АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Аортальные пороки сердца

Наличие симптомов умеренного или выражен­ного аортального стеноза является показанием для

сердечно-сосудистая хирургия

протезирования аортального клапана. Показанием к операции являются и случаи асимптомной болез­ни с выраженным аортальным стенозом, у которых существует повышенный риск желудочковой экто­пии и внезапной смерти. Состояние большинства больных, у которых имеются выраженный аорталь­ный стеноз и дисфункция левого желудочка, очень существенно улучшается после замены клапана. У пациентов с резким аортальным стенозом, застой­ной сердечной недостаточностью и выраженным повреждением сократимости левого желудочка операция также улучшает состояние, что обуслов­лено повышением фракции выброса и улучшением гемодинамики. Таким образом, показанием к про­тезированию аортального клапана при его стенозе у больных с наличием симптоматики являются: за­стойная сердечная недостаточность, стенокардия, синкопа. При катеризации градиент давления у них превышает 50 мм рт. ст., а площадь аортального клапана составляет менее 0,75 см^. у больных без проявления симптоматики показанием к операции служит тяжесть гемодинамических проявлений: прогрессирующее увеличение левого желудочка и уменьшение его сократимости. Оптимальное вре­мя для хирургического лечения больных с аорталь­ной регургитацией по-прежнему вызывает некото­рые споры. Операция показана однозначно паци­ентам с выраженной симптоматикой. Пациенты, находящиеся в III или IV функциональном классе, должны быть оперированы немедленно. Обычно для больных, у которых нет клинических проявле­ний, рекомендацией к хирургическому лечению является начало проявления дисфункции левого желудочка в состоянии покоя.

Показанием к операции протезирования аор­тального клапана при регургитации у асимптома-тичных больных является постоянная или повторя­ющаяся дисфункция левого желудочка. У больных, находящихся на грани асимптомного состояния или минимального проявления болезни, рекомен­дуется выполнение операции при проявлении дис­функции левого желудочка в покое. У симптоматич­ных больных показанием к операции являются III-IV функциональные классы, выраженная дила-тация левого желудочка (прогрессивное увеличе­ние конечно-систолического и конечно-диастоли-ческого размеров), быстрая депрессия фракцион­ного укорочения (менее 29%), прогрессивное изме­нение размеров левого желудочка (конечно-систо­лический размер более 55 мм, конечно-диастоличе-ский размер более 80 мм, фракция выброса в покое менее 50%), конечно-систолический объем более 300 мл. Комбинация стеноза и недостаточности также является частой ситуацией у больных с пора­жениями этого клапана. Показание к операции ба­зируется на том, преобладает ли стеноз или регур-гитация. Чаще наблюдается выраженный стеноз с небольшой регургитацией. Решение об операции принимается на основании вышеизложенных по­казаний для стеноза или недостаточности клапана.

Для замещения аортального клапана хирурги располагают в настоящее время широчайшим вы­бором биологических и механических клапанов сердца, аллографтов и аутографтов. Все большее распространение в хирургической практике полу­чают бескаркасные клапаны, которые по своим фи­зиологическим свойствам мало отличаются от ес-

тественных клапанов пациента. Хирургическая техника замещения аортального клапана механи­ческими протезами и биологическими клапанами на опорном кольце подробно описана в руководст­вах по хирургии сердца. Имплантация бескаркас­ных протезов относится к новым разделам кардио­хирургии, в техническом отношении требует стро­го соблюдения соотношения размеров резецируе­мого и имплантируемого клапана, очень хорошей визуализации и сохранения анатомического соот­ношения синусов неоклапана и устьев коронарных артерий. С учетом достаточно высокой сложности этих операций бескаркасные протезы для аорталь­ной позиции пока используются в основном в кли­никах, располагающих очень большим опытом операций на открытом сердце.

Серьезной проблемой патологии аортальных клапанов являются случаи с так называемым узким фиброзным кольцом. Принципиально у таких больных может быть использовано две методики расширения корня аорты: операция Никса-Ману-кяна предполагает задний доступ, а операция Кона и соавт. — передний. В обоих случаях в формируе­мый дефект вшивается синтетическая заплата, к ко­торой крепят швы имплантируемого клапана. Не­смотря на преимущество этих физиологических операций, многочисленными исследованиями бы­ло доказано, что малый размер клапана не влияет на качество и продолжительность жизни, несмотря на то, что при малых аортальных клапанах сохра­няется более высокий транспротезный градиент. Поэтому большинство хирургов продолжают де­лать простые операции протезирования клапана без расширения корня аорты.

К достижениям последнего времени следует от­нести операции одномоментной коррекции аортальной недостаточности с поражением восходящей аорты и ее дуги. Такая операция выполняется при расслаивающих аневризмах, имеющих различный генез. Очень часто в основе заболевания лежит синдром Марфана. При опера­циях используют клапаносодержащие сосуды, так называемые кондуиты. Операция выполняется в ус­ловиях типичного искусственного кровообраще­ния: резецируют аортальный клапан и импланти­руют кондуит от корня аорты до здоровых участ­ков восходящего ее отдела с реимплантацией усть­ев коронарных артерий в этот кондуит. Если рас­слоение распространяется на дугу аорты и возни­кает необходимость реимплантации сосудов, пита­ющих головной мозг в кондуит, то такую операцию выполняют с остановкой кровообращения на том этапе, когда необходима резекция дуги аорты. Со­временные методы лечения патологии клапана аорты и поражения ее дуги часто не ограничивают­ся только этим. В значительном проценте случаев у пациентов одновременно с вышеназванными по­ражениями существует и поражение коронарных сосудов. В редких случаях эта патология может со­четаться с постинфарктной аневризмой сердца и ишемической дисфункцией митрального клапана. В литературе приводится описание успешных ис­ходов таких операций в клиниках, располагающих опытом лечения расслаивающих аневризм, с од­ной стороны, и коронарной болезни - с другой.

Осознание существующей взаимосвязи патоло­гии аортального клапана с сопутствующими выше-

сердечно-сосудистая хирургия

перечисленными заболеваниями привело к тому, что в последние годы все чаще и чаще создаются функциональные подразделения в ведущих цент­рах мира, объединяемые термином «патология корня аорты». Такое отделение создано и в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

Результаты хирургического лечения аортальных пороков улучшались на протяжении последних лет, а в связи с появлением бескаркасных протезов появилась надежда на существенный прогресс в предстоящем будущем. Госпитальная летальность при протезировании аортального клапана колеб­лется в районе 4% (несколько выше, около 5,5% при протезировании биопротезами). Предикторами ранней летальности являются пожилой возраст, женский пол, повторная операция, повышение ко-нечно-диастолического и конечно-систолическо­го объемов, длительное искусственное кровообра­щение и т.д. Однако в целом при правильной поста­новке показаний к операции с использованием, на­пример, двустворчатых протезов 5-летняя выжива­емость составляет 94% и 10-летняя - 90%.

Госпитальная летальность при замещении аор­тального клапана с восходящей аортой колеблется от 2,2 до 10% в наиболее успешных клиниках и со­ставляет в среднем 3-5%. При анулоаортальной эк­тазии без расслоения летальность ниже, и у некото­рых авторов равна нулю. Наиболее частой причи­ной ранней смерти является сердечная недоста­точность. Существенно хуже результаты хирургии при замещении корня аорты и восходящей аорты при эндокардитах: она колеблется от 33 до 50%.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 583 | Нарушение авторских прав