АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Жизнеугрожающие аритмии сердца

Хирургия аритмий сердца, начало которой было положено в 1968 г., когда была выполнена первая операция по поводу жизнеугрожающей аритмии, за прошедшие 35 лет проделала путь от всеобщей надежды до почти полного перехода в лоно интер­венционной кардиологии. В 70-е и первую полови­ну 80-х годов серией фундаментальных разработок по исследованию механизмов аритмий, исключи­тельно эффективных пособий интраоперацион-ной диагностики аритмий, разработкой операций при синдромах предвозбуждения желудочков, над-желудочковых и желудочковых тахикардиях, мно­жественных аритмиях, аритмиях, сочетающихся с врожденными и приобретенными пороками серд­ца, очень большое количество нозологических форм из разряда некурабельных перешли в разряд операбельных. Очень скоро, однако, начиная с 1985 г. в клиническую практику вошел метод транс-катетерной фулгурации атривентрикулярного узла для создания полной поперечной блокады и им­плантации ЭКС у больных с неподдающейся меди­каментозному лечению формой пароксизмальной мерцательной аритмии, который оказался предше-

сердечно-сосудистая хирургия

ственником метода радиочастотного воздействия на очаг аритмии (РЧА). Возможности РЧА в устра­нении источника аритмии оказались существенно шире других физических методов абляции. Были разработаны основные принципы эндоваскуляр-ного устранения практически всех основных ви­дов тахиаритмий с применением РЧА:

Большим «материком» для хирургии оставалась и продолжает оставаться проблема мерцательной аритмии. Тем не менее и в этом разделе интервен­ционные кардиологи добились серьезного про­гресса. Благодаря настойчивым исследованиям бы­ло установлено, что в подавляющем большинстве случаев источником этого вида аритмии могут быть шунтирующие волокна вокруг устьев легоч­ных вен. С использованием «навигационной тех­ники электрофизиологии» и подробным доопера-ционным исследованиям анатомии устьев легоч­ных вен с помощью компьютерной томографии становится возможным точная топическая диагно­стика этих шунтирующих волокон. Благодаря это­му примерно в 60% случаев удается методом радио­частотного воздействия устранить мерцательную аритмию. Совсем недавно появились сообщения о том, что если абляцию устьев легочных вен допол­нить РЧА истмуса левого предсердия, то положи­тельные результаты имеют место в 87% случаев. По­скольку мерцательная аритмия более чем в 80% случаев сочетается с пороком митрального клапа­на, основные хирургические усилия направлены на одномоментную коррекцию порока митрального клапана, дополняемую операцией «лабиринт». Классическая операция «лабиринт», предусматри­вающая резекцию ушек левого и правого предсер­дия, изоляцию устьев легочных вен и соединения этих разрезов с культей ушка левого предсердия и задней створкой митрального клапана, а также криовоздействие, предусматривающее изоляцию трехстворчатого клапана и абляцию волокон во­круг коронарного синуса, является в техническом отношении довольно сложной, и немногие хирур­ги решаются на такую комбинацию. Поэтому в по­следнее время интенсивно разрабатывается мето­дика модифицированной операции «лабиринт» с использованием радиочастотного воздействия специальными датчиками для эндокардиальной абляции. Сейчас пока рано говорить о возможных результатах, особенно в аспекте отдаленных ре­зультатов. По нашему мнению, нет альтернативы типичной операции «лабиринт», поскольку ис­пользование радиочастотного источника изоля­ции вышеперечисленных образований не позволя­ет достоверно судить о равномерной абляции на всем протяжении. Одновременно с этим ориги­нальная операция «лабиринт» позволяет в резуль­тате разрезания предсердий, последующего их ушивания и резекции ушек существенно умень­шить объем левого и правого предсердий, что не­маловажно для купирования мерцательной арит­мии. Модифицированная операция «лабиринт» этого не позволяет сделать.

