АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Исторические вехи

Эпоха хирургии ИБС берет начало с Alexis Carrel (1872 - 1944 гг.), который определил связь между возникновением стенокардии и стенозами коро­нарных артерий.

Первое мнение о том, что хирургическое вмеша­тельство может улучшить коронарный кровоток при атеросклеротическом поражении коронарных

артерий, высказал профессор физиологии Париж­ского университета Ф.Франк (Francois Franck) в 1899 г. Он полагал, что резекция шейного симпати­ческого сплетения приведет к освобождению от стенокардии. Данная операция была описана и ре­ализована однофамильцами P.D.White и J.B.White. Больные после операции не испытывали ощуще­ний, характерных для выраженной ишемии, одна­ко часто погибали от ишемической фибрилляции желудочков и остановки сердца.

С течением времени осуществлялись попытки и местной денервации сердца - резекция предаор-тального сплетения (Fauteux et al., 1946), которая так же не дала должного результата. Одними из главных недостатков всех вышеперечисленных процедур был чрезвычайно высокий риск хирур­гического вмешательства при отсутствии устране­ния морфологического субстрата и реального уве­личения миокардиального кровотока опосредо­ванным путем.

В середине 20-х годов участие хирургов в лече­нии стенокардии ограничивалось тиреоидэктоми-ей (Boas et al., 1926) с целью снижения нагрузки на миокард левого желудочка сердца.

Следующие операции ставили перед собой це­лью увеличение миокардиального кровотока за счет усиления коллатерального кровообращения между коронарными и средостенными артериями (Beck et al., 1935). Идея данных операций заключа-

сердечно-сосудистая хирургия

лась в создании выраженных сращений между ми­окардом желудочков сердца и средостением. С этой целью после удаления перикарда в полость средостения вводили материалы, обладающие вы­сокой воспалительной активностью (тальк, песок, асбестол, фенол, гипертонический раствор сали-цилата натрия и ивалоновую губку). При выполне­нии этих процедур увеличение миокардиального кровотока не было существенным. Также не были эффективными и попытки перемещения в грудную полость множественных аутотрансплантатов -большой и малой грудных мышц, желудка, печени, селезенки, медиастинального жира, большого сальника (на сосудистой ножке или как свободный трансплантат), легких, тонкого кишечника, с со­путствующей перикардэктомией или без нее.

Все вышеперечисленные операции не приноси­ли должного результата. Идея создания дополни­тельного коллатерального русла с помощью им­плантации внутренней грудной артерии (ВГА) в миокард (операция Винберга, 1945) не имела успе­ха, хотя экспериментально было доказано, что при введении в ВГА контрастного вещества, последнее заполняет коронарные артерии.

В 1957 г. С. Bailey описал эндартерэктомию из ко­ронарной артерии. В том же году она была также ис­пользована и W. Longmire. Это были первые попыт­ки прямого вмешательства на коронарном русле.

Впервые подключично-коронарное шунтирова­ние с использованием внутренней грудной арте­рии в эксперименте было выполнено отечествен­ным хирургом В.П. Демиховым в 1953 г., а в 1964 г. В.И.Колесов впервые успешно выполнил и внедрил в клиническую практику маммарокоронарный анастомоз.

Понимание ценности внутренней грудной арте­рии в качестве кондуита пришло позже. В. И. Коле-сов, работая в 60-х годах в Институте им. И. П. Пав­лова в Ленинграде, описал группу больных, у кото­рых ВГА была использована для коронарной ревас-куляризации без ИК. Frank Spencer провел интен­сивную серию экспериментов с использованием ВГА для восстановления коронарного кровообра­щения у собак После завершения экспериментов на животных и микроскопического изучения мате­риала в 1965 г., George Green внедрил эту технику в клиническую практику. Floyd Loop с сотрудниками из клиники Кливленда использовал ВГА в операци­ях на коронарных артериях у большой группы больных и опубликовал концептуальную работу о значительном благоприятном влиянии маммарно-го шунтирования передней нисходящей артерии (ПНА) на выживаемость больных.

Michael DeBekey и Edward Garrett в 1964 г. после неудачной эндартерэктомии из передней нисходя­щей артерии использовали аортокоронарный ве­нозный шунт. Пациент выжил, и при контрольном обследовании через 8 лет шунт оставался проходи­мым. Этот эпизод считается первым успешным слу­чаем клинического применения аортокоронарно-го шунтирования (АКШ). Параллельно с В.И.Коле­совым одно из первых КШ с использованием тех­ники анастомоза конец в конец без применения искусственного кровообращения было выполнено David Sabiston 4 апреля 1962 г. К сожалению, в ран­нем послеоперационном периоде развилось фа­тальное осложнение.

