АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Современное состояние проблемы

Прочитайте:
  1. B. Проблемы школьной зрелости и проф. Ориентации.
  2. V. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ(STATUS PRAESENS).
  3. VI. Настоящее состояние больного
  4. Актуальность проблемы
  5. Актуальность проблемы
  6. Актуальность проблемы.
  7. Аффекты как состояние трансгрессии
  8. Вакцина от ВИЧ. Проблемы создания вакцины от ВИЧ.
  9. ВЛИЯНИЕ НА ТЕПЛООБМЕН, СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ЧЕЛОВЕКА
  10. Влияние физической нагрузки на состояние сердечно-сосудистой системы

Показания к проведению коронарного шунти­рования основываются на тяжести симптомов и степени поражения коронарного русла, функции левого желудочка. Наличие гемодинамически зна­чимого поражения (более 50%) основного ствола левой коронарной артерии (ЛКА), или эквивалента стволового поражения, проксимального пораже­ния всех трех сосудов (более 70%) или других пора­жений с вовлечением проксимального отдела ПНА,



сердечно-сосудистая хирургия


 


требует решить вопрос об операции. Статистичес­ки доказано, что при указанных поражениях боль­ные даже с маловыраженной клиникой имеют зна­чительно лучшие перспективы при хирургическом лечении по сравнению с медикаментозным лече­нием. У пациентов с тяжелой стабильной стенокар­дией, рефрактерной к медикаментозной терапии, операция показана, кроме того, при одно- или двухсосудистом поражении без значимого прокси­мального стеноза ПНА при наличии значительного объема жизнеспособного миокарда, положитель­ных нагрузочных тестов и сниженной сократи­тельной функции миокарда.

Целый ряд заболеваний, затрагивающих жизнен­но важные функции, в терминальных стадиях мо­гут обусловить противопоказания к операции. С другой стороны, сообщения последних лет об ус­пешном хирургическом лечении ИБС у пациентов, например с почечной недостаточностью, онколо­гическими процессами, тяжелым сахарным диабе­том, заставляют в каждом индивидуальном случае тщательно взвешивать возможный риск и эффек­тивность операций. Преклонный возраст сам по себе не является противопоказанием к операции. Идеальным кандидатом для проведения операции прямой реваскуляризации является больной моло­же 70 лет без сопутствующих заболеваний с выра­женными симптомами ишемической болезни сердца, существенно ограничивающими его жиз­ненную активность и не поддающимися адекватно­му контролю с помощью медикаментозной тера­пии, желающий вести более активный образ жиз­ни, имеющий выраженные стенозы в нескольких коронарных артериях и объективные признаки ишемии миокарда. У таких больных можно ожи­дать значительного улучшения состояния после проведения операции.

Разработка и совершенствование различных ме­тодов искусственного кровообращения (ИК) и за­щиты миокарда обусловили динамичное и эффек­тивное развитие хирургического лечения ИБС. Од­нако эти успехи немедленно привлекли весьма многочисленную категорию больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, различной ком­бинацией атеросклеротических поражений. При этом на результаты лечения таких больных оказы­вают влияние не столько отработанная до стандар­та рациональная хирургическая тактика и техника реваскуляризации миокарда, сколько методика за­щиты миокарда, наличие или отсутствие прекон-диционирования миокарда, искусственное и вспо­могательное кровообращение, обоюдоострая по эффекту антикоагулянтная терапия и многие дру­гие факторы. Вот почему попытки избежать всех побочных осложнений привели к развитию в по­следние годы методик коронарного шунтирования без использования искусственного кровообраще­ния. При этом используются как обычная средин­ная стернотомия, так и различные мини-доступы. В настоящее время можно выделить следующие ос­новные разновидности операции прямой реваску­ляризации миокарда.

1. Стандартная операция коронарного шун­тирования выполняется из срединной стерното-мии с использованием ИК, на остановленном серд­це. К преимуществам данной методики необходи­мо отнести возможность прецизионного выполне-


ния анастомозов, особенно при использовании значительного оптического увеличения, и возмож­ность полной реваскуляризации всех пораженных коронарных артерий. Как правило, данная «класси­ческая» методика наиболее комфортна для хирурга и позволяет ему быть уверенным в хорошем отда­ленном результате. К отрицательным моментам от­носится негативное воздействие кардиоплегии на миокард, что особенно важно у пациентов с исход­но сниженной сократительной способностью ми­окарда, а также неблагоприятное воздействие ис­кусственного кровообращения как такового на функцию печени, почек, легких, ЦНС, что актуаль­но в первую очередь у больных пожилого и старче­ского возраста.

Утяжеление контингента больных и расширение показаний к реваскуляризации миокарда, особенно у пациентов с сочетанной патологией, сердечной недостаточностью, распространенным атероскле­розом привело к тому, что, несмотря на улучшение техники операций и анестезиологического посо­бия, частота послеоперационных осложнений, ве­дущими из которых являются сердечная недоста­точность, легочная недостаточность, нарушения мозгового кровообращения, патология почек, коа-гулопатии и кровотечения, в последние годы оста­ется на стабильном уровне, т.е. само искусственное кровообращение постепенно превращается в фак­тор, тормозящий развитие коронарной хирургии.

2. Попытки избежать связанных с ИК осложне­ний привели к развитию в последние годы мето­дики ОРСАВ (off-pump coronary artery bypass) - коронарного шунтирования без использо­вания искусственного кровообращения.

