 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Что могут сегодня сосудистые хирурги?А.В.Покровский
ервое, чего добились сосудистые хирурги, - это ставить достаточно точно диагноз поражения магистральных артерий в условиях первичного осмотра больного. В этом основную роль сыграло внедрение аускультации сосудов. Аускультация - это «золотой ключик», который позволяет в считанные минуты поставить абсолютно правильный диагноз стеноза сонной или подвздошной артерии, а также аорты или других артерий. Основной недостаток это то, что общие хирурги и врачи других специальностей практически не используют аускультацию магистральных сосудов в своей ежедневной практике. Двадцать - тридцать лет тому назад топическая диагностика сосудистых поражений основывалась целиком на ангиографии. В последние десять лет ангиография пока остается «золотым стандартом» диагностики, однако основное место сейчас занимают ультразвуковые методы исследования, в частности ведущим методом стало дуплексное сканирование. Есть только одно «слабое» место в этой методике — его зависимость от исполнителя. Здесь, как и во многих других случаях, в медицине нужна строгая специализация, так как только это дает возможность вырастить высококлассного специалиста. При этом сейчас внутри даже одной специальности необходима работа в узком разделе, и только накопление большого личного опыта в нем позволяет стать таким высококлассным специалистом и ставить точные диагнозы. Поэтому сейчас необходимы специальные ультразвуковые кабинеты с врачами, работающими именно и только с сосудистыми больными. Тогда во многих случаях возможна точная топическая диагностика неинвазивными методами. Огромное преимущество этой диагностика - это ее точность и возможность выполнения в амбулаторных условиях. Кроме того, ультразвуковая диагностика дает информацию о поражении аорты, магистральных артерий, состоянии венозной системы и в тех случаях, когда нет никаких клинических признаков того или иного заболевания. Конечно, наряду с ультразвуковыми методами диагностики сейчас существуют и другие неинвазив-ные методики выявления поражения сосудов. Например, магнитно-резонансная ангиография, электронно-лучевая томография и ряд других. Но все они основаны на использовании дорогих аппаратов и не могут быть применены в массовом масштабе. Несмотря на большие возможности инструментальной диагностики сосудистых поражений, основным является правильная первичная диагностика заболеваний самим врачом. Поэтому фактически сосудистые хирурги закладывают основы и создают в нашей стране новую специальность, которой у нас еще нет, - это ангиология. Именно врач-ангиолог должен заниматься диагностикой различных сосудистых заболеваний, определять тактику лечения и вовремя направлять больных на оперативное лечение к сосудистому хирургу. Одна из самых многочисленных групп больных, которые в настоящее время направляются к сосудистому хирургу, - больные с заболеваниями артерий нижних конечностей. Даже в США количество ампутаций в последние 20 лет колеблется от 19 до 30 на 100 000 человек в год (Kalra M., 2001). В последние десятилетия в России, так же как и в других странах, резко уменьшилось количество молодых больных с облитерирующим тромбангиитом артерий нижних конечностей. В Европе число больных облитерирующим тромбанги-итом составляет 0,5—2% от числа всех больных с заболеваниями артерий нижних конечностей. Обычно это злостные курильщики, и обращаются они к врачу только после появления трофических язв или гангрены пальцев на стопе. Поскольку при этом заболевании страдают сосуды голени и стопы, прекрасные возможности для топической диагностики поражения имеет дуплексное сканирование, которое позволяет увидеть резко утолщенную стенку артерии, выявить сегменты стенозирования или окклюзии сосудов, вплоть до пальцевых артерий. В последние десять лет (с 1988 г.) в сосудистом отделении Института хирургии им. А.В.Вишневского была разработана принципиально новая методика лечения больных облитерирующим тромбангиитом. В первую очередь лечение направлено на подавление воспаления, которое имеется у этих больных. С этой целью используется комбинированное лечение ци-тостатиками и гормонами. До этого такое лечение не применялось никем. Схема лечения очень проста. Внутривенно вводится в первый день 1000 мг цикло-фосфана и 1000 мг депо-преднизолона. На второй и третий дни вводят только по 1000 мг гормона, и на этом курс терапии прекращают и проверяют эффект по «С»-реактивному белку, СОЭ и иммунологическим показателям (IgG, IgM и ЦИК). Через 7-10 дней, если не достигнут эффект, курс лечения может быть повторен. У тяжелобольных возможно проведение 2-3 курсов лечения. Обычная гормонотерапия не используется. Вторым препаратом, который с успехом используется при лечении больных облитерирующим тромбангиитом, является простагландин Е]. При наличии воспаления целесообразно сначала провести лечение цитостатиками и гормонами, а потом простагландинами. К сожалению, даже такая мощная терапия не всегда купирует ишемию нижней конечности у больного облитерирующим тромбангиитом. Учитывая, что у этих больных, как правило, окклюзированы все артерии голени и стопы, выполнение типичных шунтирующих сосудистых операций у них невозможно. Поэтому в отделении была предложена и внедрена новая оригинальная операция - арте-риализация венозной системы больной конечности. Сущность операции заключается в том, что венозный трансплантат, который вшивается в подколенную артерию, затем анастомозируется с поверхностной или глубокой венозной системой стопы. Залогом успеха этой операции является сердечно-сосудистая хирургия тщательное и эффективное разрушение венозных клапанов на стопе. Накопленный клинический опыт показал, что если такой трансплантат работает хотя бы 3 мес, этого достаточно, чтобы ликвидировать ишемию конечности. Нельзя не отметить, что для успеха лечения больного облитерирующим тромбангиитом необходимо полное прекращение им курения. Среди 282 больных облитерирующим тромбангиитом, которые были пролечены в сосудистом отделении Института хирургии им. А.В.