит от квалификации хирурга. J.V. Tu и соавт. в 2001 г. опуб­ликовали сборные данные по провинции Онтарио (Канада) по результатам 5878 операций при аневриз­мах брюшной аорты. Оказалось, что самую низкую послеоперационную летальность в 3,5% имеют сосу­дистые хирурги, а у общих хирургов она равна 6,2%. Кроме того, имеет значение ежегодное количество подобных операций: если в год выполняется меньше 5 операций, то летальность достигает 7,1 %, а если хи­рург производит свыше 13 операций, то летальность равна 3,5%, т.е. в 2 раза ниже. У общего хирурга риск послеоперационного летального исхода на 62% вы­ше, чем у сосудистого хирурга.


Интересные данные были приведены в 2001 г. J.LCronenwett по резекции аневризм брюшной аор­ты в США в 1996 г.. Оказывается плановые операции только в 39% выполнялись сосудистыми хирургами, 33% произвели сердечные хирурги, а 28% - общие хирурги. Сосудистые хирурги в среднем выполняют 7,4 операции в год, а общие хирурги - 2,9 операции. Средняя летальность была 5,5%. Если хирург выпол­нял хотя бы 11 операций в год, то летальность была 4,0%, а если его опыт составил всего 3 операции, то летальность возрастала до 7,9%. Хирург с малым объ­емом операций имеет на 83% большую летальность, чем хирург с большим опытом. Эти данные основаны на опыте 25 000 операций по данным Medicare. Автор отмечает, что это не все данные по США. Через несколько лет после того, как проф. НЛ. Володось произвел первое в мире эндопротези-рование аорты, a J.Parodi стал пропагандировать этот тип операции, эндопротезирование аневризм брюшной аорты стало быстро распространяться по миру. В настоящее время более 10 фирм предла­гают различные модификации эндопротезов аор­ты. Методику до сих пор считают показанной у больных с высоким риском открытого оператив­ного вмешательства. Сама техника этой операции постоянно меняется и усовершенствуется. Если при первых операциях преимущество отдавали прямому протезированию, то в настоящее время предпочтение отдают применению бифуркацион­ных протезов. Основные осложнения, которые встречаются при этой методике, связаны с негер­метичным прилеганием эндопротеза. С течением времени выявилось, что эндопротез может сме­щаться, ломаться и у некоторых больных после эн-допротезирования может произойти разрыв анев­ризмы. В среднем, по данным многих авторов, 25% больных нуждаются в повторных эндоваскулярных вмешательствах.

По данным регистра США, опубликованным в 2002г., при наблюдении 1646 больных после эндо-протезирования аневризм брюшной аорты в течение только первого года у 1,6% больных наблюдался раз­рыв аневризмы, а у 4,9% больных потребовалась от­крытая операция протезирования. Почти сходны данные приводят в 2002 г. J.B.Dattilo и соавт. из Гар­вардского университета. За 7 лет они провели 362 эн-допротезирования с летальностью 1,6%, однако у 10,7% больных потребовалось повторное вмешатель­ство для обеспечения успеха операции.

Сам эндопротез достаточно дорогой (около 10 тыс. $); кроме того, больному обязательно необходи­мы каждые 6 мес повторные УЗИ и КТ-исследование. Тем не менее конструкции эндопротезов постоянно усовершенствуются, и это позволяет улучшать ре­зультаты. Так, Ch.K.Zarins и соавт. (2001) сообщил сборные данные по 1192 больным с имплантацией модифицированного бифуркационного AneuRx эн­допротеза. Разрыв аневризмы наблюдался в 0,4%, не­обходимость в повторном вмешательстве была у 12% в течение 3 лет, а открытое протезирование было произведено у 7% больных в течение 3 лет.

С другой стороны, стандартная открытая резекция аневризмы брюшной аорты с протезированием име­ет отличные и стабильные результаты. Так, N.R.Hertzer и соавт. в 2002 г. привел данные Кливлендской клини­ки (США) за 10 лет. Было оперировано 1135 больных с летальностью 1,2%, и в отдаленном периоде только



сердечно-сосудистая хирургия


у 0,4% больных имелись поздние осложнения, связан­ные с протезированием.

