АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиническая семиотика. Клиническая картина ИЭ складывается из следу­ющих групп симптомов:

Прочитайте:
  1. Анемии. Определение. Классификация. Железодефицитная анемия. Этиология. Клиническая картина. Диагностика. Лечение. Профилактика. Особенности приема препаратов железа у детей.
  2. Асфиксия новорожденного. Определение. Этиология. Классификация. Клиническая картина. Первичная и реанимационная помощь.
  3. Атопический дерматит. Определение. Этиология. Классификация. Клиническая картина. Диагностика. Лечение. Уход. Диетотерапия. Организация быта больного ребенка.
  4. АФО кожи. Уход за кожей н/р. Семиотика заб-ий.
  5. В зависимости от этиологии развивается клиническая картина перитонита или внутреннего кровотечения.
  6. В) ВИЧ-инфекция, III клиническая стадия
  7. Гемолитическая болезнь новорожденных. Определение. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиническая картина. Диагностика. Принципы лечения и уход.
  8. Геморрой. Определение. Этиология. Классификация. Клиническая картина. Диагностика. Принципы лечения. Профилактика.
  9. Гемофилия. Этиология. Патогенез. Классификации. Клиническая картина. Осложнения. Лабораторная диагностика. Лечение.
  10. Гипотрофия. Определение. Этиология. Классификация. Клиническая картина. Принципы лечения. Уход.

Клиническая картина ИЭ складывается из следу­ющих групп симптомов:

1. Проявления инфекционно-септической ин­
токсикации (лихорадка, озноб, слабость, потли­
вость, артромиалгии).

2. Нарушение гемодинамики вследствие пораже­
ния клапанного аппарата и миокарда.

3. Специфические осложнения (тромбоэмболии,
гломерулонефрит, васкулит, периферические
симптомы).

Наряду с этим клиника ИЭ отличается значитель­ным многообразием и трудна для диагностики. По­этому почти у 40% больных поражение сердца ин­фекционным процессом остается длительное вре­мя нераспознанным или не диагностируется вооб­ще. В 32% случаев при поступлении пациента в ста­ционар ИЭ не учитывается в дифференциальном диагнозе, а частота впервые выявленного на опера­ции или при патологоанатомическом вскрытии ИЭ составляет 25%.

В последние десятилетия все большее значение приобретают так называемые новые формы ИЭ:

1. Инфекционный эндокардит правых камер
сердца:

• у наркоманов

• нозокомиальные (катетерные, после импланта­
ции электрокардиостимуляторов, при системном
гемодиализе)

 

2. Инфекционный эндокардит клапанного про­
теза.

3. Абсцессы сердца

ИЭ правых камер сердца на 1500 оперированных нами больных встретился у 252 человек, что соста­вило 17 % (хотя другие авторы приводят цифру 6-10%).

Основной причиной развития ИЭ клапанного протеза в настоящее время является наркомания. По нашему опыту, это в основном опиатные нарко­маны (героин, мак и др.), что прогностически весь­ма неблагоприятно, так как многие из них, даже пе­ренося такие тяжелые испытания, как операции в условиях искусственного кровообращения, вновь возвращаются к своей пагубной привычке.

Интересно, что второй по частоте причиной этой формы ИЭ в наших наблюдениях стал гинеко­логический сепсис.

Особенностями ИЭ протезов клапанов сердца яв­ляются:

• резистентность к антибиотикотерапии (высо­
кая частота St.aureus в этиологии);

• выраженность проявлений сепсиса;

• склонность к рецидивам (более чем у 80% боль­
ных отмечено хроническое рецидивирующее те­
чение);

• нетипичность клинических проявлений (лихо­
радка "неясного" генеза);



сердечно-сосудистая хирургия


• частота тромбоэмболии легочной артерии и ле­
гочных осложнений;

• раннее развитие полиорганной недостаточно­
сти.

С ростом числа операций по протезированию клапанов сердца растет и количество пациентов с ИЭ клапанных протезов. В среднем эта форма ИЭ встречается у 3-4% больных с искусственными клапанами сердца в течение первого года после операции и у 0,5-1% на каждый последующий год. В группе больных, перенесших протезирование клапанов сердца по поводу ИЭ, особенно первич­ного, эта цифра как минимум в 2 раза выше.