Вишневского, у 80% были трофические язвы или гангрена пальцев на стопе. У половины больных проксимальный уровень поражения был на уровне голени, а у второй половины - на уровне бедра. Окклюзию всех артерий стопы имели 86% больных, что показывает тяжесть поражения у них дис-тального русла. В данной группе пациентов пульс-терапия циклофосфаном и преднизолоном была проведена у 63 больных, а лечение вазапростаном - у 82 больных. При поражении артерий голени и стопы консервативная терапия была эффективна в 58% случаев, а если были окклюзированы подколенная и бедренная артерии - только в 30%. Стандартные сосудистые реконструкции были выполнены лишь 43 больным, а артериализация венозного кровотока применена у 35 пациентов. Такое комбинированное лечение позволило добиться 89% положительных результатов у больных облитерирующим тромбангиитом и спасти их от ампутации. При наблюдении больных в сроки до 11 лет оказалось, что у 71% больных явления критической ишемии были полностью купированы и не возникали вновь, у 24% были необходимы повторные курсы лечения и 5% потребовалась ампутация. Выявлена четкая зависимость результатов лечения от прекращения курения: у больных, прекративших курить, конечность была сохранена в 90% случаев, а у тех, кто продолжал курить, - только в 74%. В повседневной практике сосудистого хирурга подавляющее большинство больных обращаются с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей. Нами в 1978 г. была предложена и широко используется в стране классификация четырех степеней хронической ишемии конечности. Она основана на клинике заболевания и выделяет I степень, когда больной может пройти без боли в икроножных мышцах около километра. При II «А» степени ишемии перемежающаяся хромота появляется при ходьбе на расстоянии 200-500 м. При II «Б» степени боли появляются при прохождении расстояния меньше 200 м. При этом важно, когда впервые появляются боли, а не сколько может пройти больной. При III степени ишемии боли имеются в покое или при ходьбе всего на 20-50 м. При IV степени у больного имеются трофические язвы или гангрена пальцев. Эксперты европейских стран пришли к заключению, что целесообразно объединить больных с III и IV степенями ишемии в одну группу, которую они определили как больных с критической ишемией. Выделение этих больных необходимо из-за высокой вероятности ампутации, вот почему они нуждаются в стационарном лечении в сосудистых отделениях. Количество больных с заболеваниями артерий нижних конечностей, у которых уже наступила критическая ишемия, достигает 500-1000 человек на 1 млн населения в год. На фоне сахар- ного диабета критическая ишемия встречается примерно в пять раз чаще. Следует подчеркнуть, что 90% ампутаций нижних конечностей во всем мире выполняется по поводу критической ишемии. Первичная диагностика облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей основана на возрасте больного (обычно старше 40 лет), клинике заболевания (наличие перемежающейся хромоты), объективных данных осмотра (наличие систолического шума над подвздошными и бедренными артериями, отсутствие пульсации артерий стоп). В первичной инструментальной диагностике поражения самым ценным является определение артериального давления на уровне лодыжки и вычисление лодыжечно-плечевого индекса давления - ЛПИ (величина, равная отношению систолического артериального давления на уровне лодыжки к систолическому артериальному давлению на плече). У здорового человека ЛПИ всегда больше 1,0. Снижение ЛПИ ниже 0,9 свидетельствует о наличии поражения сосудов нижних конечностей. Исключение составляют больные с тяжелым сахарным диабетом, у которых из-за кальциноза артерий могут определяться парадоксально высокие цифры ЛПИ. Определение степени ишемии у конкретного больного имеет принципиальное значение, так как это определяет тактику лечения. При наличии I или II «А» степени ишемии больному проводится консервативная терапия. При наличии II «Б» степени ишемии лечение начинают с консервативной терапии и в зависимости от ее эффективности может быть принято два решения: или продолжить консервативную терапию, или выполнить больному реконструктивную сосудистую операцию, особенно если больной настаивает на улучшении качества жизни и уменьшении перемежающейся хромоты. Другой принципиальный подход должен быть к больным с критической ишемией (III и IV степени ишемии). Эти больные требуют стационарного лечения. И, конечно, у них в первую очередь необходимо детальное уточнение характера поражения артериальной системы обеих нижних конечностей. Здесь «золотым» стандартом пока остается аорто-артериография с обязательным контрастированием брюшной аорты и артерий конечностей вплоть до артерий стоп. Дуплексное сканирование тоже может дать точную картину поражения, но для этого требуется квалифицированный специалист и достаточное время для исследования. Последние модификации ультразвуковых аппаратов позволяют получить панорамное изображение артерий на всем протяжении конечности. Опыт многих сотен тысяч операций и наш многолетний опыт показали, что при наличии у больного III или IV степени ишемии конечности наилучшие результаты дает реконструктивная сосудистая операция. Здесь мы должны сказать, что показания и противопоказания к операции должен устанавливать только сосудистый хирург, а не врачи других специальностей. У каждого конкретного больного уточняется локализация поражения и выбирается оптимальный вариант операции. Много ошибок бывает при определении противопоказаний к операции несосудистыми хирургами. Поэтому следует подчеркнуть, сердечно-сосудистая хирургия что ни возраст больного, ни наличие ишемической болезни сердца, ни перенесенные ранее инфаркты миокарда, ни артериальная гипертензия, ни другие заболевания не являются противопоказанием для проведения сосудистой операции. Противопоказаниями могут служить сердечная недостаточность ПБ-Ш степени, наличие крайней степени хронической почечной недостаточности, требующей проведения гемодиализа (когда такого нет) и тяжелая декомпенсированная легочная недостаточность. Практически эти противопоказания у больных встречаются крайне редко. Техника большинства реконструктивных сосудистых операций хорошо отработана. При бифуркационном аортобедренном протезировании или шунтировании нами на протяжении десятков лет используются отечественные протезы «Север», хотя могут быть применены и протезы фирм «Экофлон», «Горе» или «Зульцер». Пожалуй, следует подчеркнуть только некоторые принципиальные детали операции. Лучше использовать минимальную мобилизацию брюшной аорты,'но обязательно проксимальный анастомоз протеза с аортой должен быть на уровне или выше устья нижней брыжеечной артерии, его нельзя накладывать ниже устья этой артерии. Дистальные анастомозы выполняются с общей бедренной с переходом на поверхностную бедренную артерию длиной 20-30 мм или с глубокой бедренной артерией. Проксимальный анастомоз должен быть укрыт или париетальной брюшиной с забрюшинной клетчаткой или сальником, чтобы к нему не прилежала двенадцатиперстная кишка. Раны на бедрах обязательно дренируются на 24 ч с подключением активного отсоса. Операции лучше выполнять с использованием эпи-дуральной анестезии. Проведенное нами изучение отдаленных результатов показало высокую эффективность и стабильность этих операций. В сосудистом отделении Института хирургии им. А.В.