Таким образок, в квалифицированном уч­реждении с успехом может применяться и та и другая методика, хотя эндопротезирование пока остается экспериментальным методом. Есть еще одно заболевание, при котором огром­ную роль должен играть сосудистый хирург, - это шиетический инсульт. Инсульт является вторым по частоте «убийцей» людей во всем мире. В совре­менной России среди причин смертности на вто­ром месте после инфаркта миокарда стоит инсульт головного мозга. Ежегодно 450 000 человек пере­носят инсульт, фактически это население большо­го города. Показатели смертности населения от за­болеваний сосудов головного мозга в России в 4 раза выше, чем в Канаде и США. Среди европейских стран в России показатель смертности от церебро-васкулярных заболеваний самый высокий. По дан­ным Всероссийского центра профилактической медицины, в нашей стране от цереброваску-лярных заболеваний умирают 25% мужчин и 39% женщин.

Частота инсульта колеблется от 460 до 560 на 100000 населения. В Санкт-Петербурге, например, частота инсульта в 1997 г. составила 528 на 100 000 населения (по данным АА Скоромца). При этом летальность при ишемическом инсульте в том же Санкт-Петербурге равнялась 39%. А всего с заболеваниями сосудов голо­вного мозга там же регистрируется более 200 000 па­циентов. В Москве количество больных с инсультом в течение уже длительного времени (почти 20 лет) не снижается меньше 36 000 пациентов ежегодно.

В США ежегодное количество инсультов достигает 730 000. Летальность от инсульта в США составляет 31 на 100 000 мужчин и 27 на 100 000 женщин.

Следует подчеркнуть катастрофические последст­вия ишемического инсульта - до 84-87% больных умирают или остаются инвалидами и только 10-13% пациентов больных полностью выздоравливают. Сю­да следует добавить, что даже среди выживших боль­ных у 50% наступают повторный инсульт в последую­щие 5 лет жизни.

За последние годы были во многом уточнены ча­стота и причины возникновения инсульта. Во-пер­вых, подтверждено, что в настоящее время основ­ным является ишемический генез инсульта, кото­рый встречается у 80% больных. Во-вторых, причи­ной ишемического инсульта может быть не только ишемия, связанная с резким уменьшением объем­ного кровотока вследствие стеноза или окклюзии сосуда, но и нарушения кровотока, вызванные эм­болией сосудов головного мозга по типу артерио-артериальной эмболии. При этом эмболия, как правило, связана с атеросклеротическими измене­ниями сосудов. Большинство авторов полагают, что атеросклероз является причиной стено­зов и окклюзии экстракраниальных отделов артерий головного мозга в 84-90% случаев ишемических поражений головного мозга. Принципиально важным является тот факт, что ис­точником артерио-артериолярной эмболии в 70% являются именно экстракраниальные сосуды голо­вного мозга и чаще всего область бифуркации сон­ной артерии.

Несмотря на то что первая операция при стенозе сонной артерии была выполнена M.De Bakey в 1953


г., почти 40 лет понадобилось, чтобы доказать ее эффективность. В 1991 г. были опубликованы дан­ные многоцентрового исследования по сравни­тельной оценке консервативного и оперативного лечения симптомных больных со стенозом сонной артерии более 70%. И хотя исследование планиро­валось сроком на 5 лет, оно было досрочно прекра­щено через 2 года. Основанием для этого послужи­ли убедительные данные, полученные уже в тече­ние этого срока. Оказалось, что при медикаментоз­ном лечении подобных больных через 2 года у 24% наблюдается инсульт (смертельный или нет), в то время как у больных после каротидной эндарте-рэктомии инсульт возник только у 7% (включая ин-траоперационные осложнения).