Особенностью ИЭ клапанного протеза является то, что консервативная терапия в подавляющем большинстве случаев неэффективна. Вот почему установление диагноза ИЭ клапанного протеза практически в 100% случаев является показанием к оперативному лечению.

Анализ наших наблюдений за 1500 больными, оперированными в клинике, показал, что абсцессы сердца наиболее часто возникают при ИЭ и в опре­деленной степени являются его закономерным ос­ложнением. Абсцессы сердца встретились в 20%. При первичном ИЭ они, как правило, локализуются в фиброзном кольце аортального клапана, реже митрального клапана и характеризуются тяжелым течением с быстрым разрушением клапанного ап­парата и других внутрисердечных структур.

При вторичном ИЭ часто абсцессы сердца лока­лизуются в глубине кальцинированных структур и клинически могут не проявляться, а являются на­ходкой на операции. По нашему опыту, 64% кальци-натов при отсутствии клинических проявлений ин­фекционного процесса дали рост микрофлоры по­сле их посева. Эти наблюдения позволяют нам сде­лать веские предположения о значительной роли инфекционного фактора в развитии кальциноза.

Диагностика ИЭ основывается на подтвержде­нии инфекционной природы заболевания и вери­фикации внутрисердечных поражений. Фундамен­том, на котором строится весь диагностический процесс, является клиническая картина. Диагноз определяется при выявлении: лихорадки; клапан­ных поражений сердца; тромбоэмболических фе­номенов; бактериологическом исследовании.

Многообразие возбудителей ИЭ делает задачу выделения их из крови и операционного материа­ла больных весьма важной в диагностике и лече­нии. В этой связи уместно привести цитату: «Врач, не использующий при лечении инфекционных бо­лезней данные бактериологических исследований, похож на крота: он работает в темноте, а результат его работы - "земляные" холмики» (Г. Хан, Р. Хет-цер, 1998).

Как показывает опыт, высеваемость микроорга­низмов в условиях лабораторий обычных больниц не превышает 40-50%. Однако даже при слабой ос­нащенности можно повысить этот процент. Наш опыт обследования и хирургического лечения больных ИЭ, а также экспериментальные данные, полученные в работе с животными, показали, что напряженность артериальной бактериемии выше венозной. Следовательно, и высеваемость микро­организмов из артериальной крови больше, чем из венозной. Этот феномен мы объясняем биологиче­ской и механической фильтрацией крови тканями,


а также тем, что качество микроорганизмов, про­шедших через тканевый фильтр и попавших в ве­нозное русло, в определенной степени изменяется и вероятность их роста на питательных средах снижается.

В связи с этим мы уже длительное время исполь­зуем следующие правила бактериологического ис­следования у больных ИЭ:

• обязательный посев артериальной и венозной
крови;

• забор крови до операции, по возможности до
начала активной антибактериальной терапии;

• количество посевов от 3 до 7 раз и отдельно на
высоте лихорадки и озноба;

• умеренная физическая нагрузка при отсутствии
противопоказаний (переход из положения "лежа" в
положение "сидя" 3-5 раз) перед забором крови;

• забор достаточного количества крови (не менее
10 мл) и посев на 100 мл соответствующей среды с
соблюдением правил асептики и посева на ана­
эробные среды;

• обязательное бактериологическое исследова­
ние операционного материала.

Такой подход позволил получить положительные гемокультуры у 85% больных до операции.

Несмотря на важность и необходимость бактери­ологических исследований, на современном этапе их возможности нас-не всегда удовлетворяют. Дли­тельность исследования, порой низкая специфич­ность, возможность получения ложноположитель-ных и ложноотрицательных ответов являются до­вольно серьезными проблемами. Необходим поиск новых методов. Некоторую надежду в этом отноше­нии дает использование метода полимеразной цеп­ной реакции (ПЦР). Ее преимущества следующие:

• метод прямой и высокочувствительный (детек­
ция от 10 до 1000 возбудителей в пробе);

• специфичность метода приближается к 100%;

• количество исследуемого материала составляет
несколько десятков микролитров;

• метод позволяет определять число копий возбу­
дителя в пробе в динамике лечения;

• метод универсален для выявления различных
возбудителей не только острых, но и латентных
инфекций;%

• исследуемый материал для избежания инфици­
рования лабораторных работников может подвер­
гаться химической и термической обработке;

• метод прост в исполнении, возможна его пол­
ная автоматизация с выдачей результатов через не­
сколько (4-4,5) часов.