Продолжает оставаться весьма актуальной про­блема адекватного лечения желудочковых арит­мий, особенно постинфарктных. В последние годы достигнуты очень большие успехи в лечении этого заболевания с применением имплантируемых кар-диовертеров-дефибрилляторов (ИКВД). Последнее

поколение дефибрилляторов содержит не только антитахикардитическое устройство, направленное на прекращение фибрилляции желудочков или же­лудочковой тахикардии, но и детекцию наджелу-дочковых форм тахиаритмий, в том числе и мерца­тельной аритмии. Таким образом, эти устройства позволяют дифференцировать вид тахиаритмий и использовать алгоритм их устранения в зависимо­сти от локализации. При желудочковой тахикар­дии или первичной фибрилляции сердца ИКВД позволяют избежать угрозы внезапной смерти в те­чение 2 лет у 98% пациентов, а в течение 5 лет - бо­лее чем в 92% случаев. Таким образом, применение ИКВД у больных желудочковой тахикардией без сопутствующих серьезных поражений сердца ста­новится методом выбора. С другой стороны, в практической деятельности желудочковая тахи­кардия часто сочетается с аневризмой сердца. В этих случаях наиболее радикальным остается опе­рация геометрической коррекции левого желудоч­ка, аортокоронарного шунтирования и топическо­го устранения желудочковой тахикардии, для чего по-прежнему наиболее эффективным является ин-траоперационное картирование сердца. С накоп­лением опыта результаты этой хирургии сущест­венно снизили и операционную летальность: с 13-17 до 5-6%. Отдаленная выживаемость, как и во многих других случаях, зависит преимущественно от исходного состояния миокарда: при низкой фракции выброса (до 30%) 5-летняя выживаемость составляет 60—66%, при фракции выброса, превы­шающей 40%, число больных, переживших 5 -лет­ний период, приближается к 80%.

Таким образом, в последние годы в кардиохирур­гии обозначился приток новых перспективных ме­тодов лечения, в том числе ранее неоперабельных больных. Продолжается интенсивный поиск мето­дов, требующих своей апробации в эксперименте, к которым относятся роботохирургия, молекуляр­ная и генетическая терапия коронарной болезни и сердечной недостаточности, совершенствование методов миниинвазивной хирургии, гибридные методы эндоваскулярной и традиционной кардио­хирургии, дальнейшее внедрение трехмерных ме­тодов отображения для интраоперационной диа­гностики и оценки результатов хирургического ле­чения непосредственно на операционном столе. Отметим также, что резко ускорились сроки внед­рения получаемых результатов в клиническую практику по сравнению с теми, которые были ха­рактерны для клинической медицины в течение всего прошлого века.

Литература

1. Бокерия Л А, Машина Т.В., Голухова Е.З. Трехмерная эхокардио-
графия. Изд. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2002.

2. Бокерия ЛА, Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия. 2000.
Изд. НЦССХ им. АН. Бакулева РАМН, 2001.

3. Бокерия Л.А., Подзолков В.П., Малашенков А.И. и др. Биопротезы
в сердечно-сосудистой хирургии. Современное состояние про­
блемы. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 2002.- 1.

4. Бокерия Л.А., Ревишвили АШ. Катетерная абляция аритмий у па­
циентов детского и юношеского возраста. Изд. НЦССХ им. АН. Ба­
кулева РАМН, 1999.

5. Бокерия ЛА, Шаталов КВ., Свободов АА. Системы вспомога­
тельного и заместительного кровообращения. Изд. НЦССХ им.
АН. Бакулева РАМН, 2000.

6. Лекции по сердечно-сосудистой хирургии / Ред. ЛА. Бокерия.
Изд. НЦССХ им. АН. Бакулева РАМН. Изд. 2-е.

сердечно-сосудистая хирургия

7. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация. Ред. Л.А. Бо-
керия и др. Изд. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2001.

8. Подзолков В.П., Зеленикин М.А., Шаталов КВ. Экстракардиаль-
ные кондуиты в хирургическом лечении сложных врожденных
пороков сердца. Изд. НЦССХ им. АН. Бакулева РАМН, 2000.

9. Спиридонов А.А., Лаврентьев А.В., Морозов КМ., Пирцхалаишви-
ли З.К Микрохирургическая реваскуляризация каротидного бас­
сейна. Изд. НЦССХ им. АН. Бакулева РАМН, 2000.

10. Цукерман Г.И., Малашенков АИ., Кавсадзе В.Э. Опухоли сердца
(клиника, диагностика и результаты хирургического лечения).
Изд. НЦССХ им. АЛ. Бакулева РАМН, 1999.