Огромное значение в диагностике поражений сонных артерий сыграло повсеместное распрост­ранение ультразвуковых методов исследования, в частности дуплексного сканирования. Если рань­ше стандартной считалась ангиография, то в на­стоящее время это место занимает дуплексное ска­нирование. Вместе с тем следует отметить, что вы­сокая точность дуплексного сканирования воз­можна только в руках опытного специалиста, кото­рый работает именно в этой области. С внедрени­ем дуплексного сканирования появилась возмож­ность диагностики поражений сонных артерий в условиях поликлиники.

С 1984 г. по май 2002 г. в сосудистом отделении Ин­ститута хирургии им. АВ.Вишневского были произ­ведены 1492 реконструктивных операции на брахио-цефальных сосудах, включая 1057 операций при по­ражении сонных артерий. Возраст больных колебал­ся от 37 лет до 81 года (средний возраст 61,3 ± 2,4 го­да). Если в первые годы работы основным методом, подтверждающим диагноз стеноза сонной артерии, была ангиография, то в последние 10 лет таким мето­дом стало ультразвуковое исследование с помощью дуплексного сканирования (зав. лабораторией -проф. Г.И. Кунцевич). В этот последний 10-летний пе­риод времени мы практически не использовали анги­ографию. Показанием к операции являлся стеноз сонной артерии больше 70%. В работе T.Lovelack и со-авт. (2001) было показано, что даже при исходном стенозе сонной артерии меньше 60%, но при пико­вой скорости кровотока во внутренней сонной арте­рии больше 175 см/с, в течение 2 лет у 30% больных стеноз артерии увеличивается до 60-99%. Внедрение ультразвуковых методов исследования (не только в практику нашего отделения), появление дуплексного сканирования изменили характер оперированных больных. Если в середине нашей работы больных с первой (асимптомной) степенью сосудисто-мозго­вой недостаточности по классификации А.В. Покров­ского (1978) было всего 2%, то в настоящее время их количество возросло до 35%. К сожалению, уменьши­лось число больных, направляемых на оперативное лечение, которые перенесли транзиторные наруше­ния мозгового кровообращения. К нам практически не направляются больные, у которых наблюдалась преходящая слепота на один ипсилатеральный глаз, т.е. с amaurosis fugax - одним из основных симптомов атеросклеротического стеноза сонной артерии. Вра­чи и особенно окулисты плохо знают об этой симп­томатике стеноза сонной артерии. К сожалению, не только не снизилось, но даже возросло с 37,7 до 44% количество больных, которые направляются на one-



сердечно-сосудистая хирургия


ративное лечение уже после перенесенного ишеми-ческого инсульта, т.е. с 4-й степенью сосудисто-моз­говой недостаточности.

Несмотря на кажущуюся простоту операций на сонной артерии, они требует специальных усло­вий для их выполнения. Незыблемым остается не­обходимость интраоперационного контроля за то­лерантностью к пережатию сонной артерии. С этой целью в отделении использовались или вы­полнение операции под местной анестезией, или определение ретроградного артериального давле­ния или измерение скорости кровотока по средней мозговой артерии с помощью транскраниальной допплерографии (ТКДГ). Среди больных, опериро­ванных с 2000 г., применение внутреннего шунта потребовалось в 20% случаев.

С течением времени отрабатывалась техника операции. Классическая каротидная эндарте-рэктомия всегда выполнялась в открытом поле зрения. Во время эндартерэктомии удаляется не только интима, но и медиа. В первые годы работы для закрытия артериотомии мы во многих случаях использовали простой шов. Однако изучение отда­ленных результатов в сроки до 196 мес показало плохие отдаленные результаты подобных опера­ций (у 9% наступила окклюзия сонной артерии, а у 20% развился гемодинамически значимый стеноз больше 60%).

С 1990-х годов мы перестали использовать пря­мое закрытие артериотомии с помощью шва, а считаем обязательным применение заплаты. Первоначально нами использовались различные материалы: аутовена, ксеноперикард, твердая моз­говая оболочка и синтетические заплаты из поли­тетрафторэтилена (ПТФЭ). При наблюдении боль­ных в отдаленном периоде со средним сроком 61,9±3,9 мес были получены различные результаты. Худшие результаты наблюдались при использова­нии твердой мозговой оболочки (почти 43% разви­тия гемодинамически значимых рестенозов и ок­клюзии). Наилучшие результаты получены при ис­пользовании заплаты из аутовены, однако при этом возможно образование аневризматических расши­рений, особенно если вена для пластики забирает­ся с уровня лодыжки. Хорошие результаты были по­лучены при применении синтетических заплат.