Опыт применения этой методики для дифферен­циальной диагностики ИЭ у нас еще невелик. Он ограничивается недостаточным количеством и разнообразием праймеров микробных антигенов. Но развивать это направление необходимо.

Из инструментальных методов диагностики наи­большее значение на современном этапе получила ЭхоКГ. Метод стал настолько незаменимым и ши­роко используемым (как трансторакальный, так и чреспищеводный варианты), что подробно оста­навливаться на нем нет необходимости. Выявление микробных вегетации, инфицированных тромбов, абсцессов, определение состояния клапанного ап­парата и насосной функции сердца являются важ­ными данными при лечении больных. Определе­ние размеров вегетации, их подвижности, "зрелое-



т


сердечно-сосудистая хирургия


 


ти", потенциальной эмбологенности зачастую оп­ределяют активную хирургическую тактику.

Вместе с тем при ИЭ клапанного протеза возни­кают сложности с интерпретацией данных эхо-кардиографии, так как полноценному исследова­нию препятствует акустическая тень протеза.

С целью ранней диагностики этого грозного ос­ложнения нами предложено использовать метод однофотонной эмиссионной компьютерной то­мографии (ОЭКГ) с введением больному аутолей-коцитов, меченных РФП - технецием-99- Мечен­ные аутолейкоциты накапливаются в месте наибо­лее активного воспаления. Для лучшего определе­ния локализации процесса больному вводится так­же кардиотропный радиофармпрепарат (РФП) -таллий, который "очерчивает" контур сердца. Та­ким образом мы диагностируем ИЭ клапанного протеза. В клинике накоплен также опыт определе­ния и других очагов внутрисердечной инфекции (более 100). Нами получен патент на изобретение этого метода диагностики гнойно-септических за­болеваний сердца.

Учитывая, что диагноз ИЭ относится к разряду "трудных", в литературе широко обсуждается во­прос о диагностических критериях. Наибольшую популярность в последнее время приобрели крите­рии Дюкского университета, предложенные Durack в 1994 г. В этих критериях основное значение при­дается эхокардиографии и бактериемии. С нашей же точки зрения, все-таки лучше отталкиваться от клинической картины заболевания, которая и дик­тует необходимость применения дополнительных методов исследования.

Лечение

При лечении больного ИЭ всегда важен вопрос о показаниях к оперативному лечению. Как опреде­лить тот момент, когда консервативная терапия ис­черпала свой ресурс и продолжение ее ведет толь­ко лишь к снижению функциональных резервов больного. До последнего времени показаниями к вмешательствам на сердце при активном ИЭ явля­ются, как правило, осложнения заболевания - раз­рушения клапанов и связанные с ними расстройст­ва кровообращения, повторные артериальные тромбоэмболии и, реже, безуспешность антибакте­риальной терапии. В связи с этим результаты опе­раций оставляют желать лучшего, так как, несмотря на всю очевидность перечисленных показаний, они являются поздними манифестациями далеко зашедшего заболевания.

В современных условиях основной тенденцией в хирургическом лечении ИЭ стало раннее опера­тивное вмешательство на сердце при мини­мальных внутрисердечных разрушениях, а порой и без них, до развития других тяжелых осложне­ний. Эта тенденция основывается прежде всего на возможностях ранней диагностики заболевания и уточнения характера внутрисердечного пораже­ния с помощью эхокардиографии.

Повышение хирургической активности не отме­няет основного принципа лечения ИЭ, в соответс­твии с которым любой больной с самыми различ­ными признаками этого заболевания подлежит в первую очередь терапевтическому лечению. Имен­но терапевт, наблюдающий больного от начала за­болевания, применивший современную консерва-


тивную терапию и убедившийся в ее неэффектив­ности, должен ставить вопрос об оперативном ле­чении.

Анализ мировой литературы и собственного опыта позволяет выделить следующие конкретные показания к оперативному вмешательству на серд­це при активном ИЭ:

1. Острое разрушение клапанов сердца.

2. Артериальные тромбоэмболии.

3. Признаки формирования абсцесса сердца.

4. Грибковый эндокардит.

5. ИЭ клапанного протеза.

6. Внутрисердечные очаги инфекции вследствие
ранений сердца.

7. Неэффективность этиотропной терапии в те­
чение 3 нед.