11. Hollenberg G.H., Cardiogenic shock. Blackwell publ. 2002,- 470 p.

12. Machirju V.R. Symposium on Redo Cardiac Surgery in Adults:
Introduction. J. Card. Surg., 2002.- 17: 13 с

13. McCarthy P.M. (Guest Editor). Cardiac Surgery for Heart Failure. In:
Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2002.- 14: 2: p.
121-89.

14. Pediatric Cardiac Surgery (Guest Editor Williams W.G.). In: Seminars
in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2000,- 237 p.

15. Radiofrequency catheter ablation of cardiac arrythmias. 2-nd ed.
(Ed Huang S.K.S., Wilber D.) Futura publishing, 2000.- 868 p.

16. Smithe W.R. Gene Therapy for Thoracic Disease: Practice, Promise
and Pragmatism. Ann. Thorac. Surg. 2002.- 73: p. 704-6.

Гнойно-септическая кардиохирургия

ЮЛ.Шевченко

нойно-септические заболевания сердца изве­стны человечеству давно. Еще в 1646 г. Lazare Reviere впервые описал клинику инфекцион­ного эндокардита (ИЭ). Большой вклад в развитие этой проблемы внесли отечественные ученые Г.Ф.Ланг, М.И.Теодори, Е.М.Тареев, ААДемин и АлАДемин и др.

Длительное время эти заболевания приводили к летальному исходу. С появлением антибиотиков началась новая эра в лечении ИЭ. Первое время ка­залось, что проблема решена. Но стали появляться устойчивые к антибиотикам штаммы микроорга­низмов, изменилось течение ИЭ, и проблема его ле­чения вновь встала с новой силой.

Стало ясно, что во многих случаях без удаления внутрисердечного очага инфекции не обойтись. Отличительной особенностью внутрисердечного септического очага при ИЭ является его способ­ность длительно оставаться локализованным в сердце и не давать генерализации процесса в орга­низме. Однако при этом не предотвращается неиз­бежное разрушение внутрисердечных структур, аб-сцедирование в миокарде, формирование микроб­ных вегетации с развитием осложнений, приводя­щих к гибели больных. Началом эры хирургическо­го лечения гнойно-септических заболеваний серд­ца считается 1963 г., когда впервые в мире А.Уоллес успешно протезировал аортальный клапан при ИЭ.

Последние десятилетия характеризуются повы­шенным ростом заболеваемости ИЭ. Ежегодно в мире регистрируется более 200 тыс. больных ИЭ. Подмечено, что заболеваемость ИЭ увеличивается при ухудшении социально-бытовых условий жиз­ни. Рост заболеваемости ИЭ был во время мировых войн и сразу после них. Но и в наше время в соци­ально благополучных странах число больных ИЭ растет, что, вероятно, связано с распространением наркотиков, аллергизацией населения, стрессами и др. В США, например, регистрируется до 8 тыс. слу­чаев заболевания в год.

Несмотря на успехи в консервативном лечении ИЭ, в последние годы при ряде форм летальность достигает 80-100%. Это обусловлено изменением в структуре ИЭ:

• рост числа больных первичным ИЭ с ранним и быстрым разрушением клапанного аппарата;

• появление большой группы нозокомиальных
эндокардитов (после протезирования клапанов
сердца, на фоне электрокардиостимуляции, раз­
вившихся в результате кава-катетеризации, на фоне
гемодиализа и др.), плохо поддающихся антибио-
тикотерапии;

• увеличение' числа больных ИЭ на фоне нарко­
мании;

• возникновение ИЭ на фоне мукоидной или мик-
соматозной дегенерации клапанного аппарата;

• постоянное увеличение возраста больных ИЭ.

Современное лечение этого заболевания немыс­лимо без хирургического вмешательства. Успех га­рантирован там, где есть четкая взаимосвязь и вза­имодействие между кардиологами и кардиохирур­гами.

Для эффективного лечения и профилактики гнойно-септических заболеваний сердца необхо­димо хорошо представлять себе их патогенез.

Патогенез ИЭ

Сейчас большинство авторов рассматривают ИЭ как самостоятельное заболевание, обусловленное внедрением инфекции в эндокард. Для развития ИЭ необходимы следующие условия: исходное по­вреждение эндокарда, бактериемия, снижение им­мунологической резистентности организма.

