АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Современное состояние проблемы

Показания к проведению коронарного шунти­рования основываются на тяжести симптомов и степени поражения коронарного русла, функции левого желудочка. Наличие гемодинамически зна­чимого поражения (более 50%) основного ствола левой коронарной артерии (ЛКА), или эквивалента стволового поражения, проксимального пораже­ния всех трех сосудов (более 70%) или других пора­жений с вовлечением проксимального отдела ПНА,

сердечно-сосудистая хирургия

требует решить вопрос об операции. Статистичес­ки доказано, что при указанных поражениях боль­ные даже с маловыраженной клиникой имеют зна­чительно лучшие перспективы при хирургическом лечении по сравнению с медикаментозным лече­нием. У пациентов с тяжелой стабильной стенокар­дией, рефрактерной к медикаментозной терапии, операция показана, кроме того, при одно- или двухсосудистом поражении без значимого прокси­мального стеноза ПНА при наличии значительного объема жизнеспособного миокарда, положитель­ных нагрузочных тестов и сниженной сократи­тельной функции миокарда.

Целый ряд заболеваний, затрагивающих жизнен­но важные функции, в терминальных стадиях мо­гут обусловить противопоказания к операции. С другой стороны, сообщения последних лет об ус­пешном хирургическом лечении ИБС у пациентов, например с почечной недостаточностью, онколо­гическими процессами, тяжелым сахарным диабе­том, заставляют в каждом индивидуальном случае тщательно взвешивать возможный риск и эффек­тивность операций. Преклонный возраст сам по себе не является противопоказанием к операции. Идеальным кандидатом для проведения операции прямой реваскуляризации является больной моло­же 70 лет без сопутствующих заболеваний с выра­женными симптомами ишемической болезни сердца, существенно ограничивающими его жиз­ненную активность и не поддающимися адекватно­му контролю с помощью медикаментозной тера­пии, желающий вести более активный образ жиз­ни, имеющий выраженные стенозы в нескольких коронарных артериях и объективные признаки ишемии миокарда. У таких больных можно ожи­дать значительного улучшения состояния после проведения операции.

Разработка и совершенствование различных ме­тодов искусственного кровообращения (ИК) и за­щиты миокарда обусловили динамичное и эффек­тивное развитие хирургического лечения ИБС. Од­нако эти успехи немедленно привлекли весьма многочисленную категорию больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, различной ком­бинацией атеросклеротических поражений. При этом на результаты лечения таких больных оказы­вают влияние не столько отработанная до стандар­та рациональная хирургическая тактика и техника реваскуляризации миокарда, сколько методика за­щиты миокарда, наличие или отсутствие прекон-диционирования миокарда, искусственное и вспо­могательное кровообращение, обоюдоострая по эффекту антикоагулянтная терапия и многие дру­гие факторы. Вот почему попытки избежать всех побочных осложнений привели к развитию в по­следние годы методик коронарного шунтирования без использования искусственного кровообраще­ния. При этом используются как обычная средин­ная стернотомия, так и различные мини-доступы. В настоящее время можно выделить следующие ос­новные разновидности операции прямой реваску­ляризации миокарда.

1. Стандартная операция коронарного шун­тирования выполняется из срединной стерното-мии с использованием ИК, на остановленном серд­це. К преимуществам данной методики необходи­мо отнести возможность прецизионного выполне-

ния анастомозов, особенно при использовании значительного оптического увеличения, и возмож­ность полной реваскуляризации всех пораженных коронарных артерий. Как правило, данная «класси­ческая» методика наиболее комфортна для хирурга и позволяет ему быть уверенным в хорошем отда­ленном результате. К отрицательным моментам от­носится негативное воздействие кардиоплегии на миокард, что особенно важно у пациентов с исход­но сниженной сократительной способностью ми­окарда, а также неблагоприятное воздействие ис­кусственного кровообращения как такового на функцию печени, почек, легких, ЦНС, что актуаль­но в первую очередь у больных пожилого и старче­ского возраста.

Утяжеление контингента больных и расширение показаний к реваскуляризации миокарда, особенно у пациентов с сочетанной патологией, сердечной недостаточностью, распространенным атероскле­розом привело к тому, что, несмотря на улучшение техники операций и анестезиологического посо­бия, частота послеоперационных осложнений, ве­дущими из которых являются сердечная недоста­точность, легочная недостаточность, нарушения мозгового кровообращения, патология почек, коа-гулопатии и кровотечения, в последние годы оста­ется на стабильном уровне, т.е. само искусственное кровообращение постепенно превращается в фак­тор, тормозящий развитие коронарной хирургии.

2. Попытки избежать связанных с ИК осложне­ний привели к развитию в последние годы мето­дики ОРСАВ (off-pump coronary artery bypass) - коронарного шунтирования без использо­вания искусственного кровообращения.

Для адекватного выполнения анастомоза шунта с коронарной артерией необходима иммобилиза­ция участка миокарда в месте анастомоза. Это ста­ло возможно на работающем сердце лишь в по­следние 5-8 лет, когда были разработаны различ­ные системы для иммобилизации миокарда в зоне выполнения анастомоза, а также способы ротации бьющегося сердца.