Эти показания в изолированном виде или при любом их сочетании в настоящее время не вызыва­ют возражений, так как плохой прогноз, полная безнадежность консервативного лечения, тяжелая инвалидизация больных даже в случае, когда удает­ся купировать собственно инфекционный про­цесс, представляют собой закономерный исход за: болевания. Прогноз особенно плохой в тех случа­ях, когда возникает острая недостаточность аор­тального клапана, являющаяся самой частой при­чиной смерти больных ИЭ.

Если при травматической аортальной недоста­точности средняя продолжительность жизни со­ставляет около 7 мес, то острое разрушение аор­тального клапана вследствие ИЭ переносится на­много тяжелее, а сроки жизни сокращаются в сред­нем до 1 — 1,5 мес (если больные не погибают от других осложнений ИЭ).

Опыт клиники свидетельствует о том, что при ос­трой несостоятельности других клапанов, незави­симо от ее степени, также целесообразна неотлож­ная операция. Всякие попытки продолжения кон­сервативной терапии, как правило, кончаются усу­гублением тяжести расстройств кровообращения вследствие неминуемо возникающего истощения резервов миокарда. Кроме того, при более позднем вмешательстве практически не удается сохранить собственный клапан, так как он подвергается более тяжелым разрушениям. Поэтому отс-роченная опе­рация заканчивается, как правило, протезировани­ем клапанов.

Артериальные эмболии - наиболее тяжелое про­явление и осложнение ИЭ. Показания к вмешатель­ству при их развитии очевидны и не требуют ком­ментария. Мы считаем, что при потенциально эм-бологенных микробных вегетациях на клапанах сердца (особенно левой половины сердца) не сле­дует ждать проявлений тромбоэмболии, которые могут оказаться фатальными для больного, нужно оперировать пациентов до их развития. К потенци­ально эмбологенным мы относим крупные (более 1 см в диаметре), рыхлые (гроздьевидные, колбо-видные, шаровидные), подвижные вегетации.

Наличие абсцесса в сердце или признаки его формирования означают неэффективность и бес­перспективность консервативного лечения и явля­ются абсолютным показанием к хирургическому вмешательству на сердце. При подозрении на аб-сцедирование лечебная тактика определяется с (учетом абсолютно смертельного исхода этого ос­ложнения.



сердечно-сосудистая хирургия


Несмотря на появившиеся в последнее время многочисленные противогрибковые препараты, грибковый эндокардит остается смертельным за­болеванием даже при самой мощной этиотропной терапии. Кроме того, кандидозные формы эндо­кардита развиваются в результате длительной ан­тибактериальной терапии, поэтому альтернативы оперативному лечению грибкового эндокардита также нет.

Говоря об ИЭ искусственных протезов клапанов, следует отметить, что при консервативном лече­нии рассчитывать на успех можно лишь в тех ред­ких случаях, когда заболевание вызвано зеленящим стрептококком. При ИЭ клапанных протезов дру­гой этиологии единственно целесообразной и оп­равданной является ранняя операция.

Данные литературы и собственный опыт свиде­тельствует о том, что об эффективности антибакте­риального лечения можно достоверно судить лишь максимум через 3 нед этиотропной терапии, так как, если в течение этого срока применения соот­ветствующих антибактериальных средств не на­ступает регрессии клинических и лабораторных признаков заболевания, рассчитывать на успех дальнейшей антибактериальной терапии мало ос­нований. Наличие в этих случаях эхокардиографи-ческих или клинических признаков ИЭ делают правомочной постановку вопроса об оперативном вмешательстве на сердце.

Следует оговориться, что перечисленные выше отдельные показания могут доминировать даже при эффективной антибактериальной терапии, в связи с чем срочная операция может быть необхо­димой на любой стадии заболевания и даже до про­ведения полного курса такого лечения.

При решении вопроса об оперативном вмеша­тельстве должен обязательно учитываться вид воз­будителя и его свойства. Известно, например, что такие микроорганизмы, как золотистый стафило­кокк или синегнойная палочка, с одной стороны, не поддаются антибактериальной терапии, с другой -быстро приводят к тяжелым разрушениям внутри-сердечных структур и различным осложнениям со стороны других внутренних органов, генерализа­ции инфекционного процесса, сопряжены с высо­кой вероятностью развития септического шока.