Второй методикой, которая используется при стенозе сонной артерии, является эверсионная эндартерэктомия. В последние годы эта методи­ка использовалась у 35% больных. Основным усло­вием для ее успешного применения является нали­чие короткой бляшки (10-15 мм) во внутренней сонной артерии и дополнительно желательно, что­бы она имела изгиб или кинкинг. Для выполнения эверсионной эндартерэктомии внутренняя сонная артерия отсекается прямо у бифуркации. Во время выполнения эверсионной эндартерэктомии важно четко увидеть ее окончание и проконтролировать фиксацию интимы в дистальном отделе. Для этого можно дополнительно рассечь стенку по ее внут­ренней поверхности. Затем обязательно выполня­ется эндартерэктомия из общей и наружной сон­ных артерий. Для удаления остатков медии иногда целесообразно «протереть» поверхность малень­ким тупфером. Мы считаем необходимым наложе­ние широкого анастомоза, для чего обычно допол­нительно рассекаем как стенку внутренней, так и


общей сонных артерий. Конечно, эту методику це­лесообразно использовать, когда больной не тре­бует использования внутреннего шунта. Однако и при использовании внутреннего шунта возможно применение эверсионной эндартерэктомии.

20 лет отработки этой операции позволили добить­ся результатов, которые соответствуют мировым стандартам. Начиная с 1998 г. послеоперационная ле­тальность колеблется в пределах 0,9-1,2%. Основной причиной летальности остаются послеоперацион­ные инфаркты. Среди осложнений следует отметить нелетальные инсульты, число которых варьирует от 1,1 до 1,4%. При этом еще раз следует отметить, что среди оперированных нами больных 44% уже пере­несли инсульт до операции.

Особое внимание в нашей работе мы уделили изу­чению отдаленных результатов операции. Так, в груп­пе 148 больных были изучены отдаленные результа­ты в сроки до 196 мес. При этом у половины больных срок превышал 5 лет, а у 13% больных после опера­ции прошло 10 лет. Главное, что было доказано, это высокая эффективность каротидной эндартерэкто­мии - у 94,3% больных в отдаленные сроки не отме­чено появления или возобновления ипсилатераль-ной неврологической симптоматики. Это при том, что больные в то время не принимали никаких про-тивоатеросклеротических препаратов. Конечно, на результаты операции в первую очередь влияет каче­ство ее выполнения.

Наиболее благоприятное течение в отдаленном пе­риоде отмечается у больных, оперированных с ис­ходной асимптомной степенью сосудисто-мозговой недостаточности.

Каротидная эндартерэктомия становится самой ча­стой операцией в мире после АКШ. По данным Такао Onki и Frank J. Veith в США в год производится 150 000 каротидных эндартерэктомии и около 2 млн людей имеют поражение сонных артерий. Например, в 10 штатах США частота каротидной эндартерэктомии варьирует от 25,7 до 38,4 на 10 000 застрахованных (Т. Kresowik et al, 2001).

Возраст как таковой не является противопоказани­ем к операции. Так, по сборным данным 10 штатов США, 19% больных, которые были оперированы по поводу стеноза сонной артерии, были старше 80 лет вплоть до 95 лет (Т. Kresowik et al., 2001).

Некоторые авторы подчеркивают, что под местной анестезией более точно определяются показания к использованию внутреннего шунта, и в связи с этим он реже употребляется, мозг меньше повреждается, чем при наркозе.

Что касается техники самой операции, то в 2000 г. JArchie и K.Edrington привели данные рандомизиро­ванных исследований по сравнению с результатами операций с прямым швом и с заплатой. Оказалось, что интраоперационный инсульт при прямом шве наблюдается в 2,2-5,7%, при заплате - в 0,2-2,0%, раз­витие рестеноза в 50% и более через 1 год отмечается при шве в 5,1-9,7%, при заплате - в 0,9-3,1%. Приве­денные данные убедительно свидетельствуют в поль­зу использования заплаты.