Для адекватного выполнения анастомоза шунта с коронарной артерией необходима иммобилиза­ция участка миокарда в месте анастомоза. Это ста­ло возможно на работающем сердце лишь в по­следние 5-8 лет, когда были разработаны различ­ные системы для иммобилизации миокарда в зоне выполнения анастомоза, а также способы ротации бьющегося сердца.

Операция ОРСАВ первоначально предполагалась к применению у пациентов с низкой фракцией сер­дечного выброса, выраженной патологией легких, почек, а также старше 75-80 лет, т.е. в случаях, когда опасность осложнений, связанных с искусствен­ным кровообращением, была наиболее высокой.

Между тем по мере накопления клинического опыта расширялись показания к выполнению та­кого вмешательства, вплоть до того, что некоторые хирурги в своей деятельности практически отказа­лись от операций с остановкой сердца.

Операция ОРСАВ проводится из стандартной срединной стернотомии. После подготовки ауто-венозных и выделения аутоартериальных транс­плантатов на ранорасширитель устанавливают различные системы иммобилизации миокарда (в настоящее время используются зарубежные систе­мы типа «Octopus» или отечественная - «Космея», которые за счет создаваемого разрежения как-бы вывешивают миокард, делая его неподвижным, ли­бо системы, иммобилизующие миокард за счет прижатия его вилкообразным держателем различ­ной конструкции). Позиционируют сердце таким образом, чтобы стала доступной артерия, которую предполагается шунтировать, после чего иммоби-



сердечно-сосудистая хирургия


лизируют миокард в зоне предстоящего анастомо­за. Проксимальнее и дистальнее анастомоза коро­нарную артерию перекрывают турникетами. На всех этих этапах тщательно следят за эффективно­стью гемодинамики. После стабилизации миокар­да вскрывают артерию и накладывают анастомоз. Последовательно шунтируют все пораженные ар­терии, накладывают проксимальные анастомозы шунтов с аортой.

Несмотря на, казалось бы, очевидные достоинст­ва данной методики, судить о ее преимуществах в различных группах пациентов можно будет только после проведения длительных многоцентровых рандомизированных исследований. Вместе с тем первые результаты достаточно обнадеживающие. Методика позволяет выполнение множественного (до 5 коронарных артерий) шунтирования, в том числе с использованием всех аутоартериальных трансплантатов. Обнаружено несколько меньшее повреждение клеток миокарда, чем при стандарт­ной операции с ИК, снижается потребность в пре­паратах крови, уменьшается длительность пребы­вания в палате интенсивной терапии, общая про­должительность и стоимость лечения. Противоре­чивы данные о положительном влиянии операции ОРСАВ на число почечных и дыхательных ослож­нений, а также на количество послеоперационных инсультов и общую летальность.

3. Минимально-инвазивное коронарное
шунтирование (МИКШ)
выполняется, как пра­
вило, из левосторонней переднебоковой торакото-
мии, без использования ИК, на работающем серд­
це. Необходимо отметить, что показания, техника
и особенности данного вмешательства разработа­
ны отечественными учеными В.ПДемиховым и
В.И.Колесовым в 1953 и 1964 гг. соответственно и
незаслуженно забыты на долгое время. Торакото-
мия длиной около 10 см выполняется в четвертом,
реже в пятом или третьем межреберьях. Выделяет­
ся левая ВГА под прямым контролем зрения или с
помощью торакоскопической техники. К преиму­
ществам методики можно отнести отсутствие нега­
тивных последствий ИК, малоинвазивный доступ,
сокращение восстановительного периода. Недо­
статками методики служат невозможность прове­
дения множественной реваскуляризации и извест­
ные сомнения в качестве анастомоза. Насторажи­
вает появление сообщений о статистически более
значимой частоте стенозов ЛВГА-коронарного
анастомоза и инфактов миокарда при проведении
МИКШ. Пародоксально, но, на наш взгляд, малоин-
вазивность вмешательства можно отнести как к
преимуществам методики с точки зрения косме-
тичности, так и к недостаткам, с точки зрения безо­
пасности пациента в случае осложнений в ходе
операции.

4. МИКШ и ангиопластика коронарных ар­
терий («гибридная реваскуляризация»)
вы­
полняется как правило при 2-сосудистом пораже­
нии коронарного русла. Через 1—7 дней после
МИКШ проводится ангиопластика второй пора­
женной артерии, описано и обратное сочетание.
Методика объединяет преимущества и недостатки
составляющих вмешательств. Отдаленные резуль­
таты еще не изучены.

5. Коронарное шунтирование «оконным»
доступом
(в англоязычной литературе получила


название "port-access") проводится через несколь­ко небольших разрезов под эндоскопическим кон­тролем, с искусственным кровообращением через бедренные сосуды и в условиях кардиоплегии. Для доставки кардиоплегических растворов, окклюзии аорты и декомпрессии левого желудочка использу­ется система катетеров. К положительным момен­там данной методики можно отнести возможность полной реваскуляризации, выполнение анастомо­зов на неподвижном сердце, отказ от выполнения срединной стернотомии, уменьшение травматич-ности вмешательства и сокращение восстанови­тельного периода. Недостатки методики - необхо­димость в периферической канюляции через до­полнительные разрезы на бедре с соответствую­щими осложнениями, удлинение времени опера­ции, ИК и ишемии миокарда по сравнению с други­ми вариантами коронарного шунтирования и вы­сокая стоимость процедуры. Требуется дальнейшее изучение безопасности и эффективности данной методики и оценка отдаленных результатов.


Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 533 | Нарушение авторских прав







При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.003 сек.)