Вишневского выполнено свыше 1300 операций у больных с синдромом Ле-риша. Мы изучили отдаленные результаты у 250 больных со сроками наблюдения от 5 до 10 лет. У больных в возрасте 45-60 лет выживаемость в течение 5 лет составила 87%, а в течение 10 лет - 63%. При этом кумулятивная проходимость аортобедрен-ных трансплантатов составила 97% через 5 лет и 91% - через 10 лет, если у больных был проходим бедренно-подколенный сегмент, а при его окклюзии проходимость сохранялась в 87% через 5 лет и 70% -через 10 лет. Сохранение проходимости протеза было лучше у больных старше 60 лет, чем у больных моложе 45 лет. Следует подчеркнуть, что в те годы больные не получали лечения статинами или другими препаратами. Однако четко подтверждено отрицательное влияние продолжения курения. Так, 5-летняя проходимость аортобедренных трансплантатов у некурящих больных достигла 94%, в то время как в группе злостных курильщиков она равнялась всего 80%. К исходу 10 лет разница в кумулятивной проходимости трансплантатов среди курящих и некурящих больных достигла 40%, у некурящих - 89%, а у курящих -всего 49%. Отметим важность динамического наблюдения за больными, особенно за состоянием дистальных анастомозов, что можно сделать при дуплексном сканировании и измерении ЛПИ. Наблюдения показали, что при стенозе анастомоза больше 60% через год у большинства больных развивается тромбоз бранши. В то же время превентивные операции при стенозе анастомоза больше 60% не сопровождаются летальностью и сохраняют проходимость трансплантата в сроки до 6 лет у 78% больных. Реваскуляризация артерий нижних конечностей ниже пупартовой связки с течением времени хотя и осталась на тех же принципах, но выбор операции и трансплантата видоизменился. В первую очередь это связано с необходимостью сохранения лучшего вида трансплантата - собственной большой подкожной вены больного - для использования при аортокоронарном шунтировании. Изучение многолетних отдаленных результатов выявило малые различия в проходимости различных шунтов при дистальном анастомозе с подколенной артерией выше щели коленного сустава. Поэтому в этой позиции все чаще используются синтетические протезы из политетрафторэтилена (фирм «Экофлон», «Горе»). В нашем отделении выполнено более 600 операций при поражении артерий нижних конечностей. За последние 10 лет оперированы 239 больных с критической ишемией нижних конечностей, при этом у 80% больных имелись язвенно-некротические поражения стопы и голени, ЛПИ у большинства был 0,35 и у половины больных ТсРОз на стопе было ниже 10 мм рт.ст. После бедренно-под-коленного шунтирования выше щели коленного сустава через 5 лет у 75% конечность была сохранена при 65% проходимости шунта. При изучении факторов риска, определяющих успех самой операции, было выявлено большое значение состояния путей оттока. При хорошей проходимости артерий голени и стопы через 5 лет проходимы 87% трансплантатов. Не меньшее значение имеет и исходное состояние микроциркуляции, в частности, по показателям ТсРО2. Если до операции с помощью консервативного лечения не удастся поднять ТсРОз выше 10 мм рт.ст., то прогноз реконструктивной операции плохой. Отдаленные результаты, безусловно, лучше после реконструктивных сосудистых операций, чем после консервативной терапии. При необходимости шунтирования артерий с дистальным анастомозом ниже щели коленного сустава предпочтительнее использовать большую подкожную вену больного. При дистальных шунтированиях артерий голени применяются два варианта: реверсированной веной и веной in situ. Для улучшения отдаленных результатов некоторые авторы использовали различные модификации дистального анастомоза с помощью дополнительной заплаты из вены или наложения артериовенозного шунта. Однако статистически достоверных убедительных данных в пользу той или иной методики не получено. Считается, что дистальное шунтирование по методике in situ позволяет сохранить проходимость шунта в более длительные сроки. По данным Darling R.C. III и соавт. (2002), которые привели результаты различных видов шунтирования ниже паховой связки у 3944 пациентов через 5 лет, проходимыми были 81% шунтов in situ и конечность была сохранена у 94% больных. Несколько уточнились показания к этим операциям. Более сдержанно стали ставить показания к сердечно-сосудистая хирургия реваскуляризации при наличии у молодого больного ишемии ПА-ИБ степени. Основным контингентом для этой операции являются больные с III— IV степенью ишемии, когда речь идет о спасении конечности. В этой группе особо следует выделить больных с так называемой диабетической стопой. Если у такого больного имеются условия для выполнения операции реваскуляризации, то ее следует обязательно использовать для спасения конечности. В противном случае больному грозит ампутация, при которой летальность сохраняется на уровне 20-40%. К сожалению, в России очень редко выполняются операции по дистальному шунтированию с выполнением анастомозов на уровне лодыжки или прямо с артериями стопы. В какой-то степени это связано с недостатками ангиографического исследования, когда не выявляются артерии стопы, и практически не используют для исследования этих артерий дуплексное сканирование. Убедительные данные были приведены из клиники Мэйо (США) в 2001 г. (Kalra M. и соавт.). За 12 лет они прооперировали 256 больных с критической ишемией (90% из них имели язвы или гангрену). Средний возраст больных был 70 лет, 75% из них были диабетиками, 20% имели почечную недостаточность с креати-нином более 2 мг/дл (7,4% из них были на диализе). Этим больным выполнялось шунтирование аутове-ной, при этом в 46% шунтирование было от бедренной артерии до артерий стопы (длинные шунты), у остальных - шунтирование от подколенной артерии к артериям стопы. В 65% использовалась реверсированная аутовена, in situ только в 12,5%, а у остальных использовался составной трансплантат, в том числе в 27% вены с руки. Чаще всего анастомоз выполнялся с тыльной артерией стопы под микроскопом и проводилась контрольная ангиография. Летальность составила 1,6%, у 6% больных возник инфаркт, ампутацию выполнили в 3,2% случаев. В течение 5 лет вторичная проходимость шунтов составила 71%, а выживаемость - 60%. В то время как после ампутаций через 5 лет выживаемость составила 26%. При комбинированных шунтах, а также у больных с критической почечной недостаточностью результаты были хуже. Следует отметить, что почти у трети больных понадобились дополнительные операции по закрытию трофических язв. Эта работа убедительно показывает целесообразность подобных операций даже у тяжелобольных. Конечно, при поражении брюшной аорты, подвздошных и бедренных артерий применяют и другие виды шунтирующих операций, такие как бед-ренно-бедренное шунтирование «cross-over», различные виды экстраанатомического шунтирования, используют также и методику эндартерэкто-мии. В