Понятными являются и показания, основанные больше на особенностях возбудителя заболевания, чем на самой клинической картине. Каждый боль­ной с подтвержденным диагнозом ИЭ, вызванного и поддерживаемого грамотрицательными микро­организмами, мало чувствительными к пеницилли­ну и его производным или к цефалоспоринам, дол­жен рассматриваться как кандидат для хирургичес­кого вмешательства. В тех случаях, когда ИЭ вызван грибками, не следует терять времени даже на пред­варительное лечение антибиотиками. Во-первых, это обусловлено почти 100% летальностью при консервативном лечении грибкового эндокардита, а во-вторых, во всех случаях оперативных вмеша­тельств после предварительного консервативного лечения у таких больных находили весьма тяжелые разрушения внутрисердечных структур, при этом нарушения внутрисердечной гемодинамики не­редко были на грани операбельности.

При ИЭ, вызванном золотистым стафилококком, пневмонийным диплококком и стрептококком


группы А, хотя они часто чувствительны к антиби­отикам, также целесообразно раннее оперативное вмешательство, так как эти микроорганизмы при­водят к быстрому разрушению инфицированных клапанов и тяжелым осложнением в виде измене­ний в различных внутренних органах. Так, по соб­ственным наблюдениям первичного ИЭ, вызванно­го перечисленными микроорганизмами, при аор­тальной локализации инфекционного процесса от начала заболевания до первых признаков повреж­дения аортального клапана проходило в среднем около 3 нед. В дальнейшем, несмотря на весьма ак­тивную этиотропную терапию, процесс в сердце, как правило, прогрессировал, а у трети больных в последующем развивались и тяжелые внесердеч-ные осложнения.

Таким образом, вопрос о показаниях к оператив­ному лечению ИЭ должен решаться в каждом слу­чае индивидуально. Это решение основывается не только на стремлении сохранить жизнь больного, но и сохранить или восстановить его трудоспособ­ность. Как показал опыт, наилучшие результаты ле­чения ИЭ могут быть получены при раннем опера­тивном вмешательстве на сердце, когда операция носит лечебный характер в отношении самого за­болевания и профилактический - в отношении его порой инвалидизирующих или даже смертельных осложнений.

Необходимо заметить, что показания и противо­показания к операции при ИЭ в значительной сте­пени опреде-ляются возможностями и опытом данного лечебного учреждения. Весьма вероятно, что по мере совершенствования диагностики ран­них стадий ИЭ и уменьшения риска операций на сердце перечень показаний к оперативному лече­нию этого заболевания будет расширяться.

Основными задачами операции являются сана­ция камер сердца и коррекция нарушений внутри-сердечной гемодинамики.

Анализ собственного (более 1500 больных) кли­нического опыта и данных литературы по опера­тивному лечению ИЭ убеждает в том, что в основу хирургического лечения должна быть поло­жена щадящая по своему характеру опера­ция на сердце с целью санации его камер и радикальной коррекции нарушений внутри-сердечной гемодинамики. Щадящий принцип операции продиктован особой тяжестью состоя­ния таких больных и заключается в максимальном уменьшении всех видов лекарственной и общей хирургической агрессии по отношению к пациен­там. Этот принцип начинает реализоваться уже с оперативного доступа. Несмотря на то что во всем мире стандартным доступом к сердцу является сре­динная стернотомия, мы в клинике используем правостороннюю переднебоковую торакотомию. Как доказано на нашем большом клиническом опыте, этот доступ менее травматичен, лучше пере­носится больными и в последующем дает меньше осложнений. Из этого доступа возможны операции как на митральном и трикуспидальном клапанах, так и на аортальном.

Различают механическую, химическую и физи­ческую виды санации камер сердца.

Механическая санация - по возможности максимальное удаление вегетации, иссечение по­раженных и разрушенных инфекционным процес-



сердечно-сосудистая хирургия


сом внутрисердечных структур и образований (клапанов, вегетации пристеночного эндокардита, инфицированных тромбов и кальциевых конгло­мератов, абсцессов и т.д.).

Химическая санация - обработка камер серд­ца антисептиками. В результате наших экспери­ментальных исследований и клинической апроба­ции установлено, что наиболее оптимальным и универсальным антисептиком является первомур. Вместе с тем следует помнить, что первомур вызы­вает тотальный гемолиз крови. В связи с этим поль­зоваться им для санации камер сердца необходимо очень осторожно.