При анализе свыше 10 000 каротидных эндартерэк­томии было показано, что стандартное интраопера-ционное применение гепарина уменьшает возмож­ность осложнений (инсульта и смерти) на 51%, а ис­пользование заплаты снижает риск осложнений на 27%.



сердечно-сосудистая хирургия


Что касается летальности и осложнений, то, напри­мер, в 10 различных штатах США общая летальность при каротидной эндартерэктомии колеблется в пре­делах 1,0-2,2%, а частота инсультов плюс смерть от 4,1 до 6,4%. Больные, которые перед операцией пере­несли инсульт, имели 7,7% осложнений (новый ин­сульт/смерть). У асимптомных больных летальность составляет 0,5-1,4%, а общие осложнения (ин­сульт/смерть) не превышают 2,3-4,2% (T.Kresowik и др., 2001).

Мировой опыт многих сотен тысяч операций ка­ротидной эндартерэктомии и наши данные пока­зали, что эта операция может спасти больного от ишемического инсульта. Даже при поражении ин-тракраниальных артерий (что встречается не ча­ще, чем у 10-15% больных) эта операция улучшает интракраниальный кровоток, исключает возмож­ность развития инсульта из-за эмболии с атероск-леротической бляшки в бифуркации сонной арте­рии. В 2000 г. был опубликован метанализ 23 пуб­ликаций (JArchie, R.Edrington), который убеди­тельно показывает, что эффективность каро­тидной эндартерэктомии у симптомных больных со стенозом 70% и больше очень вы­сока, так как снижает риск смерти или ин­сульта на 48%. Особенно важно подчеркнуть ре­зультаты рандомизированного многоцентрового исследования у асимптомных больных со стено­зом внутренней сонной артерии 60-90% (ACAS). Наблюдения в течение 5 лет показали, что каро-тидная эндартерэктомия уменьшает на 53% воз­можность ипсилатерального инсульта или смерти по сравнению с медикаментозным лечением. Ко­нечно, такая высокая результативность операции возможна только при условии низкого риска са­мой операции, т.е. риска развития инсульта или смерти больного. Отсюда необходимость выпол­нения этой операции только хирургами, которые хорошо владеют техникой сосудистых операций. В 2000 г. W.H.Pearce сделал доклад, в котором при­вел анализ 45 000 каротидных эндартерэктомии, сделанных во Флориде (США). Результаты этой операции на 15% лучше по показателям летально­сти и осложнений у сертифицированных сосудис­тых хирургов в сравнении с результатами общих хирургов США. Опыт хирургов играет огромную роль в результатах операций. Следует подчеркнуть еще очень важную экономическую сторону этой операции - она не требует больших материаль­ных затрат.

Учитывая открывающиеся широкие возможнос­ти ультразвукового амбулаторного обследования больных, направление их на оперативное лечение с асимптомной степенью сосудисто-мозговой не­достаточности становится вполне реальным. В ка­честве примера можно привести опыт Кливленд­ской клиники (США), где за 10 лет выполнена 3061 каротидная эндартерэктомия, при этом 64,6% больных были оперированы с асимптомной сте­пенью сосудисто-мозговой недостаточности (K.Ouriel, N.Hertzer et al, 2001).

Если сравнить летальность при ишемическом инсульте в пределах 40% и послеоперационную ле­тальность после каротидной эндартерэктомии в пределах 1-3%, то становится абсолютно ясно, что профилактическая операция может спасти жизнь многим тысячам больных.