последние 10-15 лет в сосудистой хирургии появился новый раздел по реконструкции пораженных сосудов - это дилатация, стен-тирование и эндопротезирование. Как обычно, вслед за бурным восхищением, которым сопровождались первые успехи этих новых видов оперативного лечения, сейчас уже появилась возможность оценить их отдаленные результаты с точки зрения длительности сохранения полученных результатов. И здесь выявилась значительная разница в эффективности в зависимости от локализации и протяженности поражения артерий. Безусловно, дилатация дает хорошие результаты при стенозе общей подвздошной артерии, возможно, дилатация и при окклюзии артерии, когда сначала проводником выполняется реканализация артерии, а затем ее дилатация. Как показал наш опыт дилата-ций у 105 больных, особенно надежные результаты получены при стенозе общей подвздошной артерии. Несколько хуже результаты дилата-ции наружной подвздошной артерии, особенно при ее протяженных стенозах. Применение стен-тов пока только набирает темпы и не выявило их явных преимуществ. Дилатация стенозов и окклюзии бедренных артерий дает хороший ближайший результат только при коротком поражении артерии на протяжении 3-5 см. Не оставляются попытки дилатации артерий голени с использованием новых проводников и катетеров малого диаметра. Однако длительной проходимости дилатирован-ных артерий пока получить не удается. Вместе с тем разработка новых малоинвазивных методик продолжается. Нами впервые выполнено эндопротезирование поверхностной бедренной артерии после ультразвуковой эндартерэктомии из нее. В качестве эндопротеза использовался специально изготовленный на фирме «Экофлон» тонкий, толщиной в 100 микрон, протез из политетрафторэтилена. Пробная операция была выполнена у 32 больных, при этом ультразвуковая эндартерэктомия из бедренной артерии выполнялась по полузакрытому методу. Использовались тонкостенные протезы диаметром 6-8 мм. Контроль за состоянием просвета эндопротеза после его имплантации проводили с помощью ангиоскопии и интраоперационной ангиографии. Возможные интраоперационные осложнения могут быть из-за перекрута эндопротеза или из-за его перерастяжения. Первичная проходимость сосудистого эндопротеза составила 84,3%- Потенциально эта методика позволяет создать гладкую атромбогенную поверхность после эндартерэктомии и, кроме того, сохраняет собственную вену больного. Мы видим, какие огромные возможности имеет сосудистый хирург, чтобы помочь больному с поражением сосудов нижних конечностей избежать ампутации и улучшить качество жизни. В лечении этих больных большое значение имеет своевременное направление их к сосудистому хирургу. Фактически появление болей в покое или при прохождении 10-15 м должно служить сигналом для лечения больного в специализированном отделении. Другим заболеванием, при котором сосудистый хирург может спасти больного от смерти, является аневризма брюшной аорты. Выявление аневризмы брюшной аорты сейчас очень простое дело. Необходимо только во время любого ультразвукового исследования органов брюшной полости измерить наружный диаметр брюшного отдела аорты (во многих случаях специалисты определяют размер просвета аорты - это неправильно). Если максимальный наружный поперечный диаметр брюшной аорты в любом ее участке больше 30 мм, то такому больному должен выставляться диагноз аневризмы брюшной аорты и ему необходимо с интервалом 6 мес проводить повторное УЗИ или КТ-исследование. Как показали наблюдения S.M.Santilli и соавт. (2002) за 1445 больными с аневризмами брюшной сердечно-сосудистая хирургия
Техника операции хорошо разработана. Может использоваться лапаротомный или забрюшинный доступ. Аневризму аорты не выделяют, освобождают только проксимальную часть аорты и подвздошные артерии. Прямой или бифуркационный протез анас-томозируют внутри аневризматического мешка с «нормальной» аортой и артериями и затем закрывают стенками аневризмы. Мы считаем целесообразным дренировать на 24 ч полость аневризмы. Как обычно, на следующий день больной встает. В сосудистом отделении Института хирургии им.А.В.Вишневского мы прооперировали 335 больных с аневризмами брюшной аорты. Следует отметить, что количество подобных больных значительно увеличилось за последние 3 года. Почему мы так настойчиво рекомендуем операцию у этих больных? Во-первых, послеоперационная летальность обычно низкая, в пределах 3-5%. Во-вторых, мы изучили отдаленные результаты операций при аневризме брюшной аорты специально у больных старше 70 лет (средний возраст 73,2 + 2,9 года, старшему больному было 85 лет). Среднее количество сопутствующих заболеваний у них 8,1, срок наблюдения от 4 до 12 лет. Выживаемость больных этого возраста после операции составила через 5 лет 72%. При определении средней продолжительности жизни выяснилось, что 65% больных доживают до 85 лет и 50% больных доживают до 85 лет при возрасте на момент операции 70 лет и старше. При этом следует учесть, что в отличие от больных США и других стран наши больные не имели предшествующего аортокоронарного шунтирования. Наши данные и данные других клиник доказывают целесообразность и эффективность хирургического лечения больных с аневризмами брюшной аорты. Конечно, результат операции во многом зависит от квалификации хирурга. J.V. Tu и соавт. в 2001 г. опубликовали сборные данные по провинции Онтарио (Канада) по результатам 5878 операций при аневризмах брюшной аорты. Оказалось, что самую низкую послеоперационную летальность в 3,5% имеют сосудистые хирурги, а у общих хирургов она равна 6,2%. Кроме того, имеет значение ежегодное количество подобных операций: если в год выполняется меньше 5 операций, то летальность достигает 7,1 %, а если хирург производит свыше 13 операций, то летальность равна 3,5%, т.е. в 2 раза ниже. У общего хирурга риск послеоперационного летального исхода на 62% выше, чем у сосудистого хирурга. Интересные данные были приведены в 2001 г. J.LCronenwett по резекции аневризм брюшной аорты в США в 1996 г.. Оказывается плановые операции только в 39% выполнялись сосудистыми хирургами, 33% произвели сердечные хирурги, а 28% - общие хирурги. Сосудистые хирурги в среднем выполняют 7,4 операции в год, а общие хирурги - 2,9 операции. Средняя летальность была 5,5%. Если хирург выполнял хотя бы 11 операций в год, то летальность была 4,0%, а если его опыт составил всего 3 операции, то летальность возрастала до 7,9%. Хирург с малым объемом операций имеет на 83% большую летальность, чем хирург с большим опытом. Эти данные основаны на опыте 25 000 операций по данным Medicare. Автор отмечает, что это не все данные по США. Через несколько лет после того, как проф. НЛ. Володось произвел первое в мире эндопротези-рование аорты, a J.Parodi стал пропагандировать этот тип операции, эндопротезирование