Наложение дистального анастомоза

От конца предварительного растянутого сосудисто­го протеза делают продольный косой срез ножница­ми на длину равную длине площадки дуги аорты с от­ходящими ветвями. Дистальный анастомоз с аортой и заднюю часть анастомоза с ветвями дуги аорты на единой площадке формируют непрерывным обвив-ным швом полипропиленовой нитью 2/0 с колющи­ми иглами 26 или 30 мм, начиная с дистальных отде­лов. Швы накладывают изнутри аорты и протеза с расстоянием между стежками 5 мм и захватом стенки аорты не менее 1 см. Устья ветвей дуги аорты не за­хватывают в швы, работая в 5-10 мм от них, причем у подключичной артерии расстояние от ее устья до шва должно соответствовать диаметру аорты. Шитье начинают с заднедистальной части разреза аорты на уровне левой подключичной артерии, продолжают по окружности аорты слева направо и заканчивают внутри восходящей аорты у заднеправой части бра-хиоцефального ствола. На эту нить вешают зажим «бульдог».

Продолжают формирование продольного анасто­моза свободной дистальной нитью, начиная с аорты на уровне подключичной артерии, а далее вдоль усть­ев ветвей дуги аорты и отступя 1 см от них кпереди. Швы проводят с протеза, отступя 3-5 мм от его края, на аорту, захватывая ее достаточно грубо, не менее 1 см в поперечном направлении через все слои ее стенки. Расстояние между стежками 8-10 мм. Дойдя до брахиоцефального ствола, обходят его нескольки­ми швами до задней части анастомоза и связывают между собой нити.

При тонкой стенке аорты или ее остром расслое­нии заднюю часть стенки аорты пересекают про­дольно на расстоянии 1 см от ветвей дуги, подклады-вают тефлоновую полоску шириной 1 см (тоже у дис­тального анастомоза с аортой) и формируют анасто­моз с проколом протеза, аорты и тефлоновой про­кладки. При остром расслоении приходится приме­нять прокладки и внутри аорты, а также фиксацию интимы аорты вокруг устьев ветвей дуги аорты не­прерывными швами.

Анастомоз с неизмененной аортой накладывают проксимальнее аневризмы, используя стандартную технику шитья. Если же предполагается длительное время реконструкции, например при вшивании про­теза над аортальным клапаном или при имплантации кондуита, то необходимо начать искусственное кро­вообращение с перфузией головного мозга. Протез поднимают вверх и медленно начинают перфузию через бедренную артерию или через канюлю, введен­ную в протез на уровне средней трети дуги аорты. Эвакуируют воздух из протеза, массируя в направле­нии аорты сосуды шеи. Протез пережимают прокси­мальнее анастомоза с ветвями дуги аорты и выходят на расчетный режим искусственного кровообраще-

ния, согревая больного. При этом градиент темпера­туры между теплоносителем и организмом больного не должен быть выше 7-10°С, а между ротоглоткой и прямой кишкой - не более 1,5- 2°С. Согревание боль­ного длиться дольше, чем его охлаждение. За это вре­мя можно выполнить как анастомоз в супрааннуляр-ной позиции, так и операцию Бенталла де Бона В этом случае для обеспечения защиты миокарда необ­ходимо дополнительно выполнить селективную ор-тоградную кардиоплегию через устья коронарных артерий.

Операцию заканчивают сшиванием между собой концов кондуита и протеза дуги аорты с последую­щим восстановлением кровотока по аорте и ушива­ния стенок аорты над протезами с дренированием парапротезного пространства в ушко правого пред­сердия.

Для экономии времени операции при реконструк­ции восходящей и дуги аорты мы предпочитаем вши­вать кондуит с реплантацией устьев коронарных ар­терий в бок протеза в период глубокого охлаждения больного на остановленном сердце. После этого при достижении температуры 14°С в прямой кишке про­изводим реконструкцию дуги аорты.