В последние годы появились работы по примене­нию дилатации и агентирования при стенозе сон­ной артерии. Первоначально применение этой ме­тодики считалось возможным при рестенозе после эндартерэктомии, при радиационном стенозе и у больных с повышенным риском операции. Однако в первых работах частота интраоперационного ин­сульта и летальность были значительно выше, чем при стандартной эндартерэктомии и доходили до 8-10% и даже 16%. С 1995 г. стало использоваться стентирование. При этом было подтверждено, что основная опасность методики заключается в эмбо-лизации сосудов головного мозга из атеросклеро-тической бляшки в момент ее дилатации. Поэтому были предложены и в настоящее время проходят испытания три методики по защите мозга во время дилатации. Первая методика - введение во внутрен­нюю сонную артерию дистальнее стеноза окклюзи-рующего баллона, который перекрывает кровоток в мозг во время дилатации. При этом больной дол­жен быть толерантен к прекращению мозгового кровотока. Вторая методика - введение в дисталь-ный отрезок внутренней сонной артерии специ­ального зонтика с отверстиями, которые не преры­вают кровоток, а зонтик улавливает крупные эмбо-лы, которые отсасываются катетером. При обеих методиках существует опасность эмболии в момент первичного проведения защитных устройств. Тре­тья методика заключается в окклюзии общей и на­ружной сонных артерий баллоном и отведении ре­троградного кровотока в бедренную вену.

Кроме того, процент рестеноза в некоторых не­больших исследованиях доходил до 44 через 3 года. Интересные данные приводят A.d'Audiffret и J.P.Becquemin (2001) в период усовершенствования методики. Среди 77 больных неврологические ос­ложнения были у 9,3% больных, 4,6% были срочно оперированы стандартным методом, а общий успех составил всего 82%. Однако после начала использова­ния защиты мозга и самораскрывающихся стентов авторы не имели осложнений. При наблюдении больных в течение 21 мес частота рестеноза больше 50% составила 5%.

Golledge и соавт. (2000) провели метанализ первых сравнительных 33 публикаций по агентированию и каротидным эндартерэктомиям и показали, что 30-дневная летальность и инсульт составляют при дила­тации сонной артерии 7,1%, а при стандартной эн­дартерэктомии - всего 3,3%-

F.Criado и соавт. (2002) привели результаты 135 стентирований сонной артерии без защиты мозга, 60% больных были асимптомными. Технические не­удачи были у 2,2% больных. Четверо больных (3%) имели инсульт, летальности не было. Срок наблюде­ния за больными был небольшим - в среднем 16 мес, при этом авторы выявили 4 гемодинамических рес­теноза в самих стентах.

S.Macdonald и соавт. (2002) привели сборные дан­ные 50 стентирований с защитой мозга, в которых частота инсульта и смерти составила 6%. В ноябре 1999 г. собрание экспертов приняло консенсус по стентированию стеноза сонной арте­рии (Veith F. et al., 2001). В нем подчеркивается, что стентирование сонной артерии может применять­ся только в высококвалифицированных учрежде­ниях и только у больных с высоким риском стан­дартной каротидной эндартерэктомии. Методика



сердечно-сосудистая хирургия



 

не может быть рекомендована для широкого при­менения. Для высококвалифицированных учреж­дений специалисты, участники консенсуса, реко­мендовали следующие показания к стентированию стеноза сонной артерии:

1) больные высокого риска с симптомным стено­
зом сонной артерии,

2) больные с рестенозом,

3) больные после радиационной терапии на шее,

4) при высокой бифуркации сонной артерии,

5) у больных, неоперабельных открытым путем.
Стентирование, возможно, показано у больных с

окклюзией контралатеральной сонной артерии. Оно должно проводиться с защитой мозга. Консен­сус пришел к выводу, что для широкого распрост­ранения методики необходимо ожидать результа­тов рандомизированных исследований.