аневризм брюшной аорты стало быстро распространяться по миру. В настоящее время более 10 фирм предлагают различные модификации эндопротезов аорты. Методику до сих пор считают показанной у больных с высоким риском открытого оперативного вмешательства. Сама техника этой операции постоянно меняется и усовершенствуется. Если при первых операциях преимущество отдавали прямому протезированию, то в настоящее время предпочтение отдают применению бифуркационных протезов. Основные осложнения, которые встречаются при этой методике, связаны с негерметичным прилеганием эндопротеза. С течением времени выявилось, что эндопротез может смещаться, ломаться и у некоторых больных после эн-допротезирования может произойти разрыв аневризмы. В среднем, по данным многих авторов, 25% больных нуждаются в повторных эндоваскулярных вмешательствах. По данным регистра США, опубликованным в 2002г., при наблюдении 1646 больных после эндо-протезирования аневризм брюшной аорты в течение только первого года у 1,6% больных наблюдался разрыв аневризмы, а у 4,9% больных потребовалась открытая операция протезирования. Почти сходны данные приводят в 2002 г. J.B.Dattilo и соавт. из Гарвардского университета. За 7 лет они провели 362 эн-допротезирования с летальностью 1,6%, однако у 10,7% больных потребовалось повторное вмешательство для обеспечения успеха операции. Сам эндопротез достаточно дорогой (около 10 тыс. $); кроме того, больному обязательно необходимы каждые 6 мес повторные УЗИ и КТ-исследование. Тем не менее конструкции эндопротезов постоянно усовершенствуются, и это позволяет улучшать результаты. Так, Ch.K.Zarins и соавт. (2001) сообщил сборные данные по 1192 больным с имплантацией модифицированного бифуркационного AneuRx эндопротеза. Разрыв аневризмы наблюдался в 0,4%, необходимость в повторном вмешательстве была у 12% в течение 3 лет, а открытое протезирование было произведено у 7% больных в течение 3 лет. С другой стороны, стандартная открытая резекция аневризмы брюшной аорты с протезированием имеет отличные и стабильные результаты. Так, N.R.Hertzer и соавт. в 2002 г. привел данные Кливлендской клиники (США) за 10 лет. Было оперировано 1135 больных с летальностью 1,2%, и в отдаленном периоде только сердечно-сосудистая хирургия у 0,4% больных имелись поздние осложнения, связанные с протезированием. Таким образок, в квалифицированном учреждении с успехом может применяться и та и другая методика, хотя эндопротезирование пока остается экспериментальным методом. Есть еще одно заболевание, при котором огромную роль должен играть сосудистый хирург, - это шиетический инсульт. Инсульт является вторым по частоте «убийцей» людей во всем мире. В современной России среди причин смертности на втором месте после инфаркта миокарда стоит инсульт головного мозга. Ежегодно 450 000 человек переносят инсульт, фактически это население большого города. Показатели смертности населения от заболеваний сосудов головного мозга в России в 4 раза выше, чем в Канаде и США. Среди европейских стран в России показатель смертности от церебро-васкулярных заболеваний самый высокий. По данным Всероссийского центра профилактической медицины, в нашей стране от цереброваску-лярных заболеваний умирают 25% мужчин и 39% женщин. Частота инсульта колеблется от 460 до 560 на 100000 населения. В Санкт-Петербурге, например, частота инсульта в 1997 г. составила 528 на 100 000 населения (по данным АА Скоромца). При этом летальность при ишемическом инсульте в том же Санкт-Петербурге равнялась 39%. А всего с заболеваниями сосудов головного мозга там же регистрируется более 200 000 пациентов. В Москве количество больных с инсультом в течение уже длительного времени (почти 20 лет) не снижается меньше 36 000 пациентов ежегодно. В США ежегодное количество инсультов достигает 730 000. Летальность от инсульта в США составляет 31 на 100 000 мужчин и 27 на 100 000 женщин. Следует подчеркнуть катастрофические последствия ишемического инсульта - до 84-87% больных умирают или остаются инвалидами и только 10-13% пациентов больных полностью выздоравливают. Сюда следует добавить, что даже среди выживших больных у 50% наступают повторный инсульт в последующие 5 лет жизни. За последние годы были во многом уточнены частота и причины возникновения инсульта. Во-первых, подтверждено, что в настоящее время основным является ишемический генез инсульта, который встречается у 80% больных. Во-вторых, причиной ишемического инсульта может быть не только ишемия, связанная с резким уменьшением объемного кровотока вследствие стеноза или окклюзии сосуда, но и нарушения кровотока, вызванные эмболией сосудов головного мозга по типу артерио-артериальной эмболии. При этом эмболия, как правило, связана с атеросклеротическими изменениями сосудов. Большинство авторов полагают, что атеросклероз является причиной стенозов и окклюзии экстракраниальных отделов артерий головного мозга в 84-90% случаев ишемических поражений головного мозга. Принципиально важным является тот факт, что источником артерио-артериолярной эмболии в 70% являются именно экстракраниальные сосуды головного мозга и чаще всего область бифуркации сонной артерии. Несмотря на то что первая операция при стенозе сонной артерии была выполнена M.De Bakey в 1953 г., почти 40 лет понадобилось, чтобы доказать ее эффективность. В 1991 г. были опубликованы данные многоцентрового исследования по сравнительной оценке консервативного и оперативного лечения симптомных больных со стенозом сонной артерии более 70%. И хотя исследование планировалось сроком на 5 лет, оно было досрочно прекращено через 2 года. Основанием для этого послужили убедительные данные, полученные уже в течение этого срока. Оказалось, что при медикаментозном лечении подобных больных через 2 года у 24% наблюдается инсульт (смертельный или нет), в то время как у больных после каротидной эндарте-рэктомии инсульт возник только у 7% (включая ин-траоперационные осложнения). Огромное значение в диагностике поражений сонных артерий сыграло повсеместное распространение ультразвуковых методов исследования, в частности дуплексного сканирования. Если раньше стандартной считалась ангиография, то в настоящее время это место занимает дуплексное сканирование. Вместе с тем следует отметить, что высокая точность дуплексного сканирования возможна только в руках опытного специалиста, который работает именно в этой области. С внедрением дуплексного сканирования появилась возможность диагностики поражений сонных артерий в условиях поликлиники. С 1984 г. по май 2002 г. в сосудистом отделении Института хирургии им. АВ.