В 1967 г. R. Favoloro предложил новое направле­ние коронарной хирургии - операцию аутовеноз-ного аортокоронарного шунтирования. Именно операция аутовенозного АКШ длительное время была основным методом хирургического лечения ИБС. Так, по данным AS.Geha и АЕ.Ваие, в 1974 г. не более 6% хирургов использовали ВГА для коронар­ного шунтирования, а спустя 5 лет их число не пре­вышало 13%. Обусловлено это было тем, что ран­ние результаты прямой реваскуляризации миокар­да с использованием аутовенозного материала бы­ли удовлетворительными, а технически аутовеноз-ное шунтирование проще аутоартериального. Между тем с накоплением опыта хирургического лечения ИБС выяснилось, что отдаленные резуль­таты аутовенозного шунтирования далеки от иде­альных. До 20% аутовенозных шунтов окклюзиру-ются в течение 1 года после операции, к 10 годам проходимыми остаются около 50% шунтов, причем более чем в половине из них отмечаются значимые стенозы. Это привело к появлению большой груп­пы пациентов с рецидивом стенокардии вследст­вие окклюзии аутовенозных шунтов, требующей повторного хирургического лечения ИБС.

В то же время состоятельность ВГА-шунтов через 10 лет после операции в среднем составляет 93%. Неоспоримые преимущества использования ВГА перед аутовенозным материалом получены по многим показателям, включая продолжительность жизни пациентов после операции, частоту поздне­го инфаркта миокарда, частоту повторных опера­ций и госпитализаций, связанных с рецидивом сте­нокардии.

Выбор трансплантата для КШ исключительно ва­жен, поскольку от него во многом зависит ближай­шая и отдаленная проходимость шунтов и соответ­ственно сердечная заболеваемость и смертность. В течение последних 15 лет стандартным трансплан­татом является внутренняя грудная артерия in situ и большая подкожная вена (БПВ). В начале 1980-х го­дов было доказано, что венозные шунты подверже­ны гиперплазии интимы и атеросклеротическим изменениям. В 1985 г. Н. Barner и соавт., на основа­нии 12-летнего наблюдения 1000 пациентов, при­шли к выводу о преимуществе маммарных шунтов. Через 1 год после вмешательства сохранялась про­ходимость 95 % маммарных шунтов и 93 % веноз­ных. Через 5 и 10 лет проходимость маммарных шунтов составила 88 и 83%, а венозных - только 74 и 41% соответственно.

Впервые результаты использования обеих мам­марных артерий для коронарной реваскуляриза­ции были доложены Н. Barner в 1974 г. Несмотря на очевидные преимущества маммарных шунтов пе­ред венозными в непосредственной и отдаленной проходимости, первоначальный энтузиазм по по­воду билатерального маммарно-коронарного шун­тирования (БиМКШ) несколько угас на фоне боль­шого числа послеоперационных осложнений, включающих послеоперационное кровотечение, медиастинит, продленную искусственную вентиля­цию легких. Тем не менее в нескольких последую­щих крупных исследованиях была продемонстри­рована эффективность и безопасность БиМКШ в периоперационном периоде и в отдаленные сроки. Единственной нерешенной проблемой БиМКШ на сегодняшний день является повышенный риск воз-

сердечно-сосудистая хирургия

никновения медиастинитов. Согласно статистиче­ским данным, этот риск чаще реализуется у боль­ных диабетом, тучных пациентов и после длитель­ной ИВЛ. Сравнивая отдаленные клинические ре­зультаты БиМКШ и одностороннего МКШ можно отметить следующие преимущества первого: мень­ший риск рецидива стенокардии, повторного ИМ и необходимости в повторной реваскуляризации, а также тенденцию к увеличению выживаемости.