Физическая санация - обработка недоступ­ных иссечению тканей низкочастотным ультразву­ком. Под действием ультразвука в жидкости возни­кают явления кавитации, диффузии, акустические потоки и давления, уничтожающие микроорганиз­мы, или же в их структуре происходят необрати­мые изменения.

В каждом отдельном случае техника и объем са­нации камер сердца индивидуальны. Однако об­щим при ее выполнении должно быть стремление к максимальной радикальности. Механические и биологические протезы клапанов, к сожалению, имеют синтетическую оплетку седла, которая мо­жет быть резервуаром инфекции, оставшейся по­сле нерадикальной санации. С целью предупрежде­ния инфицирования синтетической оплетки кла­пана в послеоперационном периоде и развития связанных с этим инфекционных осложнений эта часть клапанного протеза обрабатывается специ­альной фибринной отвердевающей композицией, содержащей большую дозу 2-3 антибиотиков. В последнее время с этой же целью мы стали приме­нять имплантацию серебряной нити в оплетку протеза и получили обнадеживающие результаты. Ведутся работы по изучению импрегнации серебра в оплетку протезов.

Наиболее частыми вариантами коррекции нару­шений внутрисердечной гемодинамики, к сожале­нию, остаются операции протезирования клапа­нов. Особенностями их являются необходимость тщательного иссечения инфицированных и разру­шенных структур и оставление тканей, из которых будет формироваться опора для оплетки протеза. В связи с отечностью и рыхлостью тканей при ИЭ каждая такая операция требует творческого подхо­да и тщательности в ее выполнении. Более выгод­ным для больного вариантом является клапаносо-храняющая операция.

Нельзя не отметить, что пластические клапаносо-храняющие операции требуют опыта, педантично­сти и творчества в их выполнении. Тем не менее именно эти виды коррекции нарушений внутри-сердечной гемодинамики (клапаносохраняющие операции) дают наиболее благоприятные резуль­таты. Но такие операции возможны только у боль­ных на относительно ранней стадии заболевания, когда клапанные разрушения еще не столь обшир­ны. Чаще чем при других локализациях возможны пластические вмешательства при инфекционном поражении трикуспидального клапана. Показания­ми к клапаносохраняющим операциям при этой локализации процесса считаем следующие изме­нения: 1) единичные крупные вегетации на тонкой, ножке; 2) краевое поражение створок без перехода


инфекционного процесса на основание створок; 3) изолированное поражение задней створки три­куспидального клапана; 4) деструктивные измене­ния (перфорации, изъязвления) створок и дилата-ция фиброзного кольца без обширного поражения створок. В среднем клапаносохраняющие опера­ции оказались возможными у 7% наших больных.

Оценивая результаты комплексного лечения больных ИЭ, следует отметить, что по мере накоп­ления опыта госпитальную летальность удалось снизить с 36 до 7-12%. Основной причиной смер­ти после операции в подавляющем большинстве случаев является острая сердечная недостаточ­ность, более редкими - кровотечение, сепсис, ост­рое нарушение мозгового кровообращения.

В генезе сердечной недостаточности лежит ис­черпание резервов миокарда в результате длитель­ной неэффективной консервативной терапии. Для выявления связи между непосредственной после­операционной летальностью и исходным состоя­нием больных, формой и стадией ИЭ, видом кор­рекции порока, длительностью дооперационного консервативного лечения проанализированы при­близительно однородные группы больных, погиб­ших от миокардиальной слабости в ближайшем послеоперационном периоде или во время опера­ции. Результаты этого анализа показали, что имеет­ся отчетливая и достоверная зависимость после­операционной летальности от продолжительнос­ти дооперационного лечения больных ИЭ.