Вишневского были произведены 1492 реконструктивных операции на брахио-цефальных сосудах, включая 1057 операций при поражении сонных артерий. Возраст больных колебался от 37 лет до 81 года (средний возраст 61,3 ± 2,4 года). Если в первые годы работы основным методом, подтверждающим диагноз стеноза сонной артерии, была ангиография, то в последние 10 лет таким методом стало ультразвуковое исследование с помощью дуплексного сканирования (зав. лабораторией -проф. Г.И. Кунцевич). В этот последний 10-летний период времени мы практически не использовали ангиографию. Показанием к операции являлся стеноз сонной артерии больше 70%. В работе T.Lovelack и со-авт. (2001) было показано, что даже при исходном стенозе сонной артерии меньше 60%, но при пиковой скорости кровотока во внутренней сонной артерии больше 175 см/с, в течение 2 лет у 30% больных стеноз артерии увеличивается до 60-99%. Внедрение ультразвуковых методов исследования (не только в практику нашего отделения), появление дуплексного сканирования изменили характер оперированных больных. Если в середине нашей работы больных с первой (асимптомной) степенью сосудисто-мозговой недостаточности по классификации А.В. Покровского (1978) было всего 2%, то в настоящее время их количество возросло до 35%. К сожалению, уменьшилось число больных, направляемых на оперативное лечение, которые перенесли транзиторные нарушения мозгового кровообращения. К нам практически не направляются больные, у которых наблюдалась преходящая слепота на один ипсилатеральный глаз, т.е. с amaurosis fugax - одним из основных симптомов атеросклеротического стеноза сонной артерии. Врачи и особенно окулисты плохо знают об этой симптоматике стеноза сонной артерии. К сожалению, не только не снизилось, но даже возросло с 37,7 до 44% количество больных, которые направляются на one- сердечно-сосудистая хирургия
Несмотря на кажущуюся простоту операций на сонной артерии, они требует специальных условий для их выполнения. Незыблемым остается необходимость интраоперационного контроля за толерантностью к пережатию сонной артерии. С этой целью в отделении использовались или выполнение операции под местной анестезией, или определение ретроградного артериального давления или измерение скорости кровотока по средней мозговой артерии с помощью транскраниальной допплерографии (ТКДГ). Среди больных, оперированных с 2000 г., применение внутреннего шунта потребовалось в 20% случаев. С течением времени отрабатывалась техника операции. Классическая каротидная эндарте-рэктомия всегда выполнялась в открытом поле зрения. Во время эндартерэктомии удаляется не только интима, но и медиа. В первые годы работы для закрытия артериотомии мы во многих случаях использовали простой шов. Однако изучение отдаленных результатов в сроки до 196 мес показало плохие отдаленные результаты подобных операций (у 9% наступила окклюзия сонной артерии, а у 20% развился гемодинамически значимый стеноз больше 60%). С 1990-х годов мы перестали использовать прямое закрытие артериотомии с помощью шва, а считаем обязательным применение заплаты. Первоначально нами использовались различные материалы: аутовена, ксеноперикард, твердая мозговая оболочка и синтетические заплаты из политетрафторэтилена (ПТФЭ). При наблюдении больных в отдаленном периоде со средним сроком 61,9±3,9 мес были получены различные результаты. Худшие результаты наблюдались при использовании твердой мозговой оболочки (почти 43% развития гемодинамически значимых рестенозов и окклюзии). Наилучшие результаты получены при использовании заплаты из аутовены, однако при этом возможно образование аневризматических расширений, особенно если вена для пластики забирается с уровня лодыжки. Хорошие результаты были получены при применении синтетических заплат. Второй методикой, которая используется при стенозе сонной артерии, является эверсионная эндартерэктомия. В последние годы эта методика использовалась у 35% больных. Основным условием для ее успешного применения является наличие короткой бляшки (10-15 мм) во внутренней сонной артерии и дополнительно желательно, чтобы она имела изгиб или кинкинг. Для выполнения эверсионной эндартерэктомии внутренняя сонная артерия отсекается прямо у бифуркации. Во время выполнения эверсионной эндартерэктомии важно четко увидеть ее окончание и проконтролировать фиксацию интимы в дистальном отделе. Для этого можно дополнительно рассечь стенку по ее внутренней поверхности. Затем обязательно выполняется эндартерэктомия из общей и наружной сонных артерий. Для удаления остатков медии иногда целесообразно «протереть» поверхность маленьким тупфером. Мы считаем необходимым наложение широкого анастомоза, для чего обычно дополнительно рассекаем как стенку внутренней, так и общей сонных артерий. Конечно, эту методику целесообразно использовать, когда больной не требует использования внутреннего шунта. Однако и при использовании внутреннего шунта возможно применение эверсионной эндартерэктомии. 20 лет отработки этой операции позволили добиться результатов, которые соответствуют мировым стандартам. Начиная с 1998 г. послеоперационная летальность колеблется в пределах 0,9-1,2%. Основной причиной летальности остаются послеоперационные инфаркты. Среди осложнений следует отметить нелетальные инсульты, число которых варьирует от 1,1 до 1,4%. При этом еще раз следует отметить, что среди оперированных нами больных 44% уже перенесли инсульт до операции. Особое внимание в нашей работе мы уделили изучению отдаленных результатов операции. Так, в группе 148 больных были изучены отдаленные результаты в сроки до 196 мес. При этом у половины больных срок превышал 5 лет, а у 13% больных после операции прошло 10 лет. Главное, что было доказано, это высокая эффективность каротидной эндартерэктомии - у 94,3% больных в отдаленные сроки не отмечено появления или возобновления ипсилатераль-ной неврологической симптоматики. Это при том, что больные в то время не принимали никаких про-тивоатеросклеротических препаратов. Конечно, на результаты операции в первую очередь влияет качество ее выполнения. Наиболее благоприятное течение в отдаленном периоде отмечается у больных, оперированных с исходной асимптомной степенью сосудисто-мозговой недостаточности. Каротидная эндартерэктомия становится самой частой операцией в мире после АКШ. По данным Такао Onki и Frank J. Veith в США в год производится 150 000 каротидных эндартерэктомии и около 2 млн людей имеют поражение сонных артерий. Например, в 10 штатах США частота каротидной эндартерэктомии варьирует от 25,7 до 38,4 на 10 000 застрахованных (Т. Kresowik et al, 2001). Возраст как таковой не является противопоказанием к операции. Так, по сборным данным 10 штатов США, 19% больных, которые были оперированы по поводу стеноза сонной артерии, были старше 80 лет вплоть до 95 лет (Т. Kresowik et al., 2001). Некоторые авторы подчеркивают, что под местной анестезией более точно определяются показания к использованию