Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний в Российской Федерации

К настоящему времени разработаны протоколы вы­полнения большинства типовых операций на сердце и магистральных сосудах. Тем не менее в большом многообразии хирургических пособий при врож­денных, приобретенных пороках сердца, ишемичес­кой болезни сердца, жизнеугрожающих аритмиях, при операциях на крупных сосудах, особенно при сочетанной патологии, очень важно привлечение к операции у этих больных очень опытных специалис­тов, проявляющих в критической ситуации спокой­ствие и уравновешенность, базирующиеся на хоро­шем знании анатомии, физиологии, биохимии, функциональной диагностики и клиники заболева­ний. Наиболее сложными для обеспечения безопас­ности операционного и послеоперационного перио­да являются новорожденные и грудные дети, дети со сложными врожденными пороками сердца, пережив­шими критический период и имеющими очень серь­езные функциональные отклонения от нормы, все взрослые больные с резко сниженной сократитель­ной функцией миокарда, находящиеся в III и особен­но IV функциональном классе по Нью-Йоркской классификации, а также больные ишемической бо­лезнью сердца с резко сниженной фракцией выброса вследствие множественных инфарктов миокарда, аневризмы левого желудочка или выраженной недо­статочности митрального клапана. У взрослых боль­ных анестезиолог, знакомясь с пациентом, обращает особое внимание на наличие у пациента хроничес­кой обструктивной болезни легких и на курильщи­ков. Известен, например, такой факт, что у пациентов,

которые пришли на операцию, прекратив курение менее чем за 8 нед до операции, послеоперационный период протекает с большими осложнениями, чем у тех, которые продолжали курить до самой операции. Разумеется, наличие обструктивной легочной болез­ни ухудшает прогноз при операциях на сердце и в этих случаях всегда следует стремиться к минималь­но необходимой, а, возможно, даже и паллиативной операции на сердце. Известно, что после операции на открытом сердце нередко встречаются неврологи­ческие осложнения, приводящие к более продолжи­тельному пребыванию в стационаре и более высокой частоте летальности. Анестезиолог должен исклю­чить или выяснить для себя наличие в анамнезе у па­циента инсульта или преходящих транзиторных атак и определить состояние каротидного русла. Нередко у взрослых больных, особенно с ишемической болез­нью сердца, сопутствующим заболеванием является наличие периферических стенозов. Анестезиолог должен об этом знать заранее, поскольку в некото­рых случаях после операции приходится прибегать к использованию внутриаортальной баллонной контрпульсации, а стенозы периферических артерий могут серьезно усложнить возможность ее проведе­ния. Следует очень внимательно изучить состояние почечной функции, поскольку относительно невысо­кое перфузионное давление во время операции мо­жет приводить к угнетению фильтрационной спо­собности почек. Например, известно, что доопераци-онное значение креатинина в 140 ммоль/л является прогностическим фактором развития послеопераци­онной почечной недостаточности.

По нашему опыту, многие больные не знают или скрывают наличие язвы желудка или двенадцатипер­стной кишки, гастроэзофогеального рефлюкса, холе-летиаза или дивертикулеза кишечника. При длитель­ном искусственном кровообращении наличие этих сопутствующих заболеваний может привести к раз­витию кровоточащих язв, удлинению сроков пребы­вания в послеоперационной палате и к повышенной летальности. Поэтому выполнение дооперационной гастроскопии должно быть обязательным у взрослых пациентов, направляемых на операцию с искусствен­ным кровообращением.

Весьма существенно осложняет течение послеопе­рационного периода наличие у пациента диабета. У больных с диабетом чаще возникает послеопераци­онный инфаркт миокарда, хуже заживает грудина. Для них также характерна более высокая летальность по сравнению с больными с аналогичным объемом поражения сердца, но не имеющих диабета. Между тем известно, что адекватный контроль диабета, в ча­стности с использованием метода контроля по гемо­глобину А1, существенно снижает риск операций.

Нередким осложнением послеоперационного пе­риода является кровотечение. В настоящее время многие взрослые больные, особенно имеющие ише-мическую болезнь сердца, длительное время приме­няют аспирин. Последний, повышая текучесть крови, ослабляет влияние факторов свертывания крови, что может привести к серьезным осложнениям. Все пре­параты, имеющие дезагрегационное назначение, как аспирин, абсигсимаб (рео-про), сохраняют свое дей­ствие по меньшей мере в течение 2 нед после прекра­щения их приема. Поэтому, если операцию прихо­дится выполнять срочно, должны быть использованы средства, ингибирующие эти препараты.

сердечно-сосудистая хирургия

Анестезиолог должен тщательно расспросить боль­ного на предмет приема каких-то специфических ле­карство, узнать, нет ли у пациента аллергии на лекар­ства, в частности на антибиотики. Всем больным сле­дует назначить антиконвульсанты и кортикостерои-ды в раннем послеоперационном периоде.

Основная цель премедикации - вызвать амнезию, снять возбуждение и достигнуть аналгезии сосудис­того русла перед анестезией и операцией. Следует от­давать предпочтение углубленной премедикации и этот фактор имеет большее значение, чем комбина­ция препаратов. В это же время больному дают ды­шать кислородом во избежание гипоксии вследствие гиповентиляции. Бытовавшее ранее мнение, что су­ществует несовместимость между препаратами, ис­пользуемыми для премедикации, и основным нарко­зом, приводящая к аритмии или гипотонии, не имеет серьезных доказательств. Непрерывное введение ле­карств предотвращает тахикардию, гипертензию, аритмии и ишемию миокарда. Повсеместно призна­но, что именно непрерывное введение лекарств, ко­торое продолжается до утра в день операции, являет­ся наиболее адекватным пособием.

Во время операции прямым методом измеряется артериальное давление, записывается электрокарди­ограмма, где особое внимание обращается на состоя­ние сегмента 57", измеряется венозное давление, тем­пература пациента и диурез. Больным, у которых ожидается осложненный послеоперационный пери­од, устанавливают катетер для измерения давления в легочной артерии или в левом предсердии.

Внутрипищеводная эхокардиография в настоящее время широко применяется у больных с клапанной патологией, которым выполняются реконструктив­ные операции, а также при выполнении операций больным ишемической болезнью сердца с низкой со­кратительной функцией миокарда.

Анестезиологическое пособие может отличаться в различных клиниках. На сегодня совершенно оче­видно, что нет ни одного анестетика, который бы су­щественнейшим образом улучшал послеоперацион­ную защиту миокарда и исходы операции в целом. Чтобы достигнуть адекватной анестезии, необходи­мо использование по меньшей мере двух классов анестетиков. В частности, у больных, которым вы­полняется операция по поводу ишемической болез­ни сердца.

Ингаляционные агенты вызывают быструю потерю сознания, мышечную релаксацию, подавление ре­флексов на отрицательные стимулы, быстрое восста­новление дыхательной функции и уменьшение по­требности в кислороде. Отрицательной стороной яв­ляется то, что они могут вызывать депрессию мио­карда, что, однако, при сбалансированной анестезии встречается крайне редко. К наиболее употребляе­мым ингаляционным анестетикам относятся изофлу-ран, энфлуран, галотан, севофлуран, дезфлуран.

Обширен список внутривенных агентов, оказывают гипнотическое действие. К ним относятся теопентал, пропофол, фентанил, алфентанил, суфентанил, бен-зодеозепины: мидазолам и диазепам.

Из мышечных релоксантов наиболее популярным является панкуроний, обладающий симпатомимети-ческими и ваголитическими эффектами, а опиат со­ответственно подавляют тахикардию, вызываемую вышеназванным препаратом. При назначении мы­шечных релаксантов врач должен внимательно сле-

дить за предоперационным состоянием пациента, позаботиться об антиангинальной терапии и внутри­венном введении препаратов, таких как опиаты, для стабилизации частоты сердечных сокращений.

Сбалансированное анестезиологическое пособие имеет целый ряд преимуществ. Оно позволяет избе­жать проблемы сохранения сознания, особенно при использовании опиатов. Их базальный уровень ста­билизирует гемодинамику. В последующем можно использовать ингаляционные агенты, особенно в са­мых сложных периодах операций. Такая комбинация минимизирует возможность сохранения сознания и исключает депрессию миокарда, которая может на­блюдаться при высоких дозах анестетиков. Исполь­зование кислорода или смеси воздуха с изофлураном с введением или без него пропофола дает быстрое пробуждение после операции. В частности, эта мето­дика успешно применяется для ранней экстубации (в течение 6 ч после прибытия в отделение интенсив­ной терапии) и раннему переводу из отделения ин­тенсивной терапии. Многочисленными исследова­ниями установлено, что ранняя экстубация имеет весьма положительные стороны.

В периоде искусственного кровообращения вводит­ся 3-4 мг/кг гепарина, уровень антикоагуляции ис­следуется с помощью AST и должен контролировать­ся каждые 30 мин. Он должен быть более 400 с, а оп­тимальным считается показатель выше 480 с. В пери­оде согревания очень важно соблюдать режим этого процесса. Известно, что гипотермия всего на один градус сопровождается функциональными и гисто-патологическими изменениями в головном мозгу. Ус­тановлено также, что быстрая скорость согревания может привести к ухудшению интеллектуальных функций, особенно у пожилых пациентов. Одним из важных показателей после операции является адек­ватное восстановление электрокардиограммы. Сле­дует очень внимательно следить за источником рит­ма вождения, появлением признаков блокады, изме­нениями сегмента 57! В необходимых случаях следует немедленно воспользоваться временной электричес­кой стимуляцией сердца, в том числе и бифокальной, при неадекватной нагнетательной функции сердца. Частоту сердечных сокращений от электрокардиос­тимулятора (ЭКС) следует устанавливать в пределах 90-100 сокращений в минуту для обеспечения адек­ватного выброса и поддержания коронарного крово­обращения. Очень тщательно после операции следят за кислотно-щелочным балансом и содержанием сы­вороточного калия. При уровне калия более 5,5 ммоль/л необходимо вводить диуретики, а при их не­эффективности - инсулин с декстрозой. Должен про­водиться режим нормокапнии для предотвращения выхода калия из клеток. Гипокалиемия может быть следствием гемодилюции или трансфузии цитрат-ной крови. Ее корригируют до прекращения искусст­венного кровообращения, чтобы сохранить нор­мальную сократительную функцию миокарда и сосу­дистый тонус.

Ключевым моментом ведения больного является хорошая гемодинамика с артериальным давлением около 100 мм рт.ст. и диастолическим давлением не менее 60 мм рт.ст., особенно у больных с проблемами сосудов, питающих головной мозг. Сердечный ин­декс поддерживают на цифрах 2,5 л/мин/м^. Для контроля за сократительной функцией миокарда очень полезным является проведение внутрипище-

сердечно-сосудистая хирургия

водной эхокардиографии, которая позволяет полу­чить сведения о фракции выброса и сократимости отдельных сегментов сердца.

Гепарин нейтрализуют протамином в отношении 1:1. Адекватность нейтрализации контролируется по AST. Искусственное кровообращение