В противоположность ангиопластике сонных арте­рий дилатация других брахиоцефальных артерий (брахиоцефального ствола, подключичных артерий) начала применяться в Институте хирургии имАВ.Вишневского с 1984 г. Мы имеем опыт свыше 70 дилатаций. Проведенное изучение отдаленных ре­зультатов у 59 больных (27 дилатаций брахиоцефаль­ного ствола, 31 дилатация подключичных артерий и 1 дилатация общей сонной артерии) показало следую­щие результаты. При стенозе брахиоцефального ствола после дилатаций в сроки до 9,5 лет только у од­ного больного возникло ОНМК. Кумулятивные пока­затели проходимости достигали 94%. Учитывая, что дилатация сопровождается меньшей частотой ослож­нений и летальности, мы считаем ее операцией выбо­ра при стенозе брахиоцефального ствола. С внедре­нием стентирования расширились показания к анги­опластике при стенозе I сегмента подключичной ар­терии. Мы видим, что эндоваскулярные вмешательст­ва все чаще стали использоваться при атеросклероти-ческом поражении брахиоцефальных артерий. Конечно, сосудистый хирург в первую очередь яв­ляется хирургом, но в то же время он главный леча­щий доктор больных с заболеваниями сосудов. Так как сейчас большинство пациентов имеют мульти-фокальное атеросклеротическое поражение сосу­дов, то лечение больного должно обязательно включать и медикаментозную терапию. Лечение на­правлено на коррекцию артериальной гипертен-зии (лучше бета-блокаторами и ингибиторами АПФ, антагонистами кальция). Одновременно такая терапия проводится и при ишемической болезни сердца. При этом сейчас доказана целесообраз­ность постоянного приема 50-100 мг аспирина ежедневно. Последние исследования показывают необходимость сочетания приема аспирина и дру­гого антиагреганта - тиклида или плавикса. После исследования «4S» никем не оспаривается целесо­образность постоянного приема одного из стати-нов с тем, чтобы удерживать уровень общего холес­терина ниже чем 5,2 ммоль/л. У больных диабетом необходима постоянная коррекция уровня сахара в крови, и он не должен быть выше 5,5 ммоль/л. В си­ле остается старое положение, что больным с пора­жением сосудов необходимо полное прекращение курения независимо от его длительности. Только та­кое комбинированное лечение позволяет продлить жизнь больных и улучшить ее качество.

В данной работе мы коснулись только некоторых направлений деятельности сосудистого хирурга.


Недаром сосудистая хирургия во многих странах мира выделена в отдельную специальность. В на­шей стране с 1986 г. существует общество сосудис­тых хирургов, которое пытается объединить и дру­гих специалистов и вырастить в стране ангиологов. За прошедшие годы сложилась большая специали­зированная сеть сосудистых отделений по всей стране, особенно в крупных городах.

Главное, о больших возможностях сосудистой хирургии в помощи и спасении жизней многих ты­сяч больных должны знать врачи всех специально­стей, особенно хирурги, и, конечно, население страны должно быть хорошо информированным о современных успехах в лечении сосудистых забо­леваний.

Литература

1. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в России и
некоторые влияющие на нее факторы. Кардиология, 1994.- №4-
с. 80-3.

2. Котловар А.Н., Верещагин Н.В., Людковская И.Г., Моргунов ВА
Патологическая анатомия нарушений мозгового кровообраще­
ния.- М, 1975.- С. 256.

3. Покровский А.В., Работников B.C. Профилактические операции
на брахиоцефальных сосудах при мозговой сосудистой недоста­
точности. Международный конгресс хирургов.- Братислава,
ЧССР, 1973.- С. 69.

4. Покровский А.В., Кованева РА Показания к хирургическому ле­
чению сосудисто-мозговой недостаточности. Невропатология и
психиатрия, 1977.- №12.- С. 1789-97.

5. Покровский АВ., Кованева РА, Грозовский ЮЛ. Реконструктив­
ная хирургия экстракраниальных артерий головного мозга. Вест­
ник АМН СССР, 1983.-№1- С. 52-61.

6. Покровский А.В., Волынский ЮД, Кунцевич Г.И. Ультразвуковая
ангиография в диагностике поражений брахиоцефальных ветвей
аорты. Кардиология, 1985.- №10.- С. 82-6.

7. Покровский А.В., Буяновский ВЛ. Местная анестезия в хирургии
сонных артерий. Хирургия, 1986.- №5.- С. 47-54.

8. Покровский А.В., Кунцевич Г.И., Лаврентьева МА Транскрани­
альное ультразвуковое исследование артерий мозга. Кардиология,
1988-№9-с. 114-20.