Операция ОРСАВ первоначально предполагалась к применению у пациентов с низкой фракцией сер­дечного выброса, выраженной патологией легких, почек, а также старше 75-80 лет, т.е. в случаях, когда опасность осложнений, связанных с искусствен­ным кровообращением, была наиболее высокой.

Между тем по мере накопления клинического опыта расширялись показания к выполнению та­кого вмешательства, вплоть до того, что некоторые хирурги в своей деятельности практически отказа­лись от операций с остановкой сердца.

Операция ОРСАВ проводится из стандартной срединной стернотомии. После подготовки ауто-венозных и выделения аутоартериальных транс­плантатов на ранорасширитель устанавливают различные системы иммобилизации миокарда (в настоящее время используются зарубежные систе­мы типа «Octopus» или отечественная - «Космея», которые за счет создаваемого разрежения как-бы вывешивают миокард, делая его неподвижным, ли­бо системы, иммобилизующие миокард за счет прижатия его вилкообразным держателем различ­ной конструкции). Позиционируют сердце таким образом, чтобы стала доступной артерия, которую предполагается шунтировать, после чего иммоби-

сердечно-сосудистая хирургия

лизируют миокард в зоне предстоящего анастомо­за. Проксимальнее и дистальнее анастомоза коро­нарную артерию перекрывают турникетами. На всех этих этапах тщательно следят за эффективно­стью гемодинамики. После стабилизации миокар­да вскрывают артерию и накладывают анастомоз. Последовательно шунтируют все пораженные ар­терии, накладывают проксимальные анастомозы шунтов с аортой.

Несмотря на, казалось бы, очевидные достоинст­ва данной методики, судить о ее преимуществах в различных группах пациентов можно будет только после проведения длительных многоцентровых рандомизированных исследований. Вместе с тем первые результаты достаточно обнадеживающие. Методика позволяет выполнение множественного (до 5 коронарных артерий) шунтирования, в том числе с использованием всех аутоартериальных трансплантатов. Обнаружено несколько меньшее повреждение клеток миокарда, чем при стандарт­ной операции с ИК, снижается потребность в пре­паратах крови, уменьшается длительность пребы­вания в палате интенсивной терапии, общая про­должительность и стоимость лечения. Противоре­чивы данные о положительном влиянии операции ОРСАВ на число почечных и дыхательных ослож­нений, а также на количество послеоперационных инсультов и общую летальность.

3. Минимально-инвазивное коронарное
шунтирование (МИКШ) выполняется, как пра­
вило, из левосторонней переднебоковой торакото-
мии, без использования ИК, на работающем серд­
це. Необходимо отметить, что показания, техника
и особенности данного вмешательства разработа­
ны отечественными учеными В.ПДемиховым и
В.И.Колесовым в 1953 и 1964 гг. соответственно и
незаслуженно забыты на долгое время. Торакото-
мия длиной около 10 см выполняется в четвертом,
реже в пятом или третьем межреберьях. Выделяет­
ся левая ВГА под прямым контролем зрения или с
помощью торакоскопической техники. К преиму­
ществам методики можно отнести отсутствие нега­
тивных последствий ИК, малоинвазивный доступ,
сокращение восстановительного периода. Недо­
статками методики служат невозможность прове­
дения множественной реваскуляризации и извест­
ные сомнения в качестве анастомоза. Насторажи­
вает появление сообщений о статистически более
значимой частоте стенозов ЛВГА-коронарного
анастомоза и инфактов миокарда при проведении
МИКШ. Пародоксально, но, на наш взгляд, малоин-
вазивность вмешательства можно отнести как к
преимуществам методики с точки зрения косме-
тичности, так и к недостаткам, с точки зрения безо­
пасности пациента в случае осложнений в ходе
операции.

4. МИКШ и ангиопластика коронарных ар­
терий («гибридная реваскуляризация») вы­
полняется как правило при 2-сосудистом пораже­
нии коронарного русла. Через 1—7 дней после
МИКШ проводится ангиопластика второй пора­
женной артерии, описано и обратное сочетание.
Методика объединяет преимущества и недостатки
составляющих вмешательств. Отдаленные резуль­
таты еще не изучены.

5. Коронарное шунтирование «оконным»
доступом (в англоязычной литературе получила

название "port-access") проводится через несколь­ко небольших разрезов под эндоскопическим кон­тролем, с искусственным кровообращением через бедренные сосуды и в условиях кардиоплегии. Для доставки кардиоплегических растворов, окклюзии аорты и декомпрессии левого желудочка использу­ется система катетеров. К положительным момен­там данной методики можно отнести возможность полной реваскуляризации, выполнение анастомо­зов на неподвижном сердце, отказ от выполнения срединной стернотомии, уменьшение травматич-ности вмешательства и сокращение восстанови­тельного периода. Недостатки методики - необхо­димость в периферической канюляции через до­полнительные разрезы на бедре с соответствую­щими осложнениями, удлинение времени опера­ции, ИК и ишемии миокарда по сравнению с други­ми вариантами коронарного шунтирования и вы­сокая стоимость процедуры. Требуется дальнейшее изучение безопасности и эффективности данной методики и оценка отдаленных результатов.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 486 | Нарушение авторских прав