A. Carpentier и соавт. в 1973 г. впервые предложи­ли использовать лучевую артерию для коронарно­го шунтирования. Однако эта технология не нашла широкой поддержки, поскольку появились сооб­щения о 30% частоте окклюзии таких шунтов. Ин­терес к ее применению возобновился в 1989 г., ког­да были обнаружены проходимые радиальные шунты у пациентов, прооперированных 13 - 18 лет назад. Лучевая артерия - это артерия мышечного типа, с толстой стенкой, средний внутренний диа­метр которой равен 2,5 мм, а длина - около 20 см. Она склонна спазмироваться при механической стимуляции, для профилактики этого осложнения во время операции обычно используют антагонис­ты кальция. Представляется, что максимально ща­дящие манипуляции и выделение лучевой артерии в комплексе с окружающими ее венами и жировой клетчаткой могут привести к улучшению результа­тов. В исследование R. Brodman и соавт. включены 175 пациентов, которым были наложены 229 ради­альных шунтов (в том числе в 54 случаях билате­ральные радиальные шунты). 12-недельная прохо­димость шунтов составила 95%. По количеству пе-риоперационных ИМ и летальности результаты не отличались от стандартного КШ. Не отмечено се­рьезных осложнений со стороны верхней конеч­ности: ишемии, гематом либо инфицирования ра­ны. В 2,6% случаев наблюдалась преходящая парес­тезия предплечья длительностью от 1 дня до 4 нед. С. Асаг и соавт. недавно опубликовали результаты 5-летнего наблюдения 100 пациентов, у которых в процессе КШ была использована лучевая артерия. Проходимость шунтов составила 84%. В сопостави­мой группе пациентов 5-летняя проходимость маммарных шунтов равна 90 %. Таким образом, представленные выше наблюдения позволяют прийти к выводу, что лучевая артерия является бе­зопасным и надежным кондуитом для коронарной реваскуляризации.

Начиная с 1987 г. появилось значительное коли­чество сообщений об успешном применении пра­вой желудочно-сальниковой артерии (ПЖСА) в ко­ронарной хирургии. По данным исследований, атеросклеротическое поражение этой артерии встречается редко, ее диаметр в большинстве слу­чаев достаточен для коронарной хирургии, а длина возможного трансплантата на ножке позволяет шунтировать практически все ветви коронарных артерий. Доступ обеспечивается расширением раз­реза срединной стернотомии до пупка и выделени­ем артерии начиная от большой кривизны желудка. Длина a. gactroepiploica dext. на ножке, начиная от устья гастродуоденальной артерии, достигает 25 см и больше. С увеличением клинического опыта было доказано, что использование ПЖСА не увели­чивает риск оперативного вмешательства и ранние результаты ее применения многообещающие (про­ходимость шунтов в ранние сроки составляет 90%.

Нижняя эпигастральная артерия (a.epigactrica inferior) в виде свободного шунта используется для КШ с 1990 г. Для выделения этой артерии применя­ется парамедианный доступ с последующей рет­ракцией прямой мышцы живота. Может быть полу­чен свободный шунт длиной до 16 см начиная от устья подвздошной артерии. Проходимость шун­тов в раннем послеоперационном периоде соста­вила 98 %. Однако опыт использования данного трансплантата невелик, а отдаленные результаты отсутствуют. В связи с этим данный трансплантат считается «резервным», а к его использованию це­лесообразно прибегать в случае невозможности применения вышеуказанных аутоартерий.

В коронарной хирургии применялись также го­мологичные венозные шунты из w. saphena, закон­сервированные методом глубокой заморозки, и го­мологичные шунты из пупочной вены, обработан­ные глутаральдегидом. Поскольку проходимость таких шунтов в течение 3—13 мес не превышает 50%, их использование не оправдано, если возмож­но применение других трансплантатов. Аналогич­ные показатели проходимости в течение года (око­ло 50%) получены и при использовании бычьей ВГА. Существуют синтетические шунты для КШ: да-кроновые и политетрафторэтиленовые. Имеется несколько сообщений об успешном применении дакроновых шунтов. Во всех описанных случаях проксимальный анастомоз накладывался на восхо­дящую аорту, а дистальный - на проксимальную часть шунтируемой артерии. Проходимость поли-тетрафторэтиленовых шунтов не превышает 60% в течение 1 года.

Таким образом, к 90-м годам XX столетия сложи­лось новое направление в оперативном лечении ИБС - аутоартериальное коронарное шунтирова­ние.

В концепцию множественного аутоартериально-го коронарного шунтирования в настоящий мо­мент включено использование внутренних груд­ных, лучевой, правой желудочно-сальниковой ар­терий и комбинаций из них при многососудистом поражении коронарного русла. Изучение особен­ностей и результатов этих операций в настоящее время определяет перспективы развития коронар­ной хирургии. Именно рациональная тактика при­менения указанных трансплантатов определяет эффективность хирургического лечения ИБС. Ми­крохирургические методы позволяют предотвра­тить интраоперационные ошибки. Атравматич-ность выделения аутоартериальных транспланта­тов и применение антиспастической терапии пре­дотвращают развитие спазма в интра- и послеопе­рационном периодах, что позволяет активно ис­пользовать аутоартерий в качестве коронарных шунтов.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 501 | Нарушение авторских прав