9. Покровский А.В. Эверсионная каротидная эндартерэктомия.
Ангиология и сосудистая хирургия, 2001.- Т.7.- №2.- С. 105-6.

10. Фокин А.А., Глазырин С.А., Алехин Д.И. Отдаленные результаты
различных реконструктивных операций на сонных артериях -
срок наблюдения более 10 лет. Ангиология и сосудистая хирургия,
2001,-Т. 7,-№3.

11. Archie J.P. Reoperation for carotid artery stenosis. Role of primary
and secondary reconstructions. J.Vasc.Surg., 2001; Vol.33, 3: p.495-503.

12. Cronenwett J.L. Shopping for vascular surgery. J.Vasc.Surg.,
2001,-Vol. 33.- N3.- P. 654-7.

13. Darling RC.IIId., Roddy S.P., Chang B.B. et al. Long-term results of
revised infrainguinal arterial reconstructions. J.Vasc.Surg., 2002.- Vol.
35.-N4.- P. 773-8.

14. Dattilo J.D., Brewester D.C., Fanental Ch. Clinical benefits of
endovascular abdominal aortic aneurism repair. J.Vasc.Surg., 2002,-
Vol. 35.- N6,- P. 1137-44.

15. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis.
Executive Committee for ACAS. JAMA, 1995.- Vol. 273.- P. 1421-8.

16. Hertzer N.R., Mascha E.R., Kafara M.T. et al. Open infrarenal abdom­
inal aortic repair: the Cleveland Clinic experience from 1989 to 1998.
J.VascSurg., 2002.- Vol. 35.- N6- P. 1145-54.

17. Kalra M., Gloviczki P., Bower T.C. et al. Limb salvage after successful
pedal bypass grafting is associated with improved long-term survival
J.Vasc. Surg, 2001.- Vol. 33.- N1.- P. 6-16.

18. Kresowik T.F., Bratzler D., Karp H.R. et al. Multistate utilization,
processes and outcomes of carotid endarterectomy. J.Vasc. Surg.,
2001.-Vol. 33- N2,-P. 227-35.

19. Lifeline Registry of Endovascular Aneurism Repair Steering
Committee. J.VascSurg., 2001.- Vol. 35.- N3.- P. 616-20.

20. Lovelace T.D., Moneta G.L., Abon A.M. et al. Optimizing duplex fol­
low-up in patients with an asymptomatic internal carotid artery steno­
sis. J.Vasc.Surg, 2001.- Vol. 33.- N1.- P. 56-61.


сердечно-сосудистая хирургия


21. Quriel К., Hertzer N.R, Beren E.G. et al. Preprocedural risk stratifica­
tion: Identifying an appropriate population for carotid stenting.
J.VascSurg., 2001.- Vol. 33.- N4.- p. 728-32.

22. Santilli S.M., Littooy F.N., Cambria R.A. et al. Expansion rates and out­
comes for 3,0 cm to the 3,9 cm infrarenal abdominal aortic aneurysm.
J.Vasc. Surg., 2002- Vol. 35.- N4.- P.666-71.


 

23. Tu J.V., Austin P.C.Johnston K.W.The influence of surgical specialty
training on the outcomes of elective abdominal aortic aneurysm sur­
gery. J.Vasc.Surg., 2001- Vol. 33.- N3.- P. 447-52.

24. Zarins Ch.K., White RA, Moll F.L. et al. The AneuRx stent graft: Four-
year results and worldwide experience 2000. J.Vasc. Surg., 2001.- Vol.
33.-N2.-P. 135-45.


Экстренная хирургия аорты и ее ветвей

И.И.Затевахин, М.Ш.Цициашвили, В.Н.Золкин, А.В.Матюшкин


Э

кстренная хирургия аорты и ее ветвей -собирательное понятие, в котором целесо­образно по значимости выделить два принципиальных направления: лечение острой непроходимости аорты и артерий конечностей и экстренная хирургия аневризм аорты.


Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 623 | Нарушение авторских прав







При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.03 сек.)