В отдаленном периоде основной опасностью, подстерегающей больных, перенесших операцию по поводу ИЭ, является эндокардит клапанного протеза. Особенно высока опасность его развития в течение первого года после операции. В этот пе­риод он развился у 8% наших больных, подавляю­щее большинство их них успешно повторно опе­рированы. В последующем (в сроки более 1 года) ИЭ клапанного протеза развивался не чаще 0,5% случаев в год. Более редкими осложнениями явля­ются тромбоэмболии и тромбозы протезов, по­следние чаще встречаются у больных с протезами в трикуспидальной позиции. Пациенты, перенесшие клапаносохраняющие операции, избавлены от та­кого рода осложнений. Они легче переносят бли­жайший послеоперационный период и в отдален­ные сроки демонстрируют лучшие функциональ­ные результаты. Объясняется это не только тем, что клапаносохраняющие операции менее травматич­ны, но и тем, что при протезировании клапанов (особенно атриовентрикулярных) нарушается ар­хитектоника желудочков, а это может приводить к слабости задней стенки левого желудочка и ее раз­рыву (при протезировании митрального клапана), дилатации желудочков в отдаленном периоде с на­рушением их диастолической функции. Поэтому основным принципом современной кардиохирур­гии должно быть стремление к максимальной функциональности вмешательства, которое чаще всего может быть достигнуто при клапаносохраня-ющих операциях. Последние возможны при ран­ней диагностике, раннем начале адекватной тера­пии и своевременной постановке показаний к опе­ративному лечению.

Профилактику ИЭ после операции можно разде­лить на раннюю и отдаленную. К ранней профи­лактике относится интраоперационная, заключаю-



сердечно-сосудистая хирургия


щаяся в щадящем отношении к тканям, низкой травматичности операции, тщательной санации камер сердца, использовании серебра и антибио­тиков в оплетке протеза. Важное значение в про­филактике послеоперационного ИЭ имеет свое­временная и адекватная коррекция сердечной, ды­хательной недостаточности, анемии и др. Профи­лактика и своевременное лечение нагноения опе­рационной раны и других гнойных осложнений, применение антибиотиков в адекватных дозах и необходимой продолжительности их использова­ния также имеют большое значение в предупреж­дении ИЭ после операции.

Пациенты, перенесшие ИЭ и, тем более, опера­тивное лечение по поводу этого заболевания, отно­сятся к группе риска по развитию рецидива. В свя­зи с этим в отдаленные сроки необходимо прово­дить профилактику ИЭ при различных инвазивных процедурах, вызывающих бактериемию (стомато­логических процедурах, эндоскопии и др.). Анти­биотики назначают за 1-2 ч до процедуры, чтобы максимум их концентрации в плазме крови совпа­дал с ее началом, а длительность сохранения кон­центрации препарата на терапевтическом уровне - с продолжительностью той или иной манипуля-


ции. Перорально можно назначать амоксициллин за 1 ч до процедуры и через 6 ч после нее. У пациен­тов с высоким риском (искусственный клапан сердца, операция по поводу ИЭ и др.) - ампицил­лин и гентамицин внутривенно или внутримы­шечно до процедуры и через 6 ч.

Таким образом, ИЭ является тяжелым заболева­нием, требующим для своего лечения интеграции усилий специалистов самых различных направле­ний. В первую очередь, это относится к кардиоло­гам и кардиохирургам. В настоящее время невоз­можно обойтись и без помощи микробиологов, инфекционистов, специалистов лучевой диагнос­тики, реаниматологов и многих других. Основой успешного лечения этого тяжелого недуга является ранняя диагностика и своевременное начало адек­ватной терапии. При неэффективности консерва­тивной терапии необходима незамедлительная консультация кардиохирурга с целью своевремен­ной постановки показаний к операции. Такая так­тика позволит избежать тяжелых инвалидизирую-щих больного осложнений ИЭ, увеличить число клапаносохраняющих операций и улучшить про­гноз при лечении этого заболевания.


Хирургическое лечение ишемической болезни сердца - история и современность

Р.С. Акчурин


С

мертность от сердечно-сосудистых забо­леваний составляет основную часть в об­щей системе смертности в мире. В нашей стране наблюдается прогрессивный рост этого по­казателя. Актуальность проблемы эффективного ле­чения ишемической болезни сердца (ИБС) очень высока и является предметом изучения как хирур­гов, так и терапевтов. Хирургический метод лече­ния - так называемая прямая реваскуляризация ми­окарда - приобретает все большую популярность в качестве альтернативного медикаментозному. Крупные исследования показали, что метод предпо­чтителен при выборе способа лечения наиболее тя­желого контингента больных, а именно с критичес­ким многососудистым поражением коронарного русла, вовлечением ствола левой коронарной арте­рии, снижением сократительной функции левого желудочка сердца. В этих случаях операция не толь­ко улучшает показатели выживаемости, но и качест­во жизни, физическую активность пациентов.


Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 572 | Нарушение авторских прав







При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.011 сек.)