внутреннего шунта, и в связи с этим он реже употребляется, мозг меньше повреждается, чем при наркозе. Что касается техники самой операции, то в 2000 г. JArchie и K.Edrington привели данные рандомизированных исследований по сравнению с результатами операций с прямым швом и с заплатой. Оказалось, что интраоперационный инсульт при прямом шве наблюдается в 2,2-5,7%, при заплате - в 0,2-2,0%, развитие рестеноза в 50% и более через 1 год отмечается при шве в 5,1-9,7%, при заплате - в 0,9-3,1%. Приведенные данные убедительно свидетельствуют в пользу использования заплаты. При анализе свыше 10 000 каротидных эндартерэктомии было показано, что стандартное интраопера-ционное применение гепарина уменьшает возможность осложнений (инсульта и смерти) на 51%, а использование заплаты снижает риск осложнений на 27%. сердечно-сосудистая хирургия Что касается летальности и осложнений, то, например, в 10 различных штатах США общая летальность при каротидной эндартерэктомии колеблется в пределах 1,0-2,2%, а частота инсультов плюс смерть от 4,1 до 6,4%. Больные, которые перед операцией перенесли инсульт, имели 7,7% осложнений (новый инсульт/смерть). У асимптомных больных летальность составляет 0,5-1,4%, а общие осложнения (инсульт/смерть) не превышают 2,3-4,2% (T.Kresowik и др., 2001). Мировой опыт многих сотен тысяч операций каротидной эндартерэктомии и наши данные показали, что эта операция может спасти больного от ишемического инсульта. Даже при поражении ин-тракраниальных артерий (что встречается не чаще, чем у 10-15% больных) эта операция улучшает интракраниальный кровоток, исключает возможность развития инсульта из-за эмболии с атероск-леротической бляшки в бифуркации сонной артерии. В 2000 г. был опубликован метанализ 23 публикаций (JArchie, R.Edrington), который убедительно показывает, что эффективность каротидной эндартерэктомии у симптомных больных со стенозом 70% и больше очень высока, так как снижает риск смерти или инсульта на 48%. Особенно важно подчеркнуть результаты рандомизированного многоцентрового исследования у асимптомных больных со стенозом внутренней сонной артерии 60-90% (ACAS). Наблюдения в течение 5 лет показали, что каро-тидная эндартерэктомия уменьшает на 53% возможность ипсилатерального инсульта или смерти по сравнению с медикаментозным лечением. Конечно, такая высокая результативность операции возможна только при условии низкого риска самой операции, т.е. риска развития инсульта или смерти больного. Отсюда необходимость выполнения этой операции только хирургами, которые хорошо владеют техникой сосудистых операций. В 2000 г. W.H.Pearce сделал доклад, в котором привел анализ 45 000 каротидных эндартерэктомии, сделанных во Флориде (США). Результаты этой операции на 15% лучше по показателям летальности и осложнений у сертифицированных сосудистых хирургов в сравнении с результатами общих хирургов США. Опыт хирургов играет огромную роль в результатах операций. Следует подчеркнуть еще очень важную экономическую сторону этой операции - она не требует больших материальных затрат. Учитывая открывающиеся широкие возможности ультразвукового амбулаторного обследования больных, направление их на оперативное лечение с асимптомной степенью сосудисто-мозговой недостаточности становится вполне реальным. В качестве примера можно привести опыт Кливлендской клиники (США), где за 10 лет выполнена 3061 каротидная эндартерэктомия, при этом 64,6% больных были оперированы с асимптомной степенью сосудисто-мозговой недостаточности (K.Ouriel, N.Hertzer et al, 2001). Если сравнить летальность при ишемическом инсульте в пределах 40% и послеоперационную летальность после каротидной эндартерэктомии в пределах 1-3%, то становится абсолютно ясно, что профилактическая операция может спасти жизнь многим тысячам больных. В последние годы появились работы по применению дилатации и агентирования при стенозе сонной артерии. Первоначально применение этой методики считалось возможным при рестенозе после эндартерэктомии, при радиационном стенозе и у больных с повышенным риском операции. Однако в первых работах частота интраоперационного инсульта и летальность были значительно выше, чем при стандартной эндартерэктомии и доходили до 8-10% и даже 16%. С 1995 г. стало использоваться стентирование. При этом было подтверждено, что основная опасность методики заключается в эмбо-лизации сосудов головного мозга из атеросклеро-тической бляшки в момент ее дилатации. Поэтому были предложены и в настоящее время проходят испытания три методики по защите мозга во время дилатации. Первая методика - введение во внутреннюю сонную артерию дистальнее стеноза окклюзи-рующего баллона, который перекрывает кровоток в мозг во время дилатации. При этом больной должен быть толерантен к прекращению мозгового кровотока. Вторая методика - введение в дисталь-ный отрезок внутренней сонной артерии специального зонтика с отверстиями, которые не прерывают кровоток, а зонтик улавливает крупные эмбо-лы, которые отсасываются катетером. При обеих методиках существует опасность эмболии в момент первичного проведения защитных устройств. Третья методика заключается в окклюзии общей и наружной сонных артерий баллоном и отведении ретроградного кровотока в бедренную вену. Кроме того, процент рестеноза в некоторых небольших исследованиях доходил до 44 через 3 года. Интересные данные приводят A.d'Audiffret и J.P.Becquemin (2001) в период усовершенствования методики. Среди 77 больных неврологические осложнения были у 9,3% больных, 4,6% были срочно оперированы стандартным методом, а общий успех составил всего 82%. Однако после начала использования защиты мозга и самораскрывающихся стентов авторы не имели осложнений. При наблюдении больных в течение 21 мес частота рестеноза больше 50% составила 5%. Golledge и соавт. (2000) провели метанализ первых сравнительных 33 публикаций по агентированию и каротидным эндартерэктомиям и показали, что 30-дневная летальность и инсульт составляют при дилатации сонной артерии 7,1%, а при стандартной эндартерэктомии - всего 3,3%- F.Criado и соавт. (2002) привели результаты 135 стентирований сонной артерии без защиты мозга, 60% больных были асимптомными. Технические неудачи были у 2,2% больных. Четверо больных (3%) имели инсульт, летальности не было. Срок наблюдения за больными был небольшим - в среднем 16 мес, при этом авторы выявили 4 гемодинамических рестеноза в самих стентах. S.Macdonald и соавт. (2002) привели сборные данные 50 стентирований с защитой мозга, в которых частота инсульта и смерти составила 6%. В ноябре 1999 г. собрание экспертов приняло консенсус по стентированию стеноза сонной артерии (Veith F. et al., 2001). В нем подчеркивается, что стентирование сонной артерии может применяться только в высококвалифицированных учреждениях и только у больных с высоким риском стандартной каротидной эндартерэктомии. Методика сердечно-сосудистая хирургия
не может быть рекомендована для широкого применения. Для высококвалифицированных учреждений специалисты, участники консенсуса, рекомендовали следующие показания к стентированию стеноза сонной артерии: 1) больные высокого риска с симптомным стено 2) больные с рестенозом, 3) больные после радиационной терапии на шее, 4) при высокой бифуркации сонной артерии, 5) у больных, неоперабельных открытым путем. окклюзией контралатеральной сонной артерии. Оно должно проводиться с защитой мозга. Консенсус пришел к выводу, что для широкого распространения методики необходимо ожидать результатов рандомизированных исследований. В противоположность ангиопластике сонных артерий дилатация других брахиоцефальных артерий (брахиоцефального ствола, подключичных артерий) начала применяться в Институте хирургии имАВ.Вишневского с 1984 г. Мы имеем опыт свыше 70 дилатаций. Проведенное изучение отдаленных результатов у 59 больных (27 дилатаций брахиоцефального ствола, 31 дилатация подключичных артерий и 1 дилатация общей сонной артерии) показало следующие результаты. При стенозе брахиоцефального ствола после дилатаций в сроки до 9,5 лет только у одного больного возникло ОНМК. Кумулятивные показатели проходимости достигали 94%. Учитывая, что дилатация сопровождается меньшей частотой осложнений и летальности, мы считаем ее операцией выбора при стенозе брахиоцефального ствола. С внедрением стентирования расширились показания к ангиопластике при стенозе I сегмента подключичной артерии. Мы видим, что эндоваскулярные вмешательства все чаще стали использоваться при атеросклероти-ческом поражении брахиоцефальных артерий. Конечно, сосудистый хирург в первую очередь является хирургом, но в то же время он главный лечащий доктор больных с заболеваниями сосудов. Так как сейчас большинство пациентов имеют мульти-фокальное атеросклеротическое поражение сосудов, то лечение больного должно обязательно включать и медикаментозную терапию. Лечение направлено на коррекцию артериальной гипертен-зии (лучше бета-блокаторами и ингибиторами АПФ, антагонистами кальция). Одновременно такая терапия проводится и при ишемической болезни сердца. При этом сейчас доказана целесообразность постоянного приема 50-100 мг аспирина ежедневно. Последние исследования показывают необходимость сочетания приема аспирина и другого антиагреганта - тиклида или плавикса. После исследования «4S» никем не оспаривается целесообразность постоянного приема одного из стати-нов с тем, чтобы удерживать уровень общего холестерина ниже чем 5,2 ммоль/л. У больных диабетом необходима постоянная коррекция уровня сахара в крови, и он не должен быть выше 5,5 ммоль/л. В силе остается старое положение, что больным с поражением сосудов необходимо полное прекращение курения независимо от его длительности. Только такое комбинированное лечение позволяет продлить жизнь больных и улучшить ее качество. В данной работе мы коснулись только некоторых направлений деятельности сосудистого хирурга. Недаром сосудистая хирургия во многих странах мира выделена в отдельную специальность. В нашей стране с 1986 г. существует общество сосудистых хирургов, которое пытается объединить и других специалистов и вырастить в стране ангиологов. За прошедшие годы сложилась большая специализированная сеть сосудистых отделений по всей стране, особенно в крупных городах. Главное, о больших возможностях сосудистой хирургии в помощи и спасении жизней многих тысяч больных должны знать врачи всех специальностей, особенно хирурги, и, конечно, население страны должно быть хорошо информированным о современных успехах в лечении сосудистых заболеваний. Литература 1. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в России и 2. Котловар А.Н., Верещагин Н.В., Людковская И.Г., Моргунов ВА 3. Покровский А.В., Работников B.C. Профилактические операции 4. Покровский А.В., Кованева РА Показания к хирургическому ле 5. Покровский АВ., Кованева РА, Грозовский ЮЛ. Реконструктив 6. Покровский А.В., Волынский ЮД, Кунцевич Г.И. Ультразвуковая 7. Покровский А.В., Буяновский ВЛ. Местная анестезия в хирургии 8. Покровский А.В., Кунцевич Г.И., Лаврентьева МА Транскрани 9. Покровский А.В. Эверсионная каротидная эндартерэктомия. 10. Фокин А.А., Глазырин С.А., Алехин Д.И. Отдаленные результаты 11. Archie J.P. Reoperation for carotid artery stenosis. Role of primary 12. Cronenwett J.L. Shopping for vascular surgery. J.Vasc.Surg., 13. Darling RC.IIId., Roddy S.P., Chang B.B. et al. Long-term results of 14. Dattilo J.D., Brewester D.C., Fanental Ch. Clinical benefits of 15. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. 16. Hertzer N.R., Mascha E.R., Kafara M.T. et al. Open infrarenal abdom 17. Kalra M., Gloviczki P., Bower T.C. et al. Limb salvage after successful 18. Kresowik T.F., Bratzler D., Karp H.R. et al. Multistate utilization, 19. Lifeline Registry of Endovascular Aneurism Repair Steering 20. Lovelace T.D., Moneta G.L., Abon A.M. et al. Optimizing duplex fol сердечно-сосудистая хирургия 21. Quriel К., Hertzer N.R, Beren E.G. et al. Preprocedural risk stratifica 22. Santilli S.M., Littooy F.N., Cambria R.A. et al. Expansion rates and out
23. Tu J.V., Austin P.C.Johnston K.W.The influence of surgical specialty 24. Zarins Ch.K., White RA, Moll F.L. et al. The AneuRx stent graft: Four-
И.И.Затевахин, М.Ш.Цициашвили, В.Н.Золкин, А.В.Матюшкин
кстренная хирургия аорты и ее ветвей -собирательное понятие, в котором целесообразно по значимости выделить два принципиальных направления: лечение острой непроходимости аорты и артерий конечностей и экстренная хирургия аневризм аорты. Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 626 | Нарушение авторских прав |
аорты диаметром 30-39 мм, в среднем за каждый год аневризма увеличивается на 1,1 мм. Если аневризма имеет исходный диаметр 35 мм, она растет на 2 мм в год и у 63% больных достигает в диаметре 40 мм и более в течение 4 лет. Увеличение максимального диаметра брюшной аорты до 40 мм должно служить основанием для направления больного к сосудистому хирургу для оперативного лечения. Принципиально важно, что в то время у больного нет никаких жалоб, а ему необходима операция независимо от его возраста и сопутствующих заболеваний. Почему так? Потому, что даже сейчас в самых лучших клиниках мира смертность при разрыве аневризмы брюшной аорты равна 90%! Многочисленные мировые данные показывают резкое увеличение возможности разрыва аневризмы брюшной аорты, когда ее диаметр равен или превышает 40 мм.
ративное лечение уже после перенесенного ишеми-ческого инсульта, т.е. с 4-й степенью сосудисто-мозговой недостаточности.
Экстренная хирургия аорты и ее ветвей