Повреждение эндокарда может быть вызвано следующими факторами:

• длительно стоящий катетер в центральной вене;

• струя регургитации при врожденных пороках
сердца;

• ревматически измененный эндокард;

• наркотики (взвесь инородных частиц);

• микробные токсины, вирусы;

• цитокины и др.

Мы специально осуществили интраоперацион-ную проверку более 500 центральных катетеров, установленных опытными анестезиологами, знаю­щими проблемы гнойно-септической кардиохи­рургии, и убедились, что более чем в 30% кончик катетера находился в непосредственной бли­зости от створок трикуспидального клапана, травмируя их эндокард.

При врожденных пороках сердца, таких как де­фект межжелудочковой перегородки, открытый

сердечно-сосудистая хирургия

артериальный проток и др., струя регургитации способна повреждать эндокард. И, чем менее ге-модинамически значим порок, тем более опасен он в отношении развития ИЭ.

Нельзя не учитывать и воздействие на эндокард микробных токсинов, вирусов, а также цитокинов, выделяемых клетками крови в ответ на внедрение инфекции. Речь прежде всего идет о факторе не­кроза опухоли (ФНО), который среди многочис­ленных своих эффектов имеет и непосредствен­ное воздействие на синтез коллагена и оказывает повреждающее действие на эндокард.

Если на «подготовленный» эндокард попадает микроорганизм, то ИЭ развивается с большой ве­роятностью.

Причины бактериемии:

• эндогенная инфекция (очаги хронической ин­
фекции, дисбактериоз кишечника и др.);

• госпитальная инфекция (нагноение раны, кате-
терный сепсис, нестерильные растворы, наруше­
ние асептики);

• острые респираторные инфекции (заболева­
ния).

Очагами инфекции, способными вызвать бакте­риемию у наших больных, чаще всего были: хрони­ческий периодонтит — 17%; хронический тонзил­лит - 10%; хронический гайморит — 4%; Acne vul-garis - 3%; фурункулез - 1%.

Причиной бактериемии может стать дисбакте­риоз кишечника, развившийся в результате массив­ной антибиотикотерапии. Особенно опасен дис­бактериоз в плане бактериемии у пациентов с пе­ренесенным вирусным гепатитом С в анамнезе, так как он поражает купферовские клетки печени, яв­ляющиеся фагоцитами и «пожирающие» микроор­ганизмы, которые транслоцировались в кровенос­ное русло из кишечника.

Бактериемия может обнаруживаться и у совер­шенно здоровых людей, но различные операции и инвазивные исследования в значительной степени увеличивают ее частоту и напряженность.

Частота развития бактериемии в % после разных процедур:

У здоровых лиц 18%

Чистка зубов 36%

Периодонтальные вмешательства 90%

Тонзиллэктомия 40%

Интубация трахеи 25%

Катетеры в центральных венах инфицируются приблизительно в 10% случаев, а причиной сепси­са они становятся в 2,5 % случаев.

Важное значение в развитии ИЭ имеет и состоя­ние иммунной системы организма. Ее ослабление в результате переохлаждения, ухудшения питания и психических стрессов может способствовать раз­витию ИЭ. Все эти приведенные факторы присут­ствуют во время войн и военных конфликтов, по­этому и рост заболеваемости ИЭ в эти периоды очевиден. Мы наблюдали несколько солдат из Чеч­ни, у которых очень быстро, в течение 2 нед, разви­вался ИЭ. У одного из них сразу на 4 клапанах.

Изучение изменений иммунитета при ИЭ позво­ляет выявить лишь результат взаимодействия мак­ро- и микроорганизма, а также степень выражен­ности этих изменений. В то же время весьма инте­ресны аспекты иммунологической предрасполо­женности макроорганизма к развитию ИЭ. Извест-

но, что система генов регуляции иммунного ответа сцеплена с комплексом генов, определяющих гис-тосовместимость, в частности с HLA-системой.

Мы исследовали HLA-фенотип по антигенам ло-кусов А и В у больных ИЭ и выявили, что среди лиц, страдающих ИЭ, чаще всего встречаются носители антигена В35 и его гаплотипа А2-В35. Они, вероят­но, могут быть маркерами предрасположенности к развитию ИЭ.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 662 